Obstetrik forseps ameliyatı

Obstetrik forseps uygulama operasyonu doğum operasyonlarıyla ilgilidir. Doğum operasyonları, doğumun tamamlandığı operasyonlardır. Doğal doğum kanalıyla yapılan doğum operasyonları şunları içerir: obstetrik forsepsle fetüsün çıkarılması, vakumla çıkarma, pelvik ligamentle fetüsün çıkarılması ve fetisit operasyonları.

Forseps uygulama operasyonu obstetrikte büyük önem taşır. Ev içi obstetrisyenler bu operasyonu geliştirmek ve iyileştirmek için çok şey yapmışlardır, özellikle endikasyonları ve uygulama koşulları ayrıntılı olarak geliştirilmiş, kendi tipte aletleri oluşturulmuş ve operasyonun anne ve çocuk için anlık ve uzak sonuçları incelenmiştir. Komplike doğum vakalarında doğum yapan kadınlara cerrahi yardım sağlamada obstetrisyenin rolü büyük ve sorumludur. Özellikle obstetrik forseps uygulama operasyonunda büyüktür. Bu nedenle, az sayıda ama çok önemli obstetrik operasyonlar arasında (kolay olanları saymazsak), obstetrik forseps uygulama operasyonu şüphesiz hem diğer obstetrik operasyonlara kıyasla kullanım sıklığı hem de bu operasyonun zamanında, becerikli ve dikkatli kullanımıyla verebileceği faydalı sonuçlar açısından özel bir yere sahiptir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Obstetrik forsepslerin amacı ve etkisi

Literatürde en sık tartışılan konular şunlardır:

1. Obstetrik forsepsler sadece baş için mi (sonraki baş dahil) yoksa fetüsün kalçasına da uygulanabilir mi?
2. Annenin pelvisi ile fetüsün başı arasındaki büyüklük uyumsuzluğunu gidermek için forseps kullanılması, kuvvet uygulanması ve özellikle kaşıkla başın çekilmesi veya sıkıştırılması kuvvetinin kullanılması caiz midir?
3. pensin çıkarma kuvvetinin niteliği nedir;
4. Başın dikey veya yatay ekseni etrafında forseps kullanılarak döndürülmesi caiz midir?
5. Pensenin dinamik hareketi var mı?
6. Forseps doğum kanalındaki yumuşak dokuları gererek, fetüsün başının kesilmesine hazır hale getirmeli midir?

İlk soru - kalçalara forseps uygulanmasının kabul edilebilirliği hakkında - ev içi doğumda olumlu bir şekilde çözülmüştür. Neredeyse tüm kılavuzlar, forsepslerin kalçalara uygulanmasına izin verir, ancak forsepsler küçük pelvisin girişine sıkıca sokulmuşsa ve fetüsü çıkarmak için kasık kıvrımının arkasına bir parmak sokmak imkansızsa. Forsepslerin kayması kolay olduğundan çekme işlemi dikkatli yapılmalıdır.

İkinci konu - fetal baş ile anne pelvisi arasındaki uyumsuzluğun forsepsle giderilmesi - konusunda, ev kadın doğum uzmanları oybirliğiyle hemfikirdir. Forsepsler uyumsuzluğun giderilmesi için tasarlanmamıştır ve dar bir pelvis kendi başına asla bir ameliyat endikasyonu değildir. Ameliyat sırasında forsepsle başın sıkıştırılmasının kaçınılmaz olduğu ve aletin kaçınılmaz bir dezavantajı olduğu unutulmamalıdır. 1901'de AL Gelfer'in tez çalışmasında, dar bir pelvis içinden forsepsle baş geçirildiğinde yenidoğanların cesetleri üzerinde kafa içi basıncındaki değişiklikler incelenmiştir. Yazar, kafayı forsepsle normal bir pelvis içinden geçirirken kafa içi basıncının 72-94 mm Hg arttığı sonucuna varmıştır. Artan basınç vakalarının sadece 1/3'ü forsepslerin sıkıştırma etkisine ve 1/3'ü - pelvik duvarların sıkıştırma etkisine bağlıdır. Gerçek konjugat 10 cm olduğunda kafa içi basıncı 150 mm'ye yükselirken, bunun 1/3'ü forseps kullanıldığında ortaya çıktı; gerçek konjugat 9 cm olduğunda kafa içi basıncı 200 mm'ye, gerçek konjugat 8 cm olduğunda ise 260 mm Hg'ye ulaştı.

Çıkarma kuvvetinin doğası ve farklı tipte dönme hareketleri kullanma olasılığı hakkındaki görüşün en eksiksiz gerekçesi NN Fenomyonov tarafından verilmiştir. Şu anda, forsepslerin yalnızca fetüsü çıkarmak için tasarlandığı ve başın pozisyonunu yapay olarak değiştirmek için tasarlanmadığı konusunda net bir görüş vardır. Bu durumda, doğum uzmanı başın hareketlerini takip eder ve bunlara yardımcı olur, kendiliğinden doğum sırasında olduğu gibi başın translasyonel ve dönme hareketini birleştirir. Forsepsin dinamik hareketi, forsepsin kaşıkları sokulduğunda artan doğum aktivitesiyle ifade edilir, ancak bu önemli bir öneme sahip değildir.

Obstetrik forseps uygulama endikasyonları

Obstetrik forseps uygulama operasyonu endikasyonları genellikle anne ve fetüs endikasyonları olarak ikiye ayrılır. Modern kılavuzlarda, obstetrik forseps uygulama operasyonu endikasyonları şunlardır: fetüsün akut sıkıntısı (acı çekmesi) ve ikinci periyodun kısalması. Operasyon için bireysel endikasyonların sıklığında önemli bir fark vardır. AV Lankovits "Operation of application of obstetric forceps" (1956) monografisinde, bölünmenin ayrıntılarına uymasak ve endikasyonları gruplara ayırmasak bile bu farkın büyük kaldığını belirtir: anne endikasyonları, fetüs endikasyonları ve karma endikasyonlar. Böylece, anne endikasyonları %27,9 ila %86,5'i oluşturur ve karma da dahil olmak üzere %63,5 ila %96,6'dır. Fetüsün tarafındaki endikasyonlar %0 ile %68,6 arasında, karma olanlar dahil olmak üzere ise %12,7 ile %72,1 arasında değişmektedir. Birçok yazar karma endikasyonları hiç belirtmemektedir. NN Fenomyonov (1907) tarafından verilen endikasyonların genel formülasyonunun, bireysel endikasyonların altında yatan genel durumu ifade ettiği ve belirli anların tüm çeşitliliğini kapsadığı belirtilmelidir. Bu nedenle, NN Fenomyonov cerrahi için endikasyonların şu genel tanımını vermiştir: "Forseps uygulaması, kullanımları için gerekli koşulların varlığına rağmen, itici kuvvetlerin belirli bir anda doğum eylemini tamamlamaya yetmediği tüm durumlarda endikedir. Ve ayrıca: "Doğum sırasında anneyi veya fetüsü veya her ikisini birden tehdit eden herhangi bir durum ortaya çıkarsa ve bu tehlike forseps yardımıyla doğumun mümkün olan en erken tamamlanmasıyla ortadan kaldırılabilirse, o zaman forseps endikedir." Forseps uygulaması endikasyonları, anne ve fetüsün tehdit edici bir durumudur ve fetüsün çıkarılması işleminde olduğu gibi doğum eyleminin acilen tamamlanmasını gerektirir.

Bunlar: dekompanse kalp defektleri, ciddi akciğer ve böbrek hastalıkları, eklampsi, vücut ısısında artışla birlikte görülen akut enfeksiyon, fetal asfiksi. Bu genel ve diğer obstetrik operasyonlara ek olarak forseps için özel endikasyonlar vardır.

1. Doğum aktivitesinin zayıflığı. Bu endikasyonun sıklığı önemlidir. Doğum kanalının yumuşak dokularının veya fetüsün sıkışma belirtilerinin ortaya çıkması, başın doğum kanalında ayakta görüldüğü zamana bakılmaksızın kişiyi ameliyata başvurmaya zorlar. Ancak, fetal başın ve annenin yumuşak dokularının belirgin sıkışma belirtileri olmasa bile, koşullar mevcutsa, doğum uzmanı ortalama 2 saat sonra ameliyata başvurabilir.
2. Dar pelvis. Bir doğum uzmanı için doğum yaparken önemli olan dar pelvisin kendisi değil, annenin pelvisinin boyutu ve şekli ile fetal baş arasındaki ilişkidir. Uzun süre forsepslerin amacının ve etkisinin başı sıkıştırmak olduğu ve bunun dar pelvisten geçişini kolaylaştırdığı belirtilmelidir. Daha sonra, yerli yazarların, özellikle NN Fenomenov'un çalışmaları sayesinde, forsepslerin etkisine ilişkin bu görüş terk edildi. Yazar şunları yazdı: "Dar (düz) pelvisi forseps için bir gösterge olarak gören doktrine karşı en kategorik şekilde bu gerekçelerle konuşurken, elbette, forseps uygulamasının dar bir pelvisle gerçekleşeceğini ve gerçekleşmesi gerektiğini, ancak daraltma uğruna değil, genel göstergeler (doğumun zayıflaması vb.) nedeniyle, forseps için gerekli koşulların varlığında gerçekleşeceğini çok iyi anlıyorum. Doğa, başın uygun bir konfigürasyonunun yardımıyla, pelvis ile doğum nesnesi arasındaki başlangıçta var olan tutarsızlığı düzelttikten veya neredeyse düzelttikten sonra ve baş zaten daralmış yeri tamamen veya neredeyse tamamen geçtiğinde ve son doğum için sadece yapay olarak değiştirilebilen (zayıflamış) itme aktivitesinin artırılması gerektiğinde, bu durumda forseps uygulama operasyonu tamamen uygun bir yardımcıdır. Forseps ve dar pelvis hakkındaki bu görüş ile yukarıdakiler arasında muazzam ve oldukça belirgin bir fark vardır. Bu nedenle, bence, dar bir pelvis kendi başına asla forseps uygulama operasyonu için bir gösterge olarak kabul edilemez. Zira, genel olarak obstetrik operasyonların endikasyonu her zaman aynıdır: Anne ve fetüs için tehlike oluşturmadan doğum eyleminin gönüllü olarak sonlandırılmasının imkânsızlığıdır."
3. Doğum kanalının yumuşak dokularının darlığı ve esnekliğinin olmaması ve bunların sıkışması - bu belirtiler son derece nadirdir.
4. Başın alışılmadık şekilde yerleştirilmesi. Başın alışılmadık şekilde yerleştirilmesi, pelvik-baş uyumsuzluğunun bir belirtisiyse ve bu uyumsuzluk giderilemezse cerrahi için bir gösterge olamaz. Başın pozisyonunu düzeltmek için forseps kullanılmamalıdır.
5. Tehdit edilen ve gerçekleştirilen uterus yırtılması. Şu anda, sadece NA Tsovyanov, forseps uygulaması için endikasyonlar arasında uterusun alt segmentinin aşırı gerilmesini düşünmektedir. AV Lankovits (1956), başın pelvik boşlukta veya daha da çok çıkışında olması durumunda, bu gibi durumlarda sezaryen doğumun imkansız olduğuna ve forsepsin kaşıklarının uterusla doğrudan temas edemeyeceğine inanmaktadır, çünkü serviks zaten başın ötesine geçmiştir. Yazar, böyle bir durumda ve uterus yırtılması tehdidi altında, boşluk ve çıkış forsepsi uygulama operasyonunun endike olduğunu düşünmektedir. Doğum sırasında uterusun teşhis edilen yırtılması durumunda vajinal doğumu reddetmenin, doktorun tek doğru pozisyonu olduğu oldukça açıktır.
6. Doğum esnasında kanama olması ancak istisnai durumlarda forseps cerrahisi endikasyonu oluşturur.
7. Eklampsi, forsepsle doğumun endikasyonu olarak oldukça sık görülmektedir, %2,8 ile %46 arasında değişmektedir.
8. Doğum sırasında endometrit. AV Lankovits, endometrit ile komplike olmuş 1000 doğumun gözlemlerine dayanarak, yalnızca doğumun seyrini muhafazakar önlemlerle hızlandırma girişimleri başarısız olursa veya anne veya fetüste başka ciddi belirtiler ortaya çıkarsa cerrahi müdahalenin caiz olduğuna inanmaktadır.
9. Kardiyovasküler hastalıklar - sorun, ekstragenital hastalığın klinik tablosu dikkate alınarak, terapistle birlikte bireysel olarak çözülmelidir.
10. Solunum yolu hastalıkları - Annenin fonksiyonel durumunun değerlendirilmesi yapılır, dış solunum fonksiyonunun belirlenmesi yapılır.
11. Rahim içi fetal asfiksi. Başlangıç aşamasındaki asfiksi belirtileri ortaya çıktığında ve konservatif tedaviye uygun olmadığında, hemen doğum endikedir.

Obstetrik forseps uygulaması için gerekli koşullar

Forsepsle doğumun gerçekleştirilebilmesi için hem anne hem de fetüs açısından olumlu bir sonuç elde etmek amacıyla bir dizi koşulun sağlanması gerekir:

1. Pelvis boşluğunda veya çıkışında başın varlığı. Bu durum mevcutsa, diğerlerinin hepsi genellikle mevcuttur. Yüksek duran bir kafa ile forseps uygulama operasyonu, sözde yüksek forseps olarak adlandırılır ve şu anda kullanılmamaktadır. Ancak, kadın doğum uzmanları hala yüksek forseps ile tamamen farklı operasyonları kastediyor. Bazıları yüksek forseps ile, küçük pelvisin girişinde büyük bir segmentle yerleşmiş ancak henüz terminal düzlemi geçmemiş olan başa uygulama operasyonunu kastediyor, diğerleri başın girişe bastırıldığı bir operasyonu ve yine diğerleri - başın hareketli olduğu zamanı kastediyor. Yüksek forseps ile, küçük pelvisin girişine sıkıca sabitlenmiş olan başın en büyük segmentinin henüz terminal düzlemi geçmeye vakti olmadığında böyle bir uygulamayı kastediyor. Ayrıca, pelvis içindeki başın yüksekliğini belirlemenin ilk bakışta göründüğü kadar basit olmadığını belirtmek oldukça doğrudur. Pelvis içindeki başın yüksekliğini belirlemek için önerilen yöntemlerin hiçbiri (sakral boşluğun dolması, pubisin arka yüzeyi, çıkıntının erişilebilirliği vb.) doğru olduğunu iddia edemez, çünkü bu belirleme çeşitli faktörlerden etkilenebilir, yani: başın büyüklüğü, konfigürasyonunun derecesi ve şekli, pelvisin yüksekliği ve deformasyonu ve her zaman dikkate alınmaya uygun olmayan bir dizi başka durum.

Bu nedenle, önemli olan genel olarak baş değil, en büyük çevresidir. Dahası, başın en büyük çevresi her zaman başın aynı bölümünden geçmez, ancak yerleştirmenin özelliğiyle ilişkilidir. Böylece, oksipital yerleştirmede, en büyük çevre küçük eğik boyuttan, parietal (ön kafa) yerleştirmede - düzden, frontal yerleştirmede - büyük eğik boyuttan ve yüz yerleştirmede - dikeyden geçecektir. Ancak, tüm bu tür baş yerleştirmelerinde, en büyük çevresinin kulak seviyesinden geçtiğini düşünmek pratik olarak doğru olacaktır. Vajinal muayene sırasında yarım eli (baş parmak hariç tüm parmakları) yeterince yukarı hareket ettirerek, hem kulağı hem de pelvis girişinin sınırını oluşturan isimsiz çizgiyi kolayca bulabilirsiniz. Bu nedenle, kulağa ulaşmak ve başın en büyük çevresinin pelvisin hangi düzleminde bulunduğunu ve nasıl yerleştirildiğini kesin bir şekilde belirlemek için ameliyattan önce iki parmakla değil yarım elle muayene yapılması önerilir.

Obstetrik forseps uygulanırken dikkate alınması gereken, küçük pelvis düzlemlerine göre başın pozisyonuna ilişkin seçenekler aşağıda verilmiştir (Martius diyagramı):

• Seçenek 1 - Fetal baş küçük pelvis girişinin üstündedir, forseps uygulanması imkansızdır;
• Seçenek 2 - Fetal baş, küçük pelvis girişindeki küçük bir segmenttedir, forseps kullanımı kontrendikedir;
• Seçenek 3 - küçük pelvisin girişinde büyük bir segmente sahip fetal baş, forseps uygulaması yüksek forseps tekniğine karşılık gelir. Bu teknik şu anda kullanılmamaktadır, çünkü diğer doğum yöntemleri (fetüsün vakumla çıkarılması, sezaryen) fetüs için daha olumlu sonuçlar verir;
• Seçenek 4 - Fetal baş pelvik boşluğun geniş kısmında ise, boşluk forsepsi uygulanabilir, ancak operasyon tekniği oldukça karmaşıktır ve yüksek vasıflı bir kadın doğum uzmanı gerektirir; 
• Seçenek 5 - Fetal baş pelvik boşluğun dar kısmında ise, boşluk forsepsi uygulanabilir;
• Seçenek 6 - Fetal başın pelvisten çıkış düzleminde olması, çıkış forsepsi tekniği kullanılarak obstetrik forseps uygulanması için en iyi pozisyondur.

Başın alt kutbunun nerede bulunduğu sorusu tamamen ikincil bir rol oynar, çünkü farklı yerleştirmelerle başın alt kutbu farklı yüksekliklerde yer alacaktır; başın konfigürasyonuyla alt kutup daha aşağıda olacaktır. Fetal başın hareketliliği veya hareketsizliği büyük önem taşır. Başın tamamen hareketsiz kalması genellikle yalnızca en büyük çevresi giriş düzlemiyle çakıştığında veya neredeyse çakıştığında gerçekleşir.

2. Annenin pelvisinin büyüklüğü ile fetüsün başının büyüklüğü arasındaki uyum.
3. Ortalama baş büyüklüğü, yani fetüsün başı ne çok büyük ne de çok küçük olmalıdır.
4. Başın tipik yerleştirilmesi - forseps, fetüsü çıkarmak için kullanılır ve bu nedenle başın pozisyonunu değiştirmek için kullanılmamalıdır.
5. Servikal os'un tam olarak genişlemesi, os kenarlarının her tarafa doğru ilerlemesidir.
6. Amniyon kesesinin yırtılması kesinlikle gerekli bir durumdur.
7. Canlı meyve.
8. Sunulan kısmın yeri, pozisyonu ve asinklitizm derecesi dahil olmak üzere kesin olarak bilinmesi.
9. Başın alt kutbu iskiyal dikenlerin seviyesindedir. Belirgin bir doğum şişliğinin başın gerçek pozisyonunu maskeleyebileceği unutulmamalıdır.
10. Pelvik çıkışın yeterli boyutları - lin. intertubero 8 cm'den fazla.
11. Yeterli epizyotomi.
12. Yeterli anestezi (pudendal, paraservikal vb.)
13. Mesanenin boşaltılması.

Tüm kılavuzlarda ele alınan obstetrik forseps uygulama tekniğine değinmeden, forseps uygulamasının hem anne hem de fetüs için olumlu ve olumsuz yönlerine değinmek gerekir. Ancak şu anda obstetrik forseps ve vakum ekstraktörü kullanımının karşılaştırmalı değerlendirmesi üzerine izole çalışmalar yapılmıştır.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Obstetrik forseps modelleri

Forseps, canlı, tam dönemli veya tam döneme yakın bir fetüsü başından tutarak doğum kanalından çıkarmak için kullanılan bir obstetrik alettir.

600'den fazla farklı obstetrik forseps modeli vardır (Fransızca, İngilizce, Almanca, Rusça). Bunlar esas olarak forseps kaşıklarının ve kilidin tasarımında farklılık gösterir. Levre forsepsleri (Fransızca) uzun kesişen dallara, sert bir kilide sahiptir. Naegele forsepsleri (Almanca) - kısa kesişen dallar, kilit makası andırır: sol kaşıkta kapak şeklinde bir çubuk, sağda - çubuğa uyan bir çentik vardır. Lazarevich forsepsleri (Rusça) sadece baş eğriliği ve hareketli bir kilide sahip kesişmeyen (paralel) kaşıklara sahiptir.

Son zamanlarda çoğu doğum uzmanı forseps için Simpson-Phenomenov (İngilizce) modelini kullanıyor: çapraz kaşıkların iki eğriliği var - baş ve pelvis, kilit yarı hareketli ve forseps sapının yanal çıkıntıları var - Bush kancaları.

Obstetrik forsepslerin uygulanmasına ilişkin genel kurallar

Ameliyatı gerçekleştirmek için doğum yapan kadın, vajinal ameliyat pozisyonunda bir Rachmanov yatağına yatırılır. Ameliyattan önce mesane kateterize edilir ve dış genital organlar tedavi edilir. Obstetrik forseps uygulama ameliyatı genel anestezi veya epidural anestezi altında yapılır. Ameliyattan önce genellikle epizyotomi yapılır.

Obstetrik forseps uygulama işleminin temel noktaları forseps kaşıklarının sokulması, forsepsin kapatılması, traksiyon yapılması (test ve çalışma) ve forsepsin çıkarılmasıdır.

Obstetrik forseps uygulanırken uyulması gereken temel prensipler üç kurala dayanmaktadır.

1. İlk üçlü uluma, forsepsin dallarının (kaşıklarının) sokulmasıyla ilgilidir. Bunlar genital bölgeye ayrı ayrı sokulur: birincisi sol eliyle sol kaşığı pelvisin sol yarısına ("soldan üç") sağ elin kontrolü altında sokar, ikincisi sağ kaşığı sağ eliyle pelvisin sağ yarısına ("sağdan üç") sol elin kontrolü altında sokar.
2. İkinci üçlü kural, forseps kapatıldığında forseps ekseni, baş ekseni ve pelvik eksenin ("üç eksen") çakışması gerektiğidir. Bunu yapmak için forseps, kaşıkların üst kısımları fetal baş eksenine bakacak, başı en geniş çevre boyunca kavrayacak ve baş ekseni forseps ekseninin düzleminde olacak şekilde uygulanmalıdır. Forseps doğru şekilde uygulandığında, fetal kulaklar forseps kaşıklarının arasındadır.
3. Üçüncü üçlü kural, başın pozisyonuna bağlı olarak forsepsle başın çıkarılması sırasında çekiş yönünü yansıtır ("üç pozisyon - üç çekiş"). Birinci pozisyonda, fetal baş, küçük pelvise giriş düzleminde büyük bir segmentle yer alır ve çekişler yukarıdan aşağıya (oturan doğum uzmanının ayakkabılarının ayak parmaklarına doğru) yönlendirilir. Küçük pelvise girişte bulunan fetal başın obstetrik forseps (yüksek forseps) kullanılarak çıkarılması şu anda kullanılmamaktadır. İkinci pozisyonda, fetal baş küçük pelvis boşluğundadır (kavite forsepsi) ve çekişler yatay çizgiye paralel olarak (oturan doğum uzmanının dizleri yönünde) gerçekleştirilir. Üçüncü pozisyonda, baş küçük pelvisten çıkış düzlemindedir (çıkış forsepsi), çekişler aşağıdan yukarıya (yüze ve son anda - oturan doğum uzmanının alnına doğru) yönlendirilir.

Obstetrik forseps uygulama tekniği

Çıkış forsepsi, küçük pelvisten çıkış düzleminde bulunan fetal başa uygulanır. Bu durumda, sagittal sütür çıkış düzleminin doğrudan boyutunda bulunur, forseps bu düzlemin enine boyutunda uygulanır.

Forseps kaşıklarının yerleştirilmesi ilk üçlü kurala göre, forsepslerin kapatılması ise ikinci üçlü kurala göre yapılır. Forseps kaşıkları yalnızca doğru şekilde uzandıklarında kapatılır. Kaşıklar aynı düzlemde uzanmıyorsa, Bush kancalarına bastırılarak kaşıklar aynı düzleme getirilmeli ve kapatılmalıdır. Forseps kapatılamıyorsa, kaşıklar çıkarılmalı ve forseps tekrar uygulanmalıdır. 

Tenonların kapatılmasından sonra, traksiyon yapılır. İlk olarak, forsepsin doğru uygulandığını kontrol etmek için bir deneme traksiyonu yaparım. Bunu yapmak için, forsepsin sapını sağ elinizle yukarıdan kavrayın, böylece sağ elin işaret ve orta parmakları Bush kancalarının üzerinde olsun. Sol eli, işaret parmağı fetal başın üzerine gelecek şekilde yerleştirin. Forseps doğru uygulanırsa, deneme traksiyonu sırasında baş forsepsin arkasına hareket eder.

Forseps doğru şekilde uygulanmazsa, işaret parmağı forsepsle birlikte fetal baştan uzaklaşır (forseps kayması). Dikey ve yatay kayma arasında bir ayrım yapılır. Dikey kayma durumunda, forseps kaşıklarının uçları birbirinden ayrılır, baş boyunca kayar ve genital bölgeden çıkar. Yatay kayma durumunda, forseps baştan yukarı (rahime doğru) veya geriye (sakruma doğru) kayar. Bu tür kaymalar yalnızca yüksekte konumlandırılmış bir baş ile mümkündür. Forseps kaymasının ilk belirtilerinde, operasyon derhal durdurulmalı, forseps kaşıkları çıkarılmalı ve tekrar takılmalıdır.

Çalışma traksiyonları (gerçek traksiyonlar) deneme traksiyonunun başarısı doğrulandıktan sonra gerçekleştirilir. Sağ el forseps üzerinde kalır ve sol el forseps saplarını aşağıdan kavrar. Traksiyonların yönü üçüncü üçlü kurala karşılık gelir - önce yüze, sonra oturan doğum uzmanının alnına. Traksiyonların kuvveti itmeye benzer - giderek artar ve giderek zayıflar. İtme gibi, traksiyonlar da başın aşırı sıkıştırılmasını önlemek için forsepsi gevşetmenin yararlı olduğu duraklamalarla gerçekleştirilir.

Fetüsün oksiputu perinenin üstünde göründükten sonra, doğum uzmanı doğum yapan kadının yanında durmalı, forsepsin saplarını elleriyle kavramalı ve çekişi yukarı doğru yönlendirmelidir. Baş çıktıktan sonra, çekiş bir elle yukarı doğru yönlendirilirken, diğer elle perine desteklenir.

Fetal başın en geniş çevresi çıkarıldıktan sonra, forseps ters sırayla çıkarılır (önce sağ kaşık, sonra sol kaşık). Bundan sonra, fetal baş ve omuzlar elle çıkarılır. 

Posterior oksipital prezentasyon durumunda çıkış (tipik) obstetrik forseps uygulama tekniği

Posterior oksipital sunum durumunda forseps, anterior sunumdakiyle aynı şekilde uygulanır, ancak bu durumdaki çekişin doğası farklıdır. İlk çekişler, büyük fontanel alanı pubik simfizin altına getirilene kadar dik bir şekilde aşağıya doğru yönlendirilir, ardından taç yukarı doğru çekişle çıkarılır.

Başın arkası perinenin üstünde göründükten sonra forsepsin sapları aşağı indirilir, fetüsün başı düzleşir ve yüz kısmı genital yarıkta belirir.

Kavite (atipik) obstetrik forseps uygulama tekniği

Kavite forsepsi, pelvik boşlukta bulunan fetal başa uygulanır. Bu durumda, sagittal sütür pelvisin eğik boyutlarından birinde (sağ veya sol) yer alır, forseps bu düzlemin zıt eğik boyutunda uygulanır. Birinci pozisyonda (sağ eğik boyutta sagittal sütür), forseps sol eğik boyutta, ikinci pozisyonda (sol eğik boyutta sagittal sütür) - sağ eğik boyutta uygulanır (Şekil 109).

Forseps kaşıklarının yerleştirilmesi ilk üçlü kurala ("üç solda, üç sağda") göre yapılır, ancak forseps kaşıklarının pelvisin eğik boyutunda yatması için kaşıklardan birinin yukarı (pubise doğru) kaydırılması gerekir. Pelvik boşluğa yerleştirildikten sonra kaymayan kaşığa sabit denir. Pubise doğru kayan kaşığa ise gezinme denir. Her bir bireysel vakada, sagital sütürün konumuna bağlı olarak, sağ veya sol kaşık sabitlenir. Birinci pozisyonda (sağ eğik boyutta sagital sütürü), sabit kaşık sol kaşık, ikinci pozisyonda (sol eğik boyutta sagital sütürü) ise sağ kaşık olacaktır.

Penslerin kapatılması, deneme ve çalışma traksiyonları yukarıda anlatılan kurallara göre yapılır.

Uygunsuz cerrahi tekniğin neden olduğu komplikasyonlara ek olarak perine, vajina, büyük ve küçük dudaklar ve klitoris yırtılmaları da görülebilir. Doğum sonrası dönemde idrar ve dışkılama bozuklukları görülebilir.

Ameliyat fetüs için travmatik de olabilir: Başın yumuşak dokularında hasar, sefal hematom, retina kanaması, beyin dolaşımında bozulma ve kafatası kemiklerinde travma.

Obstetrik forseps uygulama operasyonu, günümüzde bile doğal doğum kanalından operatif doğumun oldukça travmatik bir yöntemi olarak kalmaya devam etmektedir. Fetüs için doğumun sonucu büyük ölçüde vücut ağırlığına, başın yüksekliğine, başın pozisyonuna, operasyonun süresine, doktorun yeterliliklerine, operasyonun başlangıcında fetüsün durumuna ve yenidoğan bakımının kalitesine bağlıdır.

Forseps uygulamasının kontrendikasyonları

• ölü doğum;
• hidrosefali;
• yüz veya önden yerleştirme;
• servikal os'un tam olarak genişlememesi;
• sunum yapan tarafın pozisyonu belirsiz.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Obstetrik forseps doğumunun komplikasyonları

Yurt içi ve yurt dışı literatürde obstetrik forseps uygulaması operasyonu sırasında anne ve fetüste bir takım komplikasyonlara dikkat çekilmektedir. Obstetrik forseps uygulaması sırasında sefal hematom sayısının 3-4 kat arttığına özellikle dikkat çekilmektedir. 5.000 doğum incelendiğinde spontan doğumlarda sefal hematom %1,7 oranında görülürken, çıkış obstetrik forseps uygulaması operasyonunda %3,5 oranında, boşluk obstetrik forseps uygulamasında ise %32,7 oranında görülmüştür. Bu gözlemlerde patolojik elektroensefalogram veya kafatası hasarı saptanmamış olmasına rağmen çalışmaların %25'inde sefal hematom bulunmuş ve yazarlar kafatası hasarını obstetrik forseps kullanımına bağlamaktadır. Sefalohemogomlar hızla geçse de, neonatal komplikasyonların nadir olmadığı, anemi, hiperbilirubinemi, kalsifikasyon, septisemi ve menenjit gibi bu neonatal dönemin komplikasyonları da dahil olmak üzere unutulmamalıdır. Bu nedenle, bir çocuk için forseps operasyonunun acil sonuçları, tüm komplikasyonları aşağıdaki türlere ayırarak düşünülebilir:

• yumuşak doku hasarı;
• beyin ve kafatası boşluğunda kanamalar;
• asfiksi; boğulma;
• Kafatası, göz, sinir, köprücük kemiği vb. kemiklerde nadir görülen yaralanmalar.

Çıkış obstetrik forsepsi ile perinatal morbidite ve mortalitede artış bulunmamıştır. Kavite forsepsi ile ilgili olarak, konu bugün bile belirsizliğini korumaktadır. Bazı yazarlar perinatal morbidite ve mortalitedeki azalmanın sezaryen doğumun daha yaygın kullanımıyla ilişkili olduğuna inanmaktadır ve obstetrik forsepsler yalnızca zor doğumlar için önerilmektedir.

Sonuç olarak, bu aletin en gelişmiş türü olan Rus tipi pense bile, tamamen güvenli bir alet olmadığı ve yeterli bir zemin olmadan kullanılmaması gerektiği haklı olarak söylenebilir.

Bir doğum uzmanı bu tek doğru yolu ancak doğum bakımının iyi bir şekilde organize edilmesi, Rus doğum okulunun mirasının yaratıcı bir şekilde geliştirilmesi, bilgi ve deneyiminin sürekli iyileştirilmesi, doğum yapan kadının tüm vücudunun dikkatli bir klinik değerlendirmesi koşuluyla izleyebilir. Böyle bir yolun zorlukları küçük değil, oldukça aşılabilir.

[ 12 ], [ 13 ]