Prostat kanseri seyrinin evrelerinin teşhisi

_{Klinik olarak lokalize (T 1-2}, N ₀, M ₀ ), lokal olarak ilerlemiş (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) ve yaygın kanser (T _1-4, N _0-1, M ₁ ) arasında ayrım yapılır.

Klinik olarak lokalize ve lokal olarak ileri evredeki hastalar risk derecesine göre sınıflandırılır (D'Amico A V. ve ark., 2003):

• düşük: evre T _1a-c; PSA düzeyi 10 ig/ml'den düşük: Gleason derecelendirmesi - 2-5; biyopside - unilateral lezyon %50'den az:
• orta: evre T _2a; PSA düzeyi 10 ng/ml'den düşük; Gleason skoru - 3 + 4 = 7; biyopside - bilateral lezyon %50'den az;
• yüksek evre T _2b, T _3a-b; PSA düzeyi - 10-20 ng/ml; Gleason derecelendirmesi - 4 + 3 - 7'den fazla; biyopside - %50'den fazla hasar, perinevral invazyon;
• Çok yüksek: Evre T ₄; PSA düzeyi 20 ng/ml'nin üzerinde; Gleason skoru 8'in üzerinde; biyopsi lenfovasküler invazyon gösteriyor.

Tanı netleştirildikten ve sürecin kapsamı belirlendikten sonra (lokalize, lokal olarak ilerlemiş veya genelleşmiş), doktor ve hasta bir tedavi yöntemi seçimi ile karşı karşıyadır. Modern toplumda, tedavinin başlamasından sonra hastaların yaşam kalitesine büyük önem verilmektedir. Tedavi olmaksızın yaşam kalitesi, altta yatan hastalığın seyri ile örtüşmektedir ve onkolojik sürecin ilerlemesine bağlıdır. Yaşam kalitesindeki değişiklikler esas olarak tedavinin başlamasından ve terapötik veya cerrahi yöntemlerden birinin kullanılmasından sonra meydana gelir. Sürecin aşamasının net bir şekilde belirlenmesi, yalnızca optimum tedavi yöntemini seçmeyi değil, aynı zamanda hastalığın daha sonraki seyrini de tahmin etmeyi sağlar.

PSA düzeyinin prostat kanseri klinik tablosu ve tümörün Gleason skalasına göre derecelendirilmesiyle birlikte belirlenmesi, kanser patolojik evresinin belirlenmesinde listelenen göstergelerin her birinin bilgi içeriğini önemli ölçüde artırır. AV Partin ve diğerleri (1997), tümörün daha fazla yayılmasını, tedavi yönteminin seçimini, radikalite derecesini ve tedavinin etkinliğinin prognozunu tahmin etmeyi sağlayan prognostik tablolar önerdi

Tümörün yayılımını değerlendirmek için en sık kullanılan yöntemler DRE, TRUS, PSA seviyesinin belirlenmesi ve kemik sintigrafisidir. Gerekirse bilgisayarlı tomografi (BT) veya manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ve göğüs röntgeni önerilir.

Görüntüleme yöntemlerinden herhangi biri evreyi belirlemek ve tedavinin etkinliğini değerlendirmek için tasarlanmıştır. Tanı doğrulandıktan sonra ürolog, primer tümörün hacmini, sınırlarını, tümörün invaziv veya metastatik potansiyelini netleştirmelidir. Tüm bu göstergeler hastalığın prognozu ve tedavi yönteminin seçimi için büyük önem taşır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Birincil tümör (T)

Öncelikle tümörün prostat beziyle sınırlı olup olmadığını (T _1-2 ) veya kapsülün ötesine uzanıp uzanmadığını (T _3-4 ) belirlemek gerekir. Dijital muayene genellikle tümörün yayılımını değerlendirmeye izin vermez. Bazı verilere göre, DRE sonuçları hastaların %50'sinden azında histolojik muayene sonuçlarına karşılık gelir. Ancak, daha ayrıntılı bir muayene yalnızca radikal tedaviye karar verildiğinde endikedir.

PSA seviyesi tümörün kapsamını yansıtabilir, ancak morfolojik evreyi doğru bir şekilde belirlemeye izin vermez. PSA seviyesi, Gleason indeksi ve palpasyon verilerinin birleşimi, bu parametrelerin her birinin ayrı ayrı tahmin edilmesinden daha iyi bir morfolojik evre tahmini sağlar. Serbest PSA değeri tartışmalıdır: bir çalışmada, serbest PSA içeriğinin belirlenmesi lokalize tümörlerde evreyi netleştirmeye yardımcı olmuştur, ancak diğer çalışmalar bunu doğrulamamıştır. Bu sorunu çözmeye yalnızca derinlemesine çalışmalar yardımcı olacaktır.

Prostat bezinin durumunu incelemek için en sık transrektal ultrason kullanılır. Bu yöntem tümörlerin sadece %60'ını tespit edebilir ve her zaman kapsül invazyonunu göstermez. T3 evresindeki hastaların neredeyse %60'ı _. Ultrason daha az yaygın bir süreci gösterir. Kapsül invazyonunun ultrason bulguları şişkinlik, düzensizlik ve bez konturunun yırtılmasıdır. Tümör hücrelerinin seminal veziküllere invazyonu kötü bir prognostik işarettir, ancak bununla ilgili bilgi bir tedavi yöntemi seçmek için son derece önemlidir. TRUS yapılırken veziküllerin eko yapısına (hiperekojenite), asimetrisine, deformasyonuna ve genişlemesine dikkat edilmelidir. Ayrıca, seminal veziküllerin hasarı, bezin tabanındaki yuvarlaklığın ve sıkışmanın kaybıyla gösterilir. Bu bulgular oldukça özneldir, bu nedenle tamamen ultrason verilerine güvenmek uygun değildir. Seminal veziküllerin invazyonu, lokal nüks ve metastaz riskinin yüksek olduğunu gösterir ve bunların biyopsisi netleştirmek için (ameliyattan önce) endikedir. Bu işlemle muayeneye başlanmamalıdır, ancak invazyon riski yüksekse ve tedavi seçimi biyopsi sonucuna bağlıysa, uygulanması haklıdır. Negatif bir sonuç mikroskobik invazyonu dışlamaz. Kural olarak, seminal veziküllerin biyopsisi klinik evre T _2b ve üzeri ve PSA içeriği 10 ng/ml'den fazla olduğunda yapılır. Prostat bezinin tabanından alınan en az bir biyopsi tümör hücreleri içeriyorsa sonuç pozitif kabul edilir. Sadece ek çalışmalar değil, aynı zamanda birincil biyopsinin sonuçlarının kapsamlı bir analizi de evre klinik belirlemesinin doğruluğunu artırmaya izin verir (tümör odaklarının sayısı ve kapsamı, kapsül invazyonu rol oynar). Farklılaşma derecesi de önemlidir: Gleason indeksi 6'dan düşük olduğunda, tümör vakaların %70'inde lokalizedir.

Kanserli prostat bezindeki kan akışı normal bir bezden veya hiperplazisi olandan daha yüksektir. Kastrasyondan sonra bezdeki kan akışının yoğunluğu azalır. Prostat kanserinin tanısı ve izlenmesi için eko-Dopplerografik haritaların geliştirilmesi umut vericidir, ancak şu anda yerel sürecin evresini belirlemede eko-Dopplerografinin kullanımı hakkında güvenilir bir veri yoktur. Bu yöntemi, patolojik vaskülarizasyon odaklarından hedefli biyopsi sırasında ek materyal elde etmek için kullanmak mümkündür.

Prostat kanseri görüntülemesinin sonuçları doğrudan kliniğin teknik donanımına ve uzmanın deneyimine bağlıdır. Bu nedenle tüm modern görüntüleme yöntemleri belirleyici değil, açıklayıcı bir rol oynar ve tedavi yönteminin seçimi klinik muayene verileri ve enstrümantal çalışmaların bir kombinasyonuna dayanır.

MRI, prostat bezinin yapısını görüntülemek için en iyi yeteneklere sahiptir. Pelvik organları MRI yöntemiyle incelemek için modern standart, 0,5-1 mm'lik mümkün olan en yüksek mekansal çözünürlüğe sahip bir görüntü elde etmeyi sağlayan endorektal sensörün kullanılmasıdır. Endorektal sensöre hava verilmesi, prostat kapsülünün, rektoprostatik açıların ve Denonvilliers'in rektoprostatik fasyasının net bir şekilde görüntülenmesini sağlar. MRI'da endorektal sensörün kullanılması, bölgesel lenf düğümlerinin (abdominal aortun bifurkasyonu seviyesine kadar) görüntülenmesini sınırlamaz. Prostat kanseri, bezin değişmemiş periferik bölgesinden gelen yüksek yoğunluklu bir sinyalin arka planına karşı T ağırlıklı görüntülerde düşük sinyal yoğunluğu ile karakterize edilir. Düzensiz şekil, kitle etkisi ile yaygın yayılma, bulanık ve düzensiz konturlar, prostat bezinin periferik bölgesindeki düşük sinyal yoğunluğuna sahip odakların morfolojik özellikleridir ve lezyonun neoplaztik doğasını düşündürür. Dinamik kontrastlama yapılırken, kanser odakları kontrast maddeyi arteriyel fazda hızla biriktirir ve maddeyi hızla uzaklaştırır, bu da anjiyogenez derecesini ve buna bağlı olarak tümör malignitesinin derecesini yansıtır. Düşük sinyal yoğunluğu ayrıca biyopsi sonrası kanamaların, prostatitin, bezin nötr bölgesinin stromal iyi huylu hiperplazisinin, lifli skatrisyel değişikliklerin, fibromüsküler hiperplazinin, hormonal veya radyasyon tedavisinin sonuçlarının odaklarının karakteristiğidir. Dinamik kontrastlama olmadan MRI, listelenen değişikliklerin ve hastalıkların çoğunun güvenilir bir şekilde ayırt edilmesine izin vermez.

Yukarıda belirtildiği gibi, prostat kanseri için herhangi bir görüntüleme yönteminin ana görevlerinden biri, bez lezyonunun hacmini ve tümörün kapsülün ötesine yayılmasını belirlemektir. Tümör hacminin belirlenmesi prognoz için önemlidir. 4 cm3'ten küçük bir tümör hacmi ^uzak metastazları gösterir ve 12 cm3 ^son derece yüksek bir metastaz olasılığını gösterir. Araştırmalara göre, MRI'ın prostat bezinin neoplaztik lezyonlarının odaklarını tespit etmedeki doğruluğu %50 ila %90 arasında değişmektedir. MRI'ın prostat kanserinin lokalizasyonunu belirlemedeki duyarlılığı yaklaşık %70-80 iken, mikroskobik kanser odakları (odaklar) MRI kullanılarak tespit edilemez.

Endorektal MRI'ın en önemli avantajı, diğer tanı yöntemlerinin erişemediği bölgelerdeki neoplaztik lezyonları lokalize edebilme ve tümör büyümesinin doğasını ve yönünü açıklığa kavuşturabilme yeteneğidir. Örneğin, MRI, transrektal biyopsi ile erişilemeyen prostat bezinin periferik bölgesinin ön kısımlarındaki neoplaztik lezyonları tespit etmeyi sağlar. Genel olarak, MRI, tümör lokalizasyonunda DRE ve TRUS verilerini önemli ölçüde tamamlar.

Endorektal MRI, bez kapsülünün, vasküler-sinir demetlerinin, seminal veziküllerin, bez apeksinin, periprostatik venöz pleksusun görüntülenmesini ve bez tümörünün lokal yaygınlığının belirlenmesini sağlar. Kapsül penetrasyonunun mikroskobik bir işaret olarak kabul edildiği ve modern MRI cihazlarının (endorektal bobin) bile bu tür bilgileri sağlayamadığı vurgulanmalıdır. Sadece bez kapsülünün ötesindeki büyüme hakkında veri elde etmek mümkündür.

MRI kullanılarak ekstrakapsüler yayılımın tanı kriterleri:

• kapsül dışı bir tümörün varlığı;
• bezin düzensiz konturu (deformasyon, açısallık);
• nörovasküler demetlerin asimetrisi;
• rektoprostatik açıların obliterasyonu;
• tümörün kapsülle geniş teması.

En yüksek özgüllük (%95-98'e kadar) ve MRI sonuçlarının doğruluğu, orta veya yüksek ekstrakapsüler invazyon riski olan hastaların incelenmesinde elde edilir. Ekstrakapsüler invazyonun (MRI verilerine göre) cerrahi tedavinin uygunsuzluğunu ve hastalık için olumsuz bir prognozu gösterdiğine inanılmaktadır. Hormonal veya radyasyon tedavisi, prostat tümörünün ekstrakapsüler yayılımının tespit edilmesinin doğruluğunu etkilemez. Kanser odaklarının ve tümörün ekstrakapsüler yayılımının tespit edilmesindeki temel zorluk, farklı uzmanlar tarafından tomogram yorumlamasının yüksek değişkenliğidir. Radyasyon tanısında bir uzmanın birincil görevi, ameliyat edilebilir hastaları radikal tedavi şansından mahrum etmemek için yüksek tanı özgüllüğüne (duyarlılık pahasına bile) ulaşmaktır.

BT'de kanserli, hiperplastik ve normal prostat dokusunun yoğunluğunun benzerliği, bu yöntemi tümörün lokal yayılımını değerlendirmek için pek işe yaramaz hale getirir. Seminal veziküllere invazyon, kapsüllere invazyondan daha önemlidir, ancak bu durumda bile BT yalnızca ileri vakalarda bilgi sağlar. Ancak bu yöntem, radyasyon tedavisinden önce etki alanını işaretlemek için aktif olarak kullanılır.

Ülkemizde radyasyon tanılarının yavaş gelişmesi, prostat kanserinin geç teşhisine ve dolayısıyla prostat kanseri tedavisinin radikal yöntemlerinin (örneğin prostatektomi) yetersiz yaygınlığına, modern tomografilerin düşük bulunabilirliğine ve radyasyon tanı uzmanları ve ürologlar için uygun eğitim programlarının olmamasına yol açmıştır. BT ve MRI'nin artık yaygın olmasına rağmen, ofislerin ekipman seviyesi ve radyasyon tanı uzmanlarının eğitimi, elde edilen bilgilerin prostat kanseri hastaları için bir tedavi yöntemi seçmede belirleyici olması için yetersizdir.

Bölgesel lenf düğümleri (N)

Bölgesel lenf düğümleri yalnızca tedavi stratejisini doğrudan etkilediğinde değerlendirilmelidir (genellikle radikal tedavi planlanırken). Yüksek PSA düzeyleri, T2c _-T3a tümörleri, zayıf farklılaşma ve perinöral invazyon, yüksek lenf düğümü metastazı riskiyle ilişkilidir. PSA düzeylerine dayalı lenf düğümü durumunun değerlendirilmesi yetersiz kabul edilir.

Sadece lenfadenektomi (açık veya laparoskopik) gerekli bilgiyi sağlar. Genişletilmiş lenfadenektomi ile ilgili son çalışmalar, prostat kanserinin her zaman obturator lenf düğümlerini etkilemediğini göstermiştir. Asemptomatik tümörlerde ve PSA seviyeleri 20 kg/ml'den düşük olduğunda. BT, genişlemiş lenf düğümlerini yalnızca vakaların %1'inde doğrular. Yüksek metastaz riski olan vakalarda MRI veya BT kullanımı haklıdır, çünkü bu yöntemlerin özgüllüğü %93-96'ya ulaşır. Ancak, bunları kullanırken pozitif bir sonuç bile yanlış olabilir ve yalnızca şüpheli bir lenf düğümünün delinmesi, lenfadenektomiyi reddetmeye izin verir. Retrospektif analize göre, lenf düğümünün boyutu her zaman içinde metastazların varlığını göstermez; etkilenen lenf düğümlerinin asimetrisi daha bilgilendirici bir işaret olarak kabul edilir. Şu anda, lokalize prostat kanseri için radikal prostatektomi geçiren hastaların yalnızca %2-3'üne postoperatif histolojik incelemeye dayanarak lenf düğümlerine metastaz teşhisi konmaktadır.

Lenf nodlarına metastazların saptanmasında pozitron emisyon tomografisi (PET) ve işaretli antikorlarla sintigrafi önerilen yöntemlerdir, ancak duyarlılığın yetersiz olması nedeniyle kullanımı hala sınırlıdır.

Partin'in nomogramları (2001) bölgesel lenf nodu tutulumu riskini değerlendirmek için kullanılabilir. Nomogramlar belirli bir hasta veya bir grup hasta için kullanılan matematiksel algoritmalardır. Bu tablolar, klinik evre, PSA seviyesi ve Gleason indeksine dayanarak lokal tümör yayılımının (kapsüle, seminal veziküllere) ve lenf nodu tutulumunun olasılığını belirlemeye olanak tanır. Özellikle, lenf nodu metastazı olasılığı düşük (%10'dan az) olan bir hasta grubunu (PSA seviyesi 20 ng/md'nin üzerinde, evre T _1-2a ve Gleason indeksi 2-6) tanımlamayı mümkün kılar; bu grupta, lenf nodlarının durumu radikal tedaviden önce belirtilmemiş olabilir. Lenf nodu metastazı riski, belirgin anaplazi (4-5 puan) olan tümör alanlarının saptanmasıyla da değerlendirilebilir: bu alanlar dört veya daha fazla biyopside bulunursa veya en az bir biyopside baskınsa, risk %20-45'e ulaşır. Diğer hastalarda ise %2,5'i geçmez. Bu gibi durumlarda ek tetkike gerek yoktur.

Uzak metastazlar (M)

Prostat kanserinden ölen hastaların %85'inde aksiyel iskelet lezyonları tespit edilir. Kemik metastazları, kanser hücrelerinin kan dolaşımıyla kemik iliğine nüfuz etmesi nedeniyle oluşur ve bu da tümör büyümesine ve kemik yapılarının lize olmasına yol açar. Kemik metastazlarının yaygınlığı prognozu etkiler ve erken tespiti doktoru olası komplikasyonlar konusunda uyarır. Vakaların %70'inde metastaz, alkalen fosfatazın (ALP) kemik izoenziminin aktivitesinde bir artışla birleşir. Vakaların büyük çoğunluğunda ALP aktivitesinin ve PSA seviyesinin belirlenmesi, kemik metastazını tespit etmemizi sağlar. Çok değişkenli analize göre, bu göstergeler yalnızca kemik metastazlarının sayısından etkilenir. Kemik izoenzimi ALP'nin aktivitesinin, PSA seviyesinden daha doğru bir şekilde kemik hasarının derecesini yansıtması önemlidir.

Sintigrafi, kemik metastazlarını tespit etmek için en hassas yöntem olarak kabul edilir (radyografiden ve alkali ve asit fosfataz aktivitesinin belirlenmesinden daha üstündür). Teknesyum difosfonatlar, kemiklerdeki birikimleri yumuşak dokulardakinden çok daha aktif olduğundan, radyofarmasötik bir ilaç olarak daha iyi kullanılır. Kemik hasarının yarı kantitatif değerlendirmesi ile sağ kalım arasında bir korelasyon gösterilmiştir. Uzak metastazların tespiti herhangi bir organda mümkündür. Bunlar çoğunlukla bölgesel olmayan lenf düğümlerinde, akciğerlerde, karaciğerde, beyinde ve deride görülür. İlgili şikayetler ve semptomlar durumunda, bunları tespit etmek için göğüs radyografisi, ultrason, BT ve MRI kullanılır. Şüpheli kemik metastazları için taktikler diyagramda sunulmuştur.

Metastaz derecesini belirlemeye yardımcı olan en güvenilir laboratuvar göstergesi PSA düzeyidir. 100 ng/ml'nin üzerindeki artışın uzak metastazları güvenilir şekilde gösteren tek parametre olduğu gösterilmiştir. PSA düzeyinin belirlenmesi kemik sintigrafisine ihtiyaç duyan hasta sayısını azaltır. PSA düzeyinde azalma ile kemik metastazlarının saptanma olasılığı çok düşüktür. Şikayetlerin olmaması ve başlangıçtaki PSA içeriğinin 20 ng/ml'den az olması durumunda, yüksek ve orta derecede farklılaşmış tümörlerin saptanması durumunda sintigrafiden kaçınılabilir. Aynı zamanda, zayıf farklılaşmış tümörler ve kapsül invazyonu durumunda sintigrafi endikedir (PSA düzeyinden bağımsız olarak).