Mesane kanseri için ameliyat

Mesane kanserinin cerrahi tedavisi (Ta, Tl, CIS)

Mesanenin transüretral rezeksiyonu

Mesanenin farklı açılardan (her zaman 30°, 70°, nadiren 120°) optikler kullanılarak yapılan ayrıntılı muayenesi, sadece tüm tümörleri (CIS açısından şüpheli alanlar dahil) tespit etmeyi değil, aynı zamanda cerrahi planın belirlenmesini de sağlar.

Mesanenin transüretral rezeksiyonu, mesane taşmasını önleyen sürekli irrigasyon altında 30° optik kullanılarak gerçekleştirilir. Bu, mesane duvarının incelmesine ve perforasyon riskine yol açabilir. Video izleme altında mesanenin transüretral rezeksiyonu, görüntünün büyütülmesini (ve iyileştirilmesini) sağlar, başkalarının eğitim amaçlı operasyonu gözlemlemesine olanak tanır ve tüm operasyonun belgelenmesini sağlar. İlk olarak, tümörün endovezikal kısmı ayrı bölümlerde çıkarılır, ardından tabanı görünür kas dokusuna kadar rezeke edilir. Materyal, ayrı kaplarda morfolojik inceleme için gönderilir. Serbest yüzen, oldukça farklılaşmış tümörler genellikle ve tercihen elektrik enerjisi kullanılmadan bir halka ile mekanik olarak çıkarılabilir (kazınabilir), bu da perforasyon riskini ortadan kaldırır. Katı yapıdaki düşük farklılaşmış tümörler ve herhangi bir tümörün tabanı, daha sonra hemostaz ile elektrocerrahi ile çıkarılmalıdır. Fulgurasyon, cerrahi numunenin daha sonra morfolojik inceleme olasılığını zayıflatır.

Rezeksiyon tamamlandıktan sonra, tümör tabanının kas tabakasına invazyonunun morfolojik belirlenmesi için ek bir halka kesisi veya forsepsle "soğuk" biyopsi yapılır (hazırlık ayrı olarak morfolojik incelemeye gönderilir). Hemostaz kalitesinin nihai değerlendirmesi, minimal sulama koşulları altında veya durdurulduktan sonra gerçekleştirilir.

Geleneksel olarak, mesanenin transüretral rezeksiyonu, tuzlu çözeltilerin elektriksel iletkenliğe sahip olması ve bu da rezektoskopun monopolar halkasından elektrik enerjisinin dağılmasına yol açması nedeniyle, bir irrigant olarak steril su kullanılarak gerçekleştirildi. Son yıllarda, daha pahalı olan ancak suya göre bir avantajı olan bir gliserol çözeltisi daha sık kullanıldı. Şu anda, bipolar elektrorezeksiyonlu rezektoskoplar geliştirildi ve giderek daha fazla kullanılıyor. İkincisi, operasyonun %0,9'luk sodyum klorür çözeltisi kullanılarak yapılmasına izin verir ve uyluk adduktor kasının keskin bir şekilde kasılmasına ve mesanenin olası delinmesine yol açabilen n. obturatorius'un refleks tahrişi riskini azaltır. Bu oldukça zorlu komplikasyon, kas gevşeticilerin verilmesiyle genel anestezi veya obturator fossaya 20-30 ml lidokain lokal enjeksiyonu ile önlenebilir, bu her zaman güvenilir değildir.

Mesane divertikülündeki tümörün çıkarılması

Bu durumda dikkatli olmak gerekir. Divertikül, mukozal bir çıkıntıdır (altta kas tabakası olmadan), bu nedenle rezeksiyon neredeyse kaçınılmaz olarak mesanenin perforasyonuna yol açar. Bununla birlikte, oldukça farklılaşmış tümörlerde, tümör tabanının rezeksiyonu ve koagülasyonu mümkündür. Perforasyon durumunda, mesanenin uzun süreli transüretral drenajı (5 gün) iyileşmeyi sağlar. Kötü farklılaşmış divertikül tümörlerinde, mesanenin rezeksiyonu veya radikal sistektomi endikedir. Mesanenin ön duvarında veya fundusunda bulunan tümörlere erişim zor olabilir. Mesanenin minimal dolumu ve suprapubik basınç, bu tür tümörlerin çıkarılmasını kolaylaştırır. Çok nadiren, özellikle aşırı obez hastalarda, mesanenin TUR'u yalnızca geçici bir üretrostomi yoluyla mümkündür.

Üreter ağzındaki tümörlerin çıkarılması

Mesane TUR'u, üreter orifisinde bulunan tümörler durumunda özel dikkat gerektirir. Üreter orifisinin skatrisyel daralması nedeniyle üst idrar yolunun tıkanmasını önlemek için sadece kesme modu kullanılmalıdır; gerekirse orifisin kendisinin rezeksiyonu mümkündür. Bu gibi durumlarda, böbreğin bir kateter veya stent ile geçici olarak boşaltılması veya sonraki 24 saat içinde bol miktarda diürez sağlanması tercih edilir. Hastalığın doğru evrelemesi için, invazyon derecesinin morfolojik değerlendirmesi için tümör kas tabakasıyla birlikte çıkarılmalıdır. Aksi takdirde, mesanenin tekrarlanan TUR'u gereklidir. Ameliyat sonrası erken dönemde minimal kanama ve tahriş edici semptomlar tipiktir. Ciddi komplikasyonlar (önemli hematüri, mesane perforasyonunun klinik görünümü) vakaların %5'inden azında görülür, ancak çoğu hastada sistografi sırasında perforasyon tespit edilir. Çoğu vakada, mesanenin ekstraperitoneal perforasyonu meydana gelir, ancak mesanenin dibinde bulunan tümörlerde intraabdominal perforasyon da mümkündür. Ekstraperitoneal perforasyon durumunda, mesanenin transüretral drenajı yeterince uzundur (5 güne kadar). İntraabdominal perforasyon durumunda, genellikle açık cerrahi gereklidir. Operasyonun teknik ayrıntılarına (mesanenin aşırı gerilmesinin önlenmesi, obturator sinirinin refleks tahrişinin önlenmesi) dikkatli bir şekilde dikkat edilmesi, mesane perforasyonu riskini önemli ölçüde azaltabilir.

Transüretral rezeksiyon tekrarı

Bazen, ilk operasyonda tümörün tamamen çıkarılmasının imkansızlığı nedeniyle mesanenin tekrarlanan transüretral rezeksiyonu gereklidir (önemli tümör boyutu, anatomik erişilemezlik, perforasyon riski, intraoperatif komplikasyonlar nedeniyle operasyonun zorla sonlandırılması, vb.). Ancak daha sıklıkla, diğer nedenler (düşük diferansiye T1 tümörleri, numunede kas dokusunun olmaması) mesanenin tekrarlanan transüretral rezeksiyonunun endikasyonlarıdır. İlk operasyondan sonraki 6 hafta içinde yapılan mesanenin tekrarlanan transüretral rezeksiyonu sırasında, vakaların %40'ında müdahale alanında rezidüel tümör tespit edilir.

Cerrahi örnekte kas dokusu yokluğunda, zayıf farklılaşmış evre T1 tümör, tekrarlanan müdahaleden sonra çoğu hastada evre T2 olarak sınıflandırılır. Mesanenin tekrarlanan transüretral rezeksiyonu hastaların üçte birinde tedavi taktiklerini değiştirir. Artık evre T1 hastalığı ve zayıf farklılaşmış evre Ia tümörü olan hastaların tekrarlanan TUR'a ihtiyaç duyduğu genel olarak kabul edilmektedir.

Mesane kanserinin tedavisi (T2, T3, T4 evreleri)

Radikal sistektomi

Radikal sistektomi endikasyonları:

• mesane kanseri evresi T2-T4a, N0-Nx. M0;
• yüksek riskli onkolojik tümörler (kötü farklılaşmış geçiş hücreli karsinom evre T1, CIS, adjuvan immünoterapiye dirençli tümörler);
• Kemo ve radyoterapiye duyarsız olan geçiş hücreli olmayan histolojik tümör tipleri.

Cerrahi olmayan tedavi (kemoterapi, radyoterapi) veya mesane rezeksiyonu başarısız olduğunda “kurtarma” kistektomi endikedir.

Radikal sistektomide ameliyat öncesi kemoterapi veya radyoterapi uygulanmaz.

Radikal sistektomiye kontrendikasyonlar

Bunlar arasında hastanın ciddi yandaş hastalıkları ve cerrahi açıdan kabul edilemeyecek kadar yüksek risk taşıması yer almaktadır.

Radikal sistektomi tekniği, idrar kesesinin çevresindeki yağ dokusu ve bitişik organlarla (erkeklerde prostat ve seminal veziküller ve kadınlarda ekleri olan uterus) çıkarılmasını içerir. Üreterler juxtavezikal bölümde kesilir ve CIS durumunda, ekspres morfolojik muayeneleri yapılır. Tümör kadınlarda mesane boynu bölgesinde yerleşmişse veya erkeklerde üretranın prostat bölümüne doğru büyümüşse, uterektomi endikedir (eş zamanlı veya ikinci aşama olarak). Bazı erkeklerde, paraprostatik nörovasküler demetler korunarak potens korunabilir (RPE tekniğine benzer).

Pelvik lenfadenektomi radikal sistektominin zorunlu bir bileşenidir. Radikal sistektomi sırasında etkilenen lenf nodları T1 evreli hastaların %10'unda ve T3-T4a evreli hastaların her üçünden birinde tespit edilir. Lenf nodu diseksiyonunun büyük prognostik değeri vardır, adjuvan sistemik kemoterapiye olan ihtiyacın belirlenmesini sağlar ve minimal lenf nodu tutulumu olan bazı hastalarda operasyonun sonuçlarını iyileştirir.

Lenfadenektomi sınırlarının internal, eksternal, ortak iliak damarlar, presakral bölge ve aort bifurkasyonuna kadar genişletilmesi yönündeki belirgin eğilime rağmen, günümüzde obturator fossa bölgesinden lenf nodlarının çıkarılması standart olarak kabul edilmektedir.

Şüpheli lenf nodlarının ekspres biyopsisi, intraoperatif idrar yönlendirme planının belirlenmesine olanak sağlar (metastazlar tespit edilirse daha basit ve güvenli bir tip seçilebilir).

Radikal sistektomide postoperatif komplikasyonlar ve mortalite son 2-3 on yılda önemli ölçüde azaldı, ancak hala sırasıyla yaklaşık %30 ve %3,7'dir. Geç komplikasyonlar genellikle supravezikal üriner diversiyonla ilişkilidir. İktidarsızlık riski yüksektir ve hastaların yaşına ve cerrahi tekniğe bağlıdır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Supravezikal üriner diversiyon ve mesane ikamesi

Sistektomi sonrası idrar kaçırma probleminin yoğun bir şekilde gelişmesi sonucu klinik pratiğe çok sayıda farklı operasyon girmiştir.

Supravezikal üriner diversiyon ve mesane replasmanı için operasyon grupları.

• "Islak" kutaneostomi (üreterostomi bağırsak kanalları).
• 
  Bağırsağın çeşitli bölgelerinden (mide, ince bağırsak, kolon) düşük basınçlı idrar rezervuarları oluşturularak yapılan "kuru" tutucu (kontinental) kutaneostomiler.
• İdrarın bağırsağa yönlendirilmesi (rektal mesane, üreterosigmoidostomi, sigmoidorektal rezervuar Mainz-Pouch P).
• Mesanenin, bağırsağın çeşitli bölümlerinden (ileum, çıkan kolon, sigmoid kolon) oluşturulan ve üretranın membranöz bölümüyle anastomoz edilen düşük basınçlı bir rezervuar ile değiştirilmesi (ikame edilmesi).

Şimdiye kadar uygulanan üreterokutaneostomi, zorunlu bir operasyondur (riski azaltma ihtiyacı). Klasik üreterosigmoidostomi, idrar yolu enfeksiyonlarının yüksek sıklığı ve üreter-intestinal birleşim bölgesinde adenokarsinom gelişme riski nedeniyle günümüzde pratik olarak kullanılmamaktadır.

Son yirmi yılda, düşük basınçlı bağırsak idrar rezervuarları oluşturma operasyonları çok popüler hale geldi. Düşük basınçlı rezervuar oluşturma ilkesi, bağırsağın anti-mezenterik diseksiyonuna ve ardından küresel bir rezervuarın oluşturulmasına dayanır. Bağırsağın izotonik kasılmasının olmaması rezervuarda düşük basınç sağlar ve küresel şekil büyük kapasitesini sağlar. Üreterlerin rezervuarla anastomozu antireflü teknikleri kullanılarak veya bunlar olmadan yapılabilir. İdrar retansiyonu (kontinans), bağırsağın eferent segmentinin cilde çıkarılmasının submukozal konumu (Mitrofanov ilkesi), intususepsiyonu veya doğal bir valfin (Bauhin valfi) kullanımı nedeniyle oluşur. Hasta, rezervuarın periyodik kateterizasyonunu bağımsız olarak gerçekleştirir.

İdrar yönlendirme yöntemlerinin çoğu iyi bir yaşam kalitesi sağlasa da, son yıllarda mesane yerine koyma yöntemi giderek daha popüler hale gelmektedir.

Üriner diversiyonlu radikal sistektomi karmaşık bir işlemdir, bu nedenle operasyon yalnızca bu tür operasyonları düzenli olarak gerçekleştiren uzmanlaşmış merkezlerde yapılmalıdır. Radikal sistektomi ve diversiyon yönteminin seçimi hakkındaki nihai karar yalnızca hastanın bilgilendirilmiş onamı temelinde verilir.

Mesane kanserinin ileri yönetimi

Yüzeysel mesane tümörlü hastaların çıkarılmasından (TUR) sonra takibine ilişkin öneriler, tümörün evresi ve farklılaşma derecesinin yanı sıra diğer risk faktörlerine bağlıdır.

Yüzeysel mesane kanseri (Ta, Tl, CIS)

Yüzeysel mesane tümörlü hastaların takip muayenesi için sistoskopi, ultrasonografi, intravenöz ürografi ve mesane mukozasının çoklu biyopsileri yapılabilir. Sistoskopi, mesanenin TUR'undan sonra hastaların takibi için "standart"tır ve tüm hastalara 3 ay sonra yapılır.

Çok farklılaşmış evre Ta tümörlerinde (tüm hastaların yaklaşık %50'si), sistoskopi 3 ve 9 ay sonra ve ardından 5 yıl boyunca yıllık olarak yapılmalıdır. Bu tümörlerin nüks durumunda morfolojik özellikleri hastaların %95'inde aynı kalır.

Yüksek riskli hastalar (tüm hastaların %15'i) 2 yıl boyunca her 3 ayda bir, ardından ameliyattan sonraki üçüncü yılda her 4 ayda bir ve ardından 5 yıl boyunca her altı ayda bir sistoskopi gerektirir. Ek olarak, yıllık intravenöz ürografi endikedir (5 yıl).

Orta düzeyde onkolojik risk taşıyan hastalarda sistoskopik gözlem taktikleri orta düzeyde olup, daha önce belirtilen prognostik bulgulara bağlıdır.

Mesane kanserinin standart tedavisi başarısız olursa (tekrarlama, ilerleme), yeni bir taktik seçilir. Yüzeysel tümör mesane duvarının kas tabakasına invazyonla ilerlerse, radikal sistektomi endikedir. Mesane kanserinin standart tedavisi, hastalığın ilerlemesi (primer tümör Ta - nüks T1), zayıf farklılaşmış hücrelerin ortaya çıkması veya CIS gelişimi ile etkisiz olarak değerlendirilmelidir. TUR'dan sonra erken dönemde (3-6 ay sonra) nüks (hastalığın aynı aşamasında bile) gelişirse, mesane kanseri tedavisi de etkisiz olarak değerlendirilmelidir. Bazı hastalarda, immünoterapiyi kemoterapiye değiştirmek remisyona yol açabilir, ancak zayıf farklılaşmış tümörlerde, metastaz gelişimi ile tümörün kas tabakasına invazyon riskinin yüksek olması nedeniyle radikal sistektomi tercih edilir. "Olumlu" tümörlerde bile, intravezikal kemo- veya immünoterapi ile tekrarlanan TUR, mesane kapasitesinde azalmaya, idrar yapma eyleminde önemli bozukluklara yol açar, bu da radikal sistektomiyi daha tercih edilir hale getirir.

Tekrarlayan tümörler çoğunlukla gözlemin ilk 2 yılında tespit edilir. Hastalığın her nüksetmesinde, sistoskopik gözlem sıklığı tekrar başlar. Nüksetme olasılığı 10-12 yıl sonra da devam eder ve ilk 4 yıl içinde hastalığın nüksettiği hastalar ömür boyu sistoskopik kontrol altında tutulmalı veya kistektomiye tabi tutulmalıdır.

Tek, oldukça farklılaşmış bir Ta evre tümörü ve tekrarlama olmaması durumunda, gözlem 5 yıl sonra durdurulabilir. Diğer durumlarda, 10 yıl boyunca ve yüksek onkolojik risk taşıyan hastalarda - yaşam boyu gereklidir.

Ultrasonografi sistoskopinin yerini tutamaz. İdrar sitolojisi oldukça farklılaşmış tümörlerde çok az işe yarar, ancak zayıf farklılaşmış tümörler (özellikle CIS) için değerli bir gözlem yöntemi olarak kabul edilir.

CIS’li hastalarda sadece görsel anormallik veya pozitif sitoloji sonucu varlığında tekrarlayan mesane mukozal biyopsileri endikedir.

İnvaziv mesane kanseri (T2, T3, T4 evreleri)

Radikal sistektomi ve radyasyon tedavisi gören hastalar, hastalığın ilerlemesinin (lokal nüks, metastaz) mümkün olan en erken tespiti için izlenmelidir. Gerekirse, ek tedavi önlemlerine tabi tutulurlar (radyasyon tedavisi etkisizse kurtarma sistektomisi, üretra veya üreterin onkolojik lezyonları için üretrektomi veya nefroüreterektomi, sistemik kemoterapi).

Supravezikal üriner diversiyonun olası yan etkilerinin ve komplikasyonlarının izlenmesi ve bunların zamanında ortadan kaldırılması da aynı derecede önemlidir.

Radikal sistektomi sonrası ilk kontrol muayenesi ameliyattan 3 ay sonra yapılır. Fizik muayene, serum kreatinin seviyesi ve asit-baz dengesinin belirlenmesi, idrar tahlili, böbrek, karaciğer ve retroperiton ultrasonografisi içerir. Göğüs röntgeni. Böyle bir kontrol muayenesi her 4 ayda bir yapılmalıdır. Lenf nodu metastazları (pN+) varlığında pelvik BT ve kemik sintigrafisi ayrıca gereklidir. CIS'li hastaların ayrıca üst idrar yolunun düzenli muayenesine ihtiyacı vardır. Sistektomi sırasında üretra çıkarılmadıysa üretroskopi ve üretra yıkamalarının sitolojik incelemesi de yapılmalıdır.

Mesane kanseri için radyoterapi uygulandıktan sonra yukarıdaki tetkiklere ek olarak pelvik organların BT'si, sistoskopi ve idrarın sitolojik incelemesi de endikedir, çünkü en büyük tehlike hastalığın lokal ilerlemesidir.

Mesane kanseri için prognoz

Hastaların beş yıllık sağ kalımı hastalığın evresine bağlıdır ve pT1 evresinde %75, pT2 evresinde %63, pT3 evresinde %31 ve pT4 evresinde %24'tür. Mesane kanseri tedavisinin sonuçlarını belirleyen ikinci faktör lenf düğümlerinde metastazların varlığıdır.

İnvaziv mesane tümörlerinde (T2, T3, T4 evreleri) radyasyon tedavisi

T2 ve T3 evrelerindeki mesane kanseri için beş yıllık sağ kalım oranı %18-41'dir. Hastaların %33-68'inde lokal nüksler gelişir. Mesane kanserinin tedavisinde başarı ancak farklı uzmanlık alanlarındaki doktorların (ürolog, radyasyon terapisti, kemoterapist, morfolog) yakın işbirliği ile mümkündür ve radyasyon tedavisinin etkisi olmadığında zamanında "kurtarıcı" sistektomi için dikkatli izleme gereklidir.