Göğüs hasarı

Göğüs yaralanmalarının en sık nedenleri barışçıl hallerde araba travması, yüksekten düşme, künt nesnelerle travma, göğüse penetran yaralanmalardır. Savaş zamanında, göğüs yaralanmaları yapısı , silah yaralanmaları, doğaya nüfuz ederek baskındır.

Savaş koşullarında kapalı göğüs travması, bir kural olarak, kombine bir yaralanma karakterine sahip olan mayın patlayıcı yaralarla temsil edilir.

ICD-10 kodu

• S20 Toraksın yüzeysel yaralanması
• S21 Açık göğüs yarası
• S22 Kaburga (kaburga), sternum ve torasik omurga kırığı
• S23 Eklemler, burkulmalar ve toraksın kapsüler iletişim cihazı aparatları ve hasarları
• S24 Torasik bölgede sinir ve omurilik travması
• S25 Torasik kan damarlarının yaralanması
• S26 Kalbin Yaralanması
• S27 Diğer ve tanımlanmamış organların toraks boşluğunun yaralanması
• S28 Göğüs kısmının ezilme yaralanması ve travmatik amputasyonu
• S29 Toraksın diğer ve belirlenmemiş yaralanmaları

Göğüs yaralanmalarının epidemiyolojisi

İlkyardım Araştırma Enstitüsüne göre onlara. NV Sklifosovsky, göğüs yaralanmaları, tüm yaralanmalarda üç vakadan birini oluşturmaktadır. Huzurlu koşullarda, şiddetli göğüs travması, kranial yaralanmalarla birlikte, mağdurların ölüm nedenleri arasında önemli bir yer tutar. Çoğunlukla 40 yaşından küçük, çalışma çağındaki insanlardır. Göğüs travması her dördüncü ölüm vakasının nedeni olarak kabul edilir.

(Uzman görüşleri ve cesetlerin adli muayene eylemlerine dayalı analizler) Adli tıp muayenelerin ulusal bürosuna göre, göğüs yaralanması ani ölüm nedeni olarak ikinci büyük hasar diğer anatomik ve fizyolojik alanlar olduğunu kapattı.

Bakımın optimal ve zamanında sağlanması için, memedeki yaralanmaların ve bakım protokollerinin etiyolojisi ve patofizyolojisi bilgisi gereklidir.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Göğüs yaralanmalarının sınıflandırılması

Kapalı Hasar

İç organlara zarar vermeden

• Kemik hasarı olmadan
• Kemik hasarı ile (göğsün paradoksal veya paradoksal hareketleri olmadan)

Iç organlarda hasar ile

• Kemik hasarı olmadan
• Kemik hasarı ile (göğsün paradoksal veya paradoksal hareketleri olmadan)

Yaralar

• Nüfuz edici olmayan yaralar (kör ve içinden)
  • kemiklere zarar vermeden,
  • kemik hasarı ile
• Penetran yaralar (kör, kör)
  • Plevra ve akciğer yaralanması (hemotoraks olmadan, küçük, orta ve büyük hemotoraks ile)
    • açık pnömotoraks olmadan
    • açık pnömotoraks ile
    • Vana pnömotoraks ile
  • Anterior mediastenin yaralanması ile
    • organlara zarar vermeden,
    • kalp hasarı ile
    • büyük gemilere zarar vermek
  • Posterior mediastenin yaralanması ile
    • organlara zarar vermeden,
    • trakea hasarı ile
    • yemek borusu hasarı ile
    • aortta hasar ile
    • çeşitli kombinasyonlarda mediastinal organların yaralanması ile

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Yaralanma mekanizmalarının etkisi

Kapalı ve penetran yaraların farklı patofizyolojik ve anatomik özelliklere sahip olması nedeniyle, göğüs yaralanması alma mekanizması büyük önem taşımaktadır. Çoğu yaralanmalarda, künt bir obje aktif cerrahi bakım gerektirmez, daha ziyade konservatif tedavi (oksijen tedavisi ve / veya yardımcı non-invaziv ventilasyon, plevral boşluğun drenajı) gerektirmez.

"Kapalı göğüs travması" tanısı, ek çalışmaların (göğüs BT'si) gerekli olduğu zorluğa neden olabilir. Açık göğüs travması ile acil bakım gerekli iken sıkı endikasyonlara göre ek tanı testleri yapılır.

Göğüs yaralanmalarının tanısı

Bazı durumlarda bir göğüs travması teşhisi zor değildir, diğerlerinde anamnez mümkün değilse tanı güçtür. Şiddet ISS ölçeğinde değerlendirilir. Açık ve kapalı arızaların tahmini TRISS sistemi tarafından belirlenir.

Penetran göğüs yaralarına genellikle diyafram ve abdominal organlara verilen hasar eşlik eder. Yara meme seviyesinde veya daha düşükse torakoabdominal yaralanma önerilir. Yara, çünkü mermi hareketinin öngörülemezliğin ateşli silah yaralanması, hem de uzun deneğe uygulandığında diyafram ve karın organlarına zarar mümkündür ve giriş, daha yüksek bir konumda yer almaktadır. Kapalı göğüs travması olarak etki (büyük kap, bronş, açıklık) tehlikeli bile hafif hasar (örneğin, izole edilmiş kaburga kırığı) açısından önemli bir mesafede bulunan yapılar hasar görmüş olabilir. Tüm bu yaralanmalarda ciddi kanama komplikasyonları, pnömotoraks, enfeksiyöz komplikasyonlar, pnömoni mümkündür.

Tanının açıklığa kavuşturulması ve ayrıca yaralanmaların kapsamı ve niteliği açısından nitel olarak yapılan bir inceleme yardımcı olur.

[19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Hastaneye yatış endikasyonları

Yüzeysel yaralanmalar dahil olmak üzere tüm göğüs yaralanmalarında dikkatli olunmalıdır. Daha sonraki tedavi, engelliliğin artmasına ve komplikasyonların artmasına yol açacaktır.

Anket

İlk muayenenin temel amacı yaşamı tehdit eden ihlalleri tespit etmektir:

• yoğun pnömotoraks,
• masif hemotoraks,
• açık pnömotoraks
• kalbin tamponları,
• bir rib valfın varlığı.

[27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]

Izleme

• Hemoglobinin oksijen ile doygunluğu (zorunlu bileşen).
• Ekshale edilen karışımın son kısmında CO2 (hasta entübe edildiyse).

Müdahale

• Plevral boşluğun drenajı.
• Torakotomi.

Detaylı denetim

Tüm lezyonları teşhis etmek ve daha ileri tedavi planlamak için daha dolu bir inceleme yapılır. Denetim sırasında şunları belirleyin:

• kaburga kırıkları ve nervürlü valf,
• akciğerlerin bir çürüğü, 24-72 saat içinde klinik bir bulgu ortaya çıkabilir,
• pnömotoraks,
• gyemotoraks
• aortta hasar,
• kalp krizi.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40]

Fizik muayene

Sınavın uygun şekilde düzenlenmesi ve belirli becerilerle, fiziksel muayene yaklaşık 5 dakika sürmektedir.

Muayenede şunlara dikkat edin:

• Siyanoz, solunum yetmezliğine bağlı olarak artan hipoksemi belirtisidir. Eğer siyanotik renk göğsün sadece yüzü, boynu ve üst yarısı ise ("dekolte"), göğüs sıkıştığında ortaya çıkan travmatik asfiksiden şüphelenmek gerekir. Ciltte mukozada bulunan kesin kanamalarla karakterizedir.
• Ayrı nefes - varlığı ya da yokluğu, geri çekme interkostal inspirasyon sırasında alanlar (solunum yetmezliği, hava yolu tıkanıklığı), paradoksal solunum (flotasyon göğüs duvarı ile fenestre kırılma kenarlar), tek taraflı solunum hareketleri (bronş boşluğu, pnömotoraks, tek taraflı hematoraks), sesli nefes alma (üst zarar solunum yolu).
• Yumuşak dokuların şişmesi, özellikle göz kapakları ve boyunlar (deri altı amfizemi), akciğer veya ana bronşlara verilen hasarın bir belirtisidir.
• Olağandışı solunum seslerine, stridor'a, göğüs duvarındaki yaraların "emilmesine" dikkat edin.
• Penetran yaralar mutlaka gövdenin ön ve arka yüzeylerini (arka tarafta lokasyon çıkışı) inceleyebilir.

Ne zaman palpasyon:

• Trakeadaki sapmayı belirleyin.
• Göğsün solunum eylemine eşit katılımını değerlendirin.
• Göğüs duvarının acısını (bazen kırık kaburgaları) teşhis edin.
• Subkütanöz amfizemin varlığını belirleyin ("karın çatırdağı").

Oskültasyon ile:

• Solunum eylemi sırasında oskültasyon solunum gürültüsü davranışını değerlendirir.
• Solunum gürültüsünün performansını ve tüm dinleme noktalarındaki özelliklerini belirleyin (doğru oskültasyon ile maksimum tanı değeri olarak kabul edilir).

Perküsyon ile:

• Göğsün her iki tarafından perküsyon yapıldığında, matlaştırma veya rezonans tespit edilebilir (çalışma gürültülü bir odada yapıldığında sonuçlar bozulabilir).

Klasik akciğer muayenesi verileri

sendrom	nefes borusu	sınır	Auskultatsiya	Perkussyya
Stresli pnömotoraks	Kaydırılır	Azalmış Göğüs bir halde monte edilebilir	Gürültü zayıf veya yok	Donukluk ve timpanik ses
Gyemotoraks	Orta çizgi	Indirimli	Orta ve büyük ile gürültü azaltma	Blunting, özellikle bazal yüzeyde
Akciğerin kontüzyon	Orta çizgi	Normal	Normal gürültü krepitusa sahip olabilir	Normal
Akciğerin çökmesi	Çöken bir ışığa doğru	Indirimli	Büyük olasılıkla azaltıldı	Timpanik ses
Basit pnömotoraks	Orta çizgi	Indirimli	Rahat olabilir	Timpanik ses

Laboratuvar araştırması

• Genel bir kan testi (hematokrit, hemoglobin, lökositler, formülü sayar).
• COC, kanın gaz bileşimi (oksijenasyon indeksi, CO2 içeriği).
• Entübe edilmiş kurbanlar için - solunan havada CO2 kontrolü.

Enstrümental araştırma

Bir göğüs radyografisini (hastanın durumu izin veriyorsa) iki projeksiyonda ve tercihen dik pozisyonda gerçekleştirin.

Ultrasonografi yapın (hemo-, hidrotoraks değerini niceliksel bir değerlendirme ve ponksiyon noktasının belirlenmesi ile birlikte bulabilirsiniz).

En çok ümit vaat eden yöntemler (yukarıdaki yöntemleri ve yöntemleri hariç tutmakla kalmaz, sadece bunları tamamlar):

• auscultative fenomenlerin spektral analizi (geleneksel oskültasyonun yerine geçmez),
• Pulmoner perfüzyonun değerlendirilmesini mümkün kılan bir elektron ışını (Elektron ışını bilgisayar tomografisi) kullanarak BT,
• bilgisayar reografisi kullanılarak pulmoner perfüzyonun bilgisayar değerlendirmesi,
• PICCO yöntemiyle pulmoner hemodinamiklerin invaziv yöntemle değerlendirilmesi.

Diğer uzmanların danışmanlığı için endikasyonlar

Başarılı tedavi ve teşhis taktik için birlikte canlandırma ekipleri, göğüs ve karın cerrahisi ve teşhis birimlerinin (ultrason, CT, damar cerrahisi, endoskopik ameliyatlar) dallarını çalışmak zorundadır. Bu nedenle, meme travmasının tedavisinde yoğun bakım taktikleri hakimiyeti ile bütünleşik bir yaklaşıma ihtiyaç duyulmaktadır.

Meme travması tedavisi

Meme travması tedavisi, yoğun bakımın genel prensipleri (güvenilir vasküler erişimle infüzyon tedavisi, hava yolu açıklığının iyileşmesi, hemodinaminin stabilizasyonu) ile hemen başlar. Kırıkların en sık karşılandığı, baş ve karın yaralanmalarının eşlik ettiği lezyonlar kombine bir yapıya sahiptir ve göğüs travmasından daha tehlikelidir. Bu nedenle, başlangıçtan itibaren, tedavi taktikleri önceliklerini belirlemek için gereklidir.

Resüsitasyondan sonra (gerekirse) ve tanı tedavi taktikleri belirlenir. Göğüs yaralanmalarında terapötik taktikler için üç seçenek vardır: konservatif tedavi, plevral boşluğun drenajı ve cerrahi. Bir kapalı göğüs travması ve delici yaralanmaları (% 80 kadar literatürde kadar göre) yeteri kadar konservatif tedavi tek başına ya da hacim olarak drenaj yükleme acil cerrahi torakotomi bir dizi ile kombinasyon halinde% 5 aşmadığında vakaların çoğunda

Ilaç

Travma Cerrahisi Doğu Derneği sistematik gözden göre, 2005 1966'dan itibaren dönem için meta-analiz 91 kaynağını, Medline, Embase, PubMed, Cochrane ve Toplum verilerini yapılan değerlendirmede; Haziran 2006'da yayımlandı.

Kanıt düzeyi I

• Bu kriteri karşılayan hiçbir bilgi kaynağı bulunamadı.

Kanıt düzeyi II

• Akciğerin göğüs yaralanması olan mağdurlar uygun bir volümik durumla desteklenir. Doğru volemik yükün amacı için, invaziv hemodinamik monitorizasyon için Swan-Hans kateteri kullanılması önerilir.
• Anestezi ve fizyoterapinin kullanılması, solunum yetmezliği olasılığını ve müteakip uzun süreli ventilasyonu azaltır. Epidural analjezi, ciddi travma durumunda anestezi sağlamanın uygun bir yoludur.
• Kurbanlara solunum desteği, en kısa sürede bir solunum cihazının kullanılması şartıyla yerine getirilir, havalandırma protokolüne PEEP / CPAP dahil edilmelidir.
• Steroidler akciğer kontüzyonunun tedavisinde kullanılmamalıdır.

Kanıt düzeyi III

• CPAP rejiminde non-invaziv maskeli yardımcı ventilasyon kullanımı, ciddi solunum yetmezliği olan bilinçte etkilenenler için tercih edilen yöntemdir.
• Tek-akciğer ventilasyonu, belirgin tek taraflı ventilasyon nedeniyle, bypass ameliyatını başka bir şekilde ortadan kaldırmanın imkansız olduğu durumlarda, tek taraflı ciddi akciğer kontüzyonunda kullanılır.
• Diüretikler (furosemid), DZLK'nin kontrolü altında gerekli volümik durumu elde etmek için kullanılır.
• Solunum tedavisi için endikasyonlar travmanın kendisi değil, solunum yetmezliğine bağlı arteriyel hipoksemidir.

Göğüs travması olan kurbanların tedavi ana bileşenleri

• Analjezi ve analjezikler. Ölümsüzlük% 15'e varabilirken, yetersiz anestezi genellikle (yaşlılarda% 65'e varan) pulmoner komplikasyonların gelişmesine yol açar. Yeterli analjezi için, kontrendikasyon yoksa, epidural analjezi yapın (kanıt düzeyi I). Kullanımı hastane yatak gününü azaltır (kanıt düzeyi: II). Bazı kaynaklar (kanıt düzeyi I), paravertebral blokajların ve ekstraplevral analjezinin subjektif ağrı algısını azalttığını ve akciğer fonksiyonunu iyileştirdiğini göstermektedir (kanıt düzeyi II). Epidural analjezi ve intravenöz narkotik ilaçların (fentanil, morfin) kombine kullanımı ile maksimum analjezi elde edilir. Dozun sinerji türüne göre azaltılması, her ilacın yan etkilerinin şiddetini azaltır (kanıt düzeyi II),
• Anksiyolitikler (benzodiazepinler, haloperidol) sınırlı bir uygulamaya sahiptir. Anksiyete, psikotik durumların gelişimi ile atama. Yoğun bakım ünitesindeki hastalarda, sedasyon ve analjezi protokolü ile önceden belirlenir,
• antibakteriyel ilaçlar
• Yeterli havalandırmayı sağlamak için sedasyonun arka planında gevşemenin gerekli olduğu durumlarda kas gevşeticiler reçete edilir (nondepolarize etmenin kas gevşeticileri tarafından önerilen ilaçlar önerilir),
• solunum tedavisi. Değil tavsiye edilmez PEEP yüksek seviyelerinin hipovolemidir kullanımının bu kategoriyi etkilemiştir akut solunum sıkıntısı sendromu (eke bakınız) gelişiminde ARDS ağ çalışma protokolü hariç (seviye D) ile, göğüs travması olan hastalarda mekanik ventilasyon belirli bir mod seçimi üzerinde avantajları kanıtlanmış. Gaz değişiminin diğer düzeltici yöntemleri (yüzüstü pozisyon) özellikle stabil olmayan torakslı hastalarda sınırlı bir uygulamaya sahiptir.

Semptomatik tedavi için diğer ilaç grupları kullanılır. Geleneksel olarak kullanılan ilaçların çoğunun araştırmada etkili olduğu kanıtlanmamıştır.

Trakeostominin zamanlaması ve göğüs travması olan farklı mağdur kategorilerindeki performansına yönelik göstergeler ile ilgili soru çözümlenmemiştir.

Antibakteriyel tedavi önerileri (EAST Practice Management Guidelines Work Group)

Bir Seviye I

Mevcut kanıtlar (sınıf I ve II) veri öncesi profilaksisi nüfuz edici hasarlara hastalar için standart olarak (aeroblar ve anaeroblar için) ile geniş bir antibakteriyel maddeler önerilir. İç organlara verilen hasarın yokluğunda, ilaçların daha fazla uygulanmasına gerek yoktur.

Seviye II'de

Mevcut kanıtlara göre (Sınıf I ve II), 24 saat içinde iç organların çeşitli yaralanmaları için antibakteriyel ilaçların profilaktik olarak uygulanması için veriler önerilmektedir.

Sınıf I, prospektif, randomize, çift kör bir çalışmadır. Sınıf II, prospektif, randomize, kontrolsüz bir çalışmadır. Sınıf III retrospektif çalışma klinik vakalar veya meta-analiz.

C Seviye III

Hemorajik şoklu hastalarda enfeksiyon riskini azaltmaya yönelik ilkeleri geliştirmek için yeterli bilgilendirici klinik çalışma vardır. Vazospazm nedeniyle, antibiyotiklerin normal dağılımı değişir, bu da dokulara penetrasyonunu azaltır. Bu problemi çözmek için, kanamayı durdurmadan önce 2-3 kez antibiyotiğin dozunun arttırılması önerilmektedir. Hemostaz sağlandığında, yaranın enfeksiyon derecesine bağlı olarak belirli bir süre boyunca fakültatif anaerobik bakteriler için yüksek aktiviteli antibakteriyel ajanlar seçilir. Bu amaçla, muhtemelen ilacın pharmokinetiğine bağlı ağır travmalı mağdurlarda suboptimal aktivite gösteren aminoglikozidler kullanılır.

Anestezi yönetimi

Anesteziyolojik izin, anesteziyoloji kurallarına uygun olarak, güvenlik ve etkililik kriterlerini gözeterek gerçekleştirilir. Postoperatif dönemde sonraki analjezi için epidural kateterin gerekli seviyeye (lezyona bağlı olarak) monte edilmesi önerilir.

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49], [50], [51]

Meme travmasının cerrahi tedavisi

Operasyonel erişimin seçilmesi

Kalp ve gövde damarlarına verilen hasarlar ile longitudinal sternotomi gerçekleştirilir. Uygun ve sol taraflı anterolateral erişim, insizyon dördüncü ila beşinci interkostal alanda yapılır ve (gerekirse) lateral olarak genişletilir. Ancak, böyle bir erişim ile, ana gemilerin ağzına yaklaşım zor. Brakiyosefalik gövdede hasar varsa sternotomi, sternokleidomastoid kas veya klavikula boyunca boyuna geçiş ile üretilir. Tek taraflı total hemotoraks ile lezyonun tarafında anterolateral veya posterolateral torakotomi kullanılır. Sağ taraflı hemotoraks ile, hastanın sırt üstü pozisyonu tercih edilir, çünkü CPR'nin sol tarafındaki pozisyonda, gerekirse, son derece zordur. Torasik aortaya en iyi erişim, dördüncü interkostal alanda sol tarafa posterolateral torakotomidir (aortik ark genellikle burada bulunur). Bu omurilik hasarı dahil değilse, ön yaklaşımı kullanarak, ve torasik aort saptanması için geniş çaplı bir Fogarty kateter olabilir ki burada bronhoblokatorom bir akciğer veya tek lümenli endotrakeal borunun ucu ile çıkarılır.

Hemoperikardia şüphesi varsa, tanısal subxyfoid perikardiyotomi (bağımsız bir girişim olarak veya abdominal organlarda ameliyat sırasında). Cilt kılıç şeklinde işlem uzun kesi 5-7.5 cm üretmek ve açık açık mediastinal doku soyulmuş, kesilmiş kılıç şeklinde karın beyaz çizgi fasya incelemek ve ortaya fazla perikardiyumun kısmı, kazıma. Perikart boşluğunda kan tespit edildiğinde sternotomi yapılır, kanama durdurulur, kalbin ya da gövde damarının yarası sütüre edilir. Tüm bunlar ameliyat için hazırlanırken göz önünde bulundurulmalıdır. Subxyfoidal erişim sadece teşhis amacıyla kullanılır, özel işlemler için kullanılmaz.

Cerrahi müdahale endikasyonu:

Göğüs yaralanmalarına yönelik cerrahi endikasyonlar:

• kardiyak tamponad
• göğüs duvarı geniş açılı bir yara,
• ön ve üst mediastende penetran yaralar,
• mediastenin bir yarası,
• plevra boşluğuna devam eden veya çok kan akan kanamalar (drenaj ile kan akıntısı),
• büyük miktarda hava drenajı,
• trakea veya ana bronş rüptürü,
• diyaframın kopması,
• aort rüptürü
• özofagusun perforasyonu,
• göğüs boşluğunun yabancı cisimleri.

Acil bakım gerektiren göğüs yaralanmalarında karşılaşılan yaşamı tehdit eden durumlar:

• Perikart boşluğuna kanamanın bir sonucu olarak kalbin Tamponadı (kalbin yaralanması, rüptürü veya çürüklüğü, ana damarın ağzı hasarı).
• Total hemotoraks (kalp ya da akciğerde hasar, ana damarın rüptürü, interkostal damarlardan kanama, diyafragma zarar veren abdominal travma ve plevra boşluğuna kanama).
• Gergin pnömotoraks (akciğerin rüptürü, bronşlarda geniş hasar, trakeada hasar).
• Aort rüptürü veya majör dalı (şiddetli inhibisyonlu inme sonucu künt travma, daha az sıklıkla göğüs yaralanması).
• Kaburgaların son kırığı (veya kaburgaların ve sternumun kırılması) göğüs duvarının yüzdürülmesiyle (sıklıkla solunum yetmezliği ve hemotoraks ile birlikte).
• Diyaframın rüptürü (künt travmaya sıklıkla diyaframın toraks boşluğuna ve solunum bozukluğuna düşen abdominal kavite ile birlikte geniş çaplı rüptürü eşlik eder).

Pulmoner komplikasyonların önlenmesi (pnömoni ve atelektazi)

Amaç, solunum yollarının balgam ve derin solumadan geçmesini sağlamaktır. Trakeal tüp, perküsyon ve titreşimli masaj, postural drenaj, spirotrenazher aracılığıyla balgam aspire gerçekleştirin. Nemlendirilmiş oksijen (ultrasonik nebülizerler), yeterli anestezi ile solunum atayın (bu bölümün yukarısına bakın). Bütün bu faaliyetler, karşılıklı olarak münhasır değil, tamamlayıcı olarak kabul edilir. Bir yaralanmadan sonra balgam ve kandan solunum yollarının sanitasyonunda, bronkoskopi önemli ölçüde yardımcı olabilir.

Göğüs hasarı tahmini

Dünya verilerine göre, prognostik düzey TRISS ölçeğinde puan düzeyi olarak kabul edilmektedir. Özürlülüğün derecesi, yatak gününün süresi doğrudan travmanın niteliği ve hem pulmoner hem de ekstrapulmoner komplikasyonların gelişimi ile belirlenecektir. Yeterli ve zamanında terapi yapmak, bu mağdur kategorisinin başarılı tedavisinin anahtarıdır.

[52], [53], [54], [55]