Safra taşı hastalığı - Cerrahi tedavi

Asemptomatik kolelitiaziste ve tek bir safra kolik atağı ve seyrek ağrılı ataklarda, bekle ve gör yaklaşımı en çok haklı olanıdır. Eğer endike ise, bu vakalarda oral litotripsi yapılabilir.

Kolesistolitiyazisin cerrahi tedavisinin endikasyonları:

• safra kesesinde hacminin 1/3'ünden fazlasını kaplayan irili ufaklı taşların varlığı;
• taşların büyüklüğünden bağımsız olarak, sık safra kolik atakları ile hastalığın seyri;
• safra kesesi engelli;
• kolesistit ve/veya kolanjit ile komplike olan safra kesesi taşı;
• koledokolitiyazis ile kombinasyon;
• Mirizzi sendromunun gelişmesiyle komplike olan safra kesesi taşı;
• safra kesesinde su toplanması, ampiyem ile komplike olan safra taşı hastalığı;
• perforasyon, penetrasyon, fistüllerle komplike olan safra kesesi taşı;
• safra pankreatiti ile komplike olan safra kesesi taşı;
• Ortak safra kesesinin tıkanmasıyla birlikte görülen safra taşı hastalığı
• safra kanalı.

Cerrahi tedavi yöntemleri: laparoskopik veya açık kolesistektomi, endoskopik papillosfinkterotomi (koledokolitiyaziste endikedir), ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi.

Kolesistektomi. Asemptomatik taş taşıyıcıları için endike değildir, çünkü ameliyatın riski semptom veya komplikasyon geliştirme riskini aşmaktadır. Ancak bazı vakalarda, klinik belirtilerin yokluğunda bile laparoskopik kolesistektomi haklı kabul edilir.

Safra taşı hastalığının semptomlarının, özellikle sık görülenlerin varlığında kolesistektomi endikedir. Mümkün olan en fazla sayıda vakada laparoskopik seçeneğe öncelik verilmelidir (daha az şiddetli ağrı sendromu, daha kısa hastanede kalış süresi, daha az travma, daha kısa postoperatif dönem, daha iyi kozmetik sonuç).

Akut kolesistitte kolesistektomi zamanlaması sorusu bugün bile tartışmalı olmaya devam etmektedir. Akut inflamasyonu hafifletmek için zorunlu antibiyotiklerle konservatif tedaviden sonra gecikmiş (6-8 hafta) cerrahi tedavi geleneksel olarak kabul edilir. Ancak, erken (hastalığın başlangıcından itibaren birkaç gün içinde) laparoskopik kolesistektominin aynı komplikasyon sıklığına eşlik ettiğini, ancak tedavi süresinde önemli bir azalma sağladığını gösteren veriler elde edilmiştir.

Operasyon safra kesesi taşlarını ve bunların oluşumuna katkıda bulunan faktörleri ortadan kaldırır. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl yaklaşık 500.000 kolesistektomi yapılır ve bu da milyonlarca dolarlık bir işletmeye eşdeğerdir.

Çoğu hasta, 1980'lerin sonlarında tanıtılan ve "açık" cerrahinin yerini alan endoskopik kolesistektomiye tabi tutulur. Geleneksel kolesistektomi, endoskopik cerrahi mümkün olmadığında kullanılır, bu nedenle cerrahın geleneksel kolesistektomi becerilerine sahip olması gerekir.

Planlı geleneksel kolesistektomide 65 yaş altı hastalarda mortalite oranı %0,03, 65 yaş üstü hastalarda ise %0,5'tir. Geleneksel kolesistektomi kolelitiazis tedavisinde güvenilir ve etkili bir yöntemdir. Ortak safra kanalı revizyonu, ileri yaş (75 yaş üstü), acil cerrahi, sıklıkla safra kesesi perforasyonu ve safra peritoniti nedeniyle yapılan cerrahi müdahale riskini artırır. Riski azaltmak için özellikle yaşlı hastalarda kolelitiazisin klinik belirtileri için erken planlı cerrahi taktikleri önerilmektedir.

Başarılı kolesistektomi deneyimli asistanlar, rahat erişim, iyi aydınlatma ve intraoperatif kolanjiyografi yapma becerisi gerektirir. İkincisi yalnızca ortak safra kanalında taşların klinik, radyografik ve anatomik belirtileri varsa yapılır (koledokolitiazis). Ortak safra kanalı açıldıktan sonra, taş bırakma olasılığını azaltan koledokoskopi yapılması önerilir.

Safra kesesi taşı hastalığında safra kesesine uygulanan çeşitli müdahalelerin karşılaştırmalı özellikleri.

Yöntem	Tanım	Avantajları	Kusurlar
Kolesistektomi	Safra kesesi ve taş çıkarılması	Hastalığın tamamen iyileşmesine yol açar, nüksetmeleri, safra kesesi kanseri gelişme olasılığını önler. Yöntem akut kolesistit tedavisi için idealdir
Endoskopik papillosfinkterotomi	Ağızdan yerleştirilen bir endoskopla safra kanallarına ulaşılır; özel aletler kullanılarak sfinkterotomi yapılır ve taş ortak safra kanalından çıkarılır	Koledokolitiazis için tanı standardı; hastanede kalış süresinin kısalması; daha kısa iyileşme süresi; akut kolanjit için de kullanılabilir
Şok dalgası litotripsi	Yüksek enerjili dalgaların lokal olarak uygulanması taşların kırılmasına neden olur	İnvaziv olmayan tedavi yöntemi	Komplikasyonlar: safra kolik, akut kolesistit, pankreatit, mekanik sarılık gelişimi ile koledokolitiyazis, mikro ve makrohematüri. karaciğer hematomları, safra kesesi

Laparoskopik manipülasyonlar için neredeyse hiçbir mutlak kontrendikasyon yoktur. Göreceli kontrendikasyonlar arasında 48 saatten uzun süren akut kolesistit, peritonit, akut kolanjit, obstrüktif sarılık, iç ve dış safra fistülleri, karaciğer sirozu, koagülopati, çözülmemiş akut pankreatit, gebelik, patolojik obezite, şiddetli pulmoner kalp yetmezliği yer alır.

Laparoskopik kolesistektomi

Genel anestezi altında karın boşluğuna karbondioksit verildikten sonra laparoskop ve enstrümantal trokarlar yerleştirilir.

Kistik kanal ve safra kesesi damarları dikkatlice izole edilir ve kesilir. Hemostaz için elektrokoagülasyon veya lazer kullanılır. Safra kesesi yatağından izole edilir ve tamamen çıkarılır. Ön karın duvarından preparatın çıkarılmasını zorlaştıran büyük taşlar varsa, safra kesesinin içinde ezilirler.

Yeterlik

Laparoskopik kolesistektomi hastaların %95'inde etkilidir. Diğer durumlarda, operasyon geleneksel şekilde tamamlanır. Bu yöntem en sık akut kolesistitte (%34) kullanılır, özellikle safra kesesi ampiyemi ile komplike olmuşsa (%83). Bu tür hastalarda önce laparoskopi yapılması ve ardından gerekirse hemen laparotomiye geçilmesi önerilir. Akut kolesistitte, son derece kalifiye bir endoskopist gereklidir.

Sonuçlar

Laparoskopik ve "mini" kolesistektomiyi karşılaştıran çoğu çalışma, laparoskopik kolesistektomiden sonra hastanede kalış süresinde, iyileşme süresinde ve normal aktiviteye dönüş süresinde önemli bir azalma olduğunu göstermiştir. Laparoskopik kolesistektomi için ilk iki gösterge sırasıyla 2-3 gün ve 2 hafta iken, geleneksel cerrahi için 7-14 gün ve 2 aya kadardı. Ancak, diğer çalışmalarda, laparoskopik ve "mini" kolesistektomi için bu göstergeler yaklaşık olarak aynıydı. Laparoskopik tekniğin maliyeti daha yüksektir, ancak listelenen avantajlar nedeniyle tercih edilen yöntem haline gelmektedir. Her iki tekniğin klinik sonuçları aynıdır.

Komplikasyonlar

Komplikasyonlar laparoskopik kolesistektomi vakalarının %1,6-8'inde görülür ve yara enfeksiyonu, safra kanalı yaralanması (%0,1-0,9, ortalama %0,5) ve taş tutulmasını içerir. Safra kanalı yaralanması insidansı cerrah becerisi arttıkça azalır, ancak bu komplikasyon deneyimli cerrahlarda bile görülebilir. Laparoskopik kolesistektomi ile mortalite %0,1'den azdır ve bu da geleneksel teknikle karşılaştırıldığında olumludur.

Şok dalga litotripsi yönteminin endikasyon aralığının oldukça dar olması, kontrendikasyon ve komplikasyonlarının çok fazla olması nedeniyle kullanımı oldukça sınırlıdır.

Safra kesesi taşları, ürolojide kullanılanlara benzer elektrohidrolik, elektromanyetik veya piezoelektrik ekstrakorporeal şok dalgası jeneratörleri kullanılarak parçalanabilir. Şok dalgaları çeşitli şekillerde bir noktaya odaklanır. Hastanın ve cihazın, taşa maksimum enerji düşecek şekilde optimum pozisyonu ultrason kullanılarak seçilir. Dalgalar, yumuşak dokudan minimum enerji kaybıyla geçer, ancak taş, yoğunluğu nedeniyle enerjiyi emer ve parçalanır. Litotriptörlerin tasarımındaki gelişmeler sayesinde, başarılı bir prosedür için genel anestezi gerekli değildir. Küçük parçalar kistik ve ortak safra kanallarından bağırsağa geçebilir, geri kalanı oral safra asitleri ile çözülebilir. Şok dalgaları, zamanla gerileyen safra kesesi duvarında kanama ve ödeme neden olur.

Sonuçlar

Şu anda safra şok dalgası litotripsisine ilişkin birçok gözlem bulunmaktadır ve bunların sonuçları litotriptör modeline, kliniğe ve çalışmanın organizasyonuna bağlı olarak değişmektedir. Raporlara göre, hastaların yalnızca %20-25'i, toplam çapı 30 mm'ye kadar olan üçten fazla radyolüsent safra taşının varlığı, işleyen bir safra kesesi (kolesistografiye göre), karakteristik semptomlar ve eşlik eden hastalıkların yokluğu gibi seçim kriterlerini karşılamaktadır. Litotriptör, bir ultrason tarayıcısı kullanılarak taşlara yöneliktir. Akciğer dokusu ve kemik yapıları şok dalgalarının yolunda olmamalıdır.

Çoğu durumda, şok dalgaları taşları parçalamada başarılıdır, ancak bazı cihazlar, özellikle piezoelektrik cihazlar, birden fazla seans gerektirebilir. Bununla birlikte, piezoelektrik bir cihaz kullanılarak yapılan litotripsi hastalar tarafından daha iyi tolere edilir ve ayakta tedavi bazında kullanılabilir. Safra asitlerinin (günde 10-12 mg/kg dozunda ursodeoksikolik asit) ek oral uygulamasıyla, 6 ayda tedavinin etkinliği %9'dan %21'e çıkmıştır. Diğer çalışmalarda, ursodeoksikolik asit veya iki asidin bir kombinasyonu ile adjuvan tedavi prosedürden birkaç hafta önce başlatılmış ve tüm parçaların boşaltılmasından 3 ay sonra sonlandırılmıştır.

İşlemden 6 ve 12 ay sonra, taşların yıkımı ve tamamen boşaltılması sırasıyla vakaların %40-60 ve %70-90'ında sağlandı. Bu rakam, çapı 20 mm'ye kadar olan tek taşlar, yüksek enerjili litotripsi ve ek ilaç tedavisi için daha da yüksekti. Yemeklerden sonra safra kesesinin normal kasılması (ejeksiyon fraksiyonu %60'ın üzerinde) da daha iyi tedavi sonuçlarıyla birlikteydi. Kolesistektomi gibi, safra şok dalgası litotripsi dispeptik bozuklukları (gaz, bulantı) ortadan kaldırmaz. Safra asidi tedavisinin bitiminden sonraki 5 yıl içinde, taşlar vakaların %30'unda tekrar ortaya çıktı ve vakaların %70'inde klinik olarak nüksler görüldü. Safra taşı hastalığının tekrarlaması, safra kesesinin tam olarak boşaltılamaması ve safra asidi havuzunda orantısız olarak yüksek oranda deoksikolik asit bulunmasıyla ilişkilidir.

Bazı kliniklerde radyografilerde kalsifikasyon kenarının bulunması litotripsi için kontrendikasyon olarak değerlendirilmez ancak bu gibi durumlarda işlemin etkinliği daha düşüktür.

Komplikasyonlar

Safra şok dalgası litotripsisinin komplikasyonları arasında hepatik kolik (%30-60), ciltte peteşi, hematüri ve taş parçalarının ortak safra kanalını tıkaması sonucu oluşan pankreatit (%2) yer alır.

Ekstrakorporeal şok dalgası litotripsi aşağıdaki durumlarda kullanılır:

• Safra kesesinde toplam çapı 30 mm’den küçük olan en fazla üç adet taş bulunması.
• Oral kolesistografi sırasında “yüzen” taşların varlığı (kolesterol taşlarının karakteristik belirtisi).
• Oral kolesistografi ile safra kesesinin fonksiyonel durumu gösterildi.
• Sintigrafiye göre safra kesesi %50 oranında daralmış.

Ursodeoksikolik asit ile ek tedavi yapılmadan taş oluşumunun tekrarlama sıklığının %50'ye ulaştığı dikkate alınmalıdır. Ayrıca, yöntem gelecekte safra kesesi kanseri gelişme olasılığını engellemez.

Perkütan kolesistolitotomi

Yöntem perkütan nefrolitotomi ile analoji yapılarak geliştirilmiştir. Manipülasyondan hemen önce oral kolesistografi yapılır. Genel anestezi altında ve floroskopi ve ultrason kontrolü altında safra kesesi transperitoneal olarak kateterize edilir, yol genişletildikten sonra sert cerrahi sistoskop yerleştirilir ve taşlar gerekirse temaslı elektrohidrolik veya lazer litotripsi kullanılarak yok edilerek çıkarılır. Yöntem, ultrason kontrolü altında kateterizasyonundan sonra çalışmayan bir safra kesesinden taşların çıkarılmasına olanak tanır. Taşlar çıkarıldıktan sonra safra kesesinde şişirilen balonlu bir kateter bırakılır. Bu, safranın karın boşluğuna sızma riskinin en aza indirilmesiyle drenajı sağlar. Kateter 10 gün sonra çıkarılır.

Sonuçlar

Yöntem 113 hastanın %90'ında etkiliydi. %13'ünde komplikasyonlar meydana geldi, ölümcül sonuç olmadı. Ortalama 26 aylık bir gözlem süresiyle hastaların %31'inde taşlar tekrarladı.

Endoskopik papillosfinkterotomi öncelikle koledokolitiyaziste endikedir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]