Retroperiton fibrozisi

Nadir görülen bir hastalık olan retroperitoneal fibrozis, mide ve bağırsakların arka dış yüzeyinin arkasında, yani retroperitoneal boşlukta lifli dokunun aşırı büyümesiyle karakterizedir. Lifli doku pürüzlüdür, yoğundur ve omurga ile pankreas, böbrekler, üreterler vb. gibi organlar arasındaki alanda büyür. Büyüme şiddetli olduğunda, bu organlara baskı uygulanır ve bu da ikincil patolojilere ve semptomlara yol açar.

Retroperitoneal fibrozun başka bir adı daha vardır – Ormond hastalığı. Bu isim, hastalığı ilk olarak geçen yüzyılın ortalarında tanımlayan ve retroperitoneal dokudaki spesifik olmayan bir inflamatuar süreçle ilişkilendiren ürolog Dr. Ormond'dan kaynaklanmaktadır. Ayrıca daha az yaygın olan başka terimler de vardır: lifli peritonit, retroperitoneal fibroz, vb.

Epidemioloji

Retroperitoneal fibrozis en sık 40-60 yaş arası erkeklerde teşhis edilir, ancak başka herhangi bir yaşta da ortaya çıkabilir. Hastalığın cinsiyete bağlı insidansı 2:1'dir (erkekler ve kadınlar).

Retroperitoneal fibrozun nedeni vakaların yalnızca %15'inde bulunabilir. Genel olarak, hastalık nispeten nadir kabul edilir. Bir Finlandiya çalışmasında 100.000 kişi başına 1,4 yaygınlık ve 100.000 kişi-yıl başına 0,1 insidans bulunmuştur. [ 1 ] Ancak, başka bir çalışmada 100.000 başına 1,3'lük daha yüksek bir insidans bildirilmiştir. [ 2 ]

Çocukluk çağında patoloji sadece izole vakalarda ortaya çıkar.

Retroperitoneal fibrozis çoğunlukla bilateraldir, ancak unilateral lezyonlar da görülür. Hastalık sürecinin en yaygın lokalizasyonu IV-V lomber vertebra bölgesidir, ancak patoloji omurganın alt eğriliğinden üreteropelvik bölgeye kadar tüm bölgeye yayılabilir.

Patolojik odak büyük boyutlara ulaştığında aort ve inferior vena kava etkilenebilir.

Nedenler retroperitoneal fibrozis

Uzmanlar hala retroperitoneal fibrozun kesin nedenlerini belirleyemiyor. Hastalığın inflamatuar veya bağışıklık reaksiyonları nedeniyle oluştuğu varsayılıyor. Bazı doktorlar patolojiyi sistemik bağ dokusu bozukluklarıyla ilişkilendiriyor. Keşfedilen temel patogenetik kriter, plazma hücreleri tarafından IgG4 kompleksinin artan ekspresyonudur.

Retroperitoneal fibrozis sıklıkla çeşitli olası nedenlerden kaynaklanan sekonder bir patoloji haline gelir:

• Retroperitoneal dokuya yakın böbrekleri, üreterleri veya diğer yapıları etkileyen hastalıklar.
• Rektum kanseri, prostat karsinomu, mesane kanseri gibi kötü huylu tümör süreçleri.
• Bulaşıcı hastalıklar (bruselloz, tüberküloz, toksoplazmoz).
• Renal pelvis reflü, idrar ekstravazasyonu ile birlikte renal travma.
• Karın travması, iç kanama, lenfoproliferatif hastalıklar, lenfadenektomi, kolektomi, aort girişimleri.
• Karın ve pelvik organları hedef alan radyasyon tedavisi.
• Ergot preparatlarının, Bromokriptin, Hidralazin, Metildopa, yüksek doz antibiyotik ve beta blokerlerin uzun süreli kullanımı.
• İlaçlara karşı alerjik intolerans, tıbbi ilaçlara ve kimyasallara karşı aşırı duyarlılık reaksiyonu vakaları.

Kalıtsal yatkınlığın rolü tamamen dışlanmamıştır: özellikle, retroperitoneal fibroz gelişiminin bazı vakaları insan lökosit belirteci HLA-B27'nin taşınmasıyla ilişkilendirilmiştir. Diğer olası genetik ilişkiler şu anda incelenmektedir.

Risk faktörleri

Retroperitoneal fibroz oluşumuna yol açabilecek bilinen birkaç faktör vardır. Bunlar şunları içerir:

• tümör malign süreçleri;
• pankreasın kronik iltihabı;
• kronik hepatit;
• omurga tüberkülozu;
• radyasyon hasarı;
• bel ve karın boşluğunda yaralanmalar, iç kanama;
• zehirlenme (kimyasal, tıbbi).

Birçok hastada herhangi bir faktörle ilişki bulunamaz. Bu gibi durumlarda retroperitoneal fibrozisin kökeninin idiyopatik olduğu söylenir.

Patogenez

Vakaların büyük çoğunluğunda, retroperitoneal fibrozisin gelişimi IgG4 üreten lenfositik plazma hücrelerinin varlığıyla ilişkilidir. Hastalık genellikle sistemik niteliktedir, çünkü lenf düğümlerinde, pankreasta ve hipofiz yapılarında da lifli değişiklikler görülür. Etkilenen organlarda tümör ödemi, lifli sklerotik reaksiyon ve değişen yoğunlukta lenfoplazmatik infiltrasyon görülür. Fibrotik süreç, üreterin ve vasküler ağın (kan ve lenfatik) yanı sıra böbreklerin sıkışmasına yol açar. [ 3 ]

Bazı durumlarda, retroperitoneal fibrozis oluşumu kötü huylu tümörlerin ortaya çıkmasıyla oluşur. Lifli dokunun büyümesi, retroperitoneal boşlukta kötü huylu hücrelerin varlığı veya lenfoma, sarkom oluşumu ve diğer organlardan gelen metastazların varlığı ile birlikte not edilir. [ 4 ]

Lifli infiltrat, çoklu lenfositler, lenfositik plazma hücreleri, makrofajlar ve daha az sıklıkla nötrofiller tarafından temsil edilir. Proinflamatuar yapılar, küçük damarların yakınında birleşen kolajen kümelerine gömülüdür. Moire lifli desen, eozinofilik infiltrasyon ve yok edici flebit varsa hastalık IgG4 ile ilişkili olarak sınıflandırılır. Miyeloid doku hücreleri degranüle olur ve aktif bir inflamatuar-lifli reaksiyon gözlenir. [ 5 ]

Belirtiler retroperitoneal fibrozis

Retroperitoneal fibrozisin klinik tablosu çoğunlukla aşağıdaki semptomlarla karakterizedir:

• karın, yan, alt sırt, kasık bölgesinde belirsiz ağrı;
• periyodik olarak yükselen, daha sonra normale dönen ve tekrar yükselen ateş, sıklıkla titremeyle birlikte;
• alt gövdenin şişmesi;
• venöz bozukluklar, tromboflebit;
• bazen – kan basıncının artması;
• zayıflama;
• ishal, bulantı, hazımsızlık, gaz oluşumunda artış ve diğer dispeptik semptomlar;
• böbrek sancısı atağı;
• idrar bozuklukları (çoğunlukla – dizüri, hematüri);
• bacaklarda ağırlık hissi, şiddetli yorgunluk.

Retroperitoneal fibrozisin birincil semptomları karın boşluğundaki kan dolaşımının bozulmasından kaynaklanır. İlk klinik tablo aşağıdaki belirtileri içerebilir:

• karın veya sırtta belirgin bir lokalizasyon belirlenemeyen donuk ağrı;
• yanda, alt ekstremitede ağrı;
• bir veya her iki alt ekstremitede şişlik ve solukluk.

Hastalık ilerledikçe karın ağrısı şiddetlenir ve diğer belirtiler ortaya çıkar:

• iştahsızlık;
• zayıflama;
• sıcaklık artışı;
• mide bulantısı, hazımsızlık;
• idrara çıkma eksikliği;
• bilinç bulanıklığı.

Böbrek yetmezliği belirtileri daha sonra ortaya çıkabilir. [ 6 ]

İlk işaretler

Retroperitoneal fibrozlu hastaların en sık görülen ilk şikayeti karında, alt sırtta veya sağ ve sol hipokondriumda sürekli donuk ağrıdır. Ağrı kasık bölgesine, dış genital organlara, bacaklara yayılır. Patolojinin erken evresi orta derecede sıcaklık artışı ve lökositoz, ESR'de artış ile kendini gösterebilir.

Tübüler retroperitoneal yapıların kompresyonunu gösteren belirtiler giderek ortaya çıkar: arteriyel hipertansiyon, piyelonefrit, hidronefroz gelişir. Kronik böbrek yetmezliği biraz daha sonra ortaya çıkar: 4 haftadan iki yıla kadar bir süre içinde. Hastaların yaklaşık %80'inde kısmi veya tam üreteral obstrüksiyon meydana gelir ve vakaların %40'ında oligo veya anüri gelişir. [ 7 ]

Aşamaları

Retroperitoneal fibrozisin klinik semptomları patolojik sürecin evresine bağlıdır. Hastalık genellikle yavaş gelişimle ve kademeli ilerlemeyle karakterizedir. Hastalık seyri sırasında aşağıdaki evrelerden geçer:

1. Hastalığın gelişiminin ilk dönemi.
2. Hücresel ve lifli yapının retroperitoneal yapılara yayılmasıyla karakterize aktif dönem.
3. Patolojik süreçte yer alan yapıların lifli kütlelerinin sıkışma dönemi. [ 8 ]

Formlar

Primer (idiyopatik) retroperitoneal fibrozis ile sekonder lezyonlar arasında ayrım yapmak gelenekseldir. Uzmanlar, idiyopatik retroperitoneal fibrozisin otoimmün kökenine işaret eder. Sekonder patoloji genellikle diğer çeşitli ağrılı durumlar ve hastalıkların bir sonucu olarak gelişir:

• kötü huylu tümörler;
• enfeksiyöz lezyonlar;
• kronik karaciğer patolojileri;
• bağırsak, pankreas hastalıkları;
• ürogenital patolojiler;
• omurganın tüberküloz lezyonları;
• çeşitli zehirlenmeler (ilaç kaynaklı olanlar dahil). [ 9 ]

Primer idiyopatik retroperitoneal fibrozis çoğunlukla iliak damarları çevreleyen retroperitoneal dokuda başlar ve sakral promontoryum ve renal hilusa yayılır. [ 10 ]

Komplikasyonlar ve sonuçları

Retroperitoneal fibrozisli her iki hastadan birinde yüksek tansiyon gelişir, üreterlerin sıkışması ve böbrek yetmezliğinin daha da gelişmesi görülür. [ 11 ]

Uzaktan komplikasyonlar şunları içerebilir:

• karın boşluğunda aşırı sıvı birikmesi (asit);
• damar bozuklukları (flebit, tromboz);
• Erkeklerde hidrosel;
• safra yollarının tıkanması, sarılık;
• bağırsak tıkanıklığı;
• omurganın sıkışması, omurilik sinirlerinin sıkışması, omuriliğe giden kan akışının kesilmesi.

Birçok komplikasyon ölümcül olabilir. Özellikle üreterlerdeki patolojik süreçler piyelonefrit, hidronefroz, kronik böbrek yetmezliğinin gelişmesine neden olur. Hastaların yaklaşık %30'unda böbreklerde atrofik değişiklikler görülür, aort değişiklikleri gözlenir ve bu da nihayetinde anevrizma gelişimine neden olabilir.

Teşhis retroperitoneal fibrozis

Retroperitoneal fibrozun teşhisi zordur. Birincisi, hastalık nispeten nadirdir. İkincisi, spesifik semptomları yoktur ve çeşitli diğer patolojiler olarak gizlenir. Laboratuvar testlerinin sonuçlarında hiçbir özgüllük yoktur. Çoğu zaman hastalara yanlış, hatalı tedavi reçete edilir: Retroperitoneal fibroz yerine hastalara fibrotik süreçlerle ilişkili olmayan ürolojik ve gastroenterolojik patolojiler için tedavi uygulanır. Bu arada hastalık kötüleşir ve yayılır, prognozu kötüleştirir.

Bir hastada retroperitoneal fibrozis varlığından şüphelenebilmek için doktorun aşağıdaki tanı algoritmasına uyması gerekir:

• Laboratuvar testlerinde aşağıdaki patolojik değişiklikler görülür:
  • proinflamatuar belirteçlerin (ESH, C-reaktif protein) artmış düzeyleri;
  • Histolojik bulgulara bağlı olarak IgG4'ün 135 mg/dl'nin üzerinde artması.
• Böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesinde üre, kreatinin ve glomerüler filtrasyon hızının çalışılması zorunludur.
• İdrar tahlilinde hematüri, proteinüri, düşük özgül ağırlık görülebilir.
• Enstrümantal tanı, manyetik rezonans görüntüleme ve bilgisayarlı tomografi gibi görüntüleme tekniklerini içermelidir. Bilgisayarlı tanı, idiyopatik ve sekonder fibröz patoloji arasında ayrım yapmamızı sağlar. Hastalık sürecinin başlangıç evresini doğrulamak, hidronefrozun özelliklerini elde etmek ve aorttaki değişiklikleri belirlemek için ultrason muayenesi gereklidir. Daha net sonuçlar elde etmek için kontrast kullanılır. Gizli enfeksiyöz ve inflamatuar ve malign hastalıkları belirlemek için pozitron emisyon tomografisi reçete edilir.
• Tanıyı netleştirmek için biyopsi endikedir. Fibrotik süreç gelişiminin erken evresi, perivasküler lenfositik infiltratlı hipervasküler doku ve lipid inklüzyonlu makrofajların saptanmasıyla karakterizedir. Retroperitoneal fibroz gelişiminin geç evresinde, hücresel yapılanması olmayan karakteristik bir avasküler kitle saptanır.

Ayırıcı tanı

Retroperitoneal apsenin belirtileri çoğu zaman diğer patolojik durumlarla, özellikle ürolojik patolojilerle çok ortak özelliğe sahiptir:

• bilateral hidronefroz (böbrek ödemi);
• üreter darlıkları (kanalın anormal daralması);
• üreter akalazisi (nöromüsküler displazi).

Retroperitoneal fibrozis ile yukarıda belirtilen patolojiler arasındaki temel fark, üreterlerin iliak damarlarla kesiştiği bölgede tıkanıklık olmasıdır: bu kesişimin üstünde üreterlerin genişlemesi görülürken, altında herhangi bir değişiklik saptanmaz.

Tedavi retroperitoneal fibrozis

Retroperitoneal fibrozisin tedavisi patolojinin tam konumuna, ölçeğine, iç organların sıkışma derecesine ve enfeksiyöz bir bileşenin varlığına bağlıdır. Hastalık nadir olduğundan ve etiyolojisi iyi anlaşılmadığından, şu anda tedavisi için tek bir standart yoktur. Konservatif tedavinin rolü ve cerrahi tedavinin optimal yöntemi konusunda net bir tanım yoktur.

İlaç tedavisinin ölçeği genellikle retroperitoneal fibrozun altta yatan nedenine bağlıdır. Örneğin, toksik madde etkisini yitirdikten sonra zehirlenme fibrozu kaybolur. Kötü huylu bir tümör sürecinden bahsediyorsak, tedavi uygundur.

Retroperitoneal fibrozun idiyopatik formu birçok hastada immünosüpresanlar ve proteolitik ilaçlar kullanılarak tedavi edilir. Endikasyonlara göre anti-inflamatuar, antibakteriyel, detoks ve semptomatik tedavi kullanılır. Akut durumların gelişmesinde veya ilaç tedavisinin etkisiz kalması durumunda cerrahi müdahale gerekebilir.

Kronik piyelonefrit tanısı konulduğunda hastalığa uygun tedavi uygulanır.

Cerrahi tedavi

Cerrahi tedavi için net endikasyonu olmayan erken evre retroperitoneal fibrozisli hastalara kortikosteroid ve proteolitik ilaçların kullanıldığı ilaç tedavisi uygulanır.

Ancak, çoğu zaman cerrahi tedaviye başvurmak gerekir: operasyona üreteroliz denir, üreterleri çevreleyen lifli dokudan serbestleştirmeyi içerir. Bazı hastalara üreter rezeksiyonu ve ardından anastomoz uygulanması, ince bağırsak segmentinin nakli veya protez kullanımı gösterilir. [ 12 ], [ 13 ]

İleri evrelerde, belirgin hidronefroz ve kronik piyelonefrit gelişimi ile birlikte, rekonstrüktif plastik cerrahi, ultrason gözlemi altında pyelo veya nefropyelostomi, ponksiyon nefrostomi yöntemi ile idrar kanalının çıkarılmasıyla eş zamanlı olarak gerçekleştirilir. Ameliyattan sonra hastaya, lifli büyümeyi baskılamak için gerekli olan uzun vadeli kortikosteroid desteği reçete edilir. Çoğu zaman, tercih edilen ilaç 8-12 hafta boyunca günde 25 mg Kortizol'dür.

Prednizonun başlangıç dozu günde 1 mg/kg (maksimum doz günde 80 mg) genellikle yaklaşık 4-6 hafta boyunca verilir. Daha sonra hastalığın ilerlemesine bağlı olarak doz 1-2 yıl içinde kademeli olarak azaltılabilir. Hastalık tek başına steroid tedavisine yeterli yanıt vermezse, immünosüpresanlar steroidlerle birlikte kullanılabilir. Vaka raporlarında ve vaka serilerinde açıkça başarıyla kullanılan ajanlar arasında azatioprin, metotreksat, mikofenolat mofetil, siklofosfamid, siklosporin bulunur. [ 14 ] Ek olarak, rezorpsiyon hızlandıran ilaçlar (Lidase, Longidaza) kullanılır. [ 15 ], [ 16 ]

Önleme

Retroperitoneal fibrozun spesifik önlenmesi geliştirilmemiştir, bunun nedeni hastalığın belirsiz nedenleridir. Bu özellikle idiyopatik patoloji formları için geçerlidir. Sekonder retroperitoneal fibroz, aşağıdaki önerilere uyarsanız çoğu durumda önlenebilir:

• kötü alışkanlıklardan vazgeçin, sigara içmeyin, alkolü aşırı kullanmayın;
• stresli durumlardan, fiziksel ve duygusal aşırı zorlanmalardan kaçının;
• aşırı yemeyin, aç kalmayın, günde birkaç kez azar azar yiyin;
• bitkisel ve hayvansal kökenli kaliteli gıdalara öncelik verin, yarı mamul ürünleri, fast food'u, yağlı ve tuzlu yiyecekleri, tütsülenmiş yiyecekleri reddedin;
• hijyen kurallarına uyun, dişlerinizi düzenli olarak fırçalayın, yemeklerden önce ve sokağa çıktıktan ve tuvalete gittikten sonra ellerinizi yıkayın;
• daha fazla zamanı açık havada geçirin ve fiziksel olarak aktif olun;
• karın travmasından kaçının;
• Herhangi bir belirti ortaya çıkarsa doktora başvurun ve kendi kendinize ilaç almayın;
• Karın ameliyatından sonra doktorunuzun tüm emir ve tavsiyelerine harfiyen uyun;
• vücudun hipotermi ve aşırı ısınmasını önleyin;
• her gün yeterli miktarda temiz su için;
• Yemek sırasında lokmalarınızı iyice çiğnemeye dikkat edin, konuşmalarla, bilgisayarla uğraşmakla vb. dikkatinizi dağıtmayın.

Sağlığımız büyük ölçüde yaşam tarzımıza bağlıdır. Bu nedenle, bu basit kurallara uymak onu uzun yıllar desteklemeye ve korumaya yardımcı olacaktır.

Tahmin

Retroperitoneal fibrozis, sıklıkla tedavinin gecikmeli başlamasına ve uzun süreli etkisiz ilaçlara neden olan nadir ve teşhisi zor bir hastalıktır. Genellikle hastalar yanlışlıkla diğer benzer patolojiler veya arteriyel hipertansiyon, tümör süreçleri, kronik enterokolit, kolesistopankreatit, mide ve duodenumun ülseratif lezyonları, piyelonefrit, hidronefroz, kronik böbrek yetmezliği, anüri vb. gibi halihazırda gelişmiş komplikasyonları ortadan kaldırmak için yönlendirilmiş tedavi ile tedavi edilir.

Tedavinin erken başlatılması patolojinin prognozunu önemli ölçüde iyileştirebilir. Gelişimin erken evrelerindeki retroperitoneal fibroz, kortikosteroidlerle tedaviye iyi yanıt verir, ancak tedavi geri döndürülemez fibrotik süreçlerin gelişmesinden önce reçete edilmelidir. Tedavinin kesilmesinden sonra tekrarlama oranı %10-30'dan az arasında değişir, ancak bir seride %70'in üzerinde bir tekrarlama oranı bildirilmiştir. [ 17 ] İleri hastalık yalnızca cerrahi müdahale ile tedavi edilir ve mortalite, tıkanıklığın derecesine ve bununla ilişkili komplikasyonlara bağlıdır.

Nadir görülen bir hastalık olan retroperitoneal fibrozis, mide ve bağırsakların arka dış yüzeyinin arkasında, yani retroperitoneal boşlukta lifli dokunun aşırı büyümesiyle karakterizedir. Lifli doku pürüzlüdür, yoğundur ve omurga ile pankreas, böbrekler, üreterler vb. gibi organlar arasındaki alanda büyür. Büyüme şiddetli olduğunda, bu organlara baskı uygulanır ve bu da ikincil patolojilere ve semptomlara yol açar.

Retroperitoneal fibrozun başka bir adı daha vardır - Ormond hastalığı. Bu ad, hastalığı ilk olarak geçen yüzyılın ortalarında tanımlayan ve retroperitoneal dokudaki spesifik olmayan bir inflamatuar süreçle ilişkilendiren ürolog Dr. Ormond olmasından kaynaklanmaktadır. Ayrıca daha az yaygın terimler de vardır: lifli peritonit, retroperitoneal fibroz, vb. [ 18 ]