Torasik paravertebral blokaj

Torasik paravertebral blok, intervertebral foramenden çıkan torasik spinal sinirlerin ipsilateral somatik ve sempatik sinirlerle olan bölgelerine lokal anestezik enjeksiyonunu içeren bir tekniktir. Elde edilen anestezi veya analjezi, "tek taraflı" epidural anesteziye benzer. Blok seviyesi, önemli hemodinamik değişiklikler olmadan istenen ölçüde tek taraflı, şerit benzeri, segmental blok elde etmek için seçilir. Paravertebral bloklar, tüm blok tekniklerinin en basit ve en zaman açısından etkili olanlarından biridir, ancak iğne ilerlemesi sırasında karmaşık mekansal manevralar gerektirdiğinden öğrenmesi en zor olanıdır. Biraz "mekanik" veya metrik düşünme gerektirirler. Paravertebral bloklar en sık meme (mastektomi, kozmetik cerrahi) ve torasik cerrahilerde kullanılır.

Endikasyonlar

Paravertebral blok meme cerrahisi, torasik cerrahi sonrası ağrı kesici veya kaburga kırıklarında endikedir.

Simge yapılar

• İlgili torasik dermatomların seviyesindeki dikenli çıkıntı
• İğne girişi: Orta çizginin 2,5 cm lateralinden.
• Son hedef iğneyi transvers çıkıntıdan 1 cm daha derine batırmaktır.
• Lokal anestezik: Her seviyeye 3-5 ml.

Anatomi

Torasik paravertebral boşluk, omurganın her iki tarafında bulunan kama şeklinde bir alandır. Duvarları, anterolateral olarak parietal plevra, medial olarak vertebral gövde, intervertebral disk ve intervertebral foramen ve posterior olarak superior kostotransvers çıkıntı tarafından oluşturulur. Paravertebral boşlukta, spinal sinirler yağlı dokuya gömülü küçük demetler halinde organize edilmiştir. Bu seviyede, kalın bir fasyal kılıfları yoktur, bu nedenle lokal anestezik uygulanmasıyla nispeten kolay bir şekilde bloke edilirler.

Torasik paravertebral boşluk, interkostal boşlukla lateralde, epidural boşlukla medialde ve karşı taraftaki paravertebral boşlukla prevertebral fasya aracılığıyla iletişim kurar. Paravertebral bloğun etki mekanizması, lokal anesteziğin spinal sinire doğrudan nüfuz etmesi, interkostal sinir boyunca lateralde ve intervertebral foramen aracılığıyla medialde dağıtılmasıdır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anestezi bölgesi

Torasik paravertebral blok, ilgili dermatomun ipsilateral anestezisi eşliğinde gerçekleşir. Dermatomal anestezi dağılımının son resmi, blok seviyesinin ve uygulanan lokal anestezik hacminin bir fonksiyonudur.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Hastanın pozisyonu

Paravertebral blok, hasta belirli bir pozisyondayken gerçekleştirilir. Hasta, anestezistin asistanı tarafından desteklenen oturma veya yan yatma pozisyonuna getirilir. Sırt, nöraksiyel anestezi için gereken pozisyona benzer şekilde öne doğru kavislendirilir (kifoz). Hastanın ayakları, daha rahat bir pozisyon ve daha fazla kifoz derecesi oluşturmak için bir tabureye yerleştirilir. Bu, bitişik transvers prosesler arasındaki mesafeyi artırır ve iğnenin kemikli yapılarla temas etmeden ilerlemesini kolaylaştırır.

Paravertebral blokaj ekipmanları şunları içerir:

• bir takım steril bebek bezi ve gazlı bez peçete;
• Lokal anestezik içeren 20 ml'lik enjektörler;
• steril eldivenler, işaretleyici ve yüzey elektrodu,
• deri infiltrasyonu için 25 gauge çapında tek kullanımlık iğne, spinal iğne - 10 cm uzunluğunda ve 22 gauge çapında, Quincke veya Tuohy tipi.

Orta hattın 2,5 cm lateralinde yer alan paramedian çizgi.

Her bir enine işlemin bloke edilecek seviyedeki pozisyonunun işaretlenmesinin en iyi ihtimalle kaba bir tahmin olduğu unutulmamalıdır. Pratik bir bakış açısından, orta çizgiyi işaretlemek ve ona 2,5 cm yanal bir çizgi çizmek en iyisidir. Tüm iğne yerleştirme noktaları bu çizgi üzerinde yer alır. İlk iki enine işlem tanımlandıktan sonra, diğerleri aynı mesafeden takip edecektir.

Paravertebral blok nasıl yapılır?

Cilt ve deri altı doku infiltrasyonu. Cilt antiseptik bir solüsyonla tedavi edildikten sonra, 6-8 ml seyreltilmiş lokal anestezik solüsyonu belirlenen paramedian hattı boyunca deri altına enjekte edilir. Enjeksiyon sırasında ağrı olmaması için solüsyon yavaşça enjekte edilir. İğne daha önce anestezi uygulanmış cilt bölgesine tekrar sokulmalıdır. Vazopressörün ek olarak uygulanması, enjeksiyon bölgesinde irin sızmasını önlemeye yardımcı olur. 5-6 seviyeden fazla paravertebral blok yaparken (örneğin, bilateral blokta), uzun etkili lokal anesteziğin toplam dozunu azaltmak için cilt infiltrasyonu için kloroprokain veya lidokain kullanılması tercih edilir.

İğnenin yerleştirilmesi. İğne cilde dik olarak yerleştirilir. Her zaman derinliğe ve medial-lateral yönelime dikkat edilmelidir. Medial bir yönelimden (epidural veya intratekal enjeksiyon riski) kaçınmak için özellikle dikkat edilmelidir. Transvers çıkıntıyla temas ettikten sonra cilde doğru çekilir ve bundan kaçınmak için yukarı veya aşağı doğru yeniden yönlendirilir.

Nihai hedef iğneyi transvers çıkıntının seviyesinin 1 cm altına geçirmektir. Kostotransvers bağ geçilirken bir miktar "düşüş" hissedilebilir, ancak bu anatomik bir dönüm noktası olarak dikkate alınabilir. Prosedür esasen üç manevradan oluşur:

1. İlgili omurun transvers çıkıntısına temas edin ve bu temasın hangi derinlikte sağlandığını not edin (genellikle 2-4 cm).
2. İğneyi deri seviyesine ve sağa doğru kaudal veya sefal yönde 10 derece çekin. 3). Transvers çıkıntıyı atlayın, iğneyi 1 cm daha derine yerleştirin ve 4-5 ml lokal anestezik enjekte edin.

İğne, transvers prosesin "etrafından dolaşacak" şekilde ya üstte ya da altta yönlendirilmelidir. Th7 ve altındaki seviyelerde, intraplevral iğne yerleştirme riskini azaltmak için "transvers proses boyunca ilerlemek" önerilir. Doğru paravertebral blok ve iğne yerleştirme, hem doğruluk hem de güvenlik açısından önemlidir. Transvers prosesle temas sağlandıktan sonra, iğne, onu tutan parmakların yerleştirmenin iğnenin mevcut pozisyonundan 1 cm ile sınırlı olmasını sağlayacak şekilde kavranır.

Spinöz çıkıntıları birleştiren orta hat, orta hattan 2,5 cm lateralde bulunan paravertebral hat, skapulanın alt köşesi Th7 seviyesine karşılık gelir.

Bazı yazarlar paravertebral boşluğu tanımlamak için direnç kaybına dayalı bir teknik kullanmayı öneriyor, ancak dirençteki böyle bir değişiklik en iyi ihtimalle çok ince ve belirsizdir. Bu nedenle, direnç kaybına dikkat etmeyi bırakmamak, bunun yerine deriden transvers çıkıntıya olan mesafeyi dikkatlice ölçmek ve iğneyi basitçe 1 cm daha derine ilerletmek daha iyidir.

İğneyi asla medial olarak yönlendirmeyin çünkü omurlar arası foramenlere girme ve omuriliği yaralama riski vardır. İğneyi ilerletirken sağduyunuzu kullanın. Transvers çıkıntılarla temasın belirleneceği derinlik hastanın vücut tipine ve paravertebral bloğun seviyesine bağlıdır. Transvers çıkıntıyla en derin temas, yüksek torasik (T1-T2) ve düşük lomber (L1-L5) seviyelerdedir ve ortalama yapılı bir hastada 6 cm derinliğindedir. Cilde en yakın temas, orta torasik (T5-T10) seviyede, yaklaşık 2-4 cm'dir. İğneyi tüm prosedür boyunca lokal anestezik şırınganın hortumundan asla ayırmayın. Bunun yerine, bir şırıngadan diğerine geçmek için üç konumlu musluk kullanın.

Lokal Anestezi Seçimi

Paravertebral blokajda uzun etkili ilaçlar kullanılır.

Alt lomber segmentlerin anestezisi planlanmıyorsa paravertebral blok, ekstremitenin motor bloğu ile birlikte olmaz ve hastanın yürüme ve kendi kendine bakım yeteneğini etkilemez.

Ek olarak, birden fazla seviyede enjekte edilen nispeten küçük hacimler, lokal anesteziğin genel rezorptif etkisine bir tehdit oluşturmaz. Birden fazla seviyede kapsamlı paravertebral blok uygulanan hastalarda, daha toksik, uzun etkili lokal anesteziğin toplam dozunu azaltmak için cilt infiltrasyonu için alkalize kloroprokain tercih edilebilir.

[ 10 ], [ 11 ]

Paravertebral bloğun dinamikleri

Paravertebral blok hastada orta düzeyde rahatsızlıkla ilişkilidir. Bloğu kolaylaştırmak için her zaman yeterli sedasyon (midazolam 2-4 mg) gereklidir. İşlemin analjezisi için - fentanil 50-150 mcg. Aşırı sedasyondan kaçınılmalıdır, çünkü hasta oturma pozisyonunda dengesini koruyamazsa paravertebral blok zorlaşır. Paravertebral bloğun yayılması, anestezinin boşluk içindeki dağılımına ve enjeksiyon seviyesinde sinir köklerine ulaşmasına bağlıdır. Kullanılan lokal anestezinin konsantrasyonu ve hacmi ne kadar yüksekse, anestezinin beklenen başlangıcı o kadar hızlı olur.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Komplikasyonlar ve bunları önlemek için alınacak önlemler

Enfeksiyon. Aseptik kurallara sıkı sıkıya uyulması gerekir.

Hematom - Antikoagülan alan hastalarda birden fazla iğne yerleştirilmesinden kaçınılmalıdır.

Genel rezorptif etki - paravertebral blok gibi prosedürlerde nispeten nadirdir. Yaşlı hastalara büyük hacimlerde uzun etkili anestezik uygulanırken dikkatli olunmalıdır; cilt infiltrasyonu için, uzun etkili anesteziğin toplam dozunu azaltmak için kloroprokain solüsyonu kullanın.

Sinir hasarı - Hastada şiddetli ağrı varsa veya enjeksiyon sırasında savunma tepkisi varsa asla anestezik solüsyon enjekte etmeyin.

Total spinal anestezi - Epidural veya intratekal yerleştirmeyi intervertebral foramenden önlemek için iğnenin medial yönde hareket etmesinden kaçının, yerleştirmeden önce her zaman kan veya beyin omurilik sıvısı aspirasyonu yapın.

Uyluk quadriceps kasının zayıflığı - paravertebral blok seviyesi belirlenemediğinde veya blok L1 seviyesinin altında (femoral sinir L2-L4) yapıldığında ortaya çıkabilir.

Kalın Tuohy tipi iğneler kullanıldığında bazen kas spazmına benzer nitelikte kas ağrısı gözlemlenir (daha çok iyi gelişmiş kaslara sahip genç erkeklerde). Önleyici tedbirler arasında işlemden önce kaslara lokal anestezik verilmesi ve daha küçük çaplı iğnelerin (22 gauge) veya Quincke tipi iğnelerin kullanılması yer alır.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]