Prostat sklerozu

Prostat sklerozu, bezin küçülen parankiminin üretranın prostat kısmını sıkıştırması, mesane boynunun ve üreterlerin mesane kısımlarının daralması, vas deferenslerin sıkışması, idrar yapma eyleminin bozulması, üst idrar yollarında idrarın durgunlaşması, böbrek fonksiyonlarının azalması ve çiftleşme döngüsünün çeşitli evrelerinin bozulması ile oluşan bir hastalıktır.

ICD-10 kodu

N42.8. Prostat bezinin diğer belirtilen hastalıkları.

Prostat sklerozuna ne sebep olur?

Prostat sklerozu kronik prostatit sonucu gelişir, ancak bazı araştırmacılar prostat bezindeki mekanik etki, gelişimsel anomaliler, alerjik, immünolojik faktörler, vasküler ateroskleroz, hormonal etkilerin etiyolojik rolünü belirtmişlerdir. Prostat sklerozunun bağımsız bir polietiyolojik hastalık olduğu sonucuna varılmıştır.

Bakteriyel prostatit etyolojisinde en sık görülen patojenler (%65-80) gram negatif patojenler olup, başlıca Escherichia coli veya çeşitli mikroorganizmalardır.

Kronik nonbakteriyel prostatitin etiyolojisi yeterince araştırılmamıştır. Ancak üretroprostatik reflünün kronik bakteriyel ve nonbakteriyel prostatitin kökeninde önemli bir rol oynadığına ve steril idrarla birlikte kimyasal inflamasyonun gelişimini desteklediğine inanılmaktadır.

Prostat sklerozunun patogenezi

Kronik prostatitin her iki formunun patogenezinde, reografik ve eko-Doppler incelemeleri ile ortaya konulan prostat bezindeki mikrodolaşım bozukluklarının önemli bir rol oynadığı bilinmektedir.

Prostat sklerozunun gelişimi, kronik bakteriyel ve bakteriyel olmayan inflamasyonun ilerlemesi sırasında ortaya çıkar ve kronik prostatitin son aşaması olarak kabul edilir.

Hastalığın doğal seyrinde sklerozan süreç mesane boynunu, mesanenin trigonunu, üreter açıklıklarını ve seminal vezikülleri tutabilir.

Tüm bunlar IBO'nun ilerlemesine, kronik böbrek yetmezliğinin ve cinsel işlev bozukluğunun gelişmesine katkıda bulunur.

Prostat sklerozu yaygın bir hastalık olarak kabul edilmez, ancak gerçek insidansı yeterince araştırılmamıştır.

Araştırmacılara göre kronik prostatit hastalarının yüzde 5'inde hastalığın üçüncü evresi (fibroskleroz) tanısı konuyor.

Akut ve kronik idrar retansiyonu nedeniyle tedavi edilen hastaların %13'ünde prostat sklerozu saptanmıştır.

Prostat sklerozunun belirtileri

Prostat sklerozunun başlıca klinik semptomları, herhangi bir etiyolojiye sahip IVO'ya özgü semptomlardır:

• idrara çıkma zorluğu, çoğu zaman ağrılı, hatta idrar tutamama durumuna varan bir durum;
• mesanenin tam olarak boşaltılamaması hissi;
• akut veya kronik idrar retansiyonu.

Bunun yanında hastalar şu şikayetlerden de yakınırlar:

• perine bölgesinde, pubisin üstünde, kasık bölgesinde, rektumda ağrı;
• cinsel işlev bozukluğu (libido azalması, ereksiyonda kötüleşme, ağrılı ilişki ve orgazm).

İdrar çıkış bozukluğu ilerledikçe üreterohidronefroz ve kronik piyelonefrit gelişir, susama, ağız kuruluğu, cilt kuruluğu gibi böbrek yetmezliğine özgü belirtiler ortaya çıkar.

Böbreklerde ve idrar yollarında oldukça belirgin değişiklikler olmasına rağmen hastaların genel durumlarının uzun süre tatmin edici olabileceğini belirtmek yerinde olacaktır.

Böbrek yetmezliği gelişen hastaların görünümü önemli ölçüde değişir ve soluk, sarımsı bir renk tonu, yüzde solukluk ve zayıflık ile karakterizedir.

Böbrekler genellikle elle muayenede hissedilmez; alt karında önemli miktarda rezidüel idrar olması nedeniyle, elle muayenede küresel, ağrılı bir mesane tespit edilebilir.

Epididimit öyküsü varsa palpasyonda büyümüş, orta şiddette ağrılı testis uzantıları görülür.

Dijital rektal muayenede küçülmüş, yoğun, asimetrik, düzgün yüzeyli, nodülsüz prostat bezi görülür.

Sklerotik prostat bezinin masajına salgı eşlik etmez, bu da bezinin fonksiyonunu kaybettiğini gösterir.

Prostat sklerozunun sınıflandırılması

Prostat bezindeki morfolojik değişiklikler polimorfiktir. VS Karpenko ve arkadaşları (1985) prostat sklerozunun histolojik sınıflandırmasını geliştirdiler.

Patogenetik faktörler:

• Fokal parankimal hiperplazili prostat sklerozu.
• Parenkim atrofisi olan prostat sklerozu.
• Prostat sklerozu ve nodüler adenomatöz hiperplazi kombinasyonu.
• Kistik transformasyonlu prostat sklerozu.
• Prostat bezinin sirozu:
  • enfeksiyöz foliküler veya parankimal (interstisyel) prostatit ile birlikte;
  • alerjik prostatit ile birlikte;
  • prostatit olmaksızın: atrofik değişiklikler, distrofik değişiklikler, konjenital gelişimsel anomaliler.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prostat sklerozunun tanısı

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prostat sklerozunun laboratuvar tanısı

Kan ve idrar testleri, prostat sklerozunun böbreklerde, idrar yollarında meydana getirdiği iltihaplı değişiklikleri ve böbrek fonksiyon bozukluğunu tespit edebilir ve hastalığın şiddet derecesini değerlendirebilir.

Lökositüri, bakteriüri yaygın semptomlardır; kreatininemi ve anemi böbrek yetmezliğinin gelişimi ve ilerlemesiyle ortaya çıkar. UFM, IVO'nun ciddiyetini belirlemek için büyük önem taşır. Maksimum idrar akış hızı 4-6 ml/s'ye düşer ve çoğu hastada idrara çıkma süresi artar.

TRUS, prostat bezinin hacmini ve eko yapısını belirleyerek ve prostat sklerozunu adenom ve kanserden ayırt etmeye yardımcı olarak büyük bir değere sahiptir. Bu yöntem ayrıca, kalan idrar hacmini belirlemeyi, mesane duvarının kalınlaşmasını ve sahte divertikülünün varlığını tespit etmeyi mümkün kılar.

Böbreklerin ve üst idrar yollarının ultrason taraması üreterohidronefrozun belirlenmesini sağlar. Konvansiyonel radyolojik inceleme yöntemleri şu sırayla gerçekleştirilir: anket ve boşaltım ürografisi (endikasyonlara göre: infüzyon, diüretiklerin uygulanmasıyla birlikte, gecikmeli), inen sistoüretrografi. Üretranın prostat bölümünün durumu hakkında bilgi bulunmaması durumunda, yükselen üretrosistografi yapılır.

Ancak bu radyolojik yöntemlerin hiçbiri prostat bezinin büyüklüğü ve durumu hakkında bilgi vermez.

Bu tür veriler röntgen ve MR kullanılarak elde edilebilir.

Listelenen radyasyon tanı yöntemleri minimal invazivdir ve üretranın prostat bölümünün durumu hakkında bilgi sağlarlarsa, yükselen üretrosistografiden kaçınılabilir. Yükselen kontrast üretrosistografi, haklı endikasyonlara göre, üretranın prostat bölümünün daralmasını, mesanenin boyutunda bir artışı ve vezikoüreteral pelvik reflüyü teşhis etmeye yardımcı olur.

Ancak bu yöntem invazivdir, tamamen güvenli değildir (akut piyelonefrit ve ürosepsis dahil enfeksiyöz ve inflamatuar komplikasyonların gelişmesi mümkündür) ve prostat bezinin durumu hakkında herhangi bir bilgi vermez.

Vazovesikülografinin prostat sklerozu tanısıyla doğrudan bir ilişkisi yoktur, ancak inflamasyon sürecinin seminal veziküllere ve çevre dokulara yayılma derecesini değerlendirmeye olanak tanır ve sonuçları operasyonun genişliğinin seçilmesinde dikkate alınabilir.

Bazı yazarlara göre bu çalışmanın endikasyonları:

• erektil disfonksiyon;
• ağrılı orgazm;
• pelvik boşlukta, perinede veya rektumda derin ağrı

Prostat sklerozlu hastaların %35’inde seminal veziküllerde patolojik değişikliklerin meydana geldiği saptanmıştır.

Radyonüklid çalışmalar böbreklerin ve üst idrar yollarının fonksiyonel durumunu daha ayrıntılı değerlendirmek için kullanılabilir.

Üretrosistoskopi, idrar yolu enfeksiyonunu aktive edebileceği için muayenenin son aşamasında yapılır. Bu yöntem, prostat üretrasının açıklığını değerlendirmek, IVO belirtilerini (mesane duvarı trabekülasyonu, yalancı divertikül) belirlemek ve ilişkili hastalıkları (taşlar, mesane kanseri) dışlamak veya teşhis etmek için kullanılır.

Bu nedenle prostat sklerozu tanısı şu şekilde konulabilir:

• hastanın idrar yaparken zorlanma, sıklıkla ağrı şikayeti;
• kronik prostatit öyküsü, prostat cerrahisi;
• dijital rektal muayene, TRUS (eko-Dopplerografi sırasında kan dolaşımının yavaşlaması dahil), bilgisayarlı X-ışını veya manyetik rezonans görüntüleme ile belirlenen bezin boyutunda azalma;
• Üst idrar yollarında ve alt idrar yollarında retansiyon değişikliklerinin tanısı.

Prostat sklerozunun ayırıcı tanısı

Prostat sklerozunun ayırıcı tanısı adenom, kanser ve daha az sıklıkla bu organın tüberkülozu ile yapılır. Adenom için olduğu gibi prostat sklerozu için de tahriş edici ve obstrüktif semptomlar karakteristiktir. Benzer belirtiler prostat bezinin kanseri ve tüberkülozu ile mümkündür. Bununla birlikte, prostat adenomu ile yapılan dijital rektal muayene genellikle yoğun elastik kıvamda genişlemesini ortaya koyarken, kanserle birlikte organın düzensiz yoğunluğunu ve tüberkülozunu ortaya çıkarır. Tüberkülozdan şüpheleniliyorsa, prostat bezinin salgısında ve ejakülatta mikobakteriler aranır.

Modern laboratuvar ve radyasyon araştırma yöntemleri ve endike durumlarda prostat biyopsisi, ayırıcı tanı problemlerinin başarıyla çözülmesine olanak sağlamaktadır.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Prostat sklerozunun tedavisi

Prostat sklerozunun ilaç tedavisi de dahil olmak üzere konservatif tedavisi yardımcı bir değere sahiptir ve genellikle ameliyat öncesi ve sonrası dönemde kullanılır.

Bazı yazarların üretra bujienajının tavsiye edilebilirliği yönündeki görüşlerine rağmen, prostat sklerozunun cerrahi tedavisinden başka bir alternatif yoktur, çünkü bujienaj ve üretra kateterizasyonu etkisiz olduğu gibi, idrar yolu enfeksiyonuna, piyelonefritin alevlenmesine ve hastalığın seyrinin kötüleşmesine de katkıda bulunmaktadır.

Ameliyatın amacı sklerotik prostat bezinin çıkartılması ve vezikoüreteral segmentte idrar çıkışının tekrar sağlanmasıdır.

Prostat sklerozunun cerrahi tedavisinin endikasyonları:

• hacim artışı, divertikül, mesane taşı gibi komplikasyonlarla komplike olan akut ve kronik idrar retansiyonu;
• vezikoüreteral reflü, üreterohidronefroz, piyelonefrit, latent ve kompanse böbrek yetmezliği ile komplike olan üst idrar yollarından idrar çıkış bozuklukları;
• Seminal vezikül ampiyemi ile komplike olan üretrovesiküler reflü.

Geçici kontrendikasyonlar şunlardır:

• akut piyelonefrit;
• kronik böbrek yetmezliğinin aralıklı evresi;
• anemi.

Prostat sklerozunun cerrahi tedavisi aşağıdaki durumlarda kontrendikedir:

• kronik böbrek yetmezliğinin son evresi;
• Eşlik eden hastalıkların dekompansasyonu;
• bunama hastalığı;
• psikoz.

Günümüzde prostat sklerozunun tedavisinde şu ameliyatlar kullanılmaktadır:

• Sklerotik prostat bezinin TUR'u;
• transvezikal prostatektomi;
• prostatovesikülektomi - inflamatuar sürecin seminal veziküllere yayılması;
• adenomoprostatektomi - adenomatöz nodların bezin skar dokusuna dahil edilmesi;
• vezikülektomi - seminal veziküllerin ampiyemi için yapılır;
• Travma sonrası üretra darlığının plastik cerrahisi ile birlikte prostatektomi - üretroprostatik reflü nedeniyle prostat bezinin sürece dahil olduğu tekrarlayan üretra darlığı vakalarında kullanılır.

Prostat sklerozunda TUR klasik teknoloji kullanılarak yapılır.

Bu yardımla, mesane kanserinin TUR'u ve mesane taşlarının çıkarılması, sklerozlu prostat bezinin rezeksiyonu ile aynı anda gerçekleştirilebilir. Yöntemin avantajları arasında, infravezikal segmentte oluşan skarların tekrarlı rezeksiyonunun olasılığı ve etkinliği yer alır.

Prostatektomi tekniği şu şekildedir. Üretranın iç açıklığının dijital ve görsel revizyonundan sonra, operasyonun kapsamı hakkında bir karar verilir. İşaret parmağının ucu mesanenin daralmış boynundan ve üretranın arkasından zar zor geçiyorsa ve 19-22 kalibrelik metal aletler üretranın prostat bölümünün daralmış bölgelerini serbestçe aşıyorsa, bu prostatektomiyi reddetmek için bir temel oluşturmaz.

Üretranın iç açıklığının arka yarım dairesine bir kelepçe yerleştirilir. Mesanenin boynu yukarı doğru çekilir. Üretranın arka duvarında prostat bezinin mesanenin boynuna temas ettiği bölgede bir kesi yapmak için bir neşter kullanılır.

Harekete geçirilen prostat dokusu bir kelepçe ile tutulur. Bez, mesane boynuna zarar vermeden makasla her taraftan çevre dokulardan kesilir. Hemostaz için, mesane boynuna 1-2 U şeklinde çıkarılabilir dikiş atılır ve bunlar iki drenaj tüpüyle birlikte üretra yoluyla dışarı çıkarılır. Mesanenin ön duvarı ve ön karın duvarı dikilir ve drenaj prevezikal boşlukta bırakılır. Mesane, üretra drenajları yoluyla sürekli olarak yıkanır. Hemostatik dikişler 18-24 saat sonra, sulama sistemi ise 7 gün sonra çıkarılır.

Prostatektominin intraoperatif komplikasyonları arasında rektumun ön duvarında hasar (nadir) bulunur. Bu durumda hasarlı bölge dikilir ve geçici bir kolostomi uygulanır ve daha sonra cerrahi olarak kapatılır. Cerrahi bölgeden 500 ml'den fazla hacimde kanama olması, kan kaybının yenilenmesini gerektirir. Ameliyat sonrası dönemde, piyelonefritin alevlenmesi ve böbrek yetmezliğinin kötüleşmesi sıklıkla görülür, bu nedenle bakteri etkeninin türüne ve antibakteriyel ilaçlara duyarlılığına göre antibakteriyel ilaçlar kullanılır, detoksifikasyon önlemleri alınır.

Bazı araştırmacılara göre ölüm oranı %2,6'dır.

Hastalarda en sık görülen ölüm nedenleri akut piyelonefrit, ürosepsis, bilateral pnömoni ve terminal böbrek yetmezliğidir. Prostatektominin travmatik doğası, çıkarılan doku hacmini kontrol etmenin zorluğu ve rektumun hasar görme riski göz önüne alındığında, modern koşullarda prostat sklerozunun cerrahi tedavisinin ana yönteminin sklerotik doku TUR'u olduğu düşünülmelidir.

Prostat sklerozunun cerrahi tedavisinin uzun dönem sonuçları yüz güldürücüdür: Bu operasyonlar yardımıyla vezikoüretral segmentin açıklığı tekrar sağlanabilmekte ve böbrek fonksiyonu kısmen geri kazanılabilmektedir.

Prostat sklerozu nasıl önlenir?

Kronik prostatitin erken tanısı modern sınıflamaya uygun olarak yapılırsa ve prostatitin şekline (bakteriyel, bakteriyel olmayan) uygun tedavi uygulanırsa prostat sklerozunun önlenmesi mümkündür.

VS Karpenko'nun klinik sınıflandırması, bu hastalıkta idrar geçişindeki bozukluğun dört aşamasının tanımlanmasını sağlar.

• Evre I - İdrar yapmada fonksiyonel bozukluklar.
• Evre II - Üst ve alt idrar yollarında idrar geçişinin fonksiyonel bozuklukları.
• Evre III - Ürodinamik fonksiyonların kalıcı bozuklukları ve idrar organları ile seminal kanallarda başlangıçtaki morfolojik değişiklikler.
• Evre IV: Böbrek, üreter, mesane ve seminal kanalların parankiminde terminal değişiklikler.

Prostat sklerozunun prognozu

Prostat sklerozunda, kronik böbrek yetmezliğinin ileri evrelerine gelmeden önce ameliyat yapılırsa prognoz oldukça iyidir.