Çocuklarda atopik dermatitin nedenleri

Çocuklarda atopik dermatit nedenleri çeşitlidir. Hastalığın ortaya çıkışı cinsiyet, iklimsel ve coğrafi özellikler, teknoloji düzeyi, ekonominin durumu ve nüfusun yaşam kalitesinden önemli ölçüde etkilenir.

Çocuklarda yüksek yaygınlığı ve görülme sıklığının istikrarlı artışı nedeniyle atopik dermatit, alerjik hastalıkların genel yapısında önde gelen yerlerden birini işgal eder. Dünya çapında 155 klinik merkezde yürütülen çalışmaların sonuçlarına göre (ISAAC programı - Çocukluk çağında astım ve alerjinin uluslararası çalışması), çocuklarda atopik dermatit sıklığı %10 ila %46 arasında değişmektedir. ISAAC programı (1989-1995) kapsamındaki epidemiyolojik çalışmalar, Rusya ve BDT ülkelerinde çocuklarda atopik dermatit yaygınlığının %5,2 ila %15,5 arasında değiştiğini göstermiştir. Daha ileri çalışmalar, atopik dermatit yaygınlığının doğrudan çevre kirliliğinin derecesine ve doğasına bağlı olduğunu ortaya koymuştur.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Yaşam kalitesi

Uzun yıllar klinik belirtilerini sürdüren atopik dermatit, çocukların fiziksel ve ruhsal gelişimi üzerinde olumsuz bir etkiye sahiptir, normal yaşam biçimlerini değiştirir, psikosomatik bozuklukların oluşumuna katkıda bulunur, sosyal uyumsuzluğa, meslek seçme ve aile kurmada zorluklara yol açar. Aynı zamanda, hasta çocukların ailelerindeki ilişkiler sıklıkla bozulur: ebeveynlerin iş kayıpları artar, çocuğun çevresinin oluşumunda sorunlar ortaya çıkar, yaşamı düzenleme, rejimi ve diyeti gözlemleme vb. ile ilgili maddi maliyetler artar. Hastalara acı ve rahatsızlık sadece patolojik cilt süreçleri ve kaşıntıdan değil, aynı zamanda yaşam kalitesini önemli ölçüde düşüren günlük aktivitedeki (fiziksel, sosyal, mesleki) kısıtlamalardan da kaynaklanır.

Çocuklarda atopik dermatitin risk faktörleri ve nedenleri

Atopik dermatit, kural olarak, dış ve iç çevresel faktörlerin etkisi altında atopiye genetik yatkınlığı olan bireylerde gelişir. Çocuklarda atopik dermatit gelişimi için risk faktörleri arasında, çeşitli ekzojen faktörlerle birlikte hastalığın klinik görünümüne yol açan endojen faktörler (kalıtım, atopi, cilt hiperreaktivitesi) öncü rol oynar.

Çocuklarda atopik dermatit nedenleri (Kaznacheeva LF, 2002)

Kontrol edilemeyen nedenler	Koşullu kontrollü nedenler	Kontrol edilebilir nedenler (aile koşullarında oluşan faktörler)
Atopiye genetik yatkınlık. İklimsel ve coğrafi faktörler	Doğum öncesi. Doğum öncesi. İkamet edilen bölgedeki olumsuz çevre koşulları	Diyet (beslenme özellikleri, aile yemek gelenekleri, vb.). Hanehalkı (yaşam koşulları). Neden olan faktörler: cilt bakımı kurallarının ihlali; kronik enfeksiyon odaklarının varlığı; elverişsiz psikolojik iklim; aşılama kurallarının ihlali

Çocuklarda atopik dermatitin endojen nedenleri

Atopik dermatitten muzdarip çocukların %80'inde ailede alerji öyküsü vardır (nörodermatit, gıda alerjileri, saman nezlesi, bronşiyal astım, tekrarlayan alerjik reaksiyonlar). Ayrıca, atopik hastalıklarla bağlantı çoğunlukla annenin soyundan (%60-70), daha az sıklıkla - babanın soyundan (%18-22) izlenir. Şu anda, atopinin kalıtımının yalnızca poligenik doğası belirlenmiştir. Her iki ebeveynde de atopik hastalıklar varsa, bir çocukta atopik dermatit geliştirme riski %60-80, ebeveynlerden birinde - %45-56'dır. Ebeveynleri sağlıklı olan çocuklarda atopik dermatit geliştirme riski %10-20'ye ulaşır.

Genetik olarak belirlenen IgE'ye bağlı cilt iltihabına ek olarak, atopik genotip, mast hücreleri tarafından proinflamatuar maddelerin artan sentezi gibi bağışıklık dışı genetik belirleyicilerden kaynaklanabilir. Mast hücrelerinin bu tür seçici indüksiyonu (uyarılması), sonunda hastalığın ana uygulayıcı faktörü haline gelebilecek olan cildin hiperreaktivitesiyle birlikte görülür. Ayrıca, çeşitli stresli durumlara (hastalıklar, kimyasal ve fiziksel etkenler, psikolojik stres vb.) maruz kalmanın bir sonucu olarak edinilmiş bir bağışıklık tepkisi bozulması (atopik genotipe benzer) veya kendiliğinden mutasyon olasılığı da vardır.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Çocuklarda atopik dermatitin ekzojen nedenleri

Çocuklarda atopik dermatitin ekzojen nedenleri arasında tetikleyiciler (nedensel faktörler) ve tetikleyicilerin etkisini ağırlaştıran faktörler ayırt edilir. Tetikleyiciler alerjen nitelikteki maddeler (gıda, ev, polen vb.) ve alerjen olmayan faktörler (psiko-duygusal stres, meteorolojik durumdaki değişiklikler vb.) olabilir.

Çocukların yaşına bağlı olarak, çocuklarda atopik dermatitin çeşitli etiyolojik nedenleri, atopik cilt iltihabının tetikleyicileri veya ilgili faktörleri ("suçlular") olarak hareket eder. Bu nedenle, küçük çocuklarda, vakaların %80-90'ında hastalık gıda alerjileri nedeniyle ortaya çıkar. Literatüre göre, çeşitli ürünlerin duyarlılaştırma potansiyeli derecesi yüksek, orta veya zayıf olabilir, ancak çoğu durumda, erken yaşta gıda alerjileri inek sütü, tahıllar, yumurta, balık ve soya proteinleri tarafından tetiklenir.

Cilt neden alerjik reaksiyonun hedef organı haline gelir ve atopik dermatit küçük çocuklarda atopinin en erken klinik belirtecidir? Muhtemelen, bu yaştaki çocukların anatomik ve fizyolojik özellikleri alerjik reaksiyonların gelişimine yatkınlık yaratabilir, yani:

• bağırsağın büyük emici yüzeyi;
• bir dizi sindirim enziminin (lipaz, disakkaridazlar, amilaz, proteazlar, tripsin, vb.) aktivitesinin azalması;
• Cildin, deri altı yağ tabakasının ve kan damarlarının kendine özgü yapısı (son derece ince epidermis tabakası, dermisin kendisi zengin damarlanmış, çok sayıda elastik lif, gevşek deri altı yağ tabakası);
• eozinofillerde bulunan ve alerji medyatörlerinin inaktivasyonunda rol alan diamin oksidaz (histaminaz), arilsülfataz A ve B, fosfolipaz E'nin düşük üretimi;
• yetersiz simpatikotoni (kolinerjik süreçlerin baskınlığı) ile vejetatif dengesizlik;
• mineralokortikoid üretiminin glukokortikoidlere göre baskın olması;
• IgA ve onun salgı bileşeni olan IgAS üretiminin azalması;
• yaşa bağlı adrenerjik siklik nükleotid sisteminin disfonksiyonu: adenilat siklaz ve cAMP, prostaglandinlerin sentezinin azalması;
• Plazma membran çift tabakasının benzersiz bir yapısal yapısı: araşidonik asit (prostaglandinlerin öncüsü), lökotrienler, tromboksan içeriğinde artış ve buna bağlı olarak trombosit aktive edici faktör seviyesinde artış.

Haksız yere yüksek antijen yükü ve kalıtsal yatkınlık ile birlikte bu yaşa bağlı özelliklerin atopik bir hastalığın gelişimine yol açabileceği açıktır.

Çocuklar büyüdükçe, gıda alerjileri baskın rollerini yavaş yavaş kaybeder ve 3-7 yaşlarında alerjik inflamasyonun tetikleyicileri ev (sentetik deterjanlar, kütüphane tozu), akar (Dermatophagoides Farinae ve D. Pteronissinus), polen (tahıl otları, ağaçlar ve yabani otlar) alerjenleridir. 5-7 yaşlarındaki çocuklarda, epidermal alerjenlere (köpek, tavşan, kedi, koyun kılı vb.) karşı duyarlılık oluşur ve hasarlı cilt yoluyla etkileri oldukça yoğun olabilir.

Çocuklarda atopik dermatitin özel bir grubu, genellikle diğer alerjenlerle birlikte etki ederek alerjik inflamasyonun bireysel bağlantılarını güçlendiren bakteriyel, fungal ve aşı alerjenleridir.

Son yıllarda birçok yazar, atopik dermatit gelişiminde ve seyrinde enterotoksin süperantijeni Staphylococcus aureus'un muazzam önemine dikkat çekmiştir; bu hastalığın kolonizasyonu hastaların neredeyse %90'ında görülmektedir. Stafilokoklar tarafından toksin süperantijenlerinin salgılanması, T hücreleri ve makrofajlar tarafından inflamasyon medyatörlerinin üretimini uyarır ve bu da cilt inflamasyonunu şiddetlendirir veya sürdürür. Stafilokokal enterotoksinin cilt yüzeyinde lokal üretimi, mast hücrelerinden IgE aracılı histamin salınımına neden olabilir ve böylece atopik inflamasyon mekanizmasını tetikler.

Hastaların yaklaşık 1/3'ünde çocuklarda atopik dermatitin nedeni küf ve maya mantarlarıdır - Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium, bunların etkisi altında genellikle yüzeysel bir mantar enfeksiyonu gelişir. Bu durumda, enfeksiyonun kendisine ek olarak, mantarın bileşenlerine karşı ani veya gecikmiş tipte bir alerjik reaksiyonun atopik iltihabın sürdürülmesinde rol oynayabileceğine inanılmaktadır.

Küçük çocuklarda atopik dermatit bazen Herpes simpleks adı verilen viral bir enfeksiyondan kaynaklanır.

Bazen hastalığın klinik görünümünün tetikleyicisi, klinik ve immünolojik durum ve uygun korunma dikkate alınmadan yapılan aşılama (özellikle canlı aşılarla) olabilir.

Bazı durumlarda çocuklarda atopik dermatitin nedenleri ilaçlar, çoğunlukla antibiyotikler (penisilinler, makrolidler), sülfonamitler, vitaminler, asetilsalisilik asit (aspirin), metamizol sodyum (analgin) vb. olabilir.

Çocuklarda atopik dermatitin alerjik olmayan nedenleri arasında psiko-duygusal stres, hava koşullarındaki ani değişiklikler, tütün dumanı, gıda katkı maddeleri vb. yer almaktadır. Ancak bunların atopik dermatit gelişimine katılım mekanizmaları henüz tam olarak anlaşılamamıştır.

Çocuklarda atopik dermatitin tetikleyicilerin etkisini ağırlaştıran ekzojen nedenleri grubuna; aşırı sıcaklıkların ve artan güneşlenmenin olduğu iklim ve coğrafi bölgeler, çevrenin antropojenik kirliliği, ksenobiyotiklere maruziyet (endüstriyel kirlilik, pestisitler, ev kimyasalları, ilaçlar vb.) dahildir.

Özellikle bebeklerde ve küçük çocuklarda alerjik iltihabın devam etmesinde beslenme düzeni, diyet rejimi ve cilt bakımı kurallarının ihlali gibi faktörler önemlidir.

Çocuklarda atopik dermatitin tetikleyicilerin etkisini artıran ev içi nedenleri arasında şunlar sayılabilir: kötü ev hijyeni (kuru hava, düşük nem, ev tozu ve akarlarının "toplayıcıları" vb.), sentetik deterjanlar, dairede evcil hayvan beslemek (köpek, kedi, tavşan, kuş, balık), pasif içicilik.

Bütün bunlar cilt ve mukoza zarlarının kuruluğunun artmasına, bakterisidal özelliklerinin azalmasına, fagositozun engellenmesine ve alerjenlere karşı geçirgenliğin artmasına yol açar.

Ailedeki kronik enfeksiyonlar (mikrobiyal proteinler seçici olarak T-helper tip 2 üretimini uyarabilir), psikolojik çatışmalar (asteno-nevrotik reaksiyonlar, hiperreaktivite sendromu oluşturur), merkezi ve otonom sinir sistemi bozuklukları, somatik hastalıklar (akciğerler, gastrointestinal sistem, böbrekler), psikosomatik ve metabolik bozukluklar da kalıcı tetikleyici etkiye sahiptir.

[ 11 ]

Çocuklarda atopik dermatitin patogenezi

Atopik dermatitin multifaktöriyel patogenezinde, bağışıklık bozuklukları öncü bir rol oynar. Hastalığın gelişiminin, çevresel alerjenlere yanıt olarak toplam IgE ve spesifik IgE'nin hiperüretimine yol açan T-helper tip 2 aktivitesinin baskınlığı ile karakterize edilen, bağışıklık tepkisinin genetik olarak belirlenmiş bir özelliğine dayandığı genel olarak kabul edilmektedir.

Atopik ve atopik olmayan (normal) tipler arasındaki bağışıklık tepkisindeki farklılıklar, karşılık gelen bellek T hücresi havuzlarını içeren T hücresi alt popülasyonlarının işlevi tarafından belirlenir. Bellek T hücresi popülasyonu, sürekli olarak bir antijen tarafından uyarıldığında, vücudun T hücresi (CD4+) tepkisini tip 1 (Th1) veya tip 2 (Th2) T yardımcılarını üretme yolu boyunca yönlendirebilir. İlk yol, atopisi olmayan bireyler için tipiktir, ikincisi - atopi için. Atopik dermatitli hastalarda, Th2 aktivitesinin baskınlığına, γ-interferon üretiminin azalması zemininde toplam IgE üretimini indükleyen yüksek düzeyde interlökinler (IL-4 ve IL-5) eşlik eder.

Atopik dermatit için bağışıklık tetikleyicisi, mast hücrelerinin yüzeyindeki antijenlerin spesifik antikorlarla etkileşimidir; bu antikorlar çocuklarda (özellikle erken yaşta) dermis ve deri altı yağ tabakasında büyük miktarlarda yoğunlaşır. Buna karşılık, bağışıklık dışı ilgili faktörler, histamin, nöropeptitler ve sitokinler gibi proinflamatuar alerji medyatörlerinin sentezinin ve salınımının spesifik olmayan başlatılması yoluyla alerjik iltihabı artırır.

Biyolojik zarların bütünlüğünün ihlali sonucunda antijenler vücudun iç ortamına nüfuz eder -> antijenlerin makrofajlar tarafından majör histokompatibilite kompleksi sınıf II (MHC) molekülü üzerinde sunumu ve ardından Langerhans hücreleri, keratinositler, endotel ve lökositler tarafından antijenlerin ekspresyonu -> T-lenfositlerin lokal aktivasyonu ile T-yardımcılarının (CD4+) Th2 benzeri yol boyunca farklılaşma sürecinde artış -> proinflamatuar sitokinlerin (IL-2, IL-4, IL-5, TNF-a, TNF-y, MCSF) sentez ve salgılanmasının aktivasyonu -> total IgE ve spesifik IgE üretiminin artması ve ikincisinin Fc fragmanlarının mast hücreleri ve bazofiller üzerindeki spesifik reseptörlere daha fazla fiksasyonu -> dermisteki dendritik ve mast hücrelerinin sayısının artması -> prostaglandin metabolizmasının bozulması -> S. aureus'un kolonizasyonu ve süperantijenlerinin üretimi -> uygulanması deride lokalizasyonu baskın olan alerjik inflamasyon.

Atopik dermatit patogenezinde bağışıklık bozuklukları birincil öneme sahip olsa da, immünokompetan hücrelerin aktivasyonu, biyokimyasal substratları sinir liflerinin (C lifleri) sonlanmaları tarafından üretilen nöropeptitler (madde P, nörotensinler, kalsitoninojen benzeri peptit) olan nöroimmün etkileşimler tarafından kontrol edilir. Çeşitli uyaranlara (aşırı sıcaklık, basınç, korku, aşırı uyarılma vb.) yanıt olarak, nöropeptitler C liflerinde salınır ve eritemle (akson refleksi) ortaya çıkan vazodilatasyona neden olur. Peptiderjik sinir sisteminin atopik dermatitin ortaya çıkışına katılımı, Langerhans hücreleri, kan damarları ve C lifleri arasındaki anatomik bağlantıdan kaynaklanır.

Dolayısıyla çocuklarda atopik dermatitin çok farklı nedenleri vardır, dolayısıyla hastalığın klinik görünümü genetik faktörlerin, tetikleyicilerin ve bunların etkisini artıran faktörlerin vücut üzerindeki kombine etkisi sonucu gelişir.