Yara Enfeksiyonu - Tedavi

Yara enfeksiyonu olan hastaların yönetimi taktikleri. Yara enfeksiyonu olan hastaların yönetimi konusunda farklı görüşler vardır. Farklılıklar esas olarak yara sürecindeki cerrahi müdahalenin derecesiyle ilgilidir.

Pürülan yaraların aktif cerrahi tedavisinin prensipleri:

• yara veya iltihaplı odakların cerrahi tedavisi;
• yaranın delikli polivinil klorür drenajı kullanılarak drenajı ve antiseptiklerle uzun süreli yıkama;
• yaranın mümkün olan en erken zamanda birincil, birincil gecikmeli, erken ikincil dikişler veya deri grefti kullanılarak kapatılması;
• genel ve lokal antibakteriyel tedavi;
• Vücudun spesifik ve nonspesifik tepkisini arttırmak.

Ana tedaviye paralel olarak hedefli antibakteriyel tedavi, immünomodülatörlerin kullanımı ve doku trofizmini iyileştiren ilaçlar gibi konservatif tedavi uygulanır.

Yaranın cerrahi tedavisi. Birincil pürülan yaralar, akut pürülan süreçler (apselerin, flegmonların açılması) için yapılan operasyonlardan sonra ve ayrıca postoperatif yaranın kenarlarının süpürasyon nedeniyle açılmasından sonra oluşan yaralardır. Bunlar ön karın duvarı, perineumdaki yaralar olabilir.

Nekrotik dokunun rezeksiyonu ile yaranın cerrahi tedavisi, evantrasyonun ve yaygın aponevroz defektlerinin oluşumunu önler.

Pürülan yara tedavisinin prensipleri:

• yeterli ağrı kesici;
• asepsi kurallarına sıkı sıkıya uyulması;
• yaranın geniş açılması ve sadece deri altı yağ dokusunda değil, aynı zamanda subaponevrotik boşlukta da ceplerin ve sızıntıların revizyonu;
• irin, hematom, bağların çıkarılması, yaranın antiseptik solüsyonlarla sanitasyonu;
• tüm cansız pürülan-nekrotik dokuların çıkarılması - pürülan erimeli dokular (makro ve mikro apseler); nekrotik dokular ("siyah" renkli alanlar) çıkarılmalıdır;
• Tedavi sırasında kanamanın ortaya çıkması (nekrotik dokuya kan gitmemesi) doku canlılık sınırının doğru belirlendiğinin güvenilir bir göstergesi olarak hizmet eder;
• dikkatli hemostaz yapılması;
• alet değişimi, keten;
• yaranın yeniden dezenfekte edilmesi;
• yaranın seyrek olarak tek tek dikişlerle kat kat dikilmesi;
• Temel tutum, yara enfeksiyonu durumunda her türlü pasif drenajın reddedilmesidir (turundalar, lastik bantlar, tüpler, tüp "demetleri", tamponlar); yüzyılın başında deneysel olarak kanıtlanmıştır (Petrov VI, 1912), sadece 6 saat sonra gazlı bez tamponların, herhangi bir dezenfektan özelliği olmayan, aynı zamanda eksüdanın doğal çıkışını engelleyen, birikmesi ve emilimi pürülan-emici ateş semptomlarının ortaya çıkmasına yol açan irinle ıslatılmış tıkaçlara dönüştüğü;
• Aspirasyon-yıkama drenajı (ekipman eksikliği) yapmanın mümkün olmadığı durumlarda hastanın doğal pozisyonda - karşı tarafta veya karın üstü - olması ve ayrıca yaranın kenarlarındaki deriyi periyodik olarak yoklayıp açması önerilir;
• "kuru" cilt yarası tedavisi - cildin parlak yeşil veya potasyum permanganat solüsyonuyla tedavisi;
• bandaj takılmasının zorunlu olması;
• 10-12. günlerde sekonder dikişlerin alınması.

Yaranın cerrahi tedavisinden sonra hemen dikilmesi mümkün değilse, açık yara sanitasyonu yapılması önerilir. Bu amaçla, yarayı antiseptik solüsyonlarla yıkarız ve daha sonra yara yüzeylerine tuzlu solüsyonla nemlendirilmiş enzimli (tripsin, kimotripsin) pedler uygularız, başlangıçta günde 2 kez, sonra bir kez, bu pürülan-nekrotik dokunun erken reddedilmesini, yaranın enzimatik temizliğini ve taze granülasyonların ortaya çıkmasını teşvik eder.

Yara temizlendikten sonra (genellikle 5-7 gün içinde), dikişler atılır ve yara kapatılır, buna erken sekonder dikişler denir. Dikişler daha önce açıklanan yönteme göre atılır, tek fark, kural olarak, yaranın geniş bir revizyonu ve nekrektomi artık gerekli değildir. İyi anestezi, asepsi kurallarına uyulması, yaranın dioksidin ile sanitasyonu, yaranın kenarlarının dikkatlice karşılaştırıldığı nadir dikişlerin uygulanması, ardından sondalanması ve dikişlerin "kuru" tedavisi - bu, yaranın birincil niyetle iyileşen bir yaradan ayırt edilmesi zor olduğunda, genellikle iyi bir cerrahi ve kozmetik sonuç elde etmek için gereken şeydir.

Aynı durum, obstetrik hastalarda veya plastik cerrahi komplikasyonları olan jinekolojik hastalarda perine bölgesindeki enfekte yaralar için de geçerlidir.

Dikişleri genellikle ayaktan, 10-12. günde alıyoruz.

Ön karın duvarında büyük hematomlar varsa, genel anestezi altında ameliyathanede boşaltılırlar. Cilt yarasının kenarları birbirinden ayrılır ve dikişler aponevrozdan çıkarılır. Kural olarak, hareketsizleştirilmiş dokularda kanayan bir damar bulmak imkansızdır ve bu zamana kadar hematom tarafından tromboze edilmiş veya mekanik olarak sıkıştırılmıştır. Bu durumda yeterli yardım, kan ve pıhtıların, dikiş materyali parçalarının çıkarılması, dioksidin solüsyonu ile sanitasyon ve ön karın duvarının seyrek dikişlerle katman katman dikilmesidir. Yaygın doku kanaması durumunda ve hematom süpürasyonu durumunda, subaponevrotik boşluğa aspirasyon ve lavaj drenajı için bir tüp yerleştirilir; diğer durumlarda, geleneksel soğuk ve ağırlık uygulaması sınırlıdır.

Perine ve vajinanın hematomlarında (irinli hematomlar) da aynısını yapıyoruz. Ameliyat sonrası dönemde hastaların erken aktivasyonunu gerçekleştiriyoruz, reçeteler duşla destekleniyor (günde iki kez).

Yara enfeksiyonu olan hastalara pasif bir şekilde müdahale etmeyi reddetmemiz, iyileşmemiş yaraları olan hastaları taburcu etmemiz ve palyatif müdahaleler için çeşitli seçenekler önermemiz, örneğin yara kenarlarını alçıyla kapatmamız, vb., vb., ayrıca ikamet yerinde pansuman yapmamız da esastır.

Granülasyonların yüzeyinde epitelin düşük bir oranda - yaranın çevresi boyunca 7-10 günde 1 mm - büyüdüğü bilinmektedir. Temel bir hesaplamayla, yaranın kenarları arasındaki 1 cm'lik diyastaz en erken 2 ayda tamamen epitelize olur.

Tüm bu aylar boyunca hastalar kliniğe "bağlı" kalır, cerrahı en az üç günde bir ziyaret eder, hijyen prosedürleri sınırlıdır, bazen hastalar pansumanları kendileri (veya yakınlarının yardımıyla) yapmak zorunda kalırlar. Ve bu, operasyonun cerrahi (fıtık oluşumu olasılığı) ve kozmetik (geniş deforme edici izler) etkilerinin ve manevi maliyetlerin azaltılmasından bahsetmiyoruz bile. Yara enfeksiyonunun pasif yönetimi olan hastaların aksine, sekonder dikişleri olan hastalar (eğer dikişler hastanede alınmamışsa) dikişlerin durumunu izlemek ve dikişleri çıkarmak için cerrahı en fazla 2-3 kez ayakta tedavi bazında ziyaret ederler.

Yara enfeksiyonu olan hastaların tedavisinin tıbbi bileşeni.

Tedavinin niteliği kişiye özel olup yara enfeksiyonunun şiddetine, eşlik eden hastalıkların varlığına ve yara sürecinin evresine bağlıdır.

İnfiltrasyon ve süpürasyon aşamasında antibiyotikler endikedir. Antibiyogram mevcutsa, tedavi, patojene en duyarlı olan antibiyotiklerle enerjik bir seyirde (tek, günlük ve 5-7 gün süren kür dozlarına uyularak) gerçekleştirilir. Bakteriyolojik çalışmaların yokluğunda, yara enfeksiyonunun klinik seyri dikkate alınarak ampirik tedavi gerçekleştirilir. En uygun olanı, gram pozitif ve anaerobik flora üzerinde geniş bir etki spektrumuna sahip olan linkozamidlerin kullanılmasıdır.

Örneğin: linkomisin tek doz 0,6 g, günlük doz 2,4 g, kür dozu 12 g, klindamisin tek doz 0,15 g, günlük doz 0,6 g, kür dozu 3 g.

Ağır vakalarda, gram-negatif floraya karşı yüksek seçici duyarlılığa sahip aminoglikozidlerle kombinasyon halinde reçete edilirler, örneğin, linkomisin + gentamisin veya klindamisin + gentamisin (linkomisin tek doz 0,6 g, günlük doz 2,4 g, kür dozu 12 g, klindamisin tek doz 0,3 g, günlük doz 0,9 g, kür dozu 4,5 g, gentamisin tek doz 0,08 g, günlük doz 0,24 g, kür dozu 1,2 g).

Ayrıca, florokinolonların, örneğin siprofloksasin 200 mg'ın 2 kez intravenöz olarak uygulanması ve ağır vakalarda metrogil 0,5 g'ın (100 ml) günde 3 kez kombinasyonunun kullanılması da oldukça etkilidir.

Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonu durumunda, yüksek antipseudomonas aktivitesine sahip ilaçların - üçüncü kuşak sefalosporinlerin, örneğin, tek doz 1 g, günlük 3 g, kür dozu 15 g sefotaksim (klaforan) veya tek doz 1 g, günlük 3 g, kür dozu 15 g seftazidim (Fortum) reçete edilmesi önerilir.

Daha hafif vakalarda, linkozamidler veya florokinolonlar oral yoldan reçete edilir, örneğin, günde 3 kez 0.6 g klindafer veya 2 kez 0.5 g siprofloksasin (Cyplox) ve 2 kez 0.5 g trichopolum kombinasyonu 5 gün boyunca.

Yara enfeksiyonunun önlenmesi

Yara enfeksiyonunun önlenmesinin temeli perioperatif antibiyotik uygulanmasıdır.

Yara enfeksiyonunu önlemek için cerrahi müdahale sırasında bir dizi ilkeye sıkı sıkıya uymak gerekir:

• dikkatli hemostaz uygulayın;
• Kumaşları dikkatli bir şekilde tutun ve onlara minimum travma yaşatın;
• aşırı pıhtılaşmayı önleyin;
• sık (0,6 cm'den küçük) ve daraltıcı dikişlerden kaçının;
• bir vakum cihazı kullanın;
• Ameliyatın sonunda deri altı dokuyu antiseptik bir madde olan dioksidin solüsyonuyla yıkayın.

Ön karın duvarının anatomisinin bilinmesi, hematom oluşumuna yol açan hemostaz kusurlarından kaçınmaya yardımcı olur. Hematom oluşumu tehlikesi şu şekilde temsil edilir:

• Pfannenstiel'e göre laparotomi sırasında vasa epigastrica superficialis'in yetersiz hemostazı (yara köşelerinin deri altı dokusunda bulunur), bu da yaradan kanamaya ve deri altı hematom oluşumuna neden olabilir (önleme - dikkatli doping, gerekirse damarların dikilmesiyle);
• Pfannenstiel laparotomisi sırasında, rektus kaslarını besleyen çeşitli kalibrelerdeki çok sayıda damar çaprazlanır, aponevroz karın rektus kaslarından ayrılır ve subaponevrotik hematomlar oluşur; önleme - damarların tabanda (aponevroz) ve kasta dikkatlice bağlanması, ardından iki bağ arasında çaprazlama yapılması; damarın kütüğü, bağın kaymasını önlemek için yeterli uzunlukta olmalıdır; şüpheli durumlarda, damarı ayrıca dikmek daha iyidir;
• Vasa epigastrica inferiora yaralanması - rektus abdominis kaslarının dış kenarı boyunca yer alan büyük damarlar - alt medyan sırasında (genellikle tekrarlanan laparotomi) ön karın duvarının merkezinden (karın beyaz çizgisi) yer değiştirmesi, herhangi bir laparotomi türü sırasında rektus abdominis kaslarının elle veya aynalarla kaba bir şekilde ek olarak ayrılması; sonuç geniş subgaleal hematomlardır (önleme - sadece keskin araçlarla doku diseksiyonu, yarayı genişletmek için "manuel" tekniklerin uygulanmasından dışlanma).

Yukarıdaki damarlarda yaralanma varsa, karın ön duvarı dikilmeden önce damarların revizyon ve izole dikişlerle dikkatli hemostaz yapılması gerekir.

Bu nedenle, jinekologların klinik pratiğinde yara enfeksiyonunun önemi hafife alınamaz, çünkü sonuçları sadece ahlaki (ameliyattan sonra uzamış iyileşme süresi, pansuman ihtiyacı, hoş olmayan öznel deneyimler), ekonomik, kozmetik yönler değil, aynı zamanda tekrarlayan cerrahi müdahale gerektiren sonraki tıbbi sorunlar (fıtık oluşumu) ve yara sepsisi gelişme olasılığı da olabilir.