Rabdomiyoliz

Rabdomiyolizden bahsedildiğinde, genellikle çizgili kasların yıkımı sonucu oluşan bir sendromdur. Bu süreç, kas hücresi yıkım ürünlerinin salınmasına ve dolaşım sisteminde serbest oksijen bağlayıcı protein olan miyoglobinin ortaya çıkmasına neden olur. "Rabdomiyoliz" tam anlamıyla vücudun kas hücresi yapılarının büyük ölçüde yıkıma uğradığı anlamına gelir. [ 1 ]

Miyoglobin, iskelet ve kalp kaslarının spesifik bir protein maddesidir. Normal kas dokusunda, bu protein kanda yoktur. Patolojide kan dolaşımına girdiğinde, miyoglobin toksik bir etki göstermeye başlar ve büyük molekülleri böbrek tübüllerini "tıkayarak" nekrozlarına neden olur. Akciğer oksijeni ile bağlantı için eritrosit hemoglobini ile rekabet ve oksijeni dokulara taşıyamama, doku solunum süreçlerinin bozulmasına ve hipoksinin gelişmesine yol açar. [ 2 ]

Epidemioloji

Rabdomiyoliz sendromu, plazma kreatin kinaz düzeyleri 10.000 birim/litreyi aştığında (normal aralık: 20-200 birim/litre) tespit edildiğinde teşhis edilir. Yoğun fiziksel aktivitenin, alışılmadık aşırı yüklenme nedeniyle kas nekrozu ile ilişkili olan 5.000 birim/litreye kadar düzeylerde orta düzeyde bir artışa neden olabileceği unutulmamalıdır.

Zarar verici sürecin yoğunluğu, eğitimden veya başka bir zarar verici faktörden sonraki ilk 24 saat içinde artar. Zirve yaklaşık olarak 24 ila 72 saat arasındaki dönemde gerçekleşir, ardından kademeli bir iyileşme meydana gelir - birkaç gün içinde (bir haftaya kadar).

Her yaştan ve cinsiyetten insan hastalığa yakalanmaya yatkındır, ancak temel fiziksel kondisyonu yeterli olmayan, eğitimsiz sporcular özellikle risk altındadır.

Nedenler rabdomiyoliz

Rabdomiyoliz çoğunlukla doğrudan travma sonucu ortaya çıksa da, bu durum ilaçlardan,[ 3 ] toksinlere maruz kalmaktan, enfeksiyonlardan,[ 4 ] kas iskemisinden,[ 5 ] elektrolit ve metabolik bozukluklardan, genetik bozukluklardan, egzersizden[ 6 ],[ 7 ] veya nöroleptikle ilişkili malign sendrom (NMS) ve malign hipertermi (MH)[8 ] gibi uzun süreli yatak istirahatinden ve sıcaklık koşullarından da kaynaklanabilir.

Hastalığın gelişmesinin tek bir nedeni yoktur: çoğu zaman çok sayıda vardır ve çeşitlidirler. Örneğin, nedenlerden biri metabolik miyopatidir. Ortak bir özellik olan miyoglobinüri ile birleşen bir dizi kalıtsal patolojiden bahsediyoruz. Diğer ortak özellikler arasında, glikoz metabolizmasının yanı sıra yağ, glikojen, nükleozid metabolizmasının bozukluğu tarafından tetiklenen kaslara enerji taşınmasının eksikliği sayılabilir. Sonuç olarak, dokuda ATP eksikliği ve bunun sonucunda kas hücre yapılarının parçalanması meydana gelir.

Bir diğer neden ise aşırı fiziksel aşırı yüklenme olabilir. Aşırı yüklenmeye vücuttaki yüksek sıcaklık ve nem eksikliği de eklenirse antrenman sırasında rabdomiyoliz gelişebilir.

Diğer yaygın nedenler: [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

• şiddetli kas yaralanmaları, Crush Sendromu;
• emboli sendromu, tromboz;
• kan damarlarının sıkışması;
• şok durumları;
• uzun süreli epileptik nöbet (status epilepticus);
• tetanos;
• yüksek voltajlı elektrik çarpması, yıldırım düşmesi;
• yüksek vücut sıcaklığı nedeniyle aşırı ısınma; [ 12 ]
• genel kan zehirlenmesi;
• kötü huylu nörolepsi;
• malign hipertermik sendrom;
• Alkol ve yapay zehirlenmeler, bitki, yılan ve böcek zehirleriyle zehirlenmeler.
• enfeksiyonlar. Lejyonella bakterileri bakteriyel rabdomiyolizle ilişkilendirilmiştir.[ 13 ] Viral enfeksiyonlar da rabdomiyolizin gelişiminde rol oynamıştır, en yaygın olarak influenza A ve B virüsleri.[ 14 ],[ 15 ] HIV,[16 ] koksaki virüsü,[ 17 ] Epstein-Barr virüsü,[ 18 ] sitomegalovirüs, [ 19 ] herpes simpleks virüsü,[ 20 ] varisella-zoster virüsü,[ 21] ve Batı Nil virüsü.[ 22 ] gibi diğer virüslerden kaynaklanan rabdomiyoliz vakaları da tanımlanmıştır.

İlaç kaynaklı rabdomiyoliz, amfetaminler, statinler, nöroleptikler ve bazı diğer ilaçlarla birlikte görülür. Miyopati ve rabdomiyoliz özellikle statinlerle birlikte yaygındır. Örneğin, Simvastatin şiddetli kas ağrısına, kas güçsüzlüğüne ve kreatin kinaz seviyelerinde belirgin bir artışa neden olabilir.

Rabdomiyoliz hem izole olarak hem de akut böbrek yetmezliğiyle birlikte ortaya çıkar, ancak ölüm nadirdir. Hastalığın riski, kan serumunda statinlerin yüksek aktivitesinin arka planında artar. Bu durumda risk faktörleri şunlardır:

• 65 yaş üstü;
• kadın cinsine ait;
• hipotiroidizm;
• böbrek yetmezliği.

Rabdomiyolizin gelişimi statinlerin dozajıyla da ilişkilidir. Örneğin, günlük 40 mg'dan az bir dozajla, hastalığın görülme sıklığı ilacın 80 mg'dan fazla kullanılmasıyla olduğundan önemli ölçüde daha düşüktür. [ 23 ]

Risk faktörleri

Kas rabdomiyolizi geliştirme olasılığını artıran risk faktörleri şunlardır:

• vücutta su eksikliği, dehidratasyon;
• kaslarda oksijen eksikliği;
• yüksek hava sıcaklığı veya yüksek vücut sıcaklığı koşullarında eğitim;
• Akut solunum yolu viral enfeksiyonları sırasında, alkol zehirlenmesi zemininde ve ayrıca bazı ilaçlarla (örneğin ağrı kesiciler) tedavi sırasında spor yapmak.

Rabdomiyoliz özellikle uzun mesafe koşusu, triatlon, maraton koşusu gibi döngüsel sporlarla uğraşan sporcularda sık görülür.

Patogenez

Başlangıçtaki neden ne olursa olsun, rabdomiyolize yol açan sonraki adımlar ya doğrudan miyosit hasarına ya da kas hücrelerine enerji sağlanmasının bozulmasına yol açar.

Normal dinlenme kas fizyolojisi sırasında, plazma membranında (sarkolemma) bulunan iyon kanalları (Na+/K+ pompaları ve Na+/Ca2+ kanalları dahil) düşük hücre içi Na+ ve Ca2+ konsantrasyonlarını ve kas lifi içinde yüksek K+ konsantrasyonlarını korur. Kas depolarizasyonu, sarkoplazmik retikulumda depolanan rezervlerden sitoplazmaya (sarkoplazma) Ca2+ akışına neden olur ve bu da kas hücrelerinin aktin-miyozin kompleksinin kasılması yoluyla kasılmasına neden olur. Tüm bu süreçler adenozin trifosfat (ATP) formunda yeterli enerjinin bulunmasına bağlıdır. Bu nedenle, miyositlere doğrudan zarar vererek veya enerji için ATP bulunabilirliğini azaltarak iyon kanallarına zarar veren herhangi bir hasar, hücre içi elektrolit konsantrasyonlarının uygun dengesini bozacaktır.

Kas hasarı veya ATP tükenmesi meydana geldiğinde, sonuç aşırı bir hücre içi Na+ ve Ca2+ akışıdır. Hücre içi Na+'daki artış, hücreye su çeker ve hücre içi boşluğun bütünlüğünü bozar. Yüksek hücre içi Ca2+ seviyelerinin uzun süreli varlığı, ATP'yi daha da tüketen sürekli miyofibrilasyon kasılmasına neden olur. Ek olarak, artan Ca2+ seviyeleri, Ca2+'ya bağlı proteazları ve fosfolipazları aktive ederek hücre zarı lizisini ve iyon kanallarında daha fazla hasarı teşvik eder. Kas hücresi ortamındaki bu değişikliklerin nihai sonucu, kas lifi nekrozuna neden olan ve kas içeriklerini hücre dışı boşluğa ve kan dolaşımına salan inflamatuar, miyolitik bir kaskaddır.[ 24 ]

Rabdomiyoliz gelişiminin mekanizmalarının ana noktalarının şunlar olduğu düşünülmektedir:

• Miyosit metabolizması, çizgili kasların yapıları ile ilgili olarak bozulur. Miyositlerin aşırı yüklenmesi, sarkoplazmaya su ve sodyum akışında artışa yol açar, bu da ödem ve hücre yıkımına neden olur. Hücreye sodyum yerine kalsiyum girer. Yüksek serbest kalsiyum seviyeleri, hücre kasılmasına neden olur, bunun sonucunda enerji eksikliği ve hücre yıkımı. Aynı zamanda, enzimatik aktivite aktive olur, aktif oksijen formları üretilir, bu da kas yapılarına verilen hasar tablosunu daha da kötüleştirir.
• Reperfüzyon hasarı artar: Bütün toksik maddeler kitle halinde kan dolaşımına girer ve şiddetli bir zehirlenme şekli gelişir.
• Kas yatağının kapalı alanında basınç büyük ölçüde artar, bu da hasarı ağırlaştırır ve kas liflerinin ölümüne yol açar. Periferik sinirler geri dönüşümsüz olarak hasar görür ve kompartman sendromu gelişir.

Yukarıdaki süreçlerin bir sonucu olarak, böbrek tübülleri miyoglobin tarafından bloke edilir ve akut böbrek yetmezliği gelişir. Kas dokusu nekrozu ve inflamatuar sürecin daha fazla aktivasyonu, etkilenen yapılarda sıvı birikmesine neden olur. Hiçbir yardım sağlanmazsa, hastada hipovolemi ve hiponatremi gelişir. Şiddetli bir hiperkalemi formu, kalp durması nedeniyle ölüme yol açabilir.

Belirtiler rabdomiyoliz

Rabdomiyoliz, yüksek kreatin kinaz seviyeleriyle seyreden asemptomatik bir hastalıktan, kreatin kinaz seviyelerinde aşırı yükselmeler, elektrolit dengesizlikleri, akut böbrek yetmezliği (ARF) ve yaygın intravasküler pıhtılaşma ile ilişkili yaşamı tehdit eden bir duruma kadar değişmektedir.[ 25 ]

Klinik olarak, rabdomiyoliz bir semptom üçlüsü ile ortaya çıkar: miyalji, güçsüzlük ve çay renginde idrarla kendini gösteren miyoglobinüri. Ancak, semptomların bu tanımı yanıltıcı olabilir, çünkü üçlü hastaların yalnızca <%10'unda görülür ve hastaların >%50'si kas ağrısı veya güçsüzlüğünden şikayet etmez, ilk semptom renksiz idrardır.

Uzmanlar rabdomiyoliz semptomlarını hafif ve şiddetli tezahür dereceleri olarak ayırır. Böbrek yetmezliği zemininde kas yıkımı meydana gelirse hastalığın şiddetli bir formunun ortaya çıktığı söylenir. Hafif vakalarda akut böbrek yetmezliği gelişmez.

İhlalin ilk belirtileri şöyle görünür:

• kaslarda güçsüzlük ortaya çıkar;
• İdrar normalden daha koyu hale gelirse, bu durum yaklaşan böbrek fonksiyon bozukluğunun göstergesi olup, rabdomiyolizin başlıca belirtilerinden biri olarak kabul edilir;
• iskelet kasları şişer ve ağrılı hale gelir. [ 26 ]

Yetersiz böbrek fonksiyonu zemininde hastanın sağlığı aniden kötüleşir. Klinik tablo aşağıdaki semptomlarla desteklenir:

• uzuvlar şişer;
• atılan sıvı miktarı ciddi oranda azalır ve anüriye yol açar;
• kas dokusu şişer, yakındaki iç organlara baskı yapar, bunun sonucunda nefes darlığı, hipotansiyon ve şok durumu gelişir;
• Kalp atışları hızlanır, durum kötüleştikçe nabız ipliksi bir hal alır.

Gerekli tıbbi bakım sağlanmazsa su-elektrolit dengesi bozulur ve hasta komaya girer.

Rabdomiyolizin erken evrelerinde dehidratasyon hiperalbuminemiye neden olabilir ve daha sonra hipoalbuminemi meydana gelir, bu da inflamatuar süreç, beslenme eksikliği, hiperkatabolizma, artmış kılcal geçirgenlik ve sıvı aşırı yüklenmesi nedeniyle oluşur. Bu, plazma toplam kalsiyum içeriğinin yanlış yorumlanmasına yol açabilir.

Yüksek kreatin kinaz düzeylerini kas hasarının ve/veya böbrek yetmezliğinin şiddetiyle ilişkilendirme girişimleri karışık sonuçlar verdi, ancak kreatin kinaz düzeylerinin >5000 IU/L olması önemli kas hasarına işaret ediyor olabilir.[ 27 ]

Komplikasyonlar ve sonuçları

Rabdomiyolizin erken evrelerinde tıbbi müdahalenin patolojiyi yavaşlatabileceğini ve olası birçok olumsuz komplikasyonu önleyebileceğini anlamak önemlidir. Bu nedenle, hastalıktan en ufak bir şüphede bile, önceden teşhisle ilgilenmeli, kan ve idrarın laboratuvar testlerini yaptırmalısınız. [ 28 ]

Eğer yardım sağlanmazsa rabdomiyoliz aşağıdaki durumlarla komplike hale gelebilir:

• vücuttaki çoğu dokuya ve şişmiş kasların aşırı baskısına maruz kalan hayati organlara zarar verir;
• akut böbrek yetmezliğinin gelişimi;
• pıhtılaşma bozukluğu ile ilişkili yaygın damar içi pıhtılaşma (DIC) sendromunun gelişimi;
• Rabdomiyolizin şiddetli vakalarında sonuç ölümcüldür.

Çalışmalar, rabdomiyolizli çocuklarda ARF gelişme oranının %42-50'ye kadar çıkabileceğini göstermiştir.[ 29 ],[ 30 ]

Teşhis rabdomiyoliz

Rabdomiyolizden şüphelenilen tüm hastalara gerekli tüm genel klinik ve biyokimyasal çalışmalar, elektrokardiyogram, karın boşluğu ve retroperitoneal boşluğun ultrasonu yapılır. Bazı hastalara ek olarak ekokardiyografi, bilgisayarlı tomografi, böbrek damarlarının Doppler taraması reçete edilir. Anamnez verilerine, elde edilen klinik ve laboratuvar bilgilerine ve böbrek hemodinamiğinin durumuna bağlı olarak, tanı randevularının kapsamı değişebilir ve tamamlanabilir.

Öncelikle yapılan laboratuvar testleri:

• kan plazmasındaki kreatin kinaz düzeyinin incelenmesi;
• kan plazmasındaki elektrolit düzeylerinin incelenmesi;
• böbreklerin fonksiyonel kapasitesini değerlendirmek için idrar analizi;
• Kan testinin genişletilmiş versiyonu.

Enstrümantal teşhis, diğer şeylerin yanı sıra, kas dokusu biyopsisini içerebilir - bu, daha ileri histolojik inceleme için küçük bir doku alanının çıkarılmasını içeren invaziv bir araştırma prosedürüdür.

Aşağıdaki tanısal bulgular tespit edildiğinde rabdomiyoliz tanısı doğrulanmış kabul edilir:

• yükselmiş kreatin fosfokinaz düzeyleri;
• kan dolaşımında miyoglobin varlığı;
• potasyum ve fosfor içeriğinin artması, kalsiyum iyonlarının varlığının azalması;
• kreatinin ve üre düzeylerinin artmasına bağlı böbrek yetmezliğinin gelişmesi;
• idrar sıvısında miyoglobin tespiti.

Ayırıcı tanı

Rabdomiyolizin ayırıcı tanısı, hastalığın kalıtsal tiplerinin dışlanmasını içerir. Glikojen düzeylerinin belirlenmesi McArdle hastalığını dışlamaya yardımcı olur ve omoylcarnitine ve palmitoylcarnitine düzeylerinin değerlendirilmesi rabdomiyolizi karnitin palmitoyltransferaz eksikliğinden ayırt etmeye yardımcı olur.

Tedavi rabdomiyoliz

Rabdomiyoliz tedavisi acilen, mümkün olan en kısa sürede, yani tanı konulduktan hemen sonra yapılmalıdır. Tedavi hastane koşullarında gerçekleştirilir, çünkü hastanın vücudundaki su-elektrolit dengesinin kalitesini kontrol etmenin tek yolu budur. Öncelikle rehidratasyon prosedürleri gerçekleştirilir: şiddetli rabdomiyoliz vakalarında izotonik sodyum klorür solüsyonu infüzyonu yapılır.

Azotemi, öncelikle 1,5 L/saat hızında agresif hidrasyonla önlenir.[ 31 ] Başka bir seçenek ise her saat 500 mL/saat normal salin ve her 2-3 L solüsyon için 50 mmol sodyum bikarbonatlı %5'lik glukoz solüsyonunun 500 mL/saat ile değiştirilmesidir. 200 mL/saat idrar çıkışı, idrar pH'ı > 6,5 ve plazma pH'ı < 7,5 elde edilmelidir. 2 Özellikle, idrarın sodyum bikarbonat veya sodyum asetat ile alkalinizasyonu kanıtlanmamıştır ve diürezi uyarmak için mannitol kullanımı da kanıtlanmamıştır.

Önemli bir bağlantı su-elektrolit dengesinin korunmasıdır. Diürezi düzeltmek için terapi diüretiklerin - örneğin Mannitol veya Furosemid - tanıtımıyla desteklenir. Kritik vakalarda hemodiyaliz bağlanır. Kas basıncı 30 mm Hg'nin üzerine çıkarsa cerrahi müdahaleye ihtiyaç vardır - doku cerrahi olarak çıkarılır veya fasyotomi. Bu operasyon organların artan sıkışmasını hızla durdurmaya yardımcı olur.

Allopurinol, ürik asit üretimini engellemek ve serbest radikaller tarafından hücre hasarını engellemek için kullanılır. Diğer purin bazlı ilaçlar arasında Pentoksifilin, rabdomiyoliz için aktif olarak kullanılır; kılcal kan dolaşımını artırabilir, nötrofillerin yapışkan özelliklerini azaltabilir ve sitokin üretimini engelleyebilir.

Tedavinin önemli hedeflerinden biri hiperkaleminin düzeltilmesidir, çünkü kan dolaşımındaki yüksek potasyum seviyeleri hastanın yaşamı için tehdit oluşturabilir. Değerler 6,0 mmol/litreyi aştığında ilgili reçetelere başvurulur. Kalıcı ve hızlı hiperkalemi, hemodiyaliz için doğrudan bir endikasyondur.

Önleme

Spor aktivitesinden önce kasların zorunlu olarak “ısınması” ile rabdomiyoliz gelişimi önlenebilir: ön özel egzersizler kas dokusunu strese hazırlar ve korumasını güçlendirir.

Antrenman sırasında, susuz kalmamak için vücudunuzu sıvı ile doldurmalısınız. Yoğun güç ve aerobik egzersiz sırasında su tüketimine özel bir ihtiyaç vardır.

Vücut kademeli olarak yüklenmelidir. İlk antrenman seansları ağırlık eklemeden, doğru egzersiz tekniğini uygulayarak yapılmalıdır. Hemen güç rekorları için çabalamamalı veya daha hazırlıklı rakiplerle yarışmalar düzenlememelisiniz.

Yaklaşımlar arasında kalp atış hızının daha sakin değerlere dönebilmesi için duraklama dönemleri vermek gerekir. Baş dönmesi başlarsa veya mide bulantısı veya diğer hoş olmayan semptomlar ortaya çıkarsa eğitim durdurulmalıdır.

Tahmin

Rabdomiyolizin net bir prognozu yoktur; hastalığın şiddetine ve tıbbi bakımın zamanında yapılmasına bağlıdır.

Patolojinin başlangıç aşaması ilaçla iyi bir şekilde düzeltilir. Alevlenmeler yalnızca kas dokusunda tekrarlayan hasarla mümkündür.

Hastalığın şiddetli seyri daha az iyimser bir prognoza sahiptir: böyle bir durumda, rabdomiyoliz konservatif tedavi ve cerrahi müdahaleyi içeren kapsamlı bir yaklaşım kullanılarak tedavi edilebilir. Akut böbrek yetmezliğinin eklenmesi prognozun kalitesini önemli ölçüde kötüleştirir: böyle bir tanı ile on hastadan ikisi ölür.