Miyokard enfarktüsü: tanı

30 yaş üstü erkeklerde ve 40 yaş üstü kadınlarda (diyabetli hastalarda daha genç yaşta) önde gelen semptom göğüs ağrısı veya rahatsızlık ise miyokard enfarktüsünden şüphelenilmelidir. Ağrı, zatürre, pulmoner emboli, perikardit, kaburga kırığı, özofageal spazm, akut aort diseksiyonu, renal kolik, dalak enfarktüsü veya çeşitli karın hastalıklarına bağlı ağrıdan ayırt edilmelidir. Daha önce fıtık, peptik ülser veya safra kesesi patolojisi tanısı konmuş hastalarda, klinisyen yeni semptomları yalnızca bu hastalıklarla açıklamaya çalışmamalıdır.

Herhangi bir ACS için hasta yönetimine yaklaşımlar aynıdır: ilk ve seri EKG'yi gerçekleştirin, dinamiklerde kardiyak-spesifik enzimlerin aktivitesini inceleyin, bu da kararsız angina, HSTHM ve STHM'yi ayırt etmemizi sağlar. Her acil serviste göğüs ağrısı olan hastaların acil muayeneleri ve EKG'leri için anında tanımlanması için bir tanı sistemi olmalıdır. Nabız oksimetresi ve göğüs röntgeni de yapılır (esas olarak aort diseksiyonunu gösteren mediastinal genişlemeyi tespit etmek için).

[ 1 ]

Elektrokardiyografi

EKG en önemli incelemedir ve kabulden itibaren 10 dakika içinde yapılmalıdır. EKG, taktikleri belirlemede önemli bir andır, çünkü fibrinolitik ilaçların uygulanması STHM'li hastalara fayda sağlar, ancak HSTHM'li hastalarda riski artırabilir.

STHM'li hastalarda, ilk EKG genellikle tanısaldır çünkü lezyonun yerini gösteren iki veya daha fazla bitişik derivasyonda > 1 mm segment yükselmesi gösterir. Tanı için anormal bir dalga gerekli değildir. EKG dikkatlice okunmalıdır çünkü özellikle alt derivasyonlarda (II, III, aVF) segment yükselmesi küçük olabilir. Bazen hekimin dikkati yanlışlıkla segment çökmesi gösteren derivasyonlara odaklanır. Karakteristik semptomların varlığında, segment yükselmesinin miyokard enfarktüsü tanısı için özgüllüğü %90 ve duyarlılığı %45'tir. EKG serisinin seri analizi (ilk gün her 8 saatte bir, ardından günlük olarak gerçekleştirilir) değişikliklerin dinamiklerini kademeli olarak tersine gelişmeleri veya anormal dalgaların ortaya çıkmasıyla tanımlamayı sağlar ve bu da birkaç gün içinde tanıyı doğrulamayı sağlar.

Transmural olmayan miyokard enfarktüsü genellikle subendokardiyal veya intramural tabakada meydana geldiğinden, tanısal dalgalar veya önemli segment yükselmeleri üretmez. Tipik olarak, bu tür miyokard enfarktüsü daha az önemli, değişken veya belirsiz ve bazen yorumlanması zor olan çeşitli ST-T değişiklikleriyle karakterize edilir (HSTHM). Bu tür değişiklikler tekrarlanan EKG'lerle bir miktar düzelirse (veya kötüleşirse), iskemi olasıdır. Ancak, tekrarlanan EKG'ler değişmeden kaldığında, akut miyokard enfarktüsü tanısı olası değildir ve miyokard enfarktüsünü düşündüren klinik bulgular devam ederse, tanı koymak için başka kriterler kullanılmalıdır. Ağrısı olmayan bir hastada normal bir EKG, kararsız anjinayı dışlamaz; Ağrı sendromunun arka planında kaydedilen normal bir elektrokardiyogram, anjinayı dışlamasa da, başka bir ağrı nedeninin olasılığını gösterir.

Sağ ventrikül miyokard enfarktüsünden şüpheleniliyorsa genellikle 15 derivasyonlu EKG çekilir; ilave derivasyonlar V ₄ R'de ve (posterior miyokard enfarktüsünü saptamak için) V ₈ ve V _9'da kaydedilir.

Sol dal bloğu mevcutsa MI'nin EKG tanısı daha zordur çünkü EKG bulguları STHM'nin bulgularına benzer. QRS kompleksiyle uyumlu segment yükselmesi MI'yi düşündürür, en az iki prekordiyal derivasyonda 5 mm'den fazla segment yükselmesi de öyle. Genel olarak, MI'yi düşündüren klinik özelliklere sahip ve sol dal bloğu gelişen (veya olaydan önce mevcut olduğu bilinmeyen) herhangi bir hasta STHM hastası olarak tedavi edilir.

Q dalgalı miyokard enfarktüsünde EKG

Büyük odaklı değişiklikler. EKG, Q dalgasıyla miyokard enfarktüsünü teşhis etmek, miyokard enfarktüsünün evresini belirlemek ve büyük odaklı değişiklikleri lokalize etmek için kullanılır.

Çoğu vakada patolojik Q dalgası 2 saat sonra oluşmaya başlar ve 12-24 saat içinde tamamen oluşur. Bazı hastalarda patolojik Q dalgası miyokard enfarktüsü semptomlarının başlamasından sonraki bir saat içinde oluşur. 0,04 saniye veya daha fazla genişliğe sahip AQ dalgası (veya derinliği R dalgasının 1/3'ünden fazlaysa 0,03 saniye) veya bir QS kompleksi patolojik olarak kabul edilir. Ek olarak, herhangi bir, hatta "küçük" bir Q dalgası (q), göğüs derivasyonları V1-V3'te veya alt derivasyonlarda (II, III, aVF) - qrS komplekslerinde kaydedilirse patolojik olarak kabul edilir. Amerikan Kardiyologlar Koleji, 0,03 saniye veya daha fazla genişliğe ve 1 mm veya daha fazla derinliğe sahip Q dalgalarını ve V1-V3 derivasyonlarındaki herhangi bir Q'yu enfarktüs belirtisi olarak kabul etmeyi önerdi. Sol dal bloğunun oluşumu “belirtilmemiş tip MI” olarak sınıflandırılır (ACC, 2001).

Büyük odak değişikliklerinin lokalizasyonu

Enfarktüsün 4 ana lokalizasyonunu ayırt etmek gelenekseldir: anterior, lateral, inferior ve posterior. İnferior lokalizasyonlu miyokard enfarktüsüne bazen posterior veya posterior diafragmatik denir ve posterior enfarktüse postero-bazal veya "gerçek posterior" da denir.

V1-4 derivasyonlarında büyük odaklı EKG değişiklikleri kaydedilirse, ön septal enfarktüs teşhisi konur; I, aVL, V5-6 derivasyonlarında ise lateral enfarktüs teşhisi konur (sadece aVL derivasyonunda büyük odaklı değişiklikler kaydedilirse, bunlar "yüksek lateral enfarktüs"ten bahseder); alt derivasyonlar II, III, aVF'de değişiklikler varsa, inferior enfarktüs teşhisi konur. Posterior (veya posterobazal) miyokard enfarktüsü, V1-2 derivasyonlarındaki karşılıklı değişikliklerle tanınır - her şey "ters" ("ters MI"): Q yerine - R dalgasının artması ve genişlemesi, ST segmentinin yükselmesi yerine - ST segmentinin çökmesi, negatif T dalgası yerine - pozitif T dalgası. Posterior miyokard enfarktüsünün (Q dalgaları) doğrudan EKG belirtilerinin belirlenmesinde ek bir öneme sahip olan şey, V8-V9 posterior derivasyonlarının (solda skapular ve paravertebral çizgiler boyunca) kaydedilmesidir. Çoğu vakada, posterior enfarktüsü olan hastalarda eş zamanlı olarak inferior veya lateral enfarktüs gelişir ve sıklıkla sağ ventrikülü içerir. İzole posterior enfarktüs oldukça nadir görülen bir olgudur.

Listelenen miyokard enfarktüsünün lokalizasyonları arasında tespit edilmesi en zor olanlar posterior ve yüksek lateral lokalizasyondaki değişikliklerdir. Bu nedenle, miyokard enfarktüsünden şüphelenilen bir hastada belirgin EKG değişiklikleri yoksa, öncelikle bu lokalizasyonlarda enfarktüs belirtilerinin varlığını (V1-2 veya aVL derivasyonlarındaki değişiklikler) dışlamak gerekir.

Büyük odaklı inferior enfarktüsü olan hastalarda sıklıkla (yüzde 50'ye kadar) sağ ventrikül enfarktüsü de vardır ve bunların yüzde 15'inde hemodinamik olarak önemli sağ ventrikül MI vardır (sağ ventrikül yetmezliği, hipotansiyon, şok ve çok daha sık gelişen II-III. derece AV bloğu belirtileri). Sağ ventrikül tutulumunun bir işareti, inferior enfarktüsü olan bir hastada VI. derivasyonda ST segment yükselmesidir. Sağ ventrikül enfarktüsünün varlığını doğrulamak için sağ göğüs derivasyonlarında VR4-VR6 EKG kaydı yapmak gerekir - 1 mm veya daha fazla ST segment yükselmesi sağ ventrikül tutulumunun bir işaretidir. Sağ göğüs derivasyonlarındaki ST segment yükselmesinin uzun sürmediği -yaklaşık 10 saat- unutulmamalıdır.

Daha önce belirtildiği gibi, EKG kullanarak Q dalgası olmayan MI'da lezyonun lokalizasyonunu doğru bir şekilde belirlemek imkansızdır, çünkü ST segment depresyonu veya negatif T dalgaları iskemi veya fokal miyokardiyal nekrozun lokalizasyonunu yansıtmaz. Bununla birlikte, EKG değişikliklerinin lokalizasyonunu (anteroseptal, inferior veya lateral) not etmek veya bu değişikliklerin kaydedildiği EKG derivasyonlarını belirtmek gelenekseldir. Q dalgası olmayan MI'lı hastaların %10-20'sinde erken fazda ST segment yükselmesi görülür - bu durumlarda, miyokardiyal enfarktüsün lokalizasyonunu az çok doğru bir şekilde belirlemek mümkündür (bundan sonra genellikle ST segment depresyonu ve/veya T dalgası inversiyonu görülür).

Q dalgası olmayan MI'da EKG değişikliklerinin süresi birkaç dakika veya saatten birkaç hafta veya aya kadar değişebilir.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kardiyak spesifik belirteçler

Kardiyak belirteçler, miyokardiyal hücre nekrozundan sonra dolaşıma salınan miyokardiyal enzimler (örn. CK-MB) ve hücresel bileşenlerdir (örn. troponin I, troponin T, miyoglobin). Belirteçler, yaralanmadan sonra farklı zamanlarda ortaya çıkar ve farklı derecelerde azalır. Birkaç farklı belirteç genellikle aralıklarla, genellikle 1 gün boyunca her 6 ila 8 saatte bir ölçülür. Daha yeni bakım noktası testleri, daha kısa aralıklarla yapıldığında (örn. sunumda ve ardından 1, 3 ve 6. saatlerde) daha kullanışlı ve hassastır.

Miyokard enfarktüsü tanısının konulması için kriter, miyokard nekrozunun biyokimyasal belirteçlerinin seviyesinde artışın saptanmasıdır. Ancak, miyokard nekroz belirteçlerinin yüksek seviyeleri miyokard enfarktüsünün başlangıcından sadece 4-6 saat sonra belirlenmeye başlar ve bu nedenle genellikle hasta hastaneye yatırıldıktan sonra belirlenir. Ayrıca, hastane öncesi aşamada miyokard nekrozunun belirtilerini saptamaya gerek yoktur, çünkü bu tedavi önlemlerinin seçimini etkilemez.

Miyokardiyal nekrozun ana belirteci, kardiyak troponinler T ("ti") ve I ("ai") seviyesindeki artıştır. Troponin seviyesindeki artış (ve buna bağlı dinamikler), akut koroner sendromun varlığına karşılık gelen klinik belirtilerde MI'nin (miyokardiyal nekroz) en hassas ve özgül belirtecidir (troponin seviyesindeki artış, "iskemik olmayan" etyolojili miyokardiyal hasarda da görülebilir: miyokardit, pulmoner emboli, kalp yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği).

Troponin tayini, MB CPK'sı yüksek olmayan miyokard enfarktüsü hastalarının yaklaşık üçte birinde miyokard hasarını tespit edebilir. Troponin yükselmesi miyokard enfarktüsünün başlangıcından 6 saat sonra başlar ve 7-14 gün boyunca yüksek kalır.

Miyokard enfarktüsünün "klasik" belirteci, MB CPK izoenziminin ("kreatin fosfokinazın" kardiyak-spesifik izoenzimi) aktivitesinde veya kütlesinde bir artıştır. Normalde, MB CPK aktivitesi toplam CPK aktivitesinin %3'ünden fazla değildir. Miyokard enfarktüsünde, MB CPK'da toplam CPK'nın %5'inden fazla (en fazla %15 veya daha fazla) bir artış gözlenir. Küçük odaklı miyokard enfarktüsünün güvenilir yaşam boyu tanısı, MB CPK aktivitesini belirleme yöntemlerinin klinik uygulamaya girmesinden sonra mümkün hale geldi.

LDH izoenzimlerinin aktivitesindeki değişiklik daha az spesifiktir: ağırlıklı olarak LDH1'in aktivitesinde artış, LDH1/LDH2 oranında artış (1.0'dan fazla). CPK izoformlarının belirlenmesiyle daha erken tanı konulabilir. Aktivitedeki maksimum artış veya CPK kütlesindeki artış ("pik CPK") miyokard enfarktüsünün ilk gününde gözlenir, ardından bir azalma ve başlangıç seviyesine geri dönüş gözlenir.

LDH ve izoenzimlerinin aktivitesinin belirlenmesi, hastaların geç kabulünde (24 saat veya daha fazla) endikedir. LDH'nin zirvesi MI'nin 3.-4. gününde görülür. Miyokard enfarktüsünde enzimlerin aktivitesi veya kütlesinde artışa ek olarak miyoglobin içeriğinde artış görülür. Miyoglobin, miyokard nekrozunun en erken (ilk 1-4 saatte) ancak spesifik olmayan belirtecidir.

Troponin düzeyleri miyokard enfarktüsünü teşhis etmek için en güvenilir belirteçlerdir, ancak enfarktüssüz miyokard iskemisinde yükselebilir; yüksek değerler (gerçek değerler belirleme yöntemine bağlıdır) tanısal olarak kabul edilir. Progresif anjinli hastalarda sınırda troponin düzeyleri gelecekte istenmeyen olayların yüksek riskini ve dolayısıyla daha ileri değerlendirme ve tedavi ihtiyacını gösterir. Kalp ve böbrek yetmezliğinde bazen yanlış pozitif sonuçlar elde edilir. CK-MB aktivitesi daha az spesifik bir belirteçtir. Böbrek yetmezliği, hipotiroidizm ve iskelet kası hasarında yanlış pozitif sonuçlar görülür. Miyoglobin düzeyleri miyokard enfarktüsü için spesifik değildir, ancak düzeyleri diğer belirteçlerden daha erken arttığından, EKG verilerinde alışılmadık değişiklikler olduğunda tanıya yardımcı olan erken bir tanı ipucu olabilir.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ekokardiyografi

Ekokardiyografi, bölgesel kontraktilite bozukluklarının alanlarını tespit etmek için yaygın olarak kullanılır. Hipokinezi, akinezi veya diskinezi alanlarını tespit etmenin yanı sıra, iskemi veya enfarktüsün ekokardiyografik bir işareti, sol ventrikül duvarının sistolik kalınlaşmasının olmamasıdır (veya sistol sırasında incelmesi). Ekokardiyografi, posterior duvar miyokard enfarktüsü, sağ ventrikül miyokard enfarktüsü belirtilerini tespit etmeye ve sol dal bloğu olan hastalarda miyokard enfarktüsünün lokalizasyonunu belirlemeye yardımcı olur. Ekokardiyografi, miyokard enfarktüsünün birçok komplikasyonunun (papiller kasın yırtılması, interventriküler septumun yırtılması, sol ventrikülün anevrizması ve "psödoanevrizması", perikardiyal efüzyon, kalp boşluklarında trombüs tespiti ve tromboembolizm riskinin değerlendirilmesi) teşhisinde çok önemlidir.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diğer çalışmalar

Rutin laboratuvar testleri tanısal değildir, ancak doku nekrozu ile birlikte görülebilen bazı anormallikleri (örneğin artmış ESR, lökosit sayısında orta düzeyde artış ve lökosit sayısında sola kayma) gösterebilir.

Tanı için görüntüleme çalışmaları, kardiyak belirteçler veya EKG bulguları tanıyı destekliyorsa gerekli değildir. Ancak miyokard enfarktüsü olan hastalarda, miyokard kontraktilitesindeki anormallikleri belirlemede yatak başı ekokardiyografi paha biçilmezdir. ACS belirtileri olan ancak normal EKG bulguları ve normal kardiyak belirteçleri olan hastalar, hastaneden taburcu olmadan önce veya hemen sonra görüntüleme ile stres testine (egzersiz veya farmakolojik stres sırasında yapılan radyoizotop veya ekokardiyografik çalışma) tabi tutulur. Bu tür hastalarda tespit edilen değişiklikler, sonraki 3 ila 6 ayda yüksek komplikasyon riski olduğunu gösterir.

Balon tipi pulmoner kateter kullanılarak yapılan sağ kalp kateterizasyonu, sağ kalp basıncını, pulmoner arter basıncını, pulmoner arter tıkanıklık basıncını ve kalp debisini ölçmek için kullanılabilir. Bu test genellikle yalnızca hastanın ciddi komplikasyonları varsa (örneğin, ciddi kalp yetmezliği, hipoksi, hipotansiyon) yapılır.

Koroner anjiyografi çoğunlukla eş zamanlı tanı ve tedavi (örneğin anjiyoplasti, stentleme) için kullanılır. Ancak devam eden iskemi belirtileri (EKG ve klinik bulgulara dayanarak), hemodinamik instabilite, devam eden ventriküler taşikardi ve iskemik atakların tekrarını gösteren diğer durumlar olan hastalarda tanı amaçlı kullanılabilir.

Miyokard enfarktüsünün tanısının formülasyonu

"Anteroseptal Q-dalga miyokard enfarktüsü (miyokard enfarktüsü semptomlarının başlangıç tarihi); "Q-dalgasız miyokard enfarktüsü (semptomların başlangıç tarihi)." Miyokard enfarktüsünün ilk birkaç gününde, birçok kardiyolog tanıya "akut" tanımını dahil eder (resmi olarak, miyokard enfarktüsünün akut dönemi 1 ay olarak kabul edilir). Akut ve subakut dönemler için özel kriterler yalnızca komplikasyonsuz Q-dalga miyokard enfarktüsünün EKG bulguları için tanımlanır. Miyokard enfarktüsü tanısı konulduktan sonra, komplikasyonlar ve eşlik eden hastalıklar belirtilir.