Bronşiyal astım tedavisinde topikal glukokortikoid tedavisi

Günümüzde bronşiyal astım bronşlarda kronik bir inflamatuar süreç olarak kabul edilir ve bronşların hiperreaktivitesine ve tıkanmasına yol açar. Bu bağlamda bronşiyal astım tedavisindeki ana yön anti-inflamatuar (temel) tedavidir. Bronşiyal astım tedavisinde kullanılan anti-inflamatuar ilaçlar arasında glukokortikoidler (inhalasyon formları) ve mast hücre stabilizatörleri (intal, lomudal, nedokromil, tayled, ditek) bulunur.

Orta ve şiddetli bronşiyal astımın tedavisinde ilk basamak olarak inhale glukokortikoidler kullanılarak antiinflamatuar tedavi uygulanması ve gerektiğinde beta2 adrenerjik agonistlerin eklenmesi önerilmektedir.

Hafif persistan bronşiyal astımlı hastaların tedavisinde, beta-adrenerjik agonistlerin epizodik kullanımından etki görülmemesi durumunda, düzenli olarak glukokortikoid inhalasyonlarının kullanılması önerilir.

Şiddetli kortikosteroid bağımlı bronşiyal astımda oral glukokortikoidlerle remisyon sağlandıktan sonra yüksek dozda inhale glukokortikoidlere geçilmesi önerilmektedir.

Glukokortikoidlerin inhalasyon yoluyla alınması bronşiyal astım tedavisinde en önemli adımdır, çünkü inhalasyon yoluyla alınan glukokortikoidler aktif lokal antiinflamatuar etkiye sahipken, sistemik yan etkiler pratikte gelişmez.

İnhale glukokortikoidlerin antiinflamatuar etki mekanizması:

• İlaçlar, inflamasyona katılan hücrelerin glukokortikoid reseptörlerine yüksek afinite gösterir ve bu reseptörlerle etkileşime girer;
• Ortaya çıkan kompleks, DNA molekülüyle etkileşim yoluyla gen transkripsiyonunu doğrudan etkiler. Bu durumda, inflamasyon proteinlerinin sentezinden sorumlu mRNA'nın işlevi inhibe edilir ve anti-inflamatuar proteinlerin (lipokortin veya lipomodulin, nötr peptidaz, vb.) sentezinden sorumlu yeni bir mRNA molekülü oluşur. Yeni sentezlenen peptitler, proinflamatuar prostaglandinler, lökotrienler ve trombosit agregasyon faktörünün üretiminden sorumlu olan fosfolipaz A2'yi doğrudan inhibe eder.

İnhalasyon için iki nesil glukokortikoid vardır:

• 1. jenerasyon ilaçlar: becotide, beclomet, becodisk;
• ikinci jenerasyon ilaçlar: budesonid, flunizolid, flutikazon dipropionat.

1. nesil inhale glukokortikoidler

Beklometazon dipropionat (beklomet, bekotit) 9-alfa-kloro-16-beta-metilprednizolon-17,21-dipropionattır. İlaç aşağıdaki dozaj formlarında mevcuttur:

• tek dozda 50-100 mcg içeren ölçülü mikroaerosol;
• nebulizatörde kullanıma yönelik süspansiyon (1 ml'de 50 mcg);
• disk formları (100 ve 200 mcg'lik becodiskler), "Diskhyler" disk inhaler kullanılarak solunmaktadır.

Beklometazon dipropionat bir "ön ilaçtır". Akciğerler ve karaciğer de dahil olmak üzere birçok dokuda daha aktif metabolit olan beklometazon monopropionata metabolize edilir.

Beklometazon dipropionat solunduğunda, %30'u akciğerlere girer ve orada metabolize olur, yaklaşık %70'i ağız boşluğuna, farenkse bırakılır, yutulur ve karaciğerde beklometazon monopropionata aktive olur. Büyük dozlarda beklometazon kullanıldığında sistemik yan etkiler mümkündür.

İnhalasyon için aerosol formundaki bekotid (beklomet) uzun süreli düzenli kullanım için tasarlanmıştır. İlaç bronşiyal astım ataklarını hafifletmek için kullanılmaz, terapötik etkisi tedavinin başlamasından sadece birkaç gün sonra ortaya çıkar. Daha önce sistemik kortikosteroid tedavisi reçete edilen hastalar, bekotid kullanımına başladıktan sonra bir hafta daha devam etmeli, ardından dozunu kademeli olarak azaltmayı deneyebilirsiniz.

Becotide'nin olağan terapötik dozu, 2-4 tek doza (2-4 inhalasyon) bölünen günde 400 mcg'dir. Şiddetli bronşiyal astım vakalarında günlük doz 1000-1500 mcg'ye ve hatta 2000 mcg'ye çıkarılabilir. Bu doz etkilidir ve sistemik yan etkilere neden olmaz, adrenal korteksi baskılamaz. Büyük dozlarda becotide kullanılması gerekiyorsa, becotide-250 (günde 2-3 kez 1-2 inhalasyon) kullanılması önerilir.

İlacın idame dozu günde iki kez (sabah ve akşam) 200-400 mcg'dir. Doz, idame dozuna kademeli olarak azaltılır (her 3-7 günde bir 1 inhalasyon).

Becotide (beklomet) ile tedavi sırasında, ilaç ağız mukozasında birikebilir ve bu da kandidiyazis ve farenjit gelişimine katkıda bulunur. Ağız kandidiazisini önlemek için, becotide inhalasyonları, inhalere yerleştirilen özel bir aralayıcı dağıtıcı kullanılarak gerçekleştirilir, bunun sonucunda ağız boşluğuna yerleşen ilaç parçacıkları aralayıcı haznesinde tutulur. Becotide inhalasyonundan sonra ağzınızı çalkalamanız önerilir. Bir aralayıcı dağıtıcı kullanıldığında, akciğerlere ulaşan ilaç miktarı artar.

İnhale edilen becotide, oral yoldan alınan glukokortikoid dozunun kısmen yerini alabilir ve kortikosteroid bağımlılığını azaltabilir (400 mcg becotide, 6 mg prednizolona eşdeğerdir).

Bekodisk - Tek dozda 100 ve 200 mcg becotide içerir, kuru madde formundadır, özel bir inhaler kullanılarak günlük 800-1200 mcg dozda (yani günde 4 kez 1-2 inhalasyon) solunarak kullanılır.

Beclometazon dipropionat, beclocort ilacı olarak 2 formda mevcuttur: Mite ve forte. Beclocort-mite, becotide ile aynı dozlarda kullanılır. 1 dozu 250 mcg beclometazon dipropionat içeren beclocort-forte, beclocort-mite'tan daha uzun bir etkiye sahiptir, günde 2-3 kez 1-2 inhalasyon kullanılmalıdır.

Beklometazon dipropionat ayrıca Aldecin ilacı olarak da mevcuttur. Bronşiyal astımlı hastaların vazomotor alerjik rinit ve nazal polipozis ile birlikte tedavisinde endikedir. İlaç paketi, beklometazonun nazal inhalasyonu için değiştirilebilir bir nozul ve ağız yoluyla inhalasyon için bir nozul içerir. Aldecin her burun geçişinde günde 4 kez 1 inhalasyon (50 mcg) veya ağız yoluyla inhalasyon yoluyla kullanılır (günde 4 kez 1-2 inhalasyon).

Ventide, glukokortikoidler ve beta2-adrenerjik agonistler (Ventolin) içeren kombine dozlu bir aerosoldür. Günde 3-4 kez 1-2 püskürtme solunmalıdır.

2. nesil inhale glukokortikoidler

İkinci nesil inhale glukokortikoidler bronkopulmoner sistemdeki glukokortikoid reseptörlerine daha fazla afinite gösterir. Bu ilaçların becotide'den daha etkili olduğu ve daha uzun süre etki ettiği düşünülmektedir.

Budesonid (Goracort) - aerosol (160 mcg'lik 200 doz) - kapsüllerde uzun süreli salımlı bir ilaç, yaklaşık 12 saat etki eder, 200 mcg'de 2 kez solunduğunda, şiddetli bronşiyal astım vakalarında günlük doz 1600 mcg'ye çıkarılır.

Flunisolid (Ingacort) inhalasyon yoluyla kullanılan aerosol formunda mevcuttur.

Bir doz aerosol 250 mcg flunisolid içerir. İlacın başlangıç dozu sabah ve akşam 2 inhalasyondur, bu da 1000 mcg flunisolide karşılık gelir. Gerekirse doz günde 2 kez 4 inhalasyona (günde 2000 mcg) çıkarılabilir.

Flunisolid inhalasyonundan sonra, uygulanan dozun sadece %39'u genel kan dolaşımına girer. Aynı zamanda, akciğerlerde emilim geçiren ilacın %90'ından fazlası karaciğerde neredeyse inaktif bir metabolit olan 6β-hidroksiflunisolide dönüştürülür. Etkinliği, orijinal ilacın etkinliğinden 100 kat daha düşüktür.

Beklometazon dipropionatın aksine, flunizolid başlangıçta biyolojik olarak aktiftir, akciğerlerde metabolize edilmez, günde 2000 mcg dozunda hipotalamus-hipofiz-adrenal ekseninde baskılayıcı bir etkiye sahip değildir ve sistemik yan etkisi yoktur. Flunizolid içeren kutu, ilacın bronşlara daha etkili ve derin nüfuz etmesini kolaylaştıran, ağız boşluğundaki birikimini azaltan ve dolayısıyla ağız, farenks (kandidomikoz, ses kısıklığı, ağızda acı tat, öksürük) kaynaklı komplikasyonların sıklığını azaltan özel olarak tasarlanmış bir ara parça ile donatılmıştır.

Fluticasone propionate (flixomide), doz başına 25, 50, 125 veya 250 mcg ilaç içeren ölçülü doz aerosol olarak mevcuttur. İnhalasyonlar, hastanın durumunun ciddiyetine bağlı olarak günde 2 kez 100 ila 1000 mcg dozunda kullanılır. Bakım dozu günde 2 kez 100-500 mcg'dir. İlacın neredeyse hiç sistemik yan etkisi yoktur ve en etkili ve güvenli inhale glukokortikoiddir.

Flutikazonun lokal aktivitesi yüksektir, glukokortikoid reseptörlerine afinitesi deksametazondan 18 kat, budesonidden 3 kat daha fazladır.

Flutakazon inhale edildiğinde ilacın %70-80'i yutulur, ancak %1'den fazlası emilmez. Karaciğerden ilk geçiş sırasında ilacın neredeyse tam biyotransformasyonu, 17-karboksilik asidin bir türevi olan inaktif bir metabolitin oluşumuyla gerçekleşir.

Her üç ilaç da (beklometazon dipropionat, flunizolid, flutikazon propionat) gündüz ve gece astım ataklarının sayısını, sempatomimetiklere olan ihtiyacı ve nüks sıklığını azaltır. Ancak, yukarıda belirtilen olumlu etkiler flutikazon kullanıldığında daha belirgindir ve daha hızlı ortaya çıkar, glukokortikoidlerin sistemik yan etkilerinin gelişme riski neredeyse yoktur.

Hafif ve orta dereceli bronşiyal astım formlarında, herhangi bir inhale glukokortikoid 400-800 mcg/gün dozunda kullanılabilir. Hastalığın daha şiddetli vakalarında, yüksek dozda inhale glukokortikoid (1500-2000 mcg/gün veya daha fazla) gerektiren durumlarda, flutikazon propionat tercih edilmelidir.

İnhale glukokortikoid tedavisinin yan etkileri

1. Farenjit gelişimi, laringeal kasların atrofisine bağlı disfoni, oral mukozanın kandidiazisi. İnhalasyon sırasında oral mukozada glukokortikoid partiküllerinin birikmesinden kaynaklanan bu yan etkiyi önlemek için inhalasyondan sonra ağzınızı çalkalamalı ve ayrıca bir spencer kullanmalısınız.
2. Sistemik yan etkiler. Sistemik yan etkilerin gelişimi, inhale edilen glukokortikoidlerin bronkopulmoner sistemin mukoza zarı, gastrointestinal sistem (ilacın bir kısmı hasta tarafından yutulur) tarafından kısmi emilimi ve kan dolaşımına girmesi nedeniyle oluşur.

İnhale edilen bir glukokortikoidin bronkopulmoner sistemden emilimi, bronşiyal inflamasyonun derecesine, hava yollarındaki glukokortikoid metabolizmasının yoğunluğuna ve inhalasyon sırasında hava yollarına giren ilaç miktarına bağlıdır.

Sistemik yan etkiler, büyük dozlarda inhale glukokortikoidler (günde 2000 mcg'den fazla becotide) kullanıldığında ortaya çıkar ve Cushing sendromunun gelişimi, hipofiz-adrenal sistemin baskılanması, kemik oluşum süreçlerinin yoğunluğunun azalması ve osteoporoz gelişimi olarak ortaya çıkabilir. İnhale glukokortikoidlerin olağan terapötik dozları sistemik yan etkilere neden olmaz.

Flunizolid (ingokort) ve flukazon dipropionatın bekotide kıyasla çok az sistemik yan etkisi vardır.

Bu nedenle, inhalasyon yoluyla kullanılan glukokortikoid formlarının kullanımı, bronşiyal astımın tedavisinde modern ve etkin bir yöntem olup, oral glukokortikoidlerin yanı sıra beta-adrenerjik agonistlere olan ihtiyacı da azaltmaktadır.

Glukokortikoid ve bronkodilatörlerin inhalasyonlarının şemaya göre birleştirilmesi tavsiye edilir: önce bir sempatomimetik inhalasyonu (berotek, salbutamol) ve 15-20 dakika sonra - bir glukokortikoid inhalasyonu. Bir inhale glukokortikoidin başka bir inhale anti-inflamatuar ajanla (intal, tayled) birlikte kullanılması, birçok hastanın glukokortikoid ilacının terapötik dozunu azaltmasına olanak tanır.