Orta kulakta akut iltihaplanma

Akut otitis media, nazofarenksten gelen enfeksiyonun işitsel tüp yoluyla timpanik boşluğa nüfuz etmesi sonucu oluşan orta kulağın mukoza zarının akut iltihabıdır. Çok daha az sıklıkla, bu hastalık enfeksiyonun uzak odaklardan hematojen olarak yayılması ve döküntü döneminde ciddi genel bulaşıcı hastalıklarda ortaya çıkar.

Enfeksiyon, dış kulak yolundan timpanik boşluğa da girebilir, ancak yalnızca kulak zarının bütünlüğü tehlikeye girerse. Hastalık en sık çocukluk ve ergenlikte, erkeklerde ve kadınlarda eşit sıklıkta görülür. Kural olarak, orta kulağın akut iltihabında, mastoid mağarası da dahil olmak üzere orta kulağın birçok hücresel sistemi patolojik sürece dahil olur, bu nedenle hastalığa otoantrit denir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Akut orta kulak iltihabına ne sebep olur?

Akut orta kulak iltihabı çoğunlukla streptokok enfeksiyonuyla (55-65%) birlikte görülür, pnömokok ikinci sıradadır (10-18%), stafilokok enfeksiyonu vakaların %10-15'inde görülür. Ancak vakaların büyük çoğunluğunda hastalık mikroorganizmaların birleşmesinden kaynaklanır. Bazı vakalarda hastalık, daha sonra piyojenik eklenerek influenza enfeksiyonuyla başlatılır. Bazen akut orta kulak iltihabında yeşil streptokok, difteri basili, Proteus vb. izole edilir. Mukoza streptokok ve pnömokok tip III ile, seyrin devam etmesi ve orta kulak yapılarında mukus otit adı verilen önemli patolojik değişikliklerle karakterize özel bir akut orta kulak iltihabı türü gelişir.

Akut orta kulak iltihabının gelişimi birçok risk faktörü ve acil neden tarafından kolaylaştırılır. Sonuncular arasında üst solunum yollarının akut ve kronik hastalıkları (adenoidit, tubootit, rinosinüzit, kronik tonsillit, ozena) ilk sırada yer alır. Nazofarenksteki çeşitli hacimsel süreçler (anjiyofibrom, koanal polip, nazofaringeal ve tubal bademciklerin hiperplazisi, vb.) akut orta kulak iltihabının gelişimine katkıda bulunabilir. Nazofarenks, farenks, burun boşluğu ve paranazal sinüslerindeki cerrahi müdahaleler, posterior nazal tamponad, işitme tüpünün kateterizasyonu ve hatta Politzer'in kulak sümkürmesi de söz konusu hastalığın gelişimine katkıda bulunabilir. Akut orta kulak iltihabı ile en sık komplike olan yaygın enfeksiyonlar arasında grip, kızıl, kızamık, difteri, kızamıkçık, bronkopnömoni sayılabilir. Akut orta kulak iltihabı genellikle dış kulak yolunun yıkanması veya banyo yapılması, duş alınması, kulak zarına kazara su kaçması sonucu kuru perforasyon varlığında ortaya çıkar.

Vücudun genel durumu, bağışıklığın azalması, çocuklarda eksüdatif diatez varlığı, alerjiler, vitamin eksikliği, diyabet, tüberküloz, sifiliz, lösemi vb. hastalığın gelişiminde önemli rol oynar. Son on yılda, vücudun bir bütün olarak ve özellikle üst solunum yollarının sistemik alerjisinin ayrılmaz bir parçası olan sözde kulak alerjisinin akut orta kulak iltihabının gelişiminde önemli rol oynadığı tespit edilmiştir. Genellikle alerjisi olan, obstrüktif bronşit, eksüdatif diatez, alerjik rinosinüzit çeken çocuklarda sık sık tekrarlayan akut orta kulak iltihabı görülür.

Akut orta kulak iltihabının gelişimine katkıda bulunan yerel faktörler arasında, orta kulağın mukoza zarının histolojik yapısının ve mastoid çıkıntının kemik dokusunun anatomik yapısının bir dizi özelliğini not etmek gerekir. Bu nedenle, bir dizi çalışmaya göre, timpanik boşluğun mukoza zarının hiperplazisi ve altında kalan embriyonik miksomatöz doku kalıntıları, enfeksiyonun kolayca yayıldığı substrattır. Bu gerçek, çoğunlukla akut orta kulak iltihabı gelişen çocuklarda, özellikle de orta kulağın mukoza zarının altında miksomatöz dokunun fazla olduğu bebeklerde doğrulanmıştır. Bu gerçek ayrıca orta kulağın akut inflamatuar hastalıklarının sık kronikleşmesini de açıklar. Mastoid çıkıntının yapısına gelince, çoğunlukla ve daha belirgin bir derecede, akut orta kulak iltihabı, pnömatik tipte temporal kemik yapısıyla ortaya çıkar.

Çalışma ortamındaki bir takım olumsuz koşullar da kulak iltihabı hastalıklarına sebep olur: atmosfer basıncındaki değişiklikler (dalgıçlar, pilotlar, denizaltıcılar, keson işçileri), nem, soğuk, yorgunluk vb.

Akut orta kulak iltihabının patolojik anatomisi

Hastalığın başlangıcında, timpanik boşluğun mukoza zarı hiperemiktir, infiltredir, iltihaplanmanın gelişmesiyle büyük ölçüde kalınlaşır ve içinde kanamalar meydana gelir. Aynı zamanda, seröz ve pürülan eksüda, timpanik boşlukta birikerek kulak zarını dışarı çıkarır. Daha sonra, klinik belirtilerin zirvesinde, kulak zarının uygun ve mukoza katmanlarında yumuşama odakları belirir ve cilt tabakasının epiteli reddedilir. Eksüdanın kulak zarına yaptığı baskı ve yumuşaması nedeniyle, iltihaplanma sürecinin merkezinin lokalizasyonuna bağlı olarak çeşitli yerlerde çıkıntı yapar.

Kulak zarının yapısındaki en büyük değişikliğin olduğu yerde, çoğunlukla yarık benzeri bir perforasyon meydana gelir ve otoskopi sırasında nabız atan bir refleksin varlığıyla kendini "ele verir". İyileşme sırasında, mastoid çıkıntıdaki inflamatuar olaylar azalır, hiperemi azalır, timpanik boşluktan gelen eksüda işitsel tüp yoluyla emilir veya kısmen boşaltılır. Penetran açıklık ya bir yara izi ile kapanır ya da sıkıştırılmış bir bağ dokusu kenarı olan kalıcı bir perforasyona dönüşür. Korunan kulak zarının bir kısmıyla çevrili bir perforasyona kenar perforasyonu, timpanik halkaya doğrudan sınır olan bir perforasyona marjinal perforasyon denir. Kulak zarının şişmesi, gevşemiş kısmındaki perforasyon, inflamatuar sürecin esas olarak supratimpanik boşlukta (akut epitimpanit) geliştiğini, orta kulağın akut iltihabının bir biçimi olduğunu, inflamatuar sürecin uzun süreli klinik seyrine ve kronikleşmesine en yatkın olduğunu gösterir.

Timpanik boşlukta önemli granülasyon gelişimi ve eksüda ve pürülan içeriklerin buradan zor boşaltılmasıyla, bu dokular bağ dokusuna dönüşür ve timpanik boşlukta yara izleri (timpanoskleroz) ve yapışıklıklar oluşur. İltihaplanma sürecinin bu şekilde tamamlanmasıyla, kulak zarı timpanik boşluğun medial duvarına lehimlenebilir ve hareket kabiliyetini tamamen kaybedebilir. Eksüdanın organizasyonu işitsel kemikçiklerin hareketsiz kalmasına yol açar. Bunların her ikisi de hava tipi ses iletimini önemli ölçüde engeller.

Akut orta kulak iltihabının belirtileri

Akut orta kulak iltihabının belirtileri hastanın yaşına bağlı olarak çeşitli farklılıklar gösterebilir.

Yenidoğanlarda ise bu hastalık son derece nadir görülür ve doğumdan sonraki 3-4. haftalar arasında ortaya çıkar; ya doğum sırasında amniyon sıvısının östaki borusundan timpanik boşluğa girmesiyle ya da doğumdan sonraki ilk günlerde örneğin stafilokok içeren anne sütüyle geçen nazofarenks enfeksiyonu sonucu oluşur.

Sonuç olumludur. İyileşme, mukoza zarının inflamatuar eksüdasının rezorpsiyonunun bir sonucu olarak veya eksüdanın timpanik boşluktan petroskuamöz sütür (sutura petrosquamosa) yoluyla kendiliğinden drenajı ile gerçekleşir, bu yaşta konsolide olmaz, subperiosteal apse oluşumu ile retroauriküler bölgeye akar, bunun açılması ve drenajı herhangi bir sonuç olmaksızın iyileşmeye yol açar.

8 aydan küçük bebeklerde otit görülür ki, bu yaş grubundaki başlıca patolojik durumlardan biri olan otit, otopedi açısından son derece önemlidir.

Ergenlik, gençlik ve erişkinlik dönemlerinde tipik klinik tablo gelişir, bu tablo aşağıda bazı özellikleriyle birlikte anlatılmıştır.

Yaşlılarda akut orta kulak iltihabı daha az sıklıkta görülür ve subakut ilerler, semptomlar daha az belirgindir, sıcaklık reaksiyonu orta düzeydedir (38-38,5 °C) ve genel durum nispeten tatmin edicidir. Otoskopik tablonun bir özelliği, yaşlı ve yaşlılık döneminde ortaya çıkan kulak zarı sklerozu sonucu akut orta kulak iltihabında pratik olarak hiperemik olmaması veya hipereminin sklerozun "topografisine" uygun olarak insüler bir yapıda olmasıdır.

Akut orta kulak iltihabının klinik seyri, ortalama 2-4 haftayı kapsayan üç döneme ayrılabilir. İlk dönem (birkaç saatten 6-8 güne kadar) orta kulakta iltihabın ilk semptomları, gelişimi, eksüda oluşumu ve belirgin genel reaktif fenomenlerle karakterizedir. İkinci dönem (yaklaşık 2 hafta) kulak zarının delinmesi ve kulaktan pürülan akıntı, genel reaktif fenomenlerde kademeli bir azalmadır. Üçüncü dönem (7-10 gün) iyileşme dönemidir ve timpanik boşluktan akıntının azalması, kalınlaşması, timpanik boşluktaki iltihaplı fenomenlerin ortadan kalkması, otoskopik resmin normalleşmesi ve perforasyon kenarlarının füzyonu veya perforasyon önemliyse, daha sonra kalsifikasyon veya kalıcı perforasyon ile belirgin bir yara izi oluşumu ile karakterizedir. Ancak şu anda, mikrobiyotanın virülansındaki değişiklikler, oldukça etkili antibiyotiklerin varlığı ve genel ve lokal tedavi yöntemlerinin önemli ölçüde iyileştirilmesi nedeniyle, bu periyodizasyon nadirdir. Bu nedenle zamanında ve yeterli tedavi ile inflamasyon ilk dönemle sınırlı tutulabilir, sonrasında ise kalıcı etki bırakmadan iyileşme sağlanabilir.

Hastalığın ilk döneminde, hastalığın belirtileri hızla artar ve ilk saatlerden itibaren hastalar kulakta zonklayan ağrı, tıkanıklık ve genel halsizlikten şikayet ederler. Kulaktaki ağrı hızla artar ve taç, şakak, dişlere yayılır. Ağrı, trigeminal sinirin sinir uçlarının iltihaplanması, kulak zarını ve timpanik boşluğun mukoza zarını bol miktarda innerve etmesi nedeniyle oluşur.

Vücut ısısı 38-38,5°C'ye, çocuklarda ise bazen 40°C ve üstüne çıkar. Kanda belirgin lökositoz, eozinofillerin kaybolması ve keskin bir şekilde artan ESR görülür. Bu göstergeler büyük ölçüde hastalığın ciddiyetini, enfeksiyonun virülansını ve orta kulak yapıları boyunca yayılma derecesini yansıtır. Vücut ısısında keskin bir artış sadece zayıflamış kişilerde veya hastalığın en başında kulak zarında perforasyon varsa ve bunun sonucunda timpanik boşluktan irin çıkışı için koşullar yaratılmışsa görülmez. Herhangi bir nedenle perforasyon kapanırsa, iltihaplanma süreci tekrar kötüleşir, vücut ısısı artar, kulak ağrısı ve baş ağrısı yoğunlaşır. Kulak zarının delinmesi klinik tablonun artmasıyla ne kadar geç gerçekleşirse, orta kulağın akut iltihabının sonuçları o kadar yıkıcı olur. Akut sürecin başlangıcında, mastoid çıkıntının kendine özgü bir reaktif "tepkisi", özellikle pnömatik yapı tipinde sıklıkla gözlemlenir. Bunun nedeni, orta kulağın tüm hücresel elemanlarının mukoza zarının ve özellikle mastoid çıkıntının mağarası ve hücrelerinin iltihaplanma sürecine gerçekten katılmasıdır. İltihaplanma sürecine katılımı, platform bölgesinde palpasyonda şişlik ve ağrı ile kendini gösterir. Genellikle bu reaksiyon, kulak zarının delinmesinden ve kulaktan akıntının başlamasından sonra kaybolur. Aslında, "orta kulağın akut pürülan iltihabı" tanımı, yalnızca kulak zarının delinmesinden ve kulaktan pürülan akıntının ortaya çıkmasından sonra geçerlidir.

Perforatif öncesi dönemde, baş dönmesi, mide bulantısı ve kusma ile kendini gösteren vestibüler tahriş de görülebilir. Bununla birlikte, ana fonksiyonel bozukluklar işitme organında görülür. Bu ve sonraki dönemde, belirgin işitme kaybı vardır: fısıldayarak konuşma algılanmaz veya yalnızca kulak kepçesinde algılanır, konuşulan konuşma - kulak kepçesinde veya 0,5 m'den daha uzakta değil. Bu tür işitme kaybı kısmen tinnitusa bağlıdır, ancak esas olarak işitme kaybı hava iletim mekanizmasının önemli bir ihlali ile belirlenir. Şiddetli vakalarda, indüklenen labirent hastalığının (koklea reseptörlerine toksik hasar) ortaya çıkmasıyla, algısal işitme kaybı fenomeni (yüksek frekansların algı eşiklerinin artması) da görülebilir.

İkinci dönemde, kulak zarının delinmesinden sonra, iltihap ekvatoru geçer ve tipik vakalarda azalmaya başlar. Ağrı azalır, vücut ısısı hızla düşer, başlangıçta seröz-kanlı olan kulak akıntısı kalın mukopürülan hale gelir. Lökositozda kademeli bir azalma, eozinofillerin ortaya çıkması gözlenir ve üçüncü dönemin sonunda ESR normal değerlere yaklaşır. Hastalığın normal seyrinde kulaktan akıntı 7 güne kadar devam eder. Üçüncü dönemde, kulaktan akıntı kademeli olarak durur, küçük perforasyonun kenarları birbirine yapışır ve 7-10 gün sonra tam iyileşme ve işitme restorasyonu gerçekleşir.

Orta büyüklükteki bir perforasyon, skarlaşma ile kapanabilir ve skarın kalsiyum tuzları ile emprenye edilmesiyle sonuçlanabilir veya timpanik membranın farklı kadranlarında bulunan nasırlı kenarlarla kalıcı hale gelebilir. Diğer durumlarda, timpanik boşluğun yapılarını bozan, timpanik boşluğu timpanik boşluğun medial duvarına lehimleyen ve işitsel kemikçikler zincirini hareketsizleştiren skarlar oluşur.

Bazı durumlarda, akut orta kulak iltihabının tipik seyrinde belirli sapmalar görülebilir. Örneğin, pre-perforatif dönem, inflamatuar süreç arttıkça birkaç gün sürebilir; bu durumda, vücut ısısında 39-40 ° C'ye kadar yüksek bir artış, kulak ağrısında keskin bir artış, bulantı, kusma, baş dönmesi ve çocuklarda menenjizm görülür. Genel durum keskin bir şekilde kötüleşir. Post-perforatif dönemde, kulak zarının delinmesine ve irin akmasına rağmen, hastanın genel durumu düzelmez, vücut ısısı düşmez ve kulak ağrısı azalmaz, ancak mastoid prosesin pastozitesi ve ağrısı devam eder. Bu fenomenler, mastoid proses hücrelerinin mukoza zarının pürülan iltihabını gösterebilir ve bu da iyileşme süresini önemli ölçüde uzatır. Bazı durumlarda, ödemli mukoza zarı, hastalığın en yüksek noktasında kalınlığı onlarca kat artan perforasyondan prolapsus yapar veya kulak zarının iç yüzeyinde oluşan granülasyon dokusu. Bu oluşumlar, timpanik boşluğun içeriğinin serbest bırakılmasını önler ve inflamatuar sürecin klinik seyrini uzatır ve ciddiyetini ve timpanik boşluğun yapılarının önemli ölçüde tahrip olma olasılığını gösterir. Ayrıca, kulağı temizledikten hemen sonra dış kulak yolunda büyük miktarlarda irin belirirse, bunun mastoid sürecinin hücresel sisteminin iltihabına (mastoidit) işaret ettiği akılda tutulmalıdır.

Geçmişte, özellikle grip salgınları sırasında, akut orta kulak iltihabının hiperakut (otitis acutissima) ve fulminan formları sıklıkla gözlemlenmiştir, bunlar vücudun şiddetli genel zehirlenmesi, 39-40 ° C ve üzeri vücut sıcaklığı, meninkslerde tahriş, konvülsiyonlar, kanda keskin inflamatuar değişiklikler, bilinç kaybı ile karakterize ani başlangıçlı ve hızlı bir şekilde gelişen inflamasyon semptomları ile karakterizedir ve genellikle ölümle sonuçlanır. Patogenez açısından, genel bir immün yetmezlik durumu zemininde, yüksek derecede virülan bir enfeksiyonun meninksler de dahil olmak üzere tüm timpanomastoid-labirent sistemini (panotitis) etkilediği varsayılmaktadır. Günümüzde, bu tür akut orta kulak iltihabı formları giderek daha az sıklıkta ve yalnızca şiddetli grip enfeksiyonu veya bağışıklığı bozan diğer hastalıklar zemininde karşılaşılmaktadır. Ayrıca, bu formların daha önce TBI geçirmiş kişilerde de görüldüğü varsayılmaktadır.

Ayrıca, latent veya subakut hiperjik seyirli akut orta kulak iltihabı formları da vardır; bunlar kademeli bir başlangıç, önemli ölçüde zayıflamış genel reaksiyon, düşük ateşli vücut sıcaklığı, kanda küçük inflamatuar değişiklikler ve kulak zarı ve timpanik boşlukta ifade edilmeyen lokal değişiklikler ile karakterizedir. Bu formlar çoğunlukla henüz gelişmemiş immünobiyolojik koruyucu reaksiyonları olan bebeklerde veya bu reaksiyonların azaldığı yaşlı insanlarda görülür. Bazen akut orta kulak iltihabının hiperjik formları, özel mikroorganizma tipleriyle enfeksiyon veya sülfonamidler ve antibiyotiklerle irrasyonel tedavinin bir sonucu olarak ortaya çıkar. Bu akut orta kulak iltihabı formları kronikleşme eğilimindedir, temporal kemiğin tüm hücresel sistemine sürünerek yayılma özelliğine sahiptir, endosteum, kemik dokusuna zarar verir ve kranial boşluğa yayılarak beyin zarlarına zarar verir.

Perforasyonların lokalizasyonu, boyutu ve şekli, klinik tabloyu, inflamatuar sürecin gelişim yönünü ve sonuçlarını belirlemek için belirli bir öneme sahiptir. Bu nedenle, ön-alt veya arka-alt kadranlarda oluşan perforasyonlar çoğu durumda orta kulağın akut iltihabının olumlu bir klinik seyrini gösterir. Perforasyon kalıcı hale gelse ve hastalık kronik iltihaplanma aşamasına geçse bile, ikincisi yalnızca mukoza zarını etkiler ve akıntı bazen yalnızca orta kulak iltihabının kronik iltihabından kaynaklanır.

Timpanik membranın gevşemiş kısmındaki perforasyonun epitimpanik boşlukta lokalize izole bir inflamatuar süreçle lokalizasyonu, olumsuz ("malign") bir otitis formuna işaret eder. Perforasyonun bu lokalizasyonuyla, akut epitimpanitin iki topografik formu düşünülür - epitimpanik boşluğun posterosuperior kısmında lokalizasyon ve bu boşluğun anterosuperior kısmında lokalizasyon. Malleus ekleminin, bağların, BA'nın, bu alanda patolojik olarak oluşan yapışıklıkların varlığı, patolojik içeriklerin boşaltılmasını geciktirir ve inflamatuar sürecin kronikleşmesine katkıda bulunur.

Yukarıdaki iltihap lokalizasyonunun epitimpanik boşluktaki her bir formunun kendine özgü klinik özellikleri vardır. Bu nedenle, süreç epitimpanik boşluğun posterior-superior kısmında lokalize olduğunda, kulak zarının hiperemisi ve çıkıntısı yalnızca üst-posterior kısmında görülürken, kulak zarının geri kalanının normal rengi ve şekli birkaç gün boyunca korunur. Kulak zarının delinmesinin bu lokalizasyonu, iltihap sürecinin ciddiyetini, kronik bir forma geçiş olasılığını ve intrakraniyal komplikasyonların ortaya çıkma olasılığını gösterir.

Epitimpanik boşluğun ön-üst kısmında lokalize olan iltihaplanma durumunda, kulak zarı hiperemik hale gelir ve eksüda ile belirgin şekilde çıkıntı yapar ve sahte polip izlenimi yaratır. Kulak zarının delinmesi geç gerçekleşir ve belirgin bir öznel semptom ortaya çıkmaz. Aynı zamanda, sınırlı alan, iltihaplanma sürecinin doğrudan malleus boynuna, bağlarına ve burada bulunan ekleme yayılmasına neden olur ve bu da çeşitli komplikasyonlarla doludur.

Akut otitis media'nın klinik seyrinin bazı özellikleri mikrobiyotaya da bağlıdır. Bu nedenle, Staphylococcus aureus'un baskınlığı, pürülan akıntıya bol miktarda fibrin içeren mavimsi-altın bir renk verir. Bu mikroorganizmanın varlığında komplikasyonlar nispeten nadirdir, ancak ortaya çıktıklarında, öncelikle sigmoid sinüsü etkilerler.

Mukoza pnömokok ve streptokokların neden olduğu ve "mukoza otitis" olarak adlandırılan otitlere özel dikkat gösterilmelidir. Viyana otoloji okuluna göre, orta kulağın bu akut iltihabı formu en sık yetişkin erkeklerde ve yaşlılarda görülür. Hastalığın başlangıcı silinmiş semptomlarla yavaştır, BPe iltihabı ve ağrı sendromu belirtileri ifade edilmez, kulak zarının delinmesi erken gerçekleşir, ancak hızla viskoz mukopürülan akıntı ile tıkanır. Bu nedenle, kulak zarının parasentezi etkisizdir, ayrıca kulak zarının iltihabı kötüleşir, kalınlaşır, hiperemik hale gelir ve etli bir görünüm kazanır. Bu tip otitte işitme kaybı diğer formlarına göre daha önemlidir. Kulakta ve başın buna karşılık gelen yarısında hafif ama sürekli ağrı, ağrı kesicilere zayıf bir şekilde uyum sağlar ve hastayı yorar. Mastoid çıkıntının derin palpasyonu ağrıya neden olur, bu da hücrelerinin iltihaplanma sürecine dahil olduğunu gösterir. Genel durum çok az etkilenir: hastanın fazla önem vermediği, içinde küçük aralıklı artışlar olan düşük ateşli vücut ısısı. Ortama karşı ilgisizlik, ilgisizlik, uykusuzluk, yorgunluk hissi, bu akut orta kulak iltihabı formunda genel durumun karakteristik belirtileridir. Mukoza pnömokokunun neden olduğu mukus otit, haftalar ve aylar boyunca kesintisiz olarak yavaşça ilerler ve mastoid bölgesinin derin kemik bölümlerine yayılır. Bu tür mikroorganizmanın kemik dokusuna karşı artan bir tropizmi vardır, bu nedenle yıkıcı etkisi herhangi bir özel bariyerle karşılaşmaz ve temporal kemiğin ötesine yayılarak kranial boşluğa ulaşabilir.

Orta kulağın akut iltihabı sırasında mikrobiyotada enterokokların baskın olması, sıklıkla ciddi komplikasyonlarla dolu şiddetli otitis formlarına neden olur.

Fusospirochetal birlikteliği, timpanik boşlukta önemli yıkım ve dış kulak kanalında iltihap çıkışı ile şiddetli ülseratif-nekrotik otit oluşturur. Pürülan akıntı kanlı bir görünüme ve iğrenç, mide bulandırıcı bir kokuya sahiptir.

Yenidoğanlarda ve bebeklerde akut orta kulak iltihabının belirtileri yetişkinlerdekinden biraz farklıdır. Çoğu zaman hastalık, kulaktan akıntı gelene kadar başkaları tarafından fark edilmeden ilerler. Bazı durumlarda çocuk huzursuzdur, geceleri uyanır, ağlar, başını çevirir, ağrıyan kulağını yastığa sürter, kulağına uzanır, memeyi reddeder, çünkü emme ve yutma, orta kulaktaki basıncın artması nedeniyle kulaktaki ağrıyı yoğunlaştırır. Genellikle bebeklerde akut orta kulak iltihabının nedeni akut veya kronik nazofarenjittir. Akut orta kulak iltihabının belirgin klinik tablosuyla birlikte, beyin zarlarının tahrişi nedeniyle gelişen ve baş ağrısı, oksipital kasların sertliği, Kernig ve Brudzinsky semptomları, baş dönmesi ve kusma olarak kendini gösteren klinik bir sendrom olan menenjizm eşlik edebilir. Bu durumda çocuk vücut ısısında artış, soluk cilt, dispeptik semptomlar ve retroauriküler bölgenin yumuşak dokularının şişmesi yaşar.

Genellikle bebeklerde mastoid çıkıntının mukoza zarının iltihabı (bu yaşta mastoid çıkıntı ve hücresel sistemi henüz gelişmemiştir) akut orta kulak iltihabının bir komplikasyonu olarak veya bağımsız olarak toksik dispepsi, dizanteri veya bazı çocukluk çağı enfeksiyonlarının arka planında gelişir.

Akut orta kulak iltihabının tanısı

Çoğu durumda tanı zor değildir ve tanı yukarıda açıklanan semptomlar ve klinik tabloya göre konur: soğuk algınlığı fonunda akut başlangıç (akut rinit, sinüzit, nazofarenjit vb.), kulak ağrısı, içinde tıkanıklık ve işitme kaybı, kulak zarının tipik otoskopik görüntüsü, perforasyon ve nabız atan refleks varlığı, mastoid çıkıntı alanının derin palpasyonu sırasında ağrı (mastoid mağaranın çıkıntısı), inflamatuar sürecin genel belirtileri (vücut ısısında artış, halsizlik, halsizlik, baş ağrısı, kanın hücresel bileşiminde inflamatuar olaylar, artmış ESR).

Standart projeksiyonlarda röntgen veya BT incelemesi, inflamatuvar sürecin lokalizasyonu, yaygınlığı ve olası komplikasyonların belirlenmesinde büyük önem taşır.

Ayırıcı tanılar miringit (akut dış kulak iltihabının komplikasyonu olarak kulak zarının iltihabı), akut kataral orta kulak iltihabı, dış orta kulak iltihabı ve dış kulak yolunun çıbanlanması, herpes iltihabı ve kronik pürülan orta kulak iltihabının alevlenmesi açısından yapılır.

Merenjitte, inflamatuar sürecin genel belirtileri yoktur ve işitme neredeyse normal seviyede kalır. Dış diffüz otit ve dış kulak yolunun furunkülü ile - tragus üzerine bastırıldığında ve çiğneme sırasında keskin ağrı, ağrı dış kulak yolu bölgesinde lokalize olurken, orta kulağın akut iltihabında - kulağın derinliklerinde, taç ve temporo-oksipital bölgeye yayılır. Dış kulak yolunda inflamatuar süreçlerle, mastoid sürecin derin palpasyonunda ağrı olmaz, kulaktan gelen akıntı tamamen pürülan iken, orta kulağın akut iltihabında mukopürülan, viskoz olarak karakterize edilirler. Dış kulak yolunun akut iltihabında, işitme kaybı yalnızca lümeninin tamamen kapanmasıyla görülürken, orta kulağın akut iltihabında işitme kaybı sürekli bir semptomdur. Kulak zarının herpes lezyonu durumunda, üzerinde veziküler döküntüler belirlenir, yırtıldığında, dış kulak yolundan kanlı akıntı görülür. Ağrı dış kulak yolunda lokalizedir ve yanıcı, sürekli bir yapıdadır. Viral enfeksiyon yayıldıkça, yüz sinirinin geçici felci, baş dönmesi ve algısal tipte işitme kaybı görülebilir. Herpes vezikülleri sadece kulak zarında değil, aynı zamanda PUN'un duyusal lifleri tarafından innerve edilen Ramsay Hunt bölgesi adı verilen dış kulak yolu ve kulak kepçesinin derisinde de bulunur. Döküntüler aynı anda yumuşak damak ve farenksin mukoza zarında da görülebilir, bu önemli bir ayırıcı tanı işaretidir.

Özellikle orta kulağın akut iltihabı ile kronik pürülan otitis media'nın alevlenmesi arasındaki ayrım önemlidir, çünkü ikincisi genellikle hasta tarafından fark edilmeden ilerleyebilir ve kuru perforasyon ve tatmin edici işitme durumunda hasta tarafından tamamen bilinmeyebilir. Kronik pürülan otitis media'nın alevlenmesinin belirgin belirtileri aşağıda açıklanmıştır.

Yaygın akut orta kulak iltihabının ayırıcı tanısında, son yıllarda giderek yaygınlaşan sözde alerjik orta kulak iltihabını akılda tutmak gerekir. Kulak zarında sıcaklık reaksiyonunun olmaması ve hiperemi, işitme tüpünün ve timpanik boşluğun mukoza zarının alerjik ödemi ile karakterizedir. Kulak zarı soluk, ödemlidir, konturları bulanıktır. Timpanik boşluk ve mastoid çıkıntının hücreleri, çok sayıda eozinofil ile doymuş viskoz mukus içerir. Bu otitis formu, yavaş, uzun bir seyirle karakterizedir ve genel alerjiler, bronşiyal astım, alerjik rinosinüzopatiden muzdarip kişilerde görülür; tedavisi zordur ve ancak genel alerjik arka planın şiddeti ve diğer organlardaki alerjik belirtiler azaldıktan sonra.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Orta kulakta akut iltihaplanmanın tedavisi

Tedavi, ağrıyı azaltmayı, orta kulak boşluklarındaki inflamatuar infiltratın emilimini hızlandırmayı, işitsel tüpün açıklığını iyileştirerek veya parasentezle kulak zarında yapay bir perforasyon oluşturarak boşaltmayı, ayrıca işitme fonksiyonunu geri kazandırmayı ve timpanik ve intrakraniyal komplikasyonları önlemeyi amaçlar. Tedavinin niteliği, inflamatuar sürecin aşamasına bağlıdır ve genel ve lokal olarak ayrılır.

Hastaya tam istirahat ve yatak istirahati reçete edilir, endike ise hastaneye yatırılır. Perforasyon öncesi dönemde geniş spektrumlu antibiyotikler reçete edilir; kulak akıntısı meydana gelirse mikrobiyotanın antibiyotiklere duyarlılığı belirlenir ve uygun ilaç reçete edilir. Endikasyonlara göre bağışıklığı uyarmak için timalin immün koruyucular reçete edilir. Yüksek vücut ısısı ve ağrı durumunda modern analjezikler, ateş düşürücüler ve antiinflamatuar ilaçlar reçete edilir - salisilik asit türevleri ve diğer bileşikler. Diyet hafif, kolay sindirilebilir, vitamin açısından zengindir. Lokal olarak ısıtma kompresleri, ısıtma pedleri, sollux, UHF akımları, mastoid işlem bölgesinin lazer ışınlaması kullanılır. Isı ağrıyı yoğunlaştırıyorsa, kulak kepçesi için kesikli özel bir mesane kullanılarak retroauriküler bölgeye soğuk reçete edilir. Kulakta ılık damlalar şeklinde %96 etil alkol ile kısa süreli (20-30 dk) dezenfektan ve analjezik etki sağlanır. Ya.S. Temkin, perforasyon öncesi dönemde kulağa günde 2-3 kez 8-10 damla olmak üzere ılık %5 karbol-gliserin damlaları damlatılmasını önermektedir. Bu damlalar kulak zarının elastikiyetini artırır ve böylece içindeki eksüdanın basıncından kaynaklanan gerginliği azaltır. Analjezik etkiyi artırmak için kokain hidroklorür, dikain veya anestezi uygulaması için başka bir analjezik eklenir. Perforasyon meydana geldikten sonra karbol-gliserin damlalarının verilmesi durdurulur, çünkü suyla birleştirildiğinde gliserinle bağlanan karbolik asit suya geçer ve dış kulak yolunun cildinde yanmaya neden olabilir.

Timpanik membranın parasentezi. Ön-perforasyon döneminde kullanılan tedavi (yeterli olması koşuluyla) 24 saat içinde herhangi bir etki göstermezse ve timpanik membran keskin bir şekilde hiperemikse, dış kulak yoluna doğru çıkıntı yapıyorsa ve hastanın genel durumu kötüleşmeye devam ediyorsa, o zaman parasentez kullanılmalıdır - timpanik membranın yapay perforasyonu (ilk olarak 1800 yılında A. Cooper tarafından işitme tüpünün tıkanması durumunda işitmeyi iyileştirmek için kullanılmıştır; 1862'de seçkin Alman otolog H. Schwartze tarafından timpanik boşluktan iltihaplı eksüdayı çıkarmak için uygulamaya konulmuştur). Bu prosedür iyileşmeyi hızlandırır, otojenik komplikasyonları ve timpanik boşluğun ses iletim sistemindeki hasarı önler ve işitmenin korunmasına yardımcı olur. Bu nedenle hastalığın şiddeti arttıkça bekleyip görme tutumu benimsenmemelidir, çünkü başarılı bir parasentezden sonra kulak zarında neredeyse hiç iz kalmaz ve kendiliğinden oluşan ve kendi başına önemli boyutta olabilen perforasyondan sonra kulak zarında kulak zarının işlevini etkileyen kaba izler kalır.

Bebeklerde, uygun endikasyonlar varsa parasentez de geciktirilmemelidir, ancak bunlar için endikasyonları belirlemek daha zordur. Birincisi, akut orta kulak iltihabı olan küçük çocuklarda kulak zarı bazen çok az değişirken, timpanik boşluk irin ve iltihaplı eksüda içerir; ikincisi, çocuk ağladığında, kulak zarının fizyolojik hiperemisi meydana gelir; üçüncüsü, kulak zarı dökülen epidermis ile kaplanabilir; ve son olarak, dördüncüsü, genel toksikozdan muzdarip bir çocukta akut orta kulak iltihabı belirgin yerel değişiklikler olmadan yavaş bir şekilde ilerleyebilir. Ya.S. Temkin'in (1961) belirttiği gibi, bu gibi koşullar altında, zayıf semptomlar ve çocuğun işitme fonksiyonunun durumunu kontrol etmenin imkansızlığı, özellikle vücut sıcaklığındaki artışı ve genel bir hastalığın diğer belirtilerini açıklayacak başka veriler varsa, parasentez sorununu çözmek çok zordur.

Ameliyat tekniği. İşlem çok ağrılıdır, bu nedenle gerçekleştirilmeden önce lokal anestezi kullanılması gerekir. Bu amaçla, ameliyattan birkaç dakika önce, dış kulak yoluna aşağıdaki bileşimde damlalar verilir:

• Karbonhidratlar 0.5
• Mentoli2.0
• Kokain hidroksit 2.0
• Ruhsal aetilici düzeltmeleri 10.0

Bu prosedür tam anestezi sağlayamaz, bu nedenle operasyonu hızlı bir şekilde yapmaya çalışırlar. Uygulama anestezisi yerine, infiltrasyon anestezisi kulak arkasına enjeksiyonla, küçük porsiyonlarda %2'lik bir novokain solüsyonu enjekte edilerek, iğneyi arka kemik duvarının yüzeyi boyunca timpanik halkaya geçirerek yapılabilir. Bu prosedür bir kulak burun boğaz uzmanının becerisini gerektirir. Doğru şekilde yapılırsa, tam anestezi meydana gelir. "Kısa" genel anestezi kullanımı da kabul edilebilir. 2 yaşın altındaki çocuklarda, herhangi bir anestezi olmadan parasentez yapılır.

Parasentez sadece hastanın başı sıkıca sabitlenmiş şekilde oturma veya yatma pozisyonunda görsel kontrol altında yapılır. Ameliyattan önce dış kulak yolunun cildi etil alkol ile tedavi edilir. Uçları çift taraflı bir neştere benzeyen özel mızrak şeklindeki parasentez iğneleri kullanılır; böyle bir iğne sadece kulak zarını delmekle kalmaz, aynı zamanda keser. Kural olarak, kulak zarı, timpanik boşluğun iç duvarından ön kadranlardan daha uzakta bulunan arka kadranlarında veya kulak zarının en büyük çıkıntısının olduğu yerde delinir. Delme işlemini kulak zarının tüm kalınlığı boyunca, alt arka kadrandan başlayarak ve kesiyi üst arka kadrana kadar devam ettirerek aynı anda yapmaya çalışırlar. Ortaya çıkan doğrusal kesiden, pürülan kanlı sıvı basınç altında hemen serbest bırakılır. Orta kulağın mukoza zarı, kulak zarını kaplayan da dahil olmak üzere iltihaplandığında on kat veya daha fazla kalınlaşabileceği ve bu nedenle parasentezin eksik olabileceği akılda tutulmalıdır. Boşluğa ulaşmaya çalışmamalısınız, çünkü kesi kendi başına kulak zarının kendiliğinden delinmesini hızlandıracak ve eksik parasentezin etkisi yine de elde edilecektir.

Parasentezden sonra, kuru steril bir turunda dış kulak yoluna yerleştirilir ve pamuk yünü ile kanal girişine gevşek bir şekilde sabitlenir. Dış kulak yolu günde birkaç kez temizlenir, borik alkol veya furacilin ile tedavi edilir. Dış kulak yolunun antiseptik solüsyonlarla zorla yıkanmasına izin verilir, ardından steril kuru pamuk yünü ile kurutulur, ardından baş sağlıklı kulağa doğru eğilerek tıbbi maddeler verilir. Orta kulakta hafif "pompalama", tedavi için kullanılan damlaların delinmesi durumunda, örneğin, antibiyotik solüsyonu ile hidrokortizon karışımı, tragusu dış kulak yoluna bastırarak veya kulak zeytinli bir Politzer balonu kullanarak izin verilir. Perforasyon sonrası dönemde, uygun antibiyotik ve hidrokortizon solüsyonunun bir karışımının timpanik boşluğa sokulmasıyla işitme tüpünün kateterizasyonuna da izin verilir. İkincisinin kullanımı, kaba yara izlerinin ve işitsel kemikçiklerin eklemlerinin ankilozunun oluşmasını önler. Süpürasyonun yerleşik aşamasında, steril pansuman malzemesiyle "kuru" bandajlama yöntemi kullanılır. Bunun için, kuru bir turunda kulak zarının perforasyonuna veya kesisine getirilir ve ucu skafoid fossaya çıkarılır, ardından kulağa günde 3 kez değiştirilen kuru bir pamuklu gazlı bez bandajı uygulanır. Mümkünse, hastaya, timpanik boşluktan pürülan içeriklerin dışarı akışını iyileştirmek için hastalıklı kulağı bir yastığa yatırması önerilir. En başından itibaren kulak burun boğaz tedavisi, nazofarenks ve kulak tüpünün sanitasyonuna yönelik prosedürlerle birlikte yapılmalıdır. Bunun için çeşitli tipte burun damlatmaları, nazofarenksin antiseptiklerle yıkanması, aerosol formunda vazokonstriktörler uygulanır. Tıbbi maddeler, timpanik boşluğa bir kateter aracılığıyla dikkatli bir şekilde ve yalnızca timpanik membranın parasentezi veya kendiliğinden delinmesinden sonra verilmelidir, aksi takdirde timpanik boşlukta artan basınç oluşur ve bunun sonucunda enfeksiyon, dehisanslar, perineural ve perivazal boşluklar yoluyla orta kulağın ötesine yayılabilir. Perforasyon veya parasentez insizyonu kapatıldıktan ve kulaktan akıntı 5-7 gün kesildikten sonra, Politzer veya başka bir kulak şişirme işlemi özel bir ihtiyaç olmadıkça yapılmamalıdır, çünkü timpanik boşlukta artan basınç, perforasyon kenarlarının ayrılmasına ve iyileşme sürecinde gecikmeye yol açabilir. İşitme kaybıyla kendini gösteren timpanik membranın geri çekilmesi ve işitsel kemikçiklerin eklemlerinde sertlik varsa, işitsel tüpün şişirilmesi önerilebilir. Bu durumda, dış kulak kanalında düşük yoğunluklu nabız atan basınçla başlayarak timpanik membranın pnömatik masajı da endikedir.

Akut orta kulak iltihabı nasıl önlenir?

Önleyici tedbirler özellikle çocuklar için önemlidir, çünkü akut orta kulak iltihabı ve kronik iltihabın sık tekrarlarını yaşayan ve sıklıkla ciddi işitme kaybına ve ilgili konuşma gelişimi eksikliklerine yol açan çocuklardır. Üst solunum yollarını dezenfekte etme, bağışıklık sistemini güçlendirme, soğuk algınlığını önleme, burun solunumunu geri kazandırma, sertleştirme, zararlı ev alışkanlıklarını ortadan kaldırma ve zararlı mesleki faktörlerin (nem, soğutma, barometrik basınç değişiklikleri vb.) etkilerini en aza indirme önlemlerini içerir. VT Palchun ve NA Preobrazhensky (1978) tarafından belirtildiği gibi, pürülan sinüzitin rasyonel tedavisi (cerrahi olmayan veya cerrahi) akut orta kulak iltihabının önlenmesi için büyük önem taşımaktadır. Çocukluk çağında akut orta kulak iltihabı genellikle kronik adenoidit ve farenks bademciklerinin hipertrofisinden kaynaklanır ve bu da işitsel tüpün mukoza zarının iltihaplanmasına, tıkanmasına ve enfeksiyonun orta kulağa nüfuz etmesine katkıda bulunur. Akut orta kulak iltihabının komplikasyonları. Orta kulakta inflamatuar sürecin gelişmesinin belirli koşulları altında timpanik boşluk ve temporal kemik hücrelerinin kranial boşluğa yakınlığı (bağışıklık yetersizliği, diyabet, kan hastalığı, belirgin virülans ve patojenik mikroorganizmaların penetrasyonu), bir dizi anatomik özellik (temporal kemiğin aşırı pnömatizasyonu, dehisans, vasküler seyrin özellikleri, vb.) bir dizi intrakranial komplikasyonun gelişmesine ve temporal kemik içinde enfeksiyonun yayılmasına katkıda bulunabilir. İlki, kronik pürülan orta kulak iltihabındaki komplikasyonlar bölümünde açıklanmıştır; Bu bölümde akut mastoidite ve temporal kemiğin petroz piramidinin iltihabına ve ayrıca bazı atipik mastoidit formlarına odaklanacağız.

Akut orta kulak iltihabının prognozu

Akut orta kulak iltihabının en yaygın sonucu, önemli bir terapötik veya cerrahi önlem alınmadan, kendiliğinden bile olsa, tam morfolojik ve fonksiyonel iyileşmedir. Diğer durumlarda, yoğun tedaviyle bile, klinik tablo çeşitli komplikasyonlarla veya inflamatuar sürecin kronik bir forma geçişiyle şiddetli olabilir. Böyle bir sonuç, şiddetli bir önceki hastalık nedeniyle vücudun keskin bir şekilde tükenmesi, diyabet, zayıflamış bağışıklık, grip salgınları dönemlerinde vb. mümkündür. Genellikle, kulak zarının delinmesi, sonraki dönemde kalsiyum tuzlarıyla doyurulan ve sarımsı veya beyaz bir renk alan çeşitli boyutlarda izler bırakır. Kulaktan akıntının kesilmesi, artan ağrı, vücut sıcaklığının artması ve akut orta kulak iltihabının diğer belirtilerinin yeniden başlaması, timpanik boşlukta ve orta kulağın hücresel sisteminde irin ve eksüdanın gecikmesini gösterir ve bazı komplikasyonların başlangıcını gösterebilir. Vücut ısısında keskin bir artış, sürekli baş ağrıları, hiperlökositoz, ESR'de önemli bir artış, şiddetli halsizlik, ilgisizlik, çevreye ve kişinin kendi durumuna karşı ilgisizlik, timpanik boşluğun iyi drenajı ile vücudun ciddi şekilde zehirlenmesini ve intrakraniyal bir komplikasyon olasılığını gösterir. Akut orta kulak iltihabının pozitif dinamiklerinin arka planında ortaya çıkan ve kötüleşmeye devam eden bu durum, temporal kemiğin tüm hücresel sisteminin geniş bir şekilde açılmasıyla cerrahi tedavi için doğrudan bir göstergedir, pürülan süreçten etkilenen dokuların ortadan kaldırılma yönü ise patolojik değişimlerini per continuitatem gösterir. Zaten ortaya çıkan ve gelişen komplikasyonların yokluğunda (mastoidit, apisit, sinüs trombozu, menenjit, beynin temporal lobunun apsesi, vb.), böyle bir klinik tabloda erken cerrahi müdahale, kulak zarının parasentezi gibi, ses iletim sisteminin tahribatını önler ve unsurlarına dikkat edilerek işitmenin korunmasını sağlar. Sigmoid ve transvers venöz sinüslerin tromboflebiti gibi intrakraniyal komplikasyonlar durumunda, yaşam prognozu ihtiyatlıdır ve uygun cerrahi müdahalenin zamanında yapılması, sonraki tedavinin etkinliği ve vücudun genel durumu ile belirlenir.

İşitme fonksiyonu için prognoz, timpanik membran ve ossiküler zincirdeki değişiklik derecesine göre belirlenir. Timpanik membranın alt kısımlarındaki küçük marjinal perforasyonlar ve ossiküler zincirin ses iletim kapasitesini bozmayan kenar perforasyonları pratik olarak işitme fonksiyonunu değiştirmez. Gevşemiş kısımda bulunan perforasyonlar ve malleus-örs ekleminin inflamatuar ankilozu, çeşitli derecelerde iletim tipi işitme kaybına neden olur. Yaygın skatrisyel değişiklikler (timpanoskleroz) işitme fonksiyonunu keskin bir şekilde kötüleştirir ve zirve döneminde vestibüler bozukluklar ve yüksek frekanslı tonal tinnitus (koklear reseptörlerin zehirlenmesi) fark edilirse, iyileşme döneminde iletim tipi işitme kaybına genellikle yıllar içinde ilerleyen algısal işitme kaybı eşlik eder.