Antifosfolipid sendromu - Nedenleri ve patogenezi

Antifosfolipid sendromunun nedenleri bilinmemektedir. Antifosfolipid sendromu çoğunlukla romatizmal ve otoimmün hastalıklarda, özellikle sistemik lupus eritematozusta gelişir. Fosfolipidlere karşı antikor seviyelerinin artması bakteriyel ve viral enfeksiyonlarda (streptokok ve stafilokok, mikobakteri tüberkülozu, HIV, sitomegalovirüs, Epstein-Barr virüsleri, hepatit C ve B ve diğer mikroorganizmalar, ancak bu hastalarda tromboz nadiren gelişir), kötü huylu neoplazmalarda ve belirli ilaçların (hidralazin, izoniazid, oral kontraseptifler, interferonlar) kullanımında da görülür.

Anti-fosfolipid antikorları, negatif yüklü (anyonik) fosfolipidlerin antijenik belirleyicilerine ve/veya fosfolipid bağlayıcı (kofaktör) plazma proteinlerine karşı oluşan heterojen bir antikor popülasyonudur. Anti-fosfolipid antikor ailesi, yanlış pozitif Wasserman reaksiyonuna neden olan antikorları; lupus antikoagülanı (fosfolipid bağımlı pıhtılaşma testlerinde in vitro kan pıhtılaşma süresini uzatan antikorlar); kardiyolipin aPL ve diğer fosfolipidlerle reaksiyona giren antikorları içerir.

Antikorların fosfolipitlerle etkileşimi, kofaktör proteinlerin merkezi bir rol oynadığı karmaşık bir süreçtir. Fosfolipitleri bağlayan plazma kofaktör proteinlerinden en iyi bilineni, antikoagülan özelliklere sahip beta _2- glikoprotein 1'dir (beta _{2 GP-I). Beta2} GP-I'in endotel hücre zarlarının ve trombositlerin fosfolipitleriyle etkileşimi sırasında, fosfolipitlere karşı dolaşan antikorların reaksiyona girdiği "neoantijenler" oluşur ve bu da trombosit aktivasyonuna, antitrombojenik özelliklerinin kaybıyla vasküler endotele zarar vermeye, fibrinoliz süreçlerinin bozulmasına ve doğal antikoagülan sisteminin proteinlerinin (proteinler C ve S) aktivitesinin baskılanmasına neden olur. Bu nedenle, antifosfolipit sendromu olan hastalarda, protrombotik aktivitenin artması ve antitrombotik mekanizmaların baskılanması nedeniyle gelişen ve tekrarlayan tromboza yol açan hemostaz sisteminin kalıcı aktivasyonu not edilir.

Antifosfolipid sendromlu hastalarda tromboz gelişiminin nedenini açıklamak için "çift vuruş" hipotezi önerilmiştir. Buna göre, fosfolipidlere karşı dolaşan antikorlar ("ilk vuruş") hiperkoagülasyonu teşvik ederek tromboz gelişimi için ön koşullar yaratır ve trombüs oluşumu, yerel trombotik mekanizmalar olarak kabul edilen ek faktörler ("ikinci vuruş") tarafından indüklenir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Antifosfolipid sendromunun patomorfolojisi

Antifosfolipid sendromu ile ilişkili nefropatinin morfolojik tablosu akut ve kronik vazo-oklüzif değişikliklerin bir kombinasyonu ile karakterizedir.

• Akut değişiklikler, antifosfolipid sendromu ile ilişkili nefropatisi olan hastaların böbrek biyopsilerinin sadece %30'unda görülen, glomerüler kılcal damarlarda ve preglomerüler damarlarda fibrin trombüsleri ile birlikte trombotik mikroanjiyopati ile temsil edilir.
• Kronik değişikliklerin bazı belirtileri hemen hemen tüm biyopsilerde bulunur. Bunlar arasında intrarenal damarların arteriosklerozu ve arteriolosklerozu, miyofibroblastların çoğalması nedeniyle interlobüler arterlerin ve dallarının intimalarının fibröz hiperplazisi, "soğan kabuğu" görünümü alan, rekanalizasyon belirtileri olan veya olmayan trombüslerin düzenlenmesi (bkz. "Trombotik mikroanjiyopati") yer alır. Böbrek biyopsisinde akut ve kronik değişikliklerin kombinasyonu, böbreklerin vasküler yatağında trombüs oluşumunun tekrarını yansıtır ve kronik vazo-oklüzif patolojisi olan hastalarda akut trombotik mikroanjiyopati gelişme olasılığını gösterir.

Antifosfolipid sendromuyla ilişkili nefropatideki ana morfolojik değişiklikler

Yerelleştirme	Keskin değişiklikler	Kronik değişiklikler
Topların Topları	Mezangiumun genişlemesi Mezanjioliz Kılcal döngülerin çökmesi Bazal membranların kırışması Çift döngülü membranlar Subendotelyal birikintiler İntrakapiller tromboz Kalp krizi	Bazal membranın kalınlaşması Kılcal demet geri çekilmesi Bowman kapsülünün alanının genişletilmesi Kılcal damar döngüsü iskemisi Segmental veya global glomerüloskleroz
Atardamarlar, atardamarcıklar	Taze tıkayıcı trombüsler Ödem ve endotel dejenerasyonu Subendotelyumun mukoid şişmesi Nekroz	Trombüslerin düzenlenmesi Trombüsün rekanalizasyonu Mikroanevrizmalar Subendotelyal fibrozis İntima ve kas tabakasının konsantrik hiperplazisi Miyofibroblast proliferasyonu Yaygın fibrozis

Trombotik mikroanjiyopati ilerlemesinin bir sonucu olarak, etkilenen damarların lifli tıkanıklığı gelişir ve en şiddetli vakalarda bu damarların havzasında korteksin iskemik atrofi odakları görülür. Kortikal iskemi odaklarında, böbrek parankiminin tüm elemanlarında bir dizi değişiklik ortaya çıkar: masif interstisyel fibroz, tübüler atrofi, intima ve/veya organize trombüslerin lifli hiperplazisine bağlı vasküler tıkanıklık (daha az sıklıkla taze trombüs). Glomerüller boyut olarak küçülmüştür, sklerotiktir, gruplar halinde toplanmıştır veya tam tersine kistik olarak büyümüştür, kılcal halkalardan yoksundur veya kılcal demette belirgin bir geri çekilme vardır. Antifosfolipid sendromuyla ilişkili nefropatinin morfolojik tablosunun bir özelliği, tek bir biyopside sklerotik ve "psödokistik" glomerüllerin varlığıdır.

Arterioskleroz, vasküler intima lifli hiperplazisi ve korteksin fokal atrofisi ile tübüler atrofili interstisyel fibrozun kombinasyonu, trombotik mikroanjiyopatinin varlığı veya yokluğundan bağımsız olarak, yüksek olasılıkla antifosfolipid sendromuyla ilişkili nefropati tanısını varsaymayı sağlar. Bu nedenle, trombotik mikroanjiyopati, intrarenal damarlardaki trombotik sürecin akut seyrinin yalnızca morfolojik bir eşdeğeridir. "Antifosfolipid sendromuyla ilişkili nefropati" kavramı trombotik mikroanjiyopatiyi içerir, ancak bununla sınırlı değildir.

Antifosfolipid sendromlu böbrek biyopsi örneklerinde vazo-oklüzif değişikliklerle birlikte, glomerüler kılcal bazal membranın çift konturlanması sıklıkla gözlenir, bazen - fokal glomerülosklerozun bir resmi. İmmünohistokimyasal inceleme, damar duvarlarında ve glomerüllerde fibrin birikintilerini, bazı durumlarda arterlerin intimasında tamamlayıcı ve IgM'nin C3 bileşeninin birikintileriyle birlikte ortaya çıkarır.