Alerjik nekrotizan vaskülit: nedenleri, belirtileri, tanı, tedavi

Alerjik nekrotizan vaskülit, immün kompleks hastalıklarıyla ilişkili, segmental inflamasyon ve damar duvarlarının fibrinoid nekrozu ile karakterize heterojen bir hastalık grubudur.

Klinik semptomların şiddeti cilt hasarının derinliğine, vasküler duvarların değişim derecesine ve hematolojik, biyokimyasal, serolojik ve immün bozuklukların doğasına bağlıdır. Farklı kalibrelerdeki damarlar etkilenir, ancak aşırı duyarlılık reaksiyonu esas olarak mikro dolaşım yatağını, özellikle venülleri içerir.

Bu tip vaskülitin klinik belirtileri genellikle polimorfiktir ve çeşitli nitelikteki unsurları birleştirir: peteşiler, eritematöz lekeler, eritematöz-ürtiker ve eritematöz-nodüler, nodüler elemanlar, bazı hastalarda - hemorajik nitelikte, yüzeysel nekroz ve ülserasyon. Hemorajik içerikli olanlar da dahil olmak üzere kabarcıklar, veziküller, eritema multiforme eksüdatifinin belirtilerine benzeyen ortaya çıkabilir. Yakında bulunan nekrotik odaklar birleşebilir. Döküntü daha çok bacak derisinde, daha az sıklıkla kollarda bulunur, ancak gövde derisi de sürece dahil olabilir. Döküntünün rengi varlığının süresine bağlıdır, ilk başta parlak kırmızıdır, sonra kahverengimsi bir renk tonuyla mavimsi hale gelirler. Pigmentasyon, ülserasyonlardan sonra gerileyen elemanların yerinde kalabilir - yara izleri, genellikle çiçek hastalığına benzer. Subjektif duyumlar önemsizdir, kaşıntı, yanma, ağrı olabilir, özellikle nekrotik değişikliklerle birlikte. İç organlarda ve eklemlerde hasar görülebilir.

Alerjik nekrotik vaskülitin patomorfolojisi. Sürecin ilk aşamalarında, vasküler duvarların yapısının bozulmasıyla endotel hücrelerinin şişmesi, bunların infiltrasyonu ve perivasküler doku, nötrofiller ve tek eozinofilik granülositlerin karışımıyla lenfositler tarafından gözlemlenir. Bir sonraki aşamada, fibrinoid birikimiyle kan damarlarının duvarlarının nekrozu, çok sayıda nötrofil granülositinin karışımıyla mononükleer elementler tarafından masif infiltrasyonla ifade edilen karakteristik bir tablo ortaya çıkar. Bu durumda, nekrotik vaskülitin karakteristik bir histolojik kriteri, damarların etrafındaki infiltratlarda ve dermiste kolajen lifleri arasında yaygın olarak bulunan "nükleer toz" oluşumuyla belirgin lökoklazidir. Ek olarak, eritrosit ekstravazatları sıklıkla gözlemlenir. Damarların duvarlarındaki ve perivasküler dokudaki fibrinoid materyal esas olarak fibrinden oluşur. Taze elementlerdeki epidermis, hafif kalınlaşması, bazal tabakanın ödemi ve ekzositoz dışında neredeyse hiç değişmemiştir. Nekrotik odaklarda epidermis nekroza uğrar. Süreç üst kısımlarında başlar ve tüm kalınlığa yayılır. Nekrotik kitleler, lökoklastik fenomenli nötrofilik granülositlerin güçlü bir şaftı ile alttaki dokudan ayrılır.

Elektron mikroskobu, lezyonlarda lümene doğru çıkıntı yapan ve neredeyse onu kaplayan kılcal endotel hücrelerinin hacminde önemli bir artış olduğunu ortaya koymaktadır. Epitel hücrelerinin yüzeyi düzensizdir, bazen çok sayıda mikrovillus vardır, sitoplazma çok sayıda ribozom, birçok pinopitik vezikül, vakuol ve bazen gelişimin çeşitli aşamalarında lizozomal yapılar içerir. Bazı hücrelerde çoğunlukla yoğun bir matrise sahip çok sayıda mitokondri bulunur ve endoplazmik retikulum sarnıçlarının genişlemesi not edilir. Bu tür endotel hücrelerinin çekirdekleri büyüktür ve düzensiz konturlara sahiptir, bazen nükleer kenarın belirgin invaginasyonları ve sıkıştırılmış kromatinin genellikle nükleer membrana yakın konumu vardır. Benzer değişiklikler perisitlerde bulunur. Bazal membran geniş bir alanda çok katmanlıdır, açıkça görülmez, normalden daha düşük bir elektron yoğunluğuna sahiptir, bazen kesiklidir ve ayrı parçalar halinde görünür. Subendotelyal boşluk genellikle genişler, bazal membran parçaları içinde görülebilir, bazen orta elektron yoğunluğuna sahip, sınırları belirsiz kalınlaşmış bir bazal membranla tamamen dolar. Kılcal damarlarda belirgin nekrobiyotik süreçler olması durumunda, endoteliyositlerin keskin bir şekilde şişmesiyle ifade edilen ve kılcal damarın lümenini tamamen kapatan yıkıcı değişiklikler gözlenir. Sitoplazmaları, sitoliz fenomeni ile küçük ve daha büyük vakuollerle dolar, yer yer membran yapılarının kaybıyla birbirleriyle birleşir. Çekirdekte de benzer değişiklikler meydana gelir. Bu tür hücrelerdeki organeller neredeyse hiç tespit edilmez, sadece koyu bir matrise ve kristaların belirsiz yapısına sahip tek küçük mitokondriler bulunur. Bu tür kılcal damarlardaki subendotelyal boşluk keskin bir şekilde genişler ve orta elektron yoğunluğuna sahip homojen kütlelerle tamamen dolar. Bazı bölgelerinde, G. Dobrescu ve ark. (1983) tarafından alerjik vaskülitte tanımlanan bağışıklık komplekslerine veya fibrinoid maddeye benzeyen elektron yoğun bir madde tespit edilir. Bu tür lezyonlardaki damarların etrafında, inflamatuar infiltratın bazı hücresel elemanlarının yıkımı tespit edilir (lizis fenomeni olan parçalar şeklinde). Sonuncular arasında ince lifli, yüksek elektron yoğunluklu kütleler, muhtemelen fibrinoid madde bulunur. İncelenen materyalde hiçbir immün kompleks birikimi tespit edilmedi. Bu muhtemelen, bazı yazarlara göre immün komplekslerin yalnızca sürecin başlangıcında tespit edilebilmesiyle açıklanmaktadır. Daha sonra, alerjik bir inflamatuar reaksiyonun ortaya çıkmasından sonra, muhtemelen hücresel elemanları tarafından fagositoz nedeniyle morfolojik olarak tespit edilemez hale gelirler.

Alerjik nekrotik vaskülitin histogenezi. Çoğu zaman, dolaşan bağışıklık komplekslerinin lokal birikintileri, alerjik nekrotik vaskülitin gelişiminde rol oynar. Bağışıklık komplekslerinin, C3a ve C5a tamamlayıcı bileşenlerinin oluşumuyla tamamlayıcı sistemi aktive edebildiği ve doku bazofillerinin degranülasyonuna yol açtığı bilinmektedir. Ek olarak, C5a tamamlayıcı bileşeni, sırayla lizozomal enzimleri serbest bırakarak dokulara zarar veren nötrofilik granülositler üzerinde etki edebilir. Nötrofilik granülositlerde kemotaktik lökotrien B4'ün oluşumu, ikincisinin iltihap bölgesine akışının artmasını teşvik eder. Diğer bağışıklık kompleksleri, kemotaktik ve sitolitik aktiviteye sahip lenfokinlerin salınımıyla Fc fragmanı ve lenfositlerle etkileşime girebilir. Dolaşan bağışıklık kompleksleri kan serumunda kriyoglobulinler olarak bulunur ve etkilenen ciltte bağışıklık kompleksleri elektron mikroskobu ile elektron yoğun birikintiler ve doğrudan immünofloresansla komplementin M, G, A ve C3 bileşeni olan immünoglobulinlerin birikintileri olarak tespit edilir. Bu etkileşimlerin bir sonucu olarak, vasküler endotel hücreleri hasar görür ve sürecin başlangıcında mitokondriyal hipertrofi, yoğun pinositik aktivite, lizozom sayısında artış, aktif sitoplazmik taşıma ve hatta fagositoz şeklinde adaptif değişiklikler meydana gelir. Daha sonra bu değişiklikler, endotel ağının kısmi parçalanması ve yüzeylerinde vasküler duvardan da göç eden trombositlerin toplanması ile bu hücrelerin değişmesiyle değiştirilir. Vazoaktif maddeler salgılarlar, ayrıca bazal membrana ve perisit tabakasına zarar vererek vasküler duvarın geçirgenliğinin ihlaline neden olurlar. Bazal membranın immün kompleksler tarafından hasar görebileceği varsayılmaktadır. Bu süreç tekrarlanabilir ve hastalık kronikleşir. Alerjik vaskülitli hastaların çoğunda IgG, IgM ve IgA, C3 ve fibrine karşı antiserumla direkt immünofloresans, dermis ve deri altı doku damarlarının duvarlarında lüminesans verir, ancak bu spesifik olmayan bir işarettir.

Alerjik (nekrotik) vaskülitin özel formları; Schonlein-Henoch hemorajik vasküliti, üst solunum yollarının fokal streptokok enfeksiyonu ile ilişkili cildin alerjik vasküliti, nekrotik ürtiker benzeri vaskülit ve livedo vaskülittir.

Üst solunum yollarının fokal streptokok enfeksiyonu ile ilişkili cildin alerjik vasküliti L.Kh. Uzunyan ve ark. (1979) tarafından özel bir vaskülit formu olarak sınıflandırılmıştır. Dermis ve deri altı doku damarlarının tekrarlayan bir seyirle hasar görmesi ile karakterizedir ve üst solunum yollarının fokal streptokok enfeksiyonu ile yakından ilişkilidir. Yazarlar hastalığın üç klinik ve morfolojik formunu ayırt eder: derin vaskülit, yüzeysel ve büllöz. Klinik olarak, cildin derin damarlarında hasar olan hastalarda süreç eritema nodozum olarak gelişir, ana değişiklikler kaval kemiğinde 2-5 cm çapında parlak pembe lekeler şeklinde görülür, daha sonra mavimsi bir renk alır, odaklar daha sonra yoğunlaşır ve dokunulduğunda ağrılı hale gelir. Yüzeysel formda, ciltte belirgin bir vasküler ağ deseni olan parlak pembe alanlar belirir. Kronik seyirde, cilt değişiklikleri, tüm alerjik vaskülit tiplerinde olduğu gibi polimorfizmle karakterizedir. Büllöz form, akut seyirle karakterizedir.

Patomorfoloji. Akut dönemde, diğer vaskülit tiplerinde olduğu gibi, damar duvarlarında fibrinoid değişiklikler tespit edilir; kronik vakalarda, gecikmiş tipte bir aşırı duyarlılık reaksiyonunun karakteristiği olan granülomatöz bir süreç bulunur.

Histogenez. Cilt lezyonlarının immünomorfolojik incelemesi, vasküler bazal membranlarda ve infiltrat hücrelerinde IgA ve IgG birikimlerini ortaya çıkarır. İnfiltratların ve damarların hücresel elemanlarına karşı dolaşan antikorlar da tespit edilir, bu da bu vaskülit tipinde bağışıklık bozukluklarının rolünü gösterir.

Livedovaskülit (eş anlamlı: segmental hiyalizan vaskülit, livedoanjiit) klinik olarak, özellikle alt ekstremitelerin derisinde, retiküler olarak genişlemiş yüzeysel damarların, kanamaların, nodüler elemanların, ağrılı ülserlerin ve beyaz renkte, sarımsı bir renk tonuyla keskin bir şekilde tanımlanmış çeşitli atrofi alanlarının varlığıyla kendini gösterir, etrafı pigmentli bir kenarla çevrilidir. Atrofi bölgesinde - teleanjiektaziler, noktasal kanamalar, hiperpigmentasyon.

Patomorfoloji. Dermisteki kılcal damarların sayısı artar, endotelleri çoğalır, bazal membranlar bölgesinde eozinofilik kitlelerin birikmesi nedeniyle duvarlar kalınlaşır. Bu birikintiler PAS pozitiftir, diastaz dirençlidir. Daha sonra kılcal damarların lümenleri tromboze olur, trombüsler rekanalizasyona uğrar. Etkilenen damarlar, çoğunlukla lenfoid hücreler ve histiyositlerden oluşan orta derecede ifade edilen inflamatuar infiltratlarla çevrilidir. Dermisteki taze lezyonlarda kanamalar ve nekroz bulunur ve eski olanlarda hemosideroz ve fibroz bulunur. Livedo vasküliti, kılcal duvarların hafif kalınlaşması ve çoğalması olduğunda kronik venöz yetmezlikteki dermatitten ayrılır.

Histogenez. Livedo vasküliti, kılcal bazal membranların hiyalinozisi temeline dayanır ve inflamatuar olaylar ikincil niteliktedir, bu nedenle bazı yazarlar bu hastalığı vaskülit olarak değil, distrofik süreçler olarak sınıflandırır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]