Pulpitis: Tedavi

Pulpitisin tedavisinin iki amacı vardır:

• Pulpa iltihabını ve buna bağlı olarak pulpitisi ortadan kaldırır.
• Normal pulpa aktivitesinin yeniden sağlanması.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hastaneye yatış endikasyonları

• Komplikasyonsuz pulpitisin seyri hastanın hastaneye yatırılmasını gerektirmez.
• Nadir görülen bireysel vakalar:
  • vücudun tepkiselliğinin azalması;
  • hastada patolojik korkuya neden olan çoklu diş lezyonları;
  • Hastanede anestezi altında pulpitis tedavisi.

Pulpitisin ilaçsız tedavisi

Bazı durumlarda pulpitisin tedavisinde fizyoterapi yöntemleri kullanılır: lazer tedavisi, dalgalanma, apeksforez, diatermokoagülasyon.

Pulpitisin ilaç tedavisi

Pulpitisin konservatif tedavisi sırasında (biyolojik yöntem) iltihabın erken formlarının klinik iyileşmesi gözlemlenir. A. Ingle'a (2002) göre "Pulpa hiperemisi için en iyi tedavi, önlenmesidir".

Biyolojik yöntemle pulpitis tedavisinde belirleyici aşama iltihaplı pulpaya gelen darbe olarak kabul edilir. Darbe yöntemine göre dolaylı ve doğrudan pulpa kaplaması vardır. Doğrudan, tek noktada açılan diş boşluğundan (derin çürüklerin tedavisi sırasında kazara açığa çıkan pulpa), dolaylı olarak peripulpar dentin tabakasından yapılır. Morfolojik değişikliklerin ortadan kaldırılması da dahil olmak üzere tam iyileşme gerçekleşir. Akut seröz-pürülan (özellikle yaygın pürülan) pulpitis çeşitli geri döndürülemez morfolojik değişiklikler bırakır. Bu tür dişlerde pulpanın fonksiyonel kapasitesinde bir restorasyon olmaz; pulpanın kısmi (ampütasyon) veya tam (ekstirpasyon) çıkarılması yapılır. İstisna, ilk değişikliklerdir.

Akut pulpitisin tedavisi biyolojik yöntem olan vital pulpa amputasyonu, vital ve devital pulpa ekstirpasyonu yöntemi ile yapılır.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

İndirekt pulpa kaplamanın aşamaları

Hazırlık aşaması

Su soğutmalı, yüksek torklu bilyalı frezli bir mikromotor kullanılarak yumuşamış pigmentli dentinin eksizyonu.

Ana sahne

Dentini kandan, dolgu malzemesi kalıntılarından temizleme. Isıtılmış bir antiseptik (klorheksidin %2) kullanılması, kurutulması, tabanın onarıcı ve antiseptik etkiye sahip bir preparatla kaplanması tavsiye edilir. Şu anda bu özelliklere sahip iki preparat bilinmektedir: çinko oksit öjenol ve kalsiyum hidroksit bazlı. CE bazlı preparatın ek bir avantajı, C tipi sinir lifleri üzerinde lokal anestezik etki göstermesidir. Öjenol, çinko oksit ile birlikte antiseptik olarak dentine kademeli olarak nüfuz eder, dişteki prostaglandin üretimini etkiler, böylece anti-inflamatuar bir etki sağlar, diş boşluğunu güvenilir ve hermetik olarak kapatır, mikroorganizmaların penetrasyonunu önler. Kalsiyum hidroksitin hafif toksisitesine ve zararlı etkilere neden olmamasına rağmen, ilaç diş hekimliği pratiğinde iyi bilinir, güçlü bir antibakteriyel ve anti-inflamatuar etkiye sahiptir, pH'ı 12,5'tir. Kompozit malzemelerden daha fazla restorasyon ancak tamamen çıkarıldıktan sonra yapılabilir. Modern uygulamada yapıştırıcılar aynı amaçla kullanılmış ancak hastaların preparatlara karşı hassasiyet ve buna bağlı endodontik problemler yaşadıkları yönündeki şikâyetleri nedeniyle diş hekimleri tarafından kullanımı desteklenmemiştir.

Doğrudan pulpa kaplaması

Bu prosedür 1930'lardan beri kalsiyum hidroksit kullanılarak gerçekleştirilmektedir. Başarı, altında sağlıklı, iltihaplanmamış dokunun korunduğu kalsifiye bir bariyer, bir dentin köprüsü oluşturarak elde edilmiştir.

Yöntemin özü steril aletlerin kullanımı, mikrop kontaminasyonunu önlemek için tükürükten izolasyon, dokuyu tahriş etmemek için ılık antiseptik solüsyonla tıbbi tedavidir. Dentin preparasyonu, boşluğun duvarlarından başlayarak, aşırı travmayı ve mikropların dişe girmesini önleyen alt kısma doğru ilerler. Daha sonra, açığa çıkan pulpaya preparatlar uygulanır. TSEE ve kalsiyum hidroksit bazlı preparatlar kullanılır. Bu durumda, suyla karıştırılmış kalsiyum hidroksit kullanılması önerilir. En son gelişmelerden biri, silikat simanları içeren MTA PRO ROOT materyalidir.

Histolojik olarak, bu tür preparatlar kullanıldıktan sonra dokuda nekroz bölgesi belirir. Genellikle 6 aya kadar dinamik gözlem gereklidir ve EOD göstergelerinin ve X-ışını görüntülerinin zorunlu olarak kaydedilmesi gerekir. Pulpa 2-4 μA içinde yanıt verirse, daha önce diş boşluğunun altındaki perforasyon alanını cam-iomer çimento astarıyla izole ederek taç kısmının kalıcı restorasyonu yapılabilir.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Hayati amputasyon

Vital amputasyon (pulpotomi veya kısmi pulpa çıkarılması) - ağız seviyesinde çıkarma, yüksek amputasyon - kesim canlı dokulara daha apikal olarak yapılır. İşlem, kök oluşumu tamamlanmamış dişler için önerilir, ancak bu yöntemin kısmi, akut ve kronik pulpitis formlarında kullanımını doğrulayan çalışmalar vardır. Çıkarılması, bir türbin ucundaki bir frez veya sadece keskin bir ekskavatör kullanılarak lokal anestezi altında gerçekleştirilir. Kalsiyum hidroksit, sulu bir süspansiyon şeklinde yara yüzeyine uygulanır, daha sonra seviye 2 mm kalınlığa çıkarılır. Kanama durdurulmalıdır. Kötü hemostaz ile, macunun altında daha sonra pulpitise ve iç rezorpsiyona neden olabilen bir çalılık oluşur, kalan boşluk pulpa odasını kapatmak için öjenol ile çinko oksit ile doldurulur. Pulpitis tedavisinin uzak sonuçları, tedaviden 3, 6 ve 12 ay sonra, ardından yılda bir kez değerlendirilir.

Pulpetomi (hayati eksizyon)

İltihaplanmaya rağmen diş genellikle sterildir, bu nedenle çabalar enfeksiyonla savaşmayı değil, hazırlık süreci sırasında kök kanalının enfeksiyonunu önlemeyi amaçlar. Diş hekimine ilk ziyarette, biyouyumlu bir malzeme ile dolgu yapmak mümkündür, ancak bazı durumlarda kök kanalının geçici olarak kalsiyum hidroksit ile tıkanması veya güçlü antibakteriyel ajanlar kullanılması önerilir. Giriş boşluğu CE bazlı bir preparatla kapatılır. Daha sonra kök kanalı geleneksel yöntemlerle hermetik olarak kapatılır. 6, 12 ay sonra ve ardından yılda 1-2 kez röntgen kontrolü altında dinamik gözlem gereklidir. Kronik pulpitisli dişlerde çok sıklıkla petrifikasyonlu kök kanalları, obliterasyon alanları görülür ve bu da ilaç ve enstrümantal tedavinin uygulanmasını zorlaştırır.

Pulpa nekrozu olan pulpitisin endodontik tedavisi. Başlangıçta tüm dişler geleneksel konservatif tedaviye tabi tutulur.

Pulpit tedavisinin üç prensibi:

• nekrotik dokunun uzaklaştırılmasıyla kök kanalının tam mekanik ve tıbbi tedavisi;
• kök kanalının optimal (yeterli) dezenfeksiyonu;
• hermetik obturasyon.

İlk ziyarette tam enstrümantal ve tıbbi tedavi yapılır, kısmi tedavi biyolojik dengenin bozulmasına ve patojenik mikroorganizmaların yaygın olduğu mikrobiyal manzaranın değişmesine yol açabilir. Etkili pulpitis tedavisi vakalarının %5'inde kök kanalının iatrojenik enfeksiyonu meydana gelir. Kökün apikal kısmı karmaşık bir yapıya sahiptir, kural olarak, en fazla sayıda ek tübül ve deltanın bulunduğu yer kök kanalının alt üçte biridir. Ayrıca, uzun süreli antibakteriyel etkiye sahip izotonik solüsyon ve kalsiyum hidroksit bazlı macunla kök kanalının lümeninin geçici olarak kapatılması önerilir. Üçüncü ziyarette kök kanalının obturasyonu gerçekleştirilir.

Dolgu sonrası komplikasyonlar veya şiddetli inflamatuar reaksiyon durumunda pulpitisin ilaç tedavisi yapılır. Duyarsızlaştırıcı ilaçlar (desloratadin), antibiyotikler (roksitromisin), metronidazol, ağrı kesiciler (steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar) reçete edilir.

Kronik pulpitis, pulpanın veya kalıntılarının ekstirpasyonu ile tedavi edilir. Herhangi bir pulpitis tedavisinin başarılı bir prognozu, etiyoloji, morfoloji, patogenez ve klinik belirtilerin bilgisine dayalı olarak pulpitisin doğru ve zamanında teşhisine bağlıdır. Pulp koruyucu (biyolojik) pulpitis tedavi yönteminin payı %2,6-7,71'dir ve bu, hastalığın yeterince doğru bir şekilde teşhis edilememesi, teknolojiye uyulmaması, klinik ve patolojik tanıdaki tutarsızlıklar ve uygulanması için endikasyonların yanlış seçilmesi ile açıklanabilir. Bu pulpitis tedavi yöntemi, ana kriter karşılanırsa olumlu bir etki sağlar (%90'a kadar) - dokuların başlangıç durumunun doğru teşhisi. Bazı yazarlar, pulpitis tedavisinin biyolojik yönteminin, kullanım için çok dar endikasyonlar ve sıklıkla tespit edilen pulpa nekrozu olan pulpitis tedavisinin uzak sonuçları nedeniyle tercih edilen yöntem olmadığına inanmaktadır. Ayrıca, biyolojik yöntem için kullanılan bilinen malzemelerin hiçbiri dentin köprüsü oluşturmaz.

Apeks oluşumu tamamlanmamış dişler için vital amputasyon yöntemi (yüksek amputasyon) önerilir. Böyle bir dişin pulpasında iltihap oluşursa, lokalizasyonunu (koronal veya kök pulpası) belirlemek gerekir. Tanının güvenilirliği %50-60'tır. Bu nedenle, bu yöntem son tercih değildir. Tedavinin olumlu sonucu, toplam pulpitis tedavisi sayısının sadece %40'ıdır.

Vital pulpa ekstirpasyonu (pulpektomi), anestezi altında kök kanal pulpasını çıkarmak için yapılır: yöntem uygulanması kolaydır ve en son teknolojik ve bilimsel gelişmeler takip edilirse, kök sistemi yapısının karmaşıklığı dikkate alındığında oldukça yüksek bir sonuç (yüzde 95'e kadar başarı) elde etmek mümkündür. Başarının anahtarı, steril aletlerin kullanılması, mikroorganizmalarla kontaminasyonu azaltmak veya ortadan kaldırmak için çalışma alanının izole edilmesi; kök dolgusunun uzun süreli ve hermetik izolasyonudur (kök kanalının apikal kısmının yoğun obturasyonu, fizyolojik açıklık seviyesinde doldurma, kök kanal deliğinin kalıcı olarak kapatılması ve ardından dişin tacının restorasyonu). Pulpektomi operasyonunun temel amacı, pulpanın tamamen çıkarılmasıdır. Bu işlem için gerekli bir koşul, her şeyden önce, aletin ucunun kök pulpasına derinlemesine nüfuz etmesidir, bundan sonra çoğu durumda kolayca çıkarılabilir. Bu aşamada, kök kanal sistemini yağlayıcı görevi gören, pulpanın organik kalıntılarını çözen ve antibakteriyel etkiye sahip özel maddelerle sulamak tavsiye edilir. En büyük etki, sodyum hipoklorit (NaOCL) ve etilen dimetil tetraasetik asit birleştirilerek elde edilir. Pulpa ekstirpasyonu, ana aletin - pulpa çıkarıcının - çalışmasını kolaylaştıran, ince bir törpünün apekse pasif geçişiyle birleştirilebilir. Pulpa çıkarıcı, eğik bir düzenlemeye ve hafif hareketliliğe sahip konik bir çubuk üzerinde yaklaşık 40 dişe sahip dişli bir alettir ve bu, kök kanalına nüfuz etmeyi kolaylaştırır. Alet, kök kanalının iç hacmiyle orantılı olmalıdır. Çok ince olması, pulpanın tamamen yakalanmasını sağlamaz ve onu parçalara ayırabilir, bu da kök kanalının temizlenmesini zorlaştırır, büyük bir boyut, kanalın dar bir yerinde sıkışabilir.

Pulpa çıkarıcının duvarlara değmeyecek kadar yeterli bir boyutunu seçtikten sonra, kök uzunluğunun yaklaşık 2/3'ü kadar kanala sokulur, apikal üçte birine ulaşmaz, böylece kök kanalının duvarları arasında sıkışmasını önlersiniz. 1/4 tur döndürün, pulpayı bükün ve biraz kuvvet uygulayarak çıkarın. Alternatif bir çıkarma yöntemi, ince bir H-dosyası kullanmaktır. Nekrotik pulpa durumunda, büyük parçaları çıkarmak için bir pulpa çıkarıcısı kullanılır. Daha etkili bir temizlik için - #10 iğneli Piezon-Master cihazının endodontik ucu ve aynı anda sodyum hipoklorit solüsyonuyla irrigasyon.

Klasik pulpektomi, kökün apikal kısmında, pulpa dokusunun periodontal dokuyla birleştiği bölgede (apikal açıklığa ulaşmadan 1-1,5 mm önce) tamamlanır. Aletin özellikle diş kökünün ötesine kadar derin penetrasyonu periodonsiyumu yaralar, bu nedenle bazı diş hekimleri pulpayı koagüle ettikten sonra çıkarmayı tercih eder.

Diyatermokoagülasyon, pulpanın ana kütlesini koagüle etmeye izin veren daha güçlü bir etkiye sahiptir. Pulpitisi tedavi etmenin bu yöntemi, özel diatermik cihazlar ve özel amaçlı elektrotlar kullanır. Cihazın pasif elektrodu hastanın eline uygulanır ve lastik bir bandajla sabitlenir. Doktor, pulpayı koagüle etmek için kök iğnesi biçiminde aktif bir elektrot kullanır. Pulpanın son çıkarılması, bir pulpa çıkarıcısı ile gerçekleştirilir. Bu yöntemin olumsuz tarafı, bazen düştüğünde kanamaya neden olan güçlü bir kabuk oluşmasıdır. Bu bağlamda, apikal bölgedeki çalışma için akım gücünün dozlanması gerekir (akım gücü 50-60 mA ve 1-2 saniye boyunca sarsıntılı hareketler).

Devital ekstirpasyon, mumyalayıcı veya devitalize edici maddeler kullanılarak yüksek başarı oranına sahip bir yöntemdir. Etkisiz pulpitis tedavisinin yüzdesi, teknolojiye uyulmamasına, ilaçların yanlış seçilmesine ve aşırı dozda alınmasına veya bireysel hoşgörüsüzlüğe bağlıdır.

Yaşayan pulpa ile kronik pulpitis formlarının endodontik müdahalelerle tedavisi vakaların %95'inde etkilidir. Başarının bileşenleri antiseptik tedavi kurallarına uyulması, uygun bir ilacın seçilmesi ve diş hekiminin nitelikleridir. Aynı başlangıç verileriyle ancak apikal değişikliklerle pulpitis tedavisi %80-85 oranında etkilidir. Bazı yazarlar periapikal mikrofloranın özellikleri nedeniyle bu vakada konservatif tedavinin imkansız olduğunu düşünmektedir. Ancak bugün, PCR kullanılarak mikroorganizmaların ön moleküler genetik araştırmasının kullanılması, sürecin komplikasyonlarından (alevlenme) kaçınmayı ve pulpitis tedavisinin süresini kısaltmayı sağlar.

Akut ve kronik pulpitisin tedavi yöntemleri iki veya daha fazla aşamada (vizit) gerçekleşir ve bu nedenle bu amaçla kullanılan kalsiyum hidroksit hakkında daha detaylı konuşmak yerinde olacaktır.

Pulpitisin cerrahi tedavisi

Pulpitis tedavisinde cerrahi diş koruma operasyonları, konservatif tedaviye uygun olmayan geleneksel tedavi sonrası komplikasyonlar hariç, yapılmaz. Müdahalenin amacı, patolojik olarak değiştirilmiş apikal yerleşimli dokuların diş kökünün 1-3 mm'lik kısmının eksizyonu ve bu amaçla özel ultrasonik uçlar (satelkc) kullanılarak biyouyumlu bir malzeme (çinko öjenol çimentosu) ile retrograd dolgusu ile ortadan kaldırılmasıdır.

Pulpitis tedavisinde yapılan hatalar

Pulpitis tedavisinde arsenik macununun kullanımı şu anda pratisyen hekimlerin çalışmalarında geçmişte kalmış bir şey olarak kabul edilir, ancak arsenik devitalizasyonu kendi avantajları ve dezavantajları olan meşru bir yöntemdir. Diş boşluğunda devitalize edici macunun uzun süreli varlığı, tekrar tekrar kullanılması veya aşırı dozda alınması apikal periodonsiyumun zehirlenmesine neden olur. Bu kökenli periodontitis oldukça uzun sürer ve tedavisi zordur. Devitalizasyonun kullanımının bir diğer komplikasyonu, alttaki kemik dokusunda sekestrasyona kadar değişikliklere neden olabilen dişeti papillasının "arsenik" nekrozudur.

Hata - çürüklerde sert dokuların hazırlanması sırasında diş pulpasının kazara açığa çıkması, tanısal bir görüntünün olmaması ve çürük boşluğunun tedavisi sırasında matkabın yanlış hareket ettirilmesiyle oluşur. Pulpitisin biyolojik bir yöntemle tedavisi için endikasyonların ve kontrendikasyonların yeterince dikkate alınmaması, koronal pulpanın hayati amputasyonu, çeşitli pulpitis formlarının tedavisindeki ana hatadır.

Koronal boşluğun duvarlarının ve tabanının delinmesi, yapısının topografik özelliklerinin yetersiz bilinmesi, erişimin yanlış oluşturulması (açıklığın dişin uzunlamasına ekseninden yana doğru kaydırılması, ağızların yetersiz veya aşırı genişlemesi ve trepanasyon açıklığı) nedeniyle oluşur. Diş boşluğunun tabanının delinmesi için ön koşullar - çiğneme yüzeyinin önemli ölçüde aşınması nedeniyle diş tacının yüksekliğinde azalma, büyük miktarda replasman dentin birikmesi. Fiberglas optikli yüksek hızlı uçların kullanımı, tabana zarar vermeyi önleyen özel frezler, hazırlama ilkelerine uyulması ve diş boşluğunun topografisinin bilinmesi, perforasyon olasılığını azaltır ve pulpitisin sonraki endodontik tedavisinde hatalardan kaçınmaya yardımcı olur.

Kök duvarının delinmesi kök kanalının üç bölümünden herhangi birinde meydana gelebilir. Koronal üçte birlik kısımda bir bükülme olması durumunda, iç tarafında daha fazla dentin çıkarılır. Soyulma, çeşitli nedenlerle kavisli, zayıf geçirgenliğe sahip, ince kök kanallarını genişletmeye çalışırken, endodontik genişletme aletinin ekseni ile kanal yönü arasında bir uyumsuzluk olması durumunda ve kural olarak, kök kanalının daha küçük bir eğriliğinin aşırı enstrümantal işlenmesi durumunda meydana gelen, kökün iç yüzeyindeki orta üçte birlik kısımda lateral (uzunlamasına) bir perforasyondur.

El aletlerinin döner hareketlerine olan tutku, kök kanalının apikal üçte birinin aşırı genişlemesine yol açarken, orta kısmı neredeyse hiç değişmeden kalır. Enstrümantal işlem sırasında kök kanalının eğriliği dikkate alınmazsa, apikal üçte birlik kısımda çıkıntılar (Zipping) oluşabilir ve bu çıkıntılar daha sonra perforasyona dönüşerek apeksin parçalanmasına yol açabilir.

Perforasyon tespit edilirse kapatılmalıdır. Klasik materyaller amalgam, cam iyonomer siman, taze perforasyon durumunda kalsiyum hidroksit, cerrahi yöntemdir.

[ 12 ], [ 13 ]