Glukosteroma

Glukosteroma, total hiperkortisizm belirtileri gösteren hastaların %25-30'unda görülür. Diğer kortikal tümörler arasında da en yaygın olanıdır. Bu gruptaki hastalar durumlarının en şiddetli olduğu düşünülür. Hastaların neredeyse yarısında kötü huylu tümör vardır. Kadınlarda iyi huylu adenomlar baskınsa (erkeklerden 4-5 kat daha sık), kötü huylu tümörler her iki cinsiyette de eşit sıklıkta görülür. Semptomlardaki artış ve hastalığın kendisinin gelişimi tümörün boyutuna bağlı değildir; yalnızca hormonal aktivitesi önemlidir.

[ 1 ]

Patogenez

Glukosteromalar genellikle soliter ve unilateraldir ve nadiren bilateral olabilir. Tümörlerin boyutu 2-3 ila 20-30 cm çapında ve daha fazlasına kadar değişir; ağırlıkları buna göre dalgalanır: birkaç gramdan 2-3 kg'a kadar. Tümörün boyutu, ağırlığı ve büyüme paterni arasında belirli bir ilişki vardır. Ağırlığı 100 g'a kadar ve çapı 5 cm'ye kadar ise, genellikle iyi huyludur; daha büyük tümörler ve daha fazla ağırlığa sahip olanlar kötü huyludur. İyi huylu ve kötü huylu kortikosteromalar yaklaşık olarak aynı sıklıkta görülür. Bazı tümörler büyüme paterni açısından ara bir pozisyonda yer alır.

Adrenal korteks adenomları (glukosteromalar) genellikle yuvarlaktır, iyi damarlanmış ince bir lifli kapsülle kaplıdır ve içinden atrofik adrenal korteksin sarı-sarı alanları parlar. Genellikle yumuşaktırlar, kesitte parlaktırlar, sıklıkla büyük loblu bir yapıya sahiptirler, alacalı bir görünüme sahiptirler: sarı-sarı alanlar kırmızı-kahverengiyle dönüşümlüdür. Küçük tümörlerde bile nekroz ve kalsifikasyonlarla karşılaşılabilir. Adrenal bezinin tümörsüz alanlarında kortekste belirgin atrofik değişiklikler vardır.

Mikroskobik olarak, koyu sarı-sarı alanlar büyük ve küçük süngerositler tarafından oluşturulur, sitoplazmaları lipit bakımından zengindir, özellikle kolesterole bağlı olanlar. Bu hücreler kordonlar ve alveoller oluşturur, daha az sıklıkla - katı yapı alanları. Kırmızı-kahverengi bölgeler, keskin oksifilik sitoplazmaya sahip kompakt hücreler tarafından oluşturulur, lipit içermez veya içermez. Tümör hücrelerinin aktif proliferasyonunun morfolojik belirtileri genellikle yoktur, ancak tümör büyümesi, çok çekirdekli hücrelerin varlığı, vb. aktif olarak bölündüklerini, görünüşe göre amitotik olarak gösterdiklerini gösterir. Ayrıca, özellikle kan androjen seviyeleri yüksek olan hastalarda, retiküler bölgedeki hücrelere benzer hücrelerin karışımı olan örnekler de vardır. Lipofusin içerirler ve korteksin retiküler bölgesine benzeyen yapılar oluştururlar. Bazı tümörlerde, glomerüler bölgenin elemanları tarafından oluşturulan alanlar vardır. Bu tür hastalarda ayrıca hiperaldosteronizm fenomeni gelişir. Çok nadiren, adenomlar tamamen değişken miktarlarda lipofusin içeren oksifilik sitoplazmaya sahip hücreler tarafından oluşturulur. Bu pigmentin varlığı tümöre siyah bir renk verir. Bu tür adenomlara siyah denir.

Kötü huylu tümörler genellikle büyüktür, 100 g ile 3 kg veya daha fazla ağırlığındadır, yumuşaktır, ince, zengin damarlı bir kapsülle kaplıdır. Altında, atrofik adrenal korteks adacıkları bulunur. Kesitte, çok sayıda nekroz alanı, taze ve eski kanamalar, kalsifikasyonlar, büyük loblu bir yapının hemorajik içerikli kistik alanları ile alacalı bir görünüme sahiptirler. Lobüller, lifli doku katmanlarıyla ayrılmıştır. Mikroskobik olarak, kanserler hem yapı hem de sitolojik özelliklerde önemli polimorfizm ile ayırt edilir.

Tümörü içeren adrenal bezde ve kontralateral adrenal bezde belirgin atrofik değişiklikler gözlenir. Korteks esas olarak hafif hücrelerden oluşur, kapsül kalınlaşır, sıklıkla ödemlidir. Tümör lokalizasyonunun olduğu bölgelerde korteks neredeyse tamamen atrofiktir, sadece glomerüler bölgenin tek elemanları korunur.

İç organlarda, iskelet kemiklerinde, deride, kaslarda vb. görülen patolojik değişiklikler Itsenko-Cushing hastalığında görülen değişikliklere benzerdir.

Nadir durumlarda, adrenal korteksin kortizol salgılayan adenomları, ACTH üreten hipofiz adenomları veya ACTH üreten hipofiz hücrelerinin fokal hiperplazisi ile birlikte olabilir.

Belirtiler glukosteromlar

Hastalığın klinik tablosunda, her türlü metabolizma bozukluğu ve kortizolün aşırı üretiminin diğer belirtileri çok farklı derecelerde ifade edilebilir, bu nedenle hastalar görünüm ve durumun ciddiyeti açısından birbirlerinden önemli ölçüde farklılık gösterir. Yağ metabolizmasının bozulması, glukosteromanın karakteristik ve erken belirtilerinden biri olarak kabul edilebilir. Kilo artışı genellikle yeniden dağılımıyla paralel gider, "matronizm" ortaya çıkar, klimakterik bir kambur, uzuvlar nispeten incelir. Ancak obezite hastalığın zorunlu bir belirtisi değildir. Genellikle vücut ağırlığında artış olmaz, sadece yağ dokusunun androjenik yeniden dağılımı olur. Bununla birlikte, vücut ağırlığı azalan hastalar da vardır.

Obeziteye (veya yağ dağılımına) ek olarak, erken belirtiler arasında kadınlarda adet düzensizliği, yüksek tansiyonla ilişkili baş ağrıları, bazen susuzluk ve polidipsi bulunur. Cilt kurur, incelir, mermer desen kazanır, folikülit, piyoderma ve en ufak yaralanmada kanamalar yaygındır. En yaygın belirtilerden biri, genellikle karında, koltuk altlarında ve daha az sıklıkla omuzlarda ve kalçalarda bulunan mor çatlaklardır.

Glukosteroma hastalarının neredeyse yarısında bir tür karbonhidrat metabolizması bozukluğu vardır - glikoz yüklemesinden sonra glisemik eğrinin diyabetik doğasından, insülin veya diğer hipoglisemik ilaçlar ve diyet gerektiren şiddetli diyabet mellitusa kadar. Bu hastalarda ketoasidozun nadir olduğu ve serum insülin aktivitesinde bir azalmanın olmadığı unutulmamalıdır. Kural olarak, karbonhidrat metabolizması bozukluğu geri dönüşümlüdür ve tümör çıkarıldıktan kısa bir süre sonra kan şekeri seviyeleri normale döner.

Su-elektrolit dengesindeki değişikliklerden hipokalemi en önemli pratik öneme sahiptir ve benign glukosteroma hastalarının yaklaşık 1/4'ünde ve malign glukosteroma hastalarının 2/3'ünde bulunur. Kas kütlesindeki azalma ve glukokortikoidlerin katabolik etkisinin neden olduğu dejeneratif değişiklikler, hipokalemi ile daha da kötüleşen şiddetli güçsüzlüğün gelişmesine yol açar.

Osteoporozun şiddeti tümörün ürettiği hormon miktarıyla doğru orantılıdır.

Teşhis glukosteromlar

Total hiperkortisizmli hastaların karakteristik görünümü ve şikayetleri ilk muayenede bu hastalığı düşündürmektedir. Itsenko-Cushing hastalığı, glukosteroma ve çoğunlukla kötü huylu endokrin olmayan bir tümörden kaynaklanan ektopik ACTH sendromunun neden olduğu sendromdan ayırıcı tanıda zorluklar yaşanmaktadır. Kandaki hormonların veya idrardaki metabolitlerinin kantitatif tayini bu konuda yardımcı olamaz (steroidlerin varlığı için analiz). Kandaki normal veya azalmış ACTH miktarı büyük olasılıkla adrenal bezlerinin tümörünü gösterir. ACTH, metapiron, deksametazon ile yapılan farmakolojik testler, tümör sürecinin karakteristiği olan hormon oluşumunun özerkliğini ortaya koydukları için ayırıcı tanıda büyük yardım sağlar. Bu anlamda adrenal bezlerinin taranması en bilgilendirici olanıdır. İlaç emiliminin asimetrisi bir tümörün varlığını gösterir ve lezyonun tarafı aynı anda teşhis edilir. Özellikle tanı koymanın zor olduğu ektopik glukosteroma olgularında bu çalışmanın yapılması vazgeçilmezdir.

Glukosteroma hastalarında su-elektrolit dengesinin bozulması, sadece aldosteron üretimindeki artıştan (bazılarında kanıtlanmıştır) değil, aynı zamanda glukokortikoidlerin kendilerinin etkisinden kaynaklanan poliüri, polidipsi, hipokalemi ile kendini gösterir.

Glukosteroma hastalarında ve Itsenko-Cushing hastalığında kalsiyum metabolizması bozukluklarının bir sonucu olarak, omurga, kafatası kemikleri ve yassı kemiklerde ifade edilen osteoporoz gelişir. Uzun süre steroid ilaçlar veya ACTH alan hastalarda benzer iskelet değişiklikleri gözlendi, bu da osteoporozun aşırı glukokortikoid üretimiyle nedensel ilişkisini kanıtlıyor.