Beyin disgenezisi

Çocuklarda yaygın nörolojik sorunlar, görünümü beynin uygunsuz intrauterin gelişimine dayanan patolojilerdir. Bu tür bozukluklara "beyin disjenezi" denir; genellikle belirgin bir klinik tabloya sahip olmayan çok faktörlü durumlardan bahsediyoruz. Çoğu durumda, ebeveynler öğrenme güçlüğü, nöbetler, motor dalgınlığı, çocukta davranışsal sapmalar şikayetleriyle bir doktordan yardım isterler. Beyin disjenezi yalnızca BT veya nükleer manyetik rezonans görüntüleme sırasında tanınır. Genel olarak, bozukluğun gelişim mekanizmaları yeterince incelenmemiştir.

Epidemioloji

Beyin gelişimindeki kusurlar tüm gelişimsel kusurların yaklaşık %20'sini oluşturur. Uzmanlara göre, merkezi sinir sisteminin doğuştan gelen bozukluklarının görülme sıklığı 1.000 yenidoğanda 1 ila 2 vaka arasında değişmektedir. [ 1 ], [ 2 ]

Beyin gelişiminin konjenital anomalileri arasında ilk sıralarda yer alan kortikal disjenez, çocukluk çağı epileptik sendromunun ortaya çıkmasının başlıca nedenidir. Genel olarak, çocukluk çağında teşhis edilen tüm disjenez vakalarının yaklaşık %30'unda beynin konjenital anomalileri tespit edilir.

Beyin gelişim defekti olan hastaların %25-40’ında kortikal disgenezi görülür ve sıklıkla epileptik sendrom veya diğer semptomatik epilepsi tipleri eşlik eder.

Beynin doğuştan anomalileri arasında kortikal disgenezi oldukça sık görülmektedir. Bu durum nörogörüntüleme tanı yöntemlerinin -özellikle nörosonografi, manyetik rezonans görüntüleme, bilgisayarlı tomografi- yaygın olarak kullanılmasından kaynaklanmaktadır.

Nedenler beyin disgenezisi

Beyin disjenezisinin en belirgin nedenleri şunlardır:

• sinir sisteminin rahim içi gelişiminin bozulması (gelişim aşamasında);
• gen mutasyonları sonucu erken embriyogenez aşamasında sinir sisteminin hasar görmesi, annenin gebelik sırasında geçirdiği enfeksiyon hastalıkları, radyasyona maruz kalması, travmatik yaralanmalar, fetüsün kimyasal maddelere ve toksinlere maruz kalması.

Fetusun sinir sistemini olumsuz etkileyen enfeksiyonlar arasında kızamıkçık, toksoplazmoz, viral hepatit ve sitomegalovirüs enfeksiyonuna özellikle dikkat edilmelidir.

Çoğu zaman, anormal intrauterin gelişim, anne ve bebeğin vücudu üzerinde teratojenik etkiye sahip olumsuz faktörlerin olumsuz etkisinden kaynaklanır. Disgenezisin ekzojen nedenleri şunları içerebilir:

• radyoaktif radyasyon;
• kimyasal maddelerin etkisi;
• yüksek sıcaklık;
• yüksek frekanslı akımlara maruz kalma;
• Kadının vücuduna toksik ürünlerin girmesine yol açan yetersiz çevre koşulları.

Ek olarak, anne adayının hamileliğini bilmeden aldığı bazı ilaçlar ve hormonal ajanlar da teratojenik etkiye sahip olabilir. Birçok ilacın plasentaya kolayca nüfuz ettiği ve bebeğin dolaşım sistemine ulaştığına dair kanıtlar vardır. Sadece güçlü maddeler değil, aynı zamanda büyük dozlarda kullanılan yaygın ilaçlar ve hatta multivitamin kompleksleri bile tehlikeli olabilir. [ 3 ]

Metabolik bozukluklar, viral ve diğer enfeksiyonlar, latent asemptomatik seyirli olanlar da dahil olmak üzere, disgenezi gibi intrauterin gelişimsel bozuklukları da tetikleyebilir. Aşağıdakiler özellikle tehlikeli kabul edilir:

• hipertiroidizm;
• metabolik bozukluklar;
• şeker hastalığı;
• frengi;
• sitomegalovirüs enfeksiyonu;
• kızamıkçık;
• listeriyoz;
• toksoplazmoz.

Hamile bir kadının hayatı, hamileliğin seyri ve gelecekteki çocuğun sağlığı üzerinde son derece olumsuz bir etkiye sahiptir. Teratojenik etkiler şunlardan kaynaklanır:

• alkol tüketimi;
• sigara içmek;
• bağımlılık.

Risk faktörleri

Beyin disjenezisinin gelişiminde yatkınlık oluşturan faktörler şunlardır:

• kalıtsal yatkınlık (patolojinin ortaya çıkmasıyla ilişkili vakalar, otozomal kalıtım türü veya X kromozomuyla bağlantılı);
• kendiliğinden mutasyon;
• kromozomal yeniden düzenleme;
• rahim içi enfeksiyon (çoğunlukla viral kökenli) veya travmatik yaralanmalar;
• rahim içi gelişim aşamasında zehirlenmelerin, ilaçların, kimyasalların etkisi;
• gebelikte annenin alkolizmi sonucu oluşan ölümcül alkol sendromu;
• fetüste akut besin eksikliği;
• Anne adayında ciddi metabolik bozukluklar.

Bilim insanları şu anda beyin disjenezisinin tek bir ana nedenini belirleyemiyor, bu nedenle mevcut risk faktörlerini değerlendirmek gerekiyor. [ 4 ]

Patogenez

İnsan beyninin gelişimi intrauterin aşamada başlar ve doğumdan sonra aktif olarak devam eder. Uzmanlara göre sağ serebral yarım küre figüratif ve yaratıcı düşünme, motor koordinasyon, denge, mekansal görsel ve kinestetik alıcılıktan sorumludur. Sol serebral yarım küre matematiksel, sembolik, mantıksal, konuşma, analitik yetenekleri belirler, kulak, hedef ayarları ve şematik ayarlarla bilgi alıcılığını sağlar. Tek bir beyin, nörofibröz sistem (korpus kallozum) ile birbirine sıkı sıkıya bağlı iki yarım kürenin çalışmasıdır.

Korpus kallozum, serebral yarım küreler arasında oksipital-parietal bölgede yer alır. 200 milyon sinir lifi içerir ve beynin koordineli çalışmasını ve yarım küreler arasındaki bilgi transferini sağlar. Beyin disjenezi gibi bir bozuklukta, kişinin bilişsel işlevi zarar görür. Korpus kallozum aracılığıyla uygunsuz iletimle, baskın yarım küre artan bir yük alır ve diğeri pratik olarak etkisizdir. İki beyin "yarısı" arasındaki bağlantı kaybolur. Sonuç olarak, mekansal yönelim zarar görür, bir dengesizlik oluşur, hasta kendi bedenini doğru bir şekilde algılayamaz, duygusal olarak yeterli tepki veremez. Önde gelen uzuvların algılama işlevi bozulur. [ 5 ]

Beyin disjenezi olan çocuklar genellikle emekleyemez ve yürüme, okuma ve yazma konusunda zorluk çekerler. Bilgiler esas olarak işitme ve görme yoluyla algılanır. Tedavi ve tıbbi rehabilitasyonun yokluğunda, bu tür hastalarda daha sonra genel gelişim ve öğrenmeyle ilgili birçok sorun gelişir. [ 6 ]

Belirtiler beyin disgenezisi

Klinik semptomlar tüm hastalarda farklı şekilde ortaya çıkar, bu nedenle tanı farklı zamanlarda yapılır. Örneğin, beyin disjenezisinin şiddetli formları erken çocukluk döneminde tespit edilirken, yetişkinlerde bozukluk latent olabilir ve şans eseri teşhis edilebilir.

Yenidoğan döneminde beyin disjenezi olan çocuklar normal ve oldukça sağlıklı bir görünüme sahip olabilir ve gelişim göstergeleri üç aylık yaşa kadar normal olanlarla örtüşür. 3 aydan itibaren ilk patolojik belirtiler epileptik nöbetler, infantil spazmlar vb. şeklinde ortaya çıkabilir.

Klinik tablo aşağıdaki belirtilerle ortaya çıkabilir:

• korpus kallozumun oluşumu ve buna bağlı gelişiminin bozulması;
• serebral ventriküler boşluğun kistik genişlemesi, serebral manto anomalisi;
• hidrosefali;
• görme ve işitme sinirlerinin atrofisi;
• mikroensefali;
• beyin yarım küreleri bölgesinde tümör süreçleri (kistler dahil);
• kıvrımların eksik oluşumu;
• erken cinsel gelişim;
• omurganın malformasyonu (spina bifida, vertebral arkın kaynamaması);
• Aicardi sendromu (erken miyoklonik ensefalopati);
• lipomlar;
• sindirim sisteminin çeşitli patolojileri;
• psikomotor gelişiminde gerilik;
• zihinsel ve bedensel gerilik;
• koordinasyon bozuklukları;
• kas-iskelet sistemi de dahil olmak üzere diğer organların kusurları;
• kas tonusunun azalması.

Disgenezisin nispeten hafif vakalarında, normal zihinsel ve motor gelişimle birlikte, serebral yarımküreler arasındaki bilgi alışverişinin bozulduğuna dair belirtiler gözlemlenebilir. [ 7 ]

İlk işaretler

Bebeklerde beyin disjenezi çoğunlukla yaşamın üç ayından sonra tespit edilir, ancak patolojiyi intrauterin gelişim aşamasında bile teşhis etmek mümkündür. Bebeklerde bir bozukluğun ilk belirtileri genellikle şöyledir:

• konvülsiyonların, infantil spazmların ortaya çıkması;
• kasılmalar;
• çığlıkların zayıflaması;
• görme, koku alma ve/veya dokunma duyusunda sorunlar;
• iletişim bozuklukları; [ 8 ]
• Kas hipotonisi belirtileri (refleks aktivitede azalma, aşırı tükürük salgılanması, fiziksel gelişimin engellenmesi, zayıf motor aktivite, kavrama fonksiyonunda bozulma).

Yaşlılarda disgenezi, işitsel ve görsel hafızanın bozulması, motor koordinasyonunun bozulması ve termoregülasyonun (hipotermi) bozulması ile karakterizedir.

İnfantil spazmlar, uzuvların ani konvulsif fleksiyon-ekstansiyonudur. Kas hipotonisi, kas tonusunun azalmasıyla karakterizedir (kas gücü kaybıyla birleştirilebilir).

Daha yaygın olanı, uzun süre asemptomatik kalan ve neredeyse şans eseri tespit edilen sendromik olmayan disgenezi tipleridir - örneğin, zihinsel geriliğin, nöbetlerin veya büyük baş boyutunun teşhisi sırasında. Makrosefali kısmen üçüncü ventrikülün arkasında bulunan dev kistik oluşumların varlığından kaynaklanır. Daha az sıklıkla, endokrinolojik bozukluklar görülebilir.

Beyin disgenezisinin sendromik formları şunlardır:

• Aicardi sendromu - ağırlıklı olarak kızlarda görülür ve infantil spazmlar, spesifik koroidal lakünler ve vertebral-kostal defektlerle karakterizedir. Patolojinin sonucu genellikle olumsuzdur: hastalar nöbet geçirmeye devam eder ve derin zihinsel gerilik yaşarlar.
• Genital patolojiye sahip, mikrosefali ve merkezi sinir sisteminin diğer defektleri şeklinde ortaya çıkabilen ailesel bir sendromdur.
• Andermann sendromu, periferik sinir sistemi hasarıyla birlikte beyin disjenezi (veya hipotrofi) ile karakterizedir.
• Periyodik hiperhidroz ve hipotermi sendromu (ters Shapiro sendromu).

Korpus kallosumun disgenezisi

Disgenezis, çeşitli faktörlerin etkisi altında doğum öncesi aşamada gelişmeye başladığı için beynin konjenital bir patolojisidir. Korpus kallozumun sekonder disgenezisi, septum pellucidumun sekonder yıkımı olarak kabul edilir: böyle bir defekt nörosonografi sırasında koronal projeksiyonda görüntülenebilir. Septum pellucidum disgenezisi ile ilişkili birçok patoloji vardır; bunlara sekonder hidrosefali arka planında su kemeri stenozu, korpus kallozumun agenezisi, Chiari II anomalisi, göç defekti ve septo-optik displazi dahildir. Septo-optik displazide septum pellucidum disgenezisi ve optik kanalların, sinir liflerinin ve kiazmanın hipoplazisi görülür. Bu patolojiye sahip hastaların çoğu ayrıca hipofiz-hipotalamik sistem bozukluklarından muzdariptir. [ 9 ]

Bir çocukta korpus kallosum disjenezi, iki serebral yarımküreyi birbirine bağlayan sinir pleksuslarını, yani yassı bir şekle sahip olan ve serebral korteksin altında bulunan korpus kallosumu etkiler. Hastalığın şiddeti farklı derecelerde olabilir:

1. Zihinsel yeteneklerin ve motor aktivitenin korunmasıyla hafif derecede disgenezi gözlemlenir. Sadece yarım küreler arasındaki dürtü sinyallerinin iletiminde bozukluklar vardır.
2. Karmaşık dereceye sadece genel disgenezi belirtileri değil, aynı zamanda beyin gelişiminin diğer anomalileri de eşlik eder. Sinir bağlantılarında belirgin başarısızlıklar, nöbetler ve zihinsel gelişimin belirgin şekilde engellenmesi vardır.

Komplikasyonlar ve sonuçları

Doğuştan beyin anomalilerinin sonuçları üç şekilde sınıflandırılabilir:

1. Neredeyse tam iyileşme, gözle görülür bir sakatlık olmaması ve hastanın normal yaşam aktivitesine dönmesi.
2. Hastanın yaşamını tehdit etmeyen, ancak günlük ve sosyal aktivitelerini belli bir ölçüde kısıtlayan kalıntı etkilerdir.
3. Ağır bozukluklar, önemli zihinsel engeller.

Disgenezisin sonuçlarının ciddiyeti, beyindeki patolojik değişikliklerin hacmine ve bu patolojiyi tetikleyen nedene bağlıdır. Zamanında tanı ve tedavinin yeterliliği büyük önem taşır. [ 10 ]

Genel olarak beyin disjenezi olan hastaların birçoğu orta veya şiddetli düzeyde zihinsel engellilik ve fiziksel gerilik yaşarlar.

Teşhis beyin disgenezisi

Beyin disjenezisinin şiddetli vakalarında, tanı yeni doğmuş bir bebeğin görsel muayenesi sırasında yapılabilir. Yenidoğan döneminde kas hipotonisi, konvülsiyonların ortaya çıkması, zihinsel gerilik için ek muayeneler reçete edilebilir.

Yaygın tanı yöntemleri şunlardır:

• gebelikte tarama ve obstetrik ultrason muayenesi;
• Bebeğin yaşamının ilk 12-18 ayında fontanel bölgesinden nörosonografi;
• olası video izleme ile elektroensefalografi;
• manyetik rezonans görüntüleme. [ 11 ]

Disgenez ve somatik patolojilerle ilişkili bozuklukları belirlemek için böbreklerin, kalbin ve karın organlarının ultrason muayenesi yapılır. Genetik danışmanlık da gerekebilir. Laboratuvar testleri, vücudun genel durumunun bir parçası olarak yapılır: genel kan ve idrar testleri yapılır ve daha az sıklıkla beyin omurilik sıvısı incelenir.

Çocukluk çağında, açık fontanel döneminde enstrümantal tanılama çoğunlukla nörosonografi ile temsil edilir - erişilebilir, mobil, güvenli ve bilgilendirici bir prosedür. Nörosonografi hem doğuştan hem de enfeksiyöz, nöroplastik veya travmatik beyin lezyonları için kullanılabilir. [ 12 ]

Ayırıcı tanı

Yenidoğan döneminde beyin disgenezisi tanısında aşağıdaki patolojik durumlarla ayırıcı tanı yapılmalıdır:

• kapanış kusurları, sefalosel, meningosel, miyelomeningosel;
• Chiari malformasyonu;
• serebellar anomaliler, ventral indüksiyon bozuklukları;
• Dandy-Walker malformasyonu;
• serebellar displazi ve hipoplazi; [ 13 ]
• korpus kallozumun hipoplazisi ve aplazisi; [ 14 ]
• holoprosensefali;
• göç kusurları, heterotopi, lizensefali, polimikrojiri, şizensefali;
• çoğalma ve nöronal farklılaşma;
• su kemeri darlığı;
• fakomatozlar (Sturge-Weber sendromu);
• vasküler malformasyonlar.

Tedavi beyin disgenezisi

Tıp beyin disjenezisini tamamen tedavi edemez. Doktorlar merkezi sinir sisteminin işleyişini düzeltmek, patolojik semptomları ortadan kaldırmak, hastaların entelektüel aktivitesini normalleştirmek için tedavi reçete eder. Terapötik rejim, patolojinin ciddiyeti dikkate alınarak her hasta için ayrı ayrı seçilir.

Durumu hafifletmek için aşağıdaki ilaçlar reçete edilir:

• Fenobarbital, infantil spazmların sıklığını azaltmaya yardımcı olur. Çoğunlukla çocuklara günde 50 mg, yetişkinlere ise günde 200 mg dozunda reçete edilir.
• Benzodiazepinler psikomotor reaksiyonları yavaşlatır ve nöbet sıklığını azaltır. Diazepam 5-10 mg'lık başlangıç dozunda davranış bozukluklarını düzeltir, kas gevşetici etkiye sahiptir.
• Kortikosteroidler karmaşık epileptik nöbetleri bile ortadan kaldırır, ancak dozajın dikkatli seçilmesini ve ilacın kademeli olarak kesilmesini gerektirir. Yan etkiler esas olarak bu tür ilaçların uzun süreli kullanımının arka planında ortaya çıkar ve elektrolit bozuklukları, hiperglisemi, bozulmuş glikoz toleransı, osteoporoz, hipertansiyon vb. görünümünde ifade edilebilir.
• Nöroleptik ilaçlar ruhsal bozuklukların önlenmesinde kullanılırlar ancak bu tür ilaçlarla tedavi dikkatli yapılmalıdır, çünkü bazı durumlarda nöroleptikler nöbet sıklığının artmasına katkıda bulunabilir.
• Nootropikler beyin fonksiyonlarını normalleştirir. Hopantenik asit Pantogam nootropik ilacı özellikle yaygındır: nörometabolik düzeltici tedavi rejiminin bir parçası olarak kullanımı, psikosomatik sağlığı iyileştirmeye ve beyin disjenezi olan çocukların yaşam kalitesini optimize etmeye yardımcı olur. Nöropeptitler sinir bağlantılarını optimize eder ve nöropediatride hastalarda zihinsel ve motor fonksiyonları iyileştirmenin etkili ve güvenli bir yolu olarak yaygın olarak kullanılır.

İlaç tedavisinin yanı sıra cerrahi müdahale de uygulanabilir.

Cerrahi tedavi

Beyin disjenezi vakalarında vagus sinirini uyarmak için cerrahın yardımı gerekir. Bu amaçla, bir darbe jeneratörü ve pilden oluşan özel bir vagus uyarıcısı ve platin elektrotlu bir bağlantı kablosu kullanılır. Jeneratör sol subklavian bölgeye implante edilir, elektrotlar sol vagus (X kranial sinir) yakınındaki boyun bölgesine sabitlenir.

İmplantasyon genel anestezi altında yapılır ve işlemin kendisi yaklaşık 60-90 dakika sürer. Operasyon sırasında, puls üretecinin ve elektrotların doğru yerleştirilmesi için sol koltuk altı ve boyun bölgesinde iki kesi yapılır. İmplantın işlevselliği doğrudan işlem sırasında kontrol edilir. Operasyondan sonra hasta birkaç gün daha hastanede kalır.

Disgenezi için bu tedavi türü ne sağlar? Nöbetlerin oluşumu engellenir, konsantrasyon ve ruh hali iyileştirilir ve yaşam kalitesi artar. Bu etkiler özellikle ilaç tedavisi ve özellikle antiepileptik ilaçlar almış hastalarda belirgindir.

Diğer tedavi yöntemlerinin istenilen sonucu vermediği ve beyin disjenezi patolojisinin kendisinin hayati organlarda komplikasyonlara yol açma tehlikesi taşıdığı durumlarda cerrahi müdahaleye başvurulur. [ 15 ]

Önleme

Önleyici tedbirler, gebeliğe hazırlık aşamasında ve beklenen gebe kalma aşamasında kullanılmalıdır. Disgenezi önlemenin birincil türü aşağıdaki noktaları içerir:

• Kadının üreme dönemi boyunca beslenmesinin optimize edilmesi, özel eczane gıda takviyeleri şeklinde vitamin ve mineral bileşenlerinin düzenli kullanımı veya diyetin genişletilmesi ve zenginleştirilmesi.
• Sağlıksız gıda ve alkol tüketiminin ortadan kaldırılması.
• Gebelik hazırlığı ve gebelik döneminde diyabet hastalığının önlenmesi, obezitenin gelişmesinin önlenmesi.
• Zehirlenme ve zararlı etkilerin (ağır metaller, pestisitler, bazı ilaçlar, X-ışınları) önlenmesi. Bir kadının herhangi bir ilacı alması mümkün olduğunca haklı gösterilmelidir.
• Enfeksiyonların gelişmesinin önlenmesi, kızamıkçığa karşı erken aşılama (kadının aşılanmamış olması veya çocukken kızamıkçık geçirmemiş olması durumunda).

Tahmin

Beyin disgenezisi diğer gelişimsel bozukluklarla birleşmezse, prognoz olumlu olarak tanımlanabilir. Pediatrik hastaların %80'inden fazlasında hastalığın neredeyse hiç ciddi sonucu olmaz veya borderline nörolojik bozukluklar edinir.

Disgenezinin başlıca tehlikesinin, çocuğun edindiği becerileri ve yetenekleri pekiştirme fırsatından mahrum kalması ve sıklıkla çok şeyi yeniden öğrenmek zorunda kalması olduğunu anlamak önemlidir. Hastanın, özellikle yaşla birlikte artan beyin yükü zemininde önemli olan, sürekli olarak bakım tedavilerine geri dönmesi gerekir. Düzenli terapiye ihtiyaç en azından 14 yaşına kadar, interhemisferik bağlantıların nihai oluşumuna kadar devam eder. Dahası, bu süreci hızlandırmak mümkün değildir, çünkü böyle bir "hızlanmanın" sonuçları tahmin edilemez olabilir.

Hastalığın daha doğru bir prognozunu vermek mümkün değildir: Beyin disjenezi nispeten nadir görülür ve henüz yeterince araştırılmamıştır.