Diyabetik nefropati - Bilgilere genel bakış

Diyabetik nefropati, diyabetes mellitusta böbrek damarlarının spesifik bir lezyonudur ve nodüler veya diffüz glomerüloskleroz oluşumu ile birliktedir, terminal aşaması kronik böbrek yetmezliğinin gelişimi ile karakterizedir.

Diabetes mellitus, insülin salgılanmasında, insülin etkisinde veya her ikisinde bir kusur nedeniyle kalıcı hipergliseminin gelişmesiyle karakterize bir metabolik hastalıklar grubudur (Dünya Sağlık Örgütü, 1999). Klinik uygulamada, diabetes mellituslu hastaların ana grubu tip 1 diabetes mellitus (insüline bağımlı diabetes mellitus) ve tip 2 diabetes mellitus (insüline bağımlı olmayan diabetes mellitus) hastalarıdır.

Hipergliseminin vücudun damarlarına ve sinir dokusuna uzun süre maruz kalmasıyla, hedef organlarda spesifik yapısal ve işlevsel değişiklikler meydana gelir ve bu da diabetes mellitus komplikasyonlarının gelişmesiyle kendini gösterir. Geleneksel olarak, bu komplikasyonlar mikroanjiyopatiler (küçük ve orta büyüklükteki damarlarda hasar), makroanjiyopatiler (büyük çaplı damarlarda hasar) ve nöropati (sinir dokusunda hasar) olarak ayrılabilir.

Diyabetik nefropati bir mikroanjiyopati olarak sınıflandırılır. Hem tip 1 hem de tip 2 diyabetin geç bir komplikasyonu olarak kabul edilir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Diyabetik nefropatinin epidemiyolojisi

Dünya genelinde, kronik böbrek yetmezliğinin gelişimiyle diyabetik nefropati, tip 1 diyabetli hastalarda ölümün ana nedeni olarak kabul edilir. Tip 2 diyabetli hastalarda, diyabetik nefropati, kardiyovasküler hastalıklardan sonra ikinci önde gelen ölüm nedenidir. Amerika Birleşik Devletleri ve Japonya'da, diyabetik nefropati en yaygın böbrek hastalığıdır (%35-40), glomerülonefrit, piyelonefrit ve polikistik böbrek hastalığı gibi birincil böbrek hastalıklarını ikinci veya üçüncü sıraya iter. Avrupa ülkelerinde, diyabetik nefropatinin "salgını" daha az tehdit edicidir, ancak kronik böbrek yetmezliğinin ekstrakorporeal tedavisinin nedenlerinin %20-25'ini oluşturur.

Rusya'da, Devlet Siciline (1999-2000) göre tip 1 diyabette böbrek yetmezliğinden kaynaklanan ölüm oranı %18'i geçmez, bu da dünyada son 30 yılda kaydedilen seviyeden 3 kat daha düşüktür. Tip 2 diyabette, Rusya'da kronik böbrek yetmezliğinden kaynaklanan ölüm oranı %1,5'tir, bu da dünya seviyesinden 2 kat daha düşüktür.

Diyabetik nefropati, Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa ülkelerinde kronik böbrek yetmezliğinin en yaygın nedeni haline gelmiştir. Bu olgunun nedenleri esas olarak tip 2 diyabetin hızla büyümesi ve diyabetli hastaların yaşam beklentisinin artmasıdır.

Diyabetik nefropatinin yaygınlığı öncelikle hastalığın süresine bağlıdır. Bu durum özellikle başlangıç tarihi nispeten kesin olan tip 1 diabetes mellituslu hastalarda belirgindir. Tip 1 diabetes mellituslu hastalarda nefropati nadiren ilk 3-5 yılda gelişir ve hastaların yaklaşık %30'unda 20 yıl sonra tespit edilir. Çoğu zaman diyabetik nefropati hastalığın başlangıcından 15-20 yıl sonra gelişir. Tip 1 diabetes mellituslu hastalar için hastalığın başlangıç yaşı çok önemlidir. Diyabetik nefropatinin maksimum sıklığı, vücuttaki yaşa bağlı hormonal değişikliklerle birlikte böbrekler üzerindeki patolojik etkiyle belirlenen 11-20 yaşlarında diabetes mellitus başlangıcı olan kişilerde görülür.

Tip 2 diabetes mellitus'ta diyabetik nefropatinin yaygınlığı, esas olarak tip 2 diabetes mellitus'un başlangıç zamanının belirsizliği nedeniyle daha az çalışılmıştır; bu diyabet genellikle 40 yıl sonra gelişir ve sıklıkla mevcut böbrek hastalıklarını kötüleştirir. Bu nedenle, tip 2 diabetes mellitus tanısı anında, hastaların %17-30'unda mikroalbuminüri, %7-10'unda proteinüri ve %1'inde kronik böbrek yetmezliği tespit edilebilir.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diyabetik nefropatinin nedenleri ve patogenezi

Diabetes mellitusta böbrek hasarının gelişimi, iki patogenetik faktörün - metabolik (hiperglisemi ve hiperlipidemi) ve hemodinamik (sistemik ve intraglomerüler hipertansiyonun etkisi) - eş zamanlı etkisiyle ilişkilidir.

Hiperglisemi, diyabetik böbrek hasarının gelişiminde ana başlatıcı metabolik faktör olarak görev yapar. Hipergliseminin yokluğunda, diabetes mellitus'a özgü böbrek dokusundaki değişiklikler saptanmaz.

Hipergliseminin nefrotoksik etkisinin çeşitli mekanizmaları vardır:

• böbrek zarı proteinlerinin yapı ve işlevini değiştiren enzimatik olmayan glikozilasyonu;
• Glikozun böbrek dokusu üzerinde doğrudan toksik etkisi, böbrek damarlarının geçirgenliğini artıran protein kinaz C enziminin aktivasyonuna yol açar;
• Çok sayıda sitotoksik etkiye sahip serbest radikallerin oluşumuna yol açan oksidatif reaksiyonların aktivasyonu.

Hiperlipidemi, diyabetik nefropatinin gelişimi ve ilerlemesinde rol oynayan bir diğer metabolik faktördür. Modifiye LDL, glomerüler kılcal damarların hasarlı endotelinden geçerek böbreklere zarar verir ve bunlarda sklerotik süreçlerin gelişmesini teşvik eder.

İntraglomerüler hipertansiyon (renal glomeruli kılcal damarlarında yüksek hidrostatik basınç) diyabetik nefropatinin gelişiminde ana hemodinamik faktör olarak görev yapar. Diabetes mellitustaki bu fenomen, renal glomerulusun afferent ve efferent arteriollerinin tonusundaki dengesizliğe dayanır: bir yandan, hipergliseminin toksik etkisi ve vazodilatör hormonların aktivasyonu nedeniyle afferent glomerüler arteriolün "açıklanması" vardır ve diğer yandan, lokal anjiyotensin II'nin etkisi nedeniyle efferent renal arteriolün daralması vardır.

Oysa hem tip 1 hem de tip 2 diyabette böbrek yetmezliğinin ilerlemesinde en güçlü faktör arteriyel hipertansiyon olup, hasar verici etkisi metabolik faktörlerin (hiperglisemi ve hiperlipidemi) etkisinden kat kat fazladır.

Diyabetik nefropatinin nedenleri ve patogenezi

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diyabetik nefropatinin belirtileri

Başlangıç evrelerinde (I ve II), diyabetik nefropatinin seyri asemptomatiktir. Reberg testi yapıldığında SCF'de artış (> 140-150 ml/dak x 1,73 m2 ⁾ not edilir.

Evre III’te (diyabetik nefropatinin başlangıç evresi) de semptomlar yoktur, mikroalbuminüri (20-200 mg/l) saptanır, SCF normal veya artmıştır.

Şiddetli diyabetik nefropati evresinden (evre IV) itibaren hastalarda diyabetik nefropatinin klinik semptomları gelişir, bunlar başlıca şunlardır:

• arteriyel hipertansiyon (hızla ortaya çıkar ve artar);
• şişme.

Diyabetik nefropatinin belirtileri

Diyabetik nefropatinin tanısı

Diyabetik nefropatinin tanısı ve evrelemesi anamnez verilerine (diyabetin süresi ve tipi), laboratuvar test sonuçlarına (mikroalbuminüri, proteinüri, azotemi ve üremi saptanması) dayanmaktadır.

Diyabetik nefropatiyi teşhis etmenin en erken yöntemi mikroalbuminüri tespitidir. Mikroalbuminüri kriteri, idrarda 30 ila 300 mg/gün veya gece idrarında 20 ila 200 mcg/dakika miktarında albüminin oldukça seçici atılımıdır. Mikroalbuminüri ayrıca sabah idrarındaki albümin/kreatinin oranı ile teşhis edilir, bu da günlük idrar toplama hatalarını ortadan kaldırır.

Diyabetik nefropatinin tanısı

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diyabetik nefropatinin tedavisi

Diyabetik nefropatinin etkili tedavisinin temeli, hastalığın evresine göre yapılan erken teşhis ve tedavidir. Diyabetik nefropatinin birincil önlenmesi, mikoalbuminürinin oluşumunu, yani değiştirilebilir risk faktörlerini (karbonhidrat metabolizması kompanzasyon seviyesi, intraglomerüler hemodinamik, lipid metabolizması bozukluğu, sigara içme) etkilemeyi amaçlar.

Diyabetik nefropatinin önlenmesi ve tedavisinin temel prensipleri şunlardır:

• glisemik kontrol;
• Kan basıncı kontrolü (Mikroalbuminüri yokluğunda diyabetli hastalarda kan basıncı düzeyi < 135/85 mmHg, mikroalbuminüri varlığında < 130/80 mmHg, proteinürili hastalarda < 120/75 mmHg olmalıdır);
• dislipideminin kontrolü.

Diyabetik nefropatinin tedavisi