Sheehan sendromu

Doğum sonrası kanama nedeniyle hipofiz bezinin iskemik nekrozu ve fonksiyonunda kalıcı düşüşe Sheehan sendromu denir. Doğumun bu nadir komplikasyonu, yaşamı tehdit eden kan kaybıyla birlikte, doğum sonrası hipofiz yetmezliği, doğum sonrası hipopituitarizm, hipofiz (diensefalik-hipofiz) kaşeksi veya Simmonds hastalığı olarak da adlandırılır.

Bu endokrin patolojinin ICD-10’a göre E23.0 kodu vardır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemioloji

Gelişmiş ülkelerde, obstetrik bakım düzeyinin yüksek olması nedeniyle Sheehan sendromu nadir görülür: sıklığı 50 yıl içinde 100 bin kadında 10-20 vakadan, kadınlardaki tüm hipopituitarizm vakalarının %0,5'ine düşmüştür.

Avrupa Endokrinoloji Derneği'ne göre, doğum sırasında çok fazla kan kaybeden kadınların %4'ünde ön hipofiz bezinde hafif hasar belirtileri görülür. Sheehan sendromunun orta belirtileri %8'inde teşhis edilir ve hipovolemik şoktan sonra kadınların %50'sinde doğum sonrası hipopituitarizmin şiddetli formları bulunur.

Farmakoepidemiyolojik kayıt sisteminin uluslararası veri tabanı KIMS'te (Pfizer Uluslararası Metabolik Veritabanı) 2012 yılında büyüme hormonu eksikliği (GH) olan 1034 hasta listelenmiş olup, kadın hastalarda bu patolojinin nedeni %3,1 oranında Sheehan sendromudur.

Doğum sonrası hipopituitarizm, az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlar için ciddi bir tehdit oluşturmaktadır. Örneğin Hindistan'da Sheehan sendromunun yaygınlığı 20 yaş üstü doğurmuş kadınlar arasında %2,7-3,9 olarak tahmin edilmektedir.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Nedenler Sheehan sendromu

Sheehan sendromunun tüm nedenleri, doğum sırasında kanama sonucu dolaşımdaki kan hacminde keskin bir azalma ve kan basıncında düşüş ile gelişen hipovolemik şokun sonucudur.

Büyük kan kaybında (800 ml'den fazla), organlara kan akışı ve onlara oksijen sağlanması bozulur. Ve her şeyden önce, bu beyni ilgilendirir. Sheehan sendromu, en önemli hormonların sentezinden sorumlu beyin bezi olan hipofiz bezinin hasar görmesi nedeniyle ortaya çıkar.

Ön lobunun hormon üreten hücreleri olan adenohipofiz en çok acı çekenlerdir. Hamilelik sırasında, plasenta hormonlarının etkisi altında, bu bezin boyutu bazı tahminlere göre %120-136 oranında artar. Özellikle, laktotropositlerin hipertrofisi ve hiperplazisi meydana gelir - meme bezlerinin süt üretimi için gelişimi ve hazırlanması için gerekli olan prolaktini sentezleyen hücreler.

Risk faktörleri

Kadın doğum uzmanları Sheehan sendromunun gelişiminde risk faktörlerini şöyle sıralıyor:

• Gebe kadınlarda kan pıhtılaşma bozuklukları (özellikle trombositopeni);
• periferik doku ödemi (hipotalamik hormon vazopressinin aktive olmasıyla damar tonusu ve kan basıncı artar);
• gebelik hipertansiyonu (yüksek tansiyon);
• preeklampsi (yüksek tansiyon ve proteinüri);
• artmış hemoliz (kırmızı kan hücrelerinin yıkımı, çoğunlukla böbrek yetmezliği ile ilişkilidir).

Plasenta previa, plasentanın erken ayrılması, çoğul gebelikler (ikiz veya üçüz) ve hızlı (fırtınalı) doğumlarda, bu doğumlar sırasında amniyon sıvısıyla birlikte akciğer damarlarının embolisi görülebilir ve doğum sırasında kanama ve Sheehan sendromu gelişme riski artar.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogenez

Sheehan sendromunun patogenezi, hipofiz dokularının hipoksisi ve ölümüyle ilişkilidir. Adenohipofizin artan hassasiyetindeki ana rol, kan tedarikinin özelliği tarafından oynanır: portal venöz sistem ve portal damarların kılcal anastomoz ağı aracılığıyla. Şiddetli kanama ve kan basıncında düşüş ile bezin genişlemiş ön lobunda lokal kan akışı yoktur; şokla ilişkili hipofiz bezini besleyen kan damarlarının spazmı, oksijen eksikliğine ve bezin iskemik nekrozuna yol açar.

Bunun sonucunda hipofiz bezi aşağıdaki tropik hormonları yeterli miktarda üretemez:

• Hücresel protein sentezini aktive eden, karbonhidrat metabolizmasını ve lipid hidrolizini düzenleyen somatotropin (STH);
• meme bezlerinin ve korpus luteumun gelişimini ve işlevini uyaran prolaktin (luteotropik hormon);
• yumurtalık foliküllerinin büyümesini ve rahim dokusunda proliferatif süreçleri sağlayan folikül uyarıcı hormon (FSH);
• yumurtlamadan sorumlu olan luteinize edici hormon (LH);
• böbrek üstü korteksi tarafından kortikosteroid üretimini aktive eden adrenokortikotropik hormon (ACTH);
• Tiroid bezinin salgı fonksiyonunu düzenleyen tiroid uyarıcı hormon (TSH).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Belirtiler Sheehan sendromu

Hipofiz bezinin ürettiği hormonların dengesizliği, spesifik hipofiz hormonlarının salgılanmasındaki eksiklik derecesine bağlı olarak Sheehan sendromunda çok çeşitli belirtilere neden olur.

Hasarlı hipofiz hücrelerinin miktarı hastalığın akut ve kronik formlarını belirler. Akut form, bezin ön lobunda önemli hasarı yansıtır ve semptomlar doğumdan kısa bir süre sonra belirginleşir. Kronik vakalarda, tespit edilen hasar daha küçüktür ve semptomlar doğumdan aylar veya yıllar sonra ortaya çıkmayabilir.

Sheehan sendromunun en yaygın erken belirtileri agalaksi, yani laktasyon eksikliğidir. Uzun süreli östrojen eksikliği nedeniyle, adet döngüsü doğumdan sonra uygun zamanda yeniden başlamaz, meme bezleri küçülür ve vajinal mukoza incelir. Ve gonadotropin eksikliği amenore, oligomenore ve libido azalmasıyla ifade edilir. Bazı kadınlarda adet yeniden başlar ve ikinci bir gebelik mümkündür.

Sheehan sendromunda tiroid uyarıcı hormon eksikliğinin karakteristik semptomları arasında yorgunluk ve soğuğa karşı tahammülsüzlükle birlikte bozulmuş termoregülasyon; kuru cilt, saç dökülmesi ve kırılgan tırnaklar; kabızlık ve kilo alımı yer alır. Bu semptomlar genellikle kademeli olarak gelişir.

Somatotropin eksikliğinin sonuçları kas gücünde bir miktar kayıp, vücut yağında artış ve insüline karşı artan duyarlılıkla sınırlıdır. Hem akut hem de kronik formlarda diabetes insipidus belirtileri olabilir: yoğun susama ve artan diürez (idrar hacmi).

Sheehan sendromunun semptomları arasında sekonder adrenal yetmezlik belirtileri, yani ACTH eksikliği de bulunur. Bunlara genel ton ve kilo kaybında azalma, hipoglisemi (düşük kan şekeri), anemi ve hiponatremi (düşük sodyum) dahildir. Bu hormonun eksikliği, bayılma ve ortostatik hipotansiyonla kronik hipotansiyona ve strese yanıt verememe yol açar. Hipopigmentasyon ve ciltte kıvrımlar (doğumdan birkaç hafta veya ay sonra) da gözlemlenir.

Ciddi enfeksiyonlar veya cerrahi müdahaleler sonucu adrenal yetmezliğin alevlenmesi, acil tıbbi müdahale gerektirecek şekilde ortaya çıkar.

Komplikasyonlar ve sonuçları

Sheehan sendromunda şiddetli hipofiz yetmezliği komaya ve ölüme yol açabilir.

Daha az yaygın olanı ise, adenohipofiz dokusunun %90'ının etkilendiği, potansiyel olarak yaşamı tehdit eden doğum sonrası panhipopituitarizmdir. Sheehan sendromunun bu şiddetli formunun sonuçları ve komplikasyonları şunlardır: kalıcı düşük kan basıncı, kalp aritmisi,düşük kan şekeri (hipoglisemi) ve hipokromik anemi.

[ 18 ], [ 19 ]

Teşhis Sheehan sendromu

Tipik olarak, Sheehan sendromunun tanısı klinik özelliklere ve hastanın tıbbi geçmişine, özellikle doğum sırasında kanama olup olmadığına veya doğumla ilişkili başka komplikasyonlara dayanır. Emzirme sorunları veya doğumdan sonra adet görmemeyle ilgili bilgiler bu sendromun iki önemli belirtisidir.

Hipofiz hormonlarının (TSH, ACTH, FSH, LH, T4), kortizol ve estradiol düzeylerinin kontrol edilmesi için kan testleri gereklidir.

Enstrümantal tanılama – beynin bilgisayarlı tomografisi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) kullanılarak – hipofiz bezinin boyutunu ve yapısını incelememize olanak tanır. Erken evrelerde, hipofiz bezi büyür, zamanla bez atrofiye uğrar ve tarama ile ortaya çıkarılan “boş sella turcica” gibi bir patolojinin tanısal işareti gelişir, yani beynin tabanındaki hipofiz kemik fossasında hipofiz bezinin yokluğu.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Ayırıcı tanı

Ayırıcı tanının yapması gereken görev, hipopituitarizmle ortaya çıkan diğer hastalıkları saptamaktır: hipofiz adenomları, kraniofaringiomlar, menenjiomlar, kordomalar, ependimomlar veya gliomlar.

Hipofiz bezi beyin apsesi, menenjit, ensefalit, nörosarkoidoz, histiyositoz, hemokromatozis, otoimmün veya lenfoblastik hipofizit ve otoimmün antifosfolipid sendromu gibi hastalıklarda hasara uğrayabilir.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tedavi Sheehan sendromu

Sheehan sendromunun tedavisi, yumurtalıkların, tiroid bezinin ve adrenal korteksin tropik hormonlarının sentetik analoglarını kullanarak ömür boyu hormon replasman tedavisidir.

Böylece, ACTH ve kortizol eksikliği glukokortikoidler (Hidrokortizon veya Prednizolon) alınarak telafi edilir. Tiroksin preparatları (Levotiroksin, Tetraiyodotironin vb.) tiroid hormonunun yerini alır ve serum serbest tiroksin düzeylerine ilişkin kan testi verileri dozajlarının ayarlanmasına yardımcı olur.

Östrojen eksikliği genellikle oral kontraseptiflerin kullanımıyla giderilir ve bu hormonlar Sheehan sendromlu kadınların menopoza kadar almaları gerekir.

Endokrinologlar, kandaki hormon seviyesi kontrol altına alındığında genellikle yan etki görülmediğini belirtiyor. Hormonal ilaçların dozu çok yüksek veya çok düşük olduğunda yan etkiler görülebilir. Bu nedenle, bu sendroma sahip hastalar izlenir, düzenli muayenelerden geçer ve hormonlar için kan testleri yapılır.

Önleme

Bu sendromun gelişmesinin önlenmesi, doğum sırasında şiddetli kanamanın önlenmesinden ibarettir.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Tahmin

Sheehan sendromunun erken teşhisi ve uygun hormonal tedavi ile prognoz oldukça olumludur. Ancak tedavi eksikliği yaşamı tehdit edici olabilir.

[ 29 ], [ 30 ]