Beyin Ölümü - Teşhis

Beyin ölümü tanısını doğrulayan enstrümantal yöntemler

Beyin ölümü için klinik kriterlerin teşhisinde birçok sorun vardır. Çoğu zaman, bunların yorumlanması bu durumu %100 doğrulukla teşhis etmek için yetersizdir. Bu bağlamda, daha ilk açıklamalarda, beyin ölümü EEG kullanılarak beynin biyoelektrik aktivitesinin durmasıyla doğrulanmıştır. "Beyin ölümü" tanısını doğrulamaya izin veren çeşitli yöntemler dünya çapında kabul görmüştür. Bunların kullanılmasına duyulan ihtiyaç çoğu araştırmacı ve klinisyen tarafından kabul edilmektedir. Tek itiraz, klinik muayene verileri dikkate alınmadan yalnızca paraklinik çalışmaların sonuçlarına dayanarak "beyin ölümü" tanısının konulmasıdır. Çoğu ülkede, klinik tanı koymanın zor olduğu ve beyin ölümü klinik tablosu olan hastalarda gözlem süresinin azaltılması gerektiğinde kullanılırlar.

Beyin ölümünü doğrulamak için kullanılan yöntemlerin belirli gereklilikleri karşılaması gerektiği açıktır: doğrudan hastanın yatağının başında gerçekleştirilmelidir, çok zaman almamalıdır, hem hasta hem de potansiyel donör organ alıcısı ve bunları gerçekleştiren tıbbi personel için güvenli olmalıdır, mümkün olduğunca hassas, spesifik ve dış etkenlerden korunmalıdır. Beyin ölümünü teşhis etmek için önerilen enstrümantal yöntemler 3 türe ayrılabilir.

• Nöronların biyolojik aktivitesinin durduğunu doğrulayan doğrudan yöntemler: EEG, multimodal uyarılmış potansiyellerin incelenmesi.
• Kranial kan akımının ve beyin-omurilik sıvısı pulsasyonunun durduğunu doğrulamak için kullanılan dolaylı yöntemler arasında; serebral pananjiyografi, transkranial dopplerografi, ekolar, ^99m Tc ile işaretlenmiş sodyum perteknetat ile serebral sintigrafi, çıkarmalı intravenöz anjiyografi, manyetik rezonans anjiyografi (MR anjiyografi) ve spiral BT yer alır.
• Ölü beyindeki metabolik bozuklukları tespit etmemizi sağlayan dolaylı yöntemler şunlardır: juguler ven ampulündeki oksijen gerginliğinin belirlenmesi, kızılötesi serebral oksimetre. Teletermografi de bunlara atfedilebilir, çünkü vücudun çeşitli kısımlarının sıcaklığı, altta yatan organların ve dokuların metabolizma seviyesini yansıtır. PET, difüzyon ve perfüzyon ağırlıklı MRI programları gibi serebral enerji metabolizmasının seviyesini belirlemeye yönelik bu tür modern yöntemleri kullanma girişimleri de açıklanmaktadır.

Elektroensefalografi

EEG, "beyin ölümü" tanısını doğrulamak için kullanılan ilk yöntemdi. Beynin biyoelektriksel sessizliği fenomeni, beyindeki tüm nöronların ölümünün bir işareti olarak açıkça değerlendirildi. Yöntemin duyarlılığını ve özgüllüğünü belirlemek için birçok çalışma yürütüldü. 1990 yılında yapılan genel bir inceleme analizi, yöntemin hem duyarlılığının hem de özgüllüğünün %85 içinde olduğunu gösterdi. Bu kadar düşük rakamlar, özellikle hastanın ölçüm ekipmanından gelen tellere kelimenin tam anlamıyla dolandığı yoğun bakım ünitesi koşullarında belirgin olan EEG'nin düşük gürültü bağışıklığından kaynaklanmaktadır. EEG'nin özgüllüğü, zehirlenme ve hipotermiye yanıt olarak beynin biyoelektriksel aktivitesinin baskılanması fenomenini azaltır. Buna rağmen, EEG ana doğrulayıcı testlerden biri olmaya devam ediyor ve birçok ülkede yaygın olarak kullanılıyor. Beynin biyoelektriksel aktivitesini kaydetmenin birçok farklı yöntemi tanımlandığından, Amerikan Elektroensefalografi Derneği personeli, beynin biyoelektriksel sessizliğini doğrulamak için gerekli olan EEG kaydı için asgari teknik standartları içeren öneriler geliştirdi. Bu parametreler birçok ülkede yasa ile belirlenmiş olup aşağıdaki formülasyonları içermektedir.

• Beyin ölümü durumlarında EEG araştırmalarına ilişkin uluslararası kılavuzlara göre beynin elektriksel aktivitesinin yokluğu tespit edilir.
• Beynin elektriksel sessizliği, en az 10 cm'lik bir mesafeye ve 10 kOhm'a kadar, ancak 100 Ohm'dan az olmayan bir dirence sahip kafa derisi elektrotlarından kayıt yapıldığında, zirveden zirveye aktivite genliğinin 2 μV'u geçmediği bir EEG kaydı olarak alınır. "10-20" sistemine göre yerleştirilmiş en az 8 iğne elektrot ve iki kulak elektrodu kullanılır.
• Komütasyonların bütünlüğünün ve istem dışı veya istemli elektrot artefaktlarının yokluğunun belirlenmesi gerekir.
• Kayıt, en az 0,3 sn'lik bir zaman sabiti ve 2 μV/mm'den fazla olmayan bir duyarlılıkla (frekans geçiş bandının üst sınırı 30 Hz'den düşük değildir) ensefalografın kanallarında gerçekleştirilir. En az 8 kanallı cihazlar kullanılır. EEG, bi- ve monopolar uçlarla kaydedilir. Bu koşullar altında serebral korteksin elektriksel sessizliği, en az 30 dakikalık sürekli kayıt boyunca korunmalıdır.
• Beynin elektriksel sessizliği konusunda şüpheler varsa, tekrarlanan EEG kaydı ve EEG'nin ışığa, yüksek sese ve ağrıya tepkisinin değerlendirilmesi gerekir: ışık flaşları, ses uyaranları ve ağrı uyaranları ile uyarımın toplam süresi en az 10 dakikadır. 1 ila 30 Hz frekansında verilen flaşların kaynağı gözlerden 20 cm uzaklıkta bulunmalıdır. Ses uyaranlarının (tıklamalar) yoğunluğu 100 dB'dir. Hoparlör hastanın kulağına yakın bir yere yerleştirilir. Maksimum yoğunluktaki uyaranlar standart foto ve fonostimülatörler tarafından üretilir. Ağrı uyaranları için cilde iğne ile güçlü delmeler kullanılır.
• Telefonla çekilen EEG ile beynin elektriksel sessizliğinin belirlenmesi mümkün değildir.

Bu nedenle, EEG'nin yaygın kullanımı, hem kayıt cihazlarının kendilerinin hem de teknikte uzman uzmanların geniş bir şekilde bulunmasıyla kolaylaştırılır. Ayrıca, EEG'nin nispeten standartlaştırılmış olduğu da belirtilmelidir. Ancak, ilaç zehirlenmesine karşı düşük duyarlılık ve zayıf gürültü bağışıklığı gibi dezavantajlar, daha uygun ve hassas tekniklerin ek kullanımını teşvik eder.

Çok modlu uyarılmış potansiyellerin incelenmesi

Akustik beyin sapı uyarılmış potansiyellerinin kaydı sırasında eğrinin çeşitli bileşenleri işitsel yolun karşılık gelen kısımları tarafından üretilir. Dalga I işitsel analizörün çevresel kısmı tarafından üretilir, dalga II - VIII kranial sinirin proksimal kısımlarında, n.acusticus'un internal işitsel kanaldan subaraknoid boşluğa geçiş alanında, III-V bileşenleri işitsel yolun beyin sapı ve kortikal kısımları tarafından üretilir. Çok sayıda çalışmanın sonuçları, beyin ölümünü doğrulamak için III ila V dalgalarının kaybının zorunlu olarak kaydedilmesinin gerekli olduğunu göstermektedir. Çeşitli yazarlara göre, durumu beyin ölümü kriterlerini karşılayan hastaların %26-50'sinde ilk kayıt sırasında I-II bileşenleri de yoktur. Ancak geri kalanında, bu bileşenler intrakranial kan akışının birkaç saat boyunca kesilmesine rağmen tespit edilir. Bu olgu için birkaç açıklama önerilmiştir, bunların en ikna edici olanı şu varsayımdır: labirentin içindeki basınç, kafa içi basıncından biraz daha düşük olduğundan, beyin ölümünün başlangıcından sonra labirent arter havzasında rezidüel perfüzyon korunur. Bu ayrıca, kokleadan gelen venöz çıkışın çevredeki kemik yapıları tarafından artan kafa içi basınçtan korunması gerçeğiyle de doğrulanır. Bu nedenle, beyin ölümünü teşhis etmek için eğrinin III-V dalgalarının yokluğunu kaydetmek gerekir. Aynı zamanda, özellikle hastada kranyoserebral yaralanma varsa, işitsel analizörün periferik bölümünün bütünlüğünün kanıtı olarak I veya 1. dalgaları kaydetmek gerekir.

SSEP kaydı, hem beyin sapının hem de serebral hemisferlerin işlevsel durumunu değerlendirmeye olanak tanır. Şu anda SSEP, median sinirin uyarılmasına yanıt olarak kaydedilir. Uyarılmış yanıtlar, yükselen afferentasyonun tüm alanlarına kaydedilebilir. Beyin ölümü durumunda, eğrinin kortikal bileşenleri kaydedilmezken, C _II omurunun dikensi çıkıntısı üzerinde kaydedilen N13a ve P13/14 dalgaları çoğu durumda görülebilir. Lezyon kaudal olarak uzanırsa, kaydedilen son dalga C _VII omurunun üzerindeki N13a olacaktır. Hemisferlerde veya beyin sapında yaygın mekanik bilateral hasar, SSEP kaydının sonuçlarının belirsiz yorumlanmasına neden olabilir. Bu durumda, kortikal yanıt kaybı paterni, beyin ölümü durumundakiyle aynıdır. Nazogastrik elektrot kullanılarak kaydedilen N18 dalgasını izole eden Japon yazarların çalışmaları büyük ilgi görmektedir. Verilerine göre, SSEP'in bu bileşeninin kaybolması medulla oblongata'nın ölümünü gösterir. Gelecekte, uygun büyük prospektif çalışmalar yürütüldükten sonra, SSEP kaydının bu özel versiyonu apneik oksijenasyon testinin yerini alabilir.

Görsel yol beyin sapından geçmez, bu nedenle VEP'ler yalnızca serebral hemisferlerin patolojisini yansıtır. Beyin ölümünde, VEP'ler erken negatif bileşen N50'nin olası korunmasıyla birlikte kortikal bir yanıtın yokluğunu gösterir, bu da korunan elektroretinograma karşılık gelir. Bu nedenle, VEP yönteminin bağımsız bir tanı değeri yoktur ve uygulama aralığı açısından, yaklaşık olarak geleneksel EEG'ye karşılık gelir, tek fark daha fazla emek yoğun ve yorumlanması zor olmasıdır.

Bu nedenle, her tür uyarılmış potansiyelin beyin ölümü tanısında farklı bilgi içeriği vardır. En hassas ve spesifik yöntem akustik beyin sapı uyarılmış potansiyelleridir. Sırada SSEP'ler vardır ve derecelendirme VEP'ler tarafından kapatılır. Birçok yazar, bilgi içeriğini iyileştirmek için akustik beyin sapı, somatosensoriyel ve VEP'lerden oluşan bir kompleks kullanmayı önermektedir ve bu kompleksi belirtmek için "multimodal uyarılmış potansiyeller" terimini kullanmaktadır. Bugüne kadar multimodal uyarılmış potansiyellerin bilgi içeriğini belirlemek için büyük çok merkezli çalışmalar yürütülmemiş olmasına rağmen, bu tür çalışmalar birçok Avrupa ülkesinin mevzuatında doğrulayıcı testler olarak yer almaktadır.

Ek olarak, beyin ölümünü doğrulamak için elektriksel uyarım kullanarak göz kırpma refleksi durumunun incelenmesini kullanma girişimlerine dikkat çekmeye değer. Göz kırpma refleksi, geleneksel olarak beyin sapındaki hasarın seviyesi ve derinliğinin tanısında kullanılan kornea refleksiyle aynıdır. Yayı dördüncü ventrikülün altından kapanır, buna göre beyin sapının nöronları öldüğünde göz kırpma refleksi diğer beyin sapı refleksleriyle birlikte kaybolur. Göz kırpma refleksini elde etmek için elektriksel bir dürtü sağlayan ekipman, multimodal uyarılmış potansiyelleri kaydetmek için kullanılan cihazın standart bileşimine dahil edilmiştir, bu nedenle göz kırpma refleksinin izole kaydı yaygınlaşmamıştır.

Ek olarak, galvanik vestibüler stimülasyon yöntemi özellikle ilgi çekicidir. Mastoid proses alanının 1 ila 3 mA'lik doğru akım ve 30 saniyeye kadar bir süre ile iki taraflı stimülasyonundan oluşur. Doğru akım, vestibüler analizörün çevresel bölümünü tahriş ederek, gelişim mekanizması kalorik olana benzer şekilde nistagmusa neden olur. Bu nedenle, galvanik vestibüler stimülasyon yöntemi, dış kulak yolu yaralanmaları için kalorik bir test yürütmeye alternatif olabilir.

Beyin ölümünün teşhisi için dolaylı yöntemler

Beyin ölümünün thanatogenezinin ana aşaması serebral kan akışının durmasıdır. Bu nedenle, 30 dakikadan uzun süre yokluğunu doğrulayan enstrümantal araştırma verileri beyin ölümünü kesinlikle doğru bir şekilde gösterebilir.

Kranial içi kan akışının durmasını tespit etmek için önerilen ilk yöntemlerden biri serebral anjiyografiydi. Önerilere göre, kontrast madde incelenen her bir damara çift basınç altında enjekte edilmelidir. Kan dolaşımının durmasının işareti, kranial boşluğa kontrast madde girişinin olmaması veya ortak karotid arterin çatallanmasının üzerindeki internal karotid arterde, daha az sıklıkla - temporal kemiğin piramidinin girişinde veya sifon alanında ve vertebral arterlerin V ₂ veya V ₃ segmentlerinde gözlenen "durma fenomeni" dir. Bu fenomen beyni besleyen 4 damarın hepsinde gözlenmelidir: internal karotid ve vertebral arterler. Serebral pananjiyografinin duyarlılığını ve özgüllüğünü doğru bir şekilde belirleyecek özel çok merkezli standartlaştırılmış çalışmalar bugüne kadar yürütülmemiştir. Buna rağmen, serebral pananjiyografi, esas olarak uzun süreli bir gözlem dönemine alternatif olarak, çoğu klinik öneride doğrulayıcı testlerden biri olarak yer almaktadır. Kanaatimizce, “planlı” bir hasta için bile kayıtsız kalmayan agresif ve kanlı serebral pananjiyografi yöntemi, aşağıdaki nedenlerle koma III'e sahip ağır bir hastada kabul edilemezdir.

• Bu kadar ağır hastada serebral pananjiyografi yapmak için nöroradyologdan onay almak zordur.
• Kritik durumdaki bir hastayı anjiyografi odasına taşıma prosedürü inanılmaz derecede karmaşıktır. Bunun için en az 3 çalışanın katılımı gerekir: suni ventilasyonla manuel yardım sağlayan bir resüsitatör; ilaçlarla IV'ü kontrol eden bir sağlık görevlisi; hastanın yatağını taşıyan bir görevli.
• En kritik anlardan biri hastanın anjiyografi masasına alınmasıdır: Kendi gözlemlerimizin 9'undan 3'ünde kalp durması meydana gelmiş ve defibrilasyon gerektirmiştir.
• Radyasyon tehlikesine sadece hastalar değil, aynı zamanda sürekli olarak manuel olarak mekanik ventilasyon uygulamak zorunda kalan reanimatörler de maruz kalmaktadır.
• III-IV derece serebral koma hastalarında şiddetli serebral ödem-tamponad nedeniyle aşırı yüksek basınç altında kontrast madde verilmesi gerekliliği spazmojeniteyi artırarak, yalancı karotis psödo-oklüzyonu adı verilen tablonun gelişmesine neden olabilir.
• Serebral pananjiyografinin ultrason yöntemleri, teletermografi ve EEG ile karşılaştırıldığında önemli bir dezavantajı, anjiyoloğun kafatasının içindeki kan dolaşımı hakkında birkaç saniye içinde bilgi aldığı tek seferlik bir çalışma olmasıdır. Aynı zamanda, ölmekte olan bir hastanın serebral kan akışının ne kadar farklı ve değişken olduğu bilinmektedir. Bu nedenle, beyin ölümünü teşhis etmek için en bilgilendirici yöntem, kontrastın geçişi veya durması hakkında kısa süreli bir fikir değil, ultrason izlemedir.
• Serebral pananjiyografinin ekonomik maliyeti önemli ölçüde daha yüksektir.
• Ölmekte olan bir hastaya agresif serebral pananjiyografi yapılması, şifanın temel ilkesi olan “Noli nосеrе!” ilkesine aykırıdır.
• Trepanasyon uygulanan hastalarda yanlış negatif sonuç vakaları tanımlanmıştır.

Bu nedenle serebral pananjiyografi, yüksek doğruluk oranına rağmen beyin ölümünün doğrulanmasında ideal bir yöntem olarak kabul edilemez.

Radyonüklid tanı yöntemleri, özellikle ^99m Tc ile sintigrafi veya aynı izotop ile tek foton emisyon BT, birçok ülkede "beyin ölümü" tanısını doğrulayan bir test olarak kullanılmaktadır. "Boş kafatası" fenomeni olarak adlandırılan izotopun kan akışıyla kranial boşluğa girememesi, serebral pananjiyografi sırasında gözlenen "durma fenomeni" ile neredeyse tamamen ilişkilidir. Ayrı olarak, beyin ölümünün önemli bir semptomuna - kafatasının yüz kısmını besleyen dış dallara iç karotid arter sisteminden kan boşalması nedeniyle oluşan "sıcak burun" belirtisine - değinmeye değer. Beyin ölümünün patognomonik olan bu belirti, ilk olarak 1970 yılında tanımlanmış ve daha sonra çok sayıda raporda tekrar tekrar doğrulanmıştır. Sintigrafi için genellikle mobil bir gama kamerası kullanılır ve bu çalışmanın hastanın yatağının başında yapılmasına olanak tanır.

Bu nedenle, ^99m Tc sintigrafisi ve modifikasyonları, ekspres tanılamanın oldukça doğru, hızlı uygulanabilir ve nispeten güvenli yöntemleridir. Ancak, önemli bir dezavantajları vardır - sadece supratentorial lezyonların varlığında çok önemli olan vertebrobaziler sistemdeki kan akışını gerçekten değerlendirmenin imkansızlığı. Avrupa ve ABD'de, sintigrafi, beyin pananjiyografisi ve TCDG (bkz. Bölüm 11 "Ultrason Dopplerografi ve Dupleks Tarama") gibi intrakraniyal kan akışının durduğunu doğrulayan yöntemlerle birlikte klinik önerilere dahil edilmiştir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]