Alerjik bronkopulmoner aspergilloz: nedenleri, belirtileri, tanı, tedavi

Alerjik bronkopulmoner aspergilloz, neredeyse yalnızca astımlı hastalarda veya daha az sıklıkla kistik fibrozlu hastalarda görülen Aspergillus fumigatus'a karşı bir aşırı duyarlılık reaksiyonudur. Aspergillus antijenlerine karşı oluşan bağışıklık reaksiyonları hava yolu tıkanıklığına ve tedavi edilmezse bronşektazi ve pulmoner fibroza neden olur.

Alerjik bronkopulmoner aspergillozun semptomları astım semptomlarına benzerdir, buna üretken öksürük ve ara sıra ateş ve iştahsızlık da eklenir. Tanı anamnez ve enstrümantal muayene sonuçlarına dayanarak şüphelenilir ve Aspergillus deri testi ve IgE, dolaşımdaki presipitinler ve A. fumigatus'a karşı antikorların düzeyinin belirlenmesiyle doğrulanır. Alerjik bronkopulmoner aspergillozun tedavisi, hastalığın dirençli vakalarında glukokortikoidler ve itrakonazol ile gerçekleştirilir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Alerjik bronkopulmoner aspergillozise ne sebep olur?

Alerjik bronkopulmoner aspergilloz, astım veya kistik fibrozlu hastaların hava yollarının Aspergillus (her yerde bulunan bir toprak mantarı) tarafından kolonize edilmesiyle oluşur. Açıklanamayan nedenlerle, bu hastalardaki kolonizasyon, Aspergillus antijenlerine karşı antikor (IgE ve IgG) ve hücre aracılı bağışıklık tepkileri (aşırı duyarlılık reaksiyonları tip I, III ve IV) üretimini tetikler ve sık, tekrarlayan astım alevlenmelerine yol açar. Zamanla, mantarın doğrudan toksik etkileriyle birleşen bağışıklık tepkileri, dilatasyon ve nihayetinde bronşektazi ve fibroz ile hava yolu hasarına yol açar. Histolojik olarak, hastalık hava yollarının mukus tıkacı, eozinofilik pnömoni, plazma ve mononükleer hücreler tarafından alveoler septaların infiltrasyonu ve bronşiyol mukus bezleri ve küboid hücrelerde artış ile karakterizedir. Nadir durumlarda, alerjik bronkopulmoner mikoz adı verilen benzer bir sendrom, astım veya kistik fibroz yokluğunda Penicillum, Candida, Curvularia, Helminthosporium ve/veya Drechslera türleri gibi diğer mantarlar tarafından meydana getirilir.

Aspergillus intraluminaldir ancak invaziv değildir. Bu nedenle, alerjik bronkopulmoner aspergilloz, yalnızca immün sistemi baskılanmış hastalarda görülen invaziv aspergillozdan; akciğerde bilinen kaviter lezyonlar veya kistik lezyonlar olan hastalarda Aspergillus koleksiyonları olan aspergillomalardan; ve uzun süre düşük doz prednizon alan hastalarda (örneğin, KOAH hastaları ) görülen nadir Aspergillus pnömonisinden ayırt edilmelidir.

Alerjik bronkopulmoner aspergillozun belirtileri nelerdir?

Alerjik bronkopulmoner aspergillozun semptomları astım veya pulmoner kistik fibrozun alevlenmesine benzerdir ve öksürük, kirli yeşil veya kahverengi balgam ve bazen hemoptizi de eklenmiştir. Ateş, baş ağrısı ve iştahsızlık, şiddetli hastalığın yaygın sistemik semptomlarıdır. Semptomlar, hırıltılı solunum ve uzun süreli ekspirasyon karakteristiği ile birlikte hava yolu tıkanıklığı semptomlarıdır ve astım alevlenmesinin semptomlarından ayırt edilemez.

Alerjik bronkopulmoner aspergillozun evreleri

• I - Akut - Tüm tanı kriterleri mevcut
• II - Remisyon - 6 aydan uzun süre semptom yok
• III - Nüks - Bir veya daha fazla tanı belirtisinin ortaya çıkması
• IV - Refrakter - Glukokortikoid bağımlılığı veya tedaviye dirençlilik
• V - Fibrozis - Yaygın fibrozis ve bronşektazi

Aşamalar sırayla ilerlemiyor.

Alerjik bronkopulmoner aspergilloz nasıl teşhis edilir?

Tanı, alevlenme sıklığı olan astımlı hastalarda, göğüs radyografisinde göç eden veya çözülmeyen infiltratlarda (genellikle mukus tıkacı ve bronş tıkanıklığından kaynaklanan atelektazi nedeniyle), bronşektazi görüntüleme bulgularında, kültürde A. fumigatus gösterilmesinde ve/veya belirgin periferik eozinofilide şüphelenilir. Diğer radyografik bulgular arasında mukus tıkaçları nedeniyle bant veya parmak eldiven görünümü ve bronşiyal duvar ödemini gösteren doğrusal opasiteler bulunur. Bu bulgular diğer nedenlere bağlı bronşektazilerde de bulunabilir, ancak pulmoner damar yapısına bitişik genişlemiş hava yollarına bağlı işaret halkası işareti bronşektaziyi yüksek çözünürlüklü BT'de alerjik bronkopulmoner aspergillozdan ayırır.

Alerjik bronkopulmoner aspergilloz için tanı kriterleri

• Bronşiyal astım veya kistik fibrozis
• Aspergillus'a özgü IgE ve IgG'nin yüksek düzeyleri
• Yükselmiş serum IgE (> 1000ng/ml)
• Proksimal bronşektazi
• Aspergilloz antijenlerine karşı cildin papüler-hipererjik reaksiyonu
• Kan eozinofilisi (> 1 x 109)
• Serum presipitinleri aspergilloz antijenlerine karşı
• Göç eden veya sabit pulmoner infiltrat
• Asgari temel kriterler belirtilmiştir.
• Proksimal bronşektazinin dahil edilmesi tartışmalıdır ve tanı için gerekli olmayabilir.

Birkaç tanı kriteri önerilmiştir, ancak pratikte genellikle dört temel kriter değerlendirilir. Aspergillus antijen testi pozitifse (anında kabarıklık ve yüz kızarması), serum IgE ve Aspergillus presipitinleri ölçülmelidir, ancak alerjik bronkopulmoner aspergilloz olmayan astımlı hastaların %25'inde pozitif cilt testi bulunabilir. IgE düzeyi 1000 ng/ml'den yüksekse ve presipitin testi pozitifse, spesifik anti-Aspergillus immünoglobulinleri ölçülmelidir, ancak sağlıklı hastaların %10'una kadarında dolaşımda presipitinler vardır. Aspergilloz testi: Kandaki Aspergilloz antikorları, fungal spesifik IgG ve IgE antikorlarını alerjik bronkopulmoner aspergilloz olmayan hastalara göre en az iki kat daha yüksek konsantrasyonlarda tespit edebilir ve tanıyı doğrulayabilir. Sonuçlar tutarsız olduğunda, örneğin IgE 1000 ng/ml'den büyük ancak spesifik immünoglobulin testleri negatif olduğunda, test tekrarlanmalı ve/veya hasta alerjik bronkopulmoner aspergilloz tanısını kesin olarak belirlemek veya dışlamak için zaman içinde takip edilmelidir.

Hastalığa özgü olmayan ancak hastalığa işaret eden bulgular arasında balgamda miselyum bulunması, eozinofili ve/veya Charcot-Leyden kristalleri (eozinofilik granüllerden oluşan uzun eozinofilik cisimler) ve Aspergillus antijenlerine karşı gecikmiş tipte cilt reaksiyonu (6-8 saat içinde eritem, şişlik ve hassasiyet) yer alır.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Alerjik bronkopulmoner aspergillozun tedavisi

Alerjik bronkopulmoner aspergillozun tedavisi hastalığın evresine göre yapılır. Evre I, 2-4 hafta boyunca günde bir kez 0,5-0,75 mg/kg prednizolon ile tedavi edilir, ardından 4-6 ay boyunca azaltılır. Göğüs radyografisi, kan eozinofilleri ve IgE düzeyleri üç ayda bir ölçülmelidir. İyileşme, infiltratın çözülmesi, eozinofillerde %50'den fazla azalma ve IgE'de %33 azalma olarak tanımlanır. Evre II hastalığa ulaşan hastalar yalnızca yıllık takip gerektirir. Relapse olan evre II hastaları (evre III) başka bir prednizolon kürü alır. Prednizolona dirençli evre I veya III hastaları (evre IV) antifungal tedavi için adaydır. İtrakonazol günde iki kez 200 mg oral, flukonazol günde 200-400 mg 4-6 ay boyunca ve ardından 6 ay düşük dozlu idame tedavisi prednizolon yerine ve glukokortikoidlere olan ihtiyacı azaltan bir ilaç olarak önerilir. İtrakonazol veya flukonazol ile tedavi, vücuttaki ilaç konsantrasyonlarının, karaciğer enzimlerinin, trigliseritlerin ve K düzeylerinin izlenmesini gerektirir.

Tüm hastalar, astım veya kistik fibroz gibi altta yatan hastalık için optimum tedaviye ihtiyaç duyar. Ek olarak, uzun süreli glukokortikoid kullanan hastalar katarakt, hiperglisemi ve osteoporoz gibi komplikasyonlar açısından izlenmeli ve muhtemelen kemik demineralizasyonunu ve Pneumocystis jiroveci (eski adıyla P. carinii) enfeksiyonunu önlemek için ilaçlarla tedavi edilmelidir.