Gebelikte Ginipral: kullanım talimatları, yan etkiler, analoglar

Hamilelik, her kadının hayatında çok hassas ve sorumluluk gerektiren bir dönemdir. Bu dönemde ilaçlar gelişmekte olan çocuğa zarar verebilir. Doktor, anne adayına bu ilacı kullanmanın tavsiye edilebilirliğini her zaman sabırla ve açıkça açıklamayacaktır, üstelik bu ilacın birçok etkileyici yan etkisi vardır. Ve şüpheler ortaya çıkar - hamilelik sırasında Ginipral kullanmaya değer mi?

Bu, uterus kas tabakasının kasılma aktivitesini inhibe eden ve böylece fetüsün intrauterin gelişim süresini uzatan bir ilaçtır. Etkin maddesi (heksoprenalin sülfat) seçici β-2 sempatomimetikler grubuna aittir.

Günümüzde Ginipral, gebeliği uzatmak için en sık kullanılan ilaçlardan biridir. Etkileri iyi çalışılmış ve oldukça öngörülebilirdir ve doktorların anne adayının vücudundan olumsuz reaksiyonlar gelmesi durumunda aldığı önlemler geliştirilmiştir.

İdeal olarak, normal bir hamilelik sırasında, rahim kasları tüm dönem boyunca gevşer. Ancak gerçekte, modern anne adayları sıklıkla stres yaşar, kronik hastalıklardan muzdarip olur ve sağlıksız bir yaşam tarzı sürdürürler. Hamileliğin son aylarında, büyük bir fetüse sahip olan veya ikiz taşıyan kadınlarda artan ton görülür. Rahim kaslarının aktif olarak kasılmaya başlamasının birçok nedeni vardır. Rahim hipertonisitesi erken doğuma neden olabilir, ayrıca fetüsün gelişimi için elverişsiz koşullar yaratılır - hipoksi, yetersiz beslenme, her şeyden önce merkezi sinir sistemi ve ana organı - beyin - bundan muzdariptir.

Rahim kaslarının artan aktivitesinin bu tehlikeli sonuçlarından çocuğu ve annesini korumak amacıyla yukarıda belirtilen ilaç kullanılır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Endikasyonları gebelikte ginipral

1. Preterm doğum kasılmalarının engellenmesini içeren kısa süreli acil tedavi (gebelik süresi üç aydan uzun):
   • doğum yapan bir kadını hastaneye nakletmek için;
   • Fetüsün akut antenatal oksijen yetersizliği, göbek kordonu halkalarının sarkması ve doğumun seyrini zorlaştıran bazı diğer durumlarda doğum yapan bir kadında doğum sırasında kasılmaların baskılanması;
   • Tıbbi müdahalelerden (sezaryen, fetüsün başını aşağı çevirerek elle yapılan) önce hareketsizliğin sağlanması ve miyometriyumun dinlenmesinin sağlanması.
2. Olgun serviks semptomları (kısalmış, düzleşmiş veya hafif açık - iki ila üç santimetreye kadar) ile erken doğumun büyük ölçüde engellenmesi.
3. Doğum eylemine hazır olduğuna dair belirti olmaksızın uzun süreli veya masif hipertonisite durumunda erken doğumu önlemek için uzun süreli tokolitik tedavi uygulanır, serviksin kapatılması (serklaj) işlemi öncesinde, sırasında ve sonrasında miyometriyumun hareketsiz kalması ve dinlenmesi sağlanır.

[ 4 ], [ 5 ]

Tahliye formu

500 mcg heksoprenalin sülfat dozajında tablet ve 25 mcg; 10 mcg etkin madde içeren ampullerde çözelti formunda üretilmektedir.

[ 6 ]

Farmakodinamik

İlacın aktif bileşeni, miyometriyumu ve bronş ve bronşiollerin kaslarını etkili bir şekilde gevşeterek spazmlarını durdurur. Bu bileşen yalnızca kendiliğinden kasılmaları değil, aynı zamanda düşük yapma tehdidi oluşturan oksitosinin neden olduğu erken kasılmaları da bastırır. Temel olarak, rahim kasları ilacın etkisine gevşeyerek yanıt verir ve bu da çocuğun tam olarak doğmasına katkıda bulunur.

Doğum sırasında doğum aktivitesini koordine etme (anormal derecede şiddetli ve aritmik kasılmaları durdurma) aracı olarak kullanılabilir.

Ek olarak, ilaç bronkospazmı ortadan kaldırabilir. Uzun süreli tedavi bronşiyal sekresyonun normalleşmesine, kan gazı bileşiminin normalleşmesine ve dış solunum parametrelerine yol açar. Ek olarak, aktif bileşenin anne ve çocuğun kalp kasının çalışması ve kan dolaşımı üzerindeki etkisi pratik olarak ortaya çıkarılmamıştır.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Farmakokinetik

İnsan dokularındaki dağılım yeterince incelenmemiştir. Etkin maddenin yüksek konsantrasyonlarının karaciğer, böbrek ve iskelet kası dokularında belirlendiği ve intravenöz infüzyon sırasında beyin parankimi ve kalp kasında daha az önemli konsantrasyonların bulunduğu bilinmektedir.

Parçalanma süreci katekol-O-metiltransferaz tarafından katalize edilir. Sonuç olarak iki metabolit oluşur - mono- ve di-3-O-metil-heksoprenalin.

İntravenöz uygulamadan sonra, aktif maddenin yaklaşık %44'ü idrar yoluyla ve sadece %5'i bağırsaklar yoluyla 24 saat içinde atılır. Daha sonra, sekiz gün boyunca, kalan kısım aynı yoldan ve aynı oranlarda ve ayrıca safra kesesi yoluyla (yaklaşık %10) O-metillenmiş bölünme ürünü bileşikleri şeklinde atılır. Atılımın ilk aşamasında, serbest aktif madde ve metabolitleri idrarda tespit edilmez ve iki gün sonra orada sadece di-3-O-metil-heksoprenalin tespit edilebilir. Bağırsakların safra yoluyla atılandan daha az heksoprenalin sülfat attığını düşünürsek, uygulanan Ginipral'in bir kısmının yeniden emildiği varsayılabilir.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dozlama ve uygulama

Aşağıda verilen dozaj yaklaşık değerlerdir, çünkü Ginipral'in gebelikteki dozları, her hasta için ayrı ayrı, hastanın sağlık durumunun göstergelerinin kompleksi ve reçete edilme nedeni dikkate alınarak hesaplanır.

Fetüsün baş aşağı çevrilmesinden önce miyometriyumun sakin bir durumda olmasını sağlamak için ve erken doğumun ilk evresinde belirtileri olan doğum yapan bir kadını hastaneye taşımadan önce kısa süreli tokoliz.

İlaç, jet yoluyla ve yavaşça (beş ila on dakika boyunca) damara enjekte edilir, ardından iki mililitrelik bir ampul (10 mcg heksoprenalin sülfat) 10 ml NaCl (%0,9) veya dekstroz (%5) enjeksiyon solüsyonunda çözülür. Gerekirse, hasta ilacı 0,3 mcg/dakika hızında bir damlalık aracılığıyla infüzyon yoluyla almaya devam eder.

Aynı şema, uterus kaslarının güçlü kasılmaları ve/veya uterus osunun küçük (2-3 cm'ye kadar) açılması durumunda erken doğumun kısa süreli önlenmesi için kullanılır. Alternatif olarak, gebelik sırasında Ginipral IV damla (oranı 0,3 mcg/dak) önceden jet enjeksiyonu yapılmadan kullanılır.

İnfüzyon cihazını doğru bir şekilde ayarlamak için oranı dikkate alın: 1 ml 20 damlaya eşittir.

Heksoprenalin sülfatın 0,3 mcg/dk'lık uygulama hızını sağlamak için gerekli sayıda ampul 500 ml NaCl çözeltisi (%0,9) veya dekstroz (%5) ile seyreltilir:

• 5 ml'lik bir ampulün (25 mcg) seyreltilmesi durumunda infüzyon hızı dakikada 120 damla (6 ml) olarak ayarlanmalıdır;
• İki adet 5 ml'lik (50 mcg) ampul seyreltilirken infüzyon hızı dakikada 60 damla (3 ml) olarak ayarlanmalıdır;
• Üç adet 5 ml'lik (75 mcg) ampul seyreltilirken infüzyon hızı dakikada 40 damla (2 ml) olarak ayarlanmalıdır;
• 4 adet 5 ml’lik (100 mcg) ampul seyreltilirken infüzyon hızı dakikada 30 damla (1,5 ml) olarak ayarlanmalıdır.

Orta düzeyde semptomları olan bir hastanın kısa tokolizi, dakikada 0,075 mcg heksoprenalin sülfatın sürekli damla infüzyonu ile gerçekleştirilir. Gerekli infüzyon hızını sağlamak için, reçete edilen ampul sayısı 500 ml NaCl (%0,9) veya dekstroz (%5) solüsyonuna eklenir:

• 5 ml'lik bir ampulün (herhangi bir belirtilen çözeltinin 500 ml'sinde 25 mcg aktif bileşen) seyreltilmesi durumunda, infüzyon hızı dakikada 30 damla (1,5 ml) olarak ayarlanır;
• İki adet 5 ml’lik (50 mcg) ampul seyreltilirken infüzyon hızı dakikada 15 damla (0,75 ml) olacak şekilde ayarlanır.

Damla tokolizinin süresi, erken doğum olasılığı derecesine (kasılmalar arasındaki zaman aralığının kısalması eğilimi, serviksin olgunlaşma derecesi) ve istenmeyen etkilerinin ortaya çıkış durumuna (hipotansiyon, aritmi, taşikardi) bağlı olarak belirlenir.

Kasılmalar iki gün içinde tekrar başlamazsa, tedaviye ilacın tablet formuyla devam edilebilir. Gerekli miktarda suyla yutulur. Damla uygulamasının bitiminden bir veya iki saat önce bir tablet (0,5 mg) alınır. İlk başta, her üç saatte bir arayla, sonra dört ila altı saate çıkarılır. Günde iki ila dört miligram heksoprenalin sülfat alınır. Geri çekilme kademeli olarak yapılır ve doz her üç günde bir yarım tablet azaltılır.

Hamilelik sırasında, düşük yapma riski hafifse doktor Ginipral tabletleri reçete edebilir, ancak bu durumda daha çok başka ilaçlar tercih edilir.

Yan etkiler şu şekilde hafifletilir:

• Bir damlalık veya tablet yardımıyla aynı anda iki veya üç kediotu özütü tableti reçete edin;
• Nabzı yavaşlatan verapamil, doktor tarafından reçete edilir.

Hoş olmayan semptomlar, özellikle intravenöz infüzyonlarla, mutlaka tamamen ortadan kaldırılmayacaktır. Olumsuz etkiler belirginleşirse ve belirtilen yöntemlerle giderilemezse, bu ilacı iptal etmeniz ve başka bir ilaç reçete etmeniz önerilir.

İlaç özellikle hamile kadınlara yöneliktir; diğer dönemlerde, özellikle emzirme döneminde kullanılmaz.

[ 16 ]

Çocuk için sonuçları

Randomizasyon sonuçları, Ganipral tedavisinin bu dönemde perinatal mortalite veya morbidite üzerinde önemli bir etkisi olmadığını gösterdi. Erken doğumun önlenmesinin, bu ilacın kullanımından kaynaklanan uzamış gebelik süresinin yenidoğanların sağlığını iyileştirme önlemleri için kullanılmasına izin verdiği sonucuna varıldı. Ancak, Ginipral ile uzun süreli ve sık tokoliz, yenidoğanların kan asiditesinde artış ve ara sıra hipoglisemi yaşamasına yol açar. Bazen, infüzyondan sonra fetal nabız artar (dakikada yaklaşık 20 atım).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kontrendikasyonlar

1. Bu tıbbi ürünün herhangi bir bileşenine karşı duyarlılık.
2. Zehirli guatr, tiroid hormonu üretiminin artması.
3. Hipertansiyon, aritmi, taşikardi, aort darlığı ve diğerleri dahil olmak üzere kardiyovasküler patolojiler.
4. Sülfürik asit türevlerine duyarlı bronşiyal astım.
5. Göz ve akciğer hipertansiyonu.
6. İnsülin bağımlı diyabet mellitus.
7. Şiddetli karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu.
8. Gebeliğin uzatılmasının sakıncası veya tehlikesi.
9. Uterus hipertonisitesi ile ilişkili olmayan fetal distres sendromu.
10. Hamileliğin ilk üç ayı, emzirme dönemidir.
11. Hamile kadının vajinal akıntısında kan izleri.

Döllenmiş yumurtanın zarlarının bütünlüğü bozulmuşsa veya rahim ağzının çapı iki-üç santimetreyi geçmişse tokolitik tedavi uygulanması önerilmez.

Bu ilacı reçete ederken, kullanımından elde edilen faydaların baskınlığını değerlendirmek için tüm artıları ve eksileri dikkatlice tartmak gerekir. Tedavi önlemleri, hamile kadının ve doğmamış çocuğunun durumunu sürekli izleme olasılığı koşulları altında gerçekleştirilir:

• kalp kasının çalışmasını (EKG, kan basıncı, nabız dahil) ve solunum fonksiyonlarını izlemek;
• su-tuz dengesi;
• serum glikoz ve potasyum düzeyleri, kan asiditesi;
• bağırsak hareketlerinin düzenliliği.

Hipokalemisi olan hastalara potasyum replasman tedavisi uygulanır.

Kalp bölgesinde ağrının ortaya çıkması veya EKG'de değişiklik olması tokolizin durdurulması gerektiğinin sinyalidir.

Akciğer ödemi gelişme olasılığını artıran faktörlerin varlığı (çoğul gebelik, preeklampsi, pletora, enfeksiyon) ilacın damla uygulaması yerine jet uygulamasının kullanılmasını düşündürmektedir.

Ginipral tedavisi sırasında tuz alımının sınırlandırılması önerilir.

İlaç aynı zamanda atardamar duvarındaki kasları da etkileyerek vazodilatör özelliğe sahip oluyor, bu sayede hastanın ve doğmamış çocuğunun nabzı artıyor, kan basıncı düşüyor.

[ 13 ], [ 14 ]

Yan etkiler gebelikte ginipral

Bu ilacın kullanımı en sık şu şikayetlere neden olur:

• baş ağrısı, anksiyete, huzursuzluk, bilinç kaybına kadar varan baş dönmesi, parmaklarda titreme, kalp atışının hızlanması;
• İlaç infüzyonu durdurulduktan sonra geçen göğüs ağrısı;
• sindirim bozuklukları - bulantı, kusma, kabızlık;
• terlemede artış, ciltte hiperemi;
• oligüri;
• şişlik (özellikle böbrek fonksiyonları bozuk olan kadınlarda), çok nadiren – akciğer ödemi.

Tokoliz döneminde yapılan tetkiklerde hipotansiyon, hipokalemi, lipolizin uyarılması ve karaciğer transaminazlarının serum seviyelerinde artış saptandı.

İzole vakalarda ilacın içeriğindeki sülfatlar, şok gelişimi de dahil olmak üzere (özellikle bronşiyal astımlı hastalarda) duyarlılık reaksiyonuna neden olmuştur.

Doğum yapan diyabetli kadınlara doğumdan hemen önce Ginipral ile tokoliz yapılması durumunda, yenidoğanda glikoz eksikliği semptomlarının varlığının yanı sıra, asidik metabolitlerin plasenta bariyerini aşması nedeniyle kan asitlenmesinin izlenmesi gerekir.

[ 15 ]

Aşırı doz

Panzehiri ise nonselektif β-blokerlerdir.

Doz aşımı şiddetli taşikardi, parmak titremeleri, baş ağrısı, hiperhidroz, hipotansiyon, nefes darlığı ile kendini gösterir. Kural olarak, aşırı doz semptomlarını gidermek için Ginipral dozunu azaltmak yeterlidir.

[ 20 ], [ 21 ]

Diğer ilaçlarla etkileşimler

Bu ilacın sonucu:

• diğer β-blokerlerle birleştirildiğinde önemli ölçüde azalır veya tamamen ortadan kalkar;
• ksantin metil türevleri (kafein, euphyllin, teobromin) içeren ilaçlarla birlikte kullanıldığında güçlendirilir;
• Diğer sempatomimetikler ve narkotik ilaç florotan ile birlikte kullanıldığında karşılıklı olarak güçlenir (kalp sorunlarının belirtileri ve aşırı doz belirtileri görülebilir).

Glukokortikosteroidlerle birlikte kullanıldığında karaciğerde glikojen birikimi azalır.

Hipoglisemik ilaçların (oral) etkisi hekzaprinolin sülfatla birlikte kullanıldığında azalır.

Uyumsuzluk nedeniyle, aynı anda kullanılması önerilmez.

Trisiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, ergot alkaloidleri, mineralokortikoidler, dihidrotakisterol, D vitamini ve kalsiyum içeren ilaçlar ve vitamin-mineral kompleksleri.

Ampullerde ambalajlanan çözelti sülfürik asit içerdiğinden, içerikleri sadece kullanım kılavuzunda önerilen çözeltilerle (NaCl (%0,9) ve glikoz (%5)) karıştırılmalıdır.

Ginipral'in kalp üzerindeki yan etkilerini azaltmak için, özellikle ritmi ve kalp atış hızını normalleştirmek için Verapamil tabletleri reçete edilir. Katılan doktor, hamilelik sırasında Ginipral ve Verapamil'i nasıl alacağınızı size söylemelidir. Bu ilaçlar, anne adayının durumuna bağlı olarak ayrı ayrı dozlanır. Sadece bir Verapamil tabletini yemek sırasında yutmanızın önerildiğini ve bir saat sonra Ginipral alabileceğinizi dikkate almak gerekir. İnfüzyon tokolizinden bahsediyorsak, gerekli randevuları alacak uzmanların gözetimi altında gerçekleştirilir.

Tabletleri ve ampulleri orijinal ambalajında en fazla üç yıl saklayın, 25℃'ye kadar sıcaklık rejimini gözlemleyin. Çocukların erişemeyeceği yerde saklayın. Hazırlanan infüzyon solüsyonunu hemen kullanın.

[ 22 ], [ 23 ]

Gebelikte ginipral analogları

Erken doğuma yol açabilen uterus hipertonisitesi için tedavi çok bireyseldir. İlaçlar, yalnızca bir doktor tarafından, kadının muayene verilerine ve şikayetlerine dayanarak reçete edilir ve bazen birleştirilir. Bu nedenle, hamilelik sırasında hangi ilacın, Ginipral veya Metacin'in reçete edileceğine bir uzman tarafından karar verilmelidir. Ginipral, esas olarak miyometriyum üzerinde ve oldukça önemli ölçüde etkili olan spesifik bir ilaçtır. Metacin daha geniş bir etki spektrumuna sahiptir, herhangi bir iç organın spazmları için, daha sıklıkla yüksek asitli kronik gastrit ve gastroduodenal ülserler için kullanılır, çünkü mide, tükürük ve bronş bezlerinin salgısını azaltır. Metacin ayrıca bir tokolitik olarak geniş bir uygulama alanı bulmuştur. Kontrendikasyonlar ve yan etkiler de örtüşmektedir, çünkü her ikisi de benzer etkilere neden olur. Bu nedenle, bir ilaç reçete ederken, doktor hastanın anamnezinin özelliklerine göre yönlendirilecektir.

Sülfürik asidin magnezyum tuzu veya Magnezya, Ginipral'e iyi bir alternatiftir, ancak miyometriyum üzerindeki etkisi daha ılımlıdır. Magnezya, erken doğum tehdidi çok önemli olmadığında reçete edilir. Tabletlerdeki magnezyum sülfat (Magnezyum B6), düşük tehdidi olan gebeliğin ilk üç ayında, Ginipral işe yaramadığında da reçete edilebilir, çünkü miyometriyumu gevşeten reseptörler, gebeliğin üçüncü ayının sonunda ortaya çıkar. Magnezya, önceki ilaçların aksine, gestoz için endikedir. Bu nedenle, doktor belirli bir vakanın özelliklerine göre Ginipral veya Magnezya'yı seçecektir. Bazen bu ilaçlar tek bir tedavi rejiminde reçete edilir: hastaya bir gün Magnezya ile IV, ertesi gün Ginipral verilir. Ve Magnesia şu anda daha modern ilaçlarla karşılaştırıldığında zayıf bir tokolitik olarak kabul edilse de, yakın zamanda yapılan bir meta-analiz (2009), bu ilacın erken doğum tehdidi vakalarında kullanılmasının serebral palsi ve yenidoğan ölüm oranında azalmaya yol açtığı sonucuna varmıştır. Ancak, görünüşte masum Magnesia'da bile dikkatli olmak gerekir. Aşırı dozu solunum felcine neden olabilir. Kalsiyum preparatları bu durumda panzehir görevi görür.

Kalsiyum kanal blokeri Nifedipin veya Korinfar, uygulamada gösterildiği gibi, etkinlik açısından diğer tokolitiklerden aşağı değildir. Genel olarak, rahim de dahil olmak üzere düz kasları gevşetme yeteneği kullanılır. Ancak, kullanım talimatlarında, bu "kalp" ilacı hamilelik sırasında kontrendikedir. Erken doğum tehdidi olduğunda, diğer tokolitikler yardımcı olmadığında veya anne adayı bunlara tahammül edemediğinde kullanılır. Pratik gözlemler, Nifedipin kullanımının yenidoğan ölüm oranını azaltmaya yardımcı olduğunu göstermektedir. İlacın kendisinin nispeten az sayıda yan etkisi vardır ve ayrıca - çok sık meydana gelmezler ve güçleri büyük değildir. Doğru, tokolitik tedavide Nifedipin kullanımının uzun vadeli etkileri henüz düzgün bir şekilde incelenmemiştir. Ancak, doktorlar ilacın yeni kalitesiyle ilgileniyor ve bunu umut verici buluyorlar.

Nifedipin, Ginipral henüz etkili olmadığında gebeliğin ilk yarısında kullanılmaya başlanır ve daha sonra Ginipral tedavisi sıklıkla kesilir. Ancak, Nifedipinin anne adayı ve doğmamış bebeği için güvenliği henüz kanıtlanmamıştır, henüz resmi bir tokolitik olarak tanınmamıştır. Talimatlar bu ilacı gebelik sırasında almayı önermemektedir. Ayrıca, çeşitli çalışmalar ilacın teratojenite, embriyotoksisite ve fetotoksisite gösterdiğini göstermiştir. Bu nedenle, özellikle gebeliğin ilk yarısında güvenli kabul edilmemelidir. Ve Amerikan Ulusal Kalp Enstitüsü tarafından yürütülen bir çalışma, kalp hastalığı olan kişilerde (teorik olarak tedavi etmesi gereken) Nifedipinin oral kullanımının felç, kalp krizi riskini artırdığını ve dolayısıyla ölüm olasılığını artırdığını bulmuştur. Bu nedenle, tokolitik ajanlar, Ginipral veya Nifedipin arasındaki seçim kesinlikle doktora kalmıştır. Ve bu durumda hiçbir kendi kendine tedavi uygun değildir.

Tamamen güvenli ilaçlar yoktur, sadece hamile bir hasta için bunları almanın sonuçlarının ne olabileceği hakkında iyi bir fikre sahip olmanız gerekir. Listelenen tüm ilaçların yardımıyla doğumu geciktirmek ve düşükleri önlemek mümkün olmuştur. Birçok kadın sağlıklı bebekler doğurmuştur ve müdahaleleri için doktorlara minnettardır.

Doktorların yorumları her zamanki gibi belirsizdir. Hamilelik komplikasyonları durumunda nasıl davranılacağına dair talimatlar ve önerilerde bulunurlar, anne adaylarıyla çalışma deneyimleri vardır ve ilaç kullanma deneyimleri vardır. Hatta "favori" ilaçlar bile vardır. Birçok hasta, belirli bir doktorun en etkili ve güvenli olduğunu düşündüğü belirli bir ilacı reçete etmeyi sevdiğini fark eder. Ve genellikle doktorun fikrini dinlemeye değer. Ayrıca, her anne adayı durumunu hisseder ve hap almaya değip değmeyeceği konusunda şüpheler ortaya çıkarsa, o zaman birkaç seçenek vardır - başka bir doktora danışın. Daha fazla dinlenin, daha az gergin olun. Papaverinli bir fitilin miyometriyumun tonunu hafiflettiği ve bu durumun geri dönmediği durumlar vardır.

Hamilelikte Ginipral alıp almamak, özellikle bu ilaç hastane koşulları için tasarlandığından, sizin iyiliğinize göre belirlenecektir. Şüphelerinizi doktorunuzla görüşün, varsa sorular sorun - cevap diyalogda doğar. Bu yüzden kafanızla düşünün, duygularınızın rehberliğinde olun ve sizin için sağlıklı çocuklar olsun!