Periferik sinir yaralanması: belirtiler, tedavi

Çeşitli yazarlara göre, barış zamanındaki toplam yaralanma sayısının %1,5-3,5'ini periferik sinirlere gelen travmalar oluştururken, iş gücü kaybı açısından ilk sıralarda yer almakta ve vakaların yaklaşık %65'inde hastalarda ağır sakatlığa yol açmaktadır.

Restoratif nöroşirürjinin bir bölümü olarak periferik sinir sistemi yaralanmaları ve hastalıklarının cerrahisi, her şeyden önce, ev içi, trafik ve sinirlere yönelik ateşli silah yaralanmaları da dahil olmak üzere travmatizmanın büyümesiyle bağlantılı olarak, periferik sinir lezyonlarının sayısındaki artışla, kombine ve iatrojenik yaralanmalarla bağlantılı olarak, günümüzde son derece önemli bir önem kazanmaktadır. Aynı zamanda, periferik sinir sistemi yaralanmaları ve hastalıkları olan birçok hasta her zaman zamanında ve nitelikli tıbbi bakım alamamaktadır ve bu da kalıcı sakatlıklarına yol açmaktadır (çeşitli verilere göre, vakaların %28-75'inde). Bu tür hastaların ezici çoğunluğu çalışma çağındaki genç insanlardır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Periferik sinir hasarına ne sebep olur?

Üst ekstremitelerde sinir travması ön kolun ve elin alt üçte birinde meydana gelir (tüm üst ekstremite yaralanmalarının yaklaşık %55'i), bunların yaklaşık %20'sine birden fazla sinir hasarı eşlik eder. Tüm yaralanmaların yalnızca %6'sını oluşturan aksiller bölge ve omuzun üst üçte birinde meydana gelen yaralanmalar oldukça sık (vakaların neredeyse yarısı) iki veya daha fazla sinir hasarıyla birlikte görülür. Alt ekstremite için risk bölgesi uyluğun alt üçte biri - kaval kemiğinin üst üçte biri olup tüm periferik sinir yaralanmalarının yaklaşık %65'ini oluşturur.

Periferik sinir yaralanmalarının genel olarak kabul görmüş birleşik bir sınıflandırması hala yoktur. Periferik sinir gövdesi yaralanmalarının sınıflandırmalarının büyük çoğunluğu, kas-iskelet sistemi yaralanmaları gibi diğer yaralanmaların sınıflandırma şemalarından hem biçim hem de içerik açısından önemli ölçüde farklıdır.

Periferik sinir hasarının niteliği:

• ev;
• üretme;
• mücadele;
• ulaşım;
• iatrojenik.

Sinir Yaralanmasının Belirtileri

Nörolojik muayene sırasında sinir hasarına özgü belirtiler ortaya çıkar:

• Duyusal bozukluklar (sinir gövdesinin tam hasarı ile ilgili innervasyon bölgesindeki anesteziden, kısmi hasar ile hipoestezi veya paresteziye kadar).

Duyusal bozukluğun değerlendirilmesi şeması:

1. S0 - otonom innervasyon bölgesinde anestezi;
2. S1 - belirsiz ağrı hissi;
3. S2 - hiperpati;
4. S3 - hiperpatinin azaldığı hipoestezi;
5. S4 - hiperpati olmaksızın orta derecede hipoestezi;
6. S5 normal ağrı hassasiyeti

• Kas kuvvetinde bozukluklar (Sinir innervasyonuna bağlı olarak periferik parezi ve felç gelişmesi şeklinde).

Kas gücü değerlendirme şeması

1. M0 - kas kasılmalarının yokluğu (felç);
2. M1 - Eklem hareketine dair ikna edici belirtiler olmaksızın zayıf kas kasılmaları;
3. M2 - Uzuv ağırlığının ortadan kaldırılması koşuluyla yapılan hareketler;
4. МЗ - uzuv ağırlığının üstesinden gelinmesiyle yapılan hareketler;
5. M4 - belirli bir direncin aşıldığı hareketler;
6. M5 - Klinik olarak tam iyileşme.

• Sinir hasarının olduğu bölgedeki kas ve deride beslenme bozuklukları.

Bazı durumlarda, periferik sinirler yaralandığında, bir ağrı sendromu belirlenir (sinir gövdesinin kendisinde, innervasyon bölgesine ışınlanma ile ağrı, Tinel semptomunun varlığı - yaralanma bölgesine vurulduğunda sinir gövdesi boyunca ışınlanma ile vuran ağrı ve bazen de amputasyon ağrı sendromu veya kozalji gelişimi ile kompleks bölgesel ağrı sendromu tip 2 gibi karmaşık ağrı sendromlarının gelişimi). Çoğu zaman, sinirlere, özellikle siyatik sinirin median ve tibial kısmına kısmi hasar, ağrı sendromuna eşlik eder.

Periferik sinir yaralanmaları arasında, şiddet, klinik özellikler ve tedavi açısından özel bir grup brakiyal pleksus yaralanmaları tarafından işgal edilir. Bunlara en sık sinir gövdelerinin çekilmesi, örneğin bir motosikletten düşme, omuz ekleminde çıkıklar vb. neden olur. Brakiyal pleksus yaralanmasının klinik tablosunun ilk tanımlarından biri II Pirogov'a aittir "Askeri Saha Cerrahisinin İlkeleri" (1866), Duchenn (1872) brakiyal pleksusun üst birincil gövdesindeki yaralanmayı tanımladı ve Erb (1874) bu tür yaralanmayı daha ayrıntılı olarak tanımladı ve klinik ve elektrofizyolojik çalışmalara dayanarak, bu tür vakalarda en sık görülen kopma yerinin C5-C6 spinal sinirlerinin birleştiği alan (Erb noktası) olduğu sonucuna vardı. Duchenne-Erb tipi brakial pleksus hasarında (esas olarak supraskapular, aksiller, muskulokutanöz ve kısmen radyal sinirlerin disfonksiyonu) en karakteristik semptomlar omuz kuşağı ve omuz kaslarının parezi veya felci, ön kol ve el kaslarının fonksiyonlarının nispeten korunmuş olması ve C5-C6 innervasyon bölgesinde duyarlılığın bozulmasıdır.

Alt gövde hasarının belirtileri, Horner sendromunun birinci torasik spinal sinir veya sempatik dallarındaki hasarla ilişkili olduğunu ilk fark eden Dejerine-Klumpke (1885) tarafından tanımlanmıştır. Üst tipten farklı olarak, Dejerine-Klumpke tipi brakiyal pleksus hasarı (esas olarak ulnar ve median sinirlerin işlev bozukluğu), uzuvların distal kısımlarındaki (ön kol, el) kasların parezi ve felci ve C7, C8-Th1 innervasyon bölgesindeki hassasiyet bozuklukları ile karakterizedir.

Bu klasik tiplerin dışında brakial pleksus hasarının total versiyonu da vardır.

Brakial pleksusta hasarın birkaç seviyesi vardır:

• Seviye I - brakial pleksus köklerinde preganglionik hasar;
• Seviye II - Omurilik sinirlerinde hasar:
  • omuriliğin ön boynuzlarına kadar belirgin retrograd değişikliklerle;
  • küçük gerileme değişiklikleriyle;
• Seviye III - Brakial pleksusun gövdelerinde, demetlerinde veya uzun dallarında hasar.

Periferik sinir yaralanmasının tanısı

Sinir yaralanması tanısı, hastanın şikayetleri, yaralanmanın koşullarının mutlaka açıklığa kavuşturulması ile anamnez, hastanın ve yaralanma yerinin ayrıntılı muayenesi (sinir gövdesinde hasar olasılığı yaralanmanın yeri dikkate alınarak değerlendirilir), nörolojik muayene ve ek araştırma yöntemlerini içeren kapsamlı bir muayene temelinde konur.

Periferik sinir hasarının ek tanı yöntemleri arasında elektrofizyolojik yöntemler önde gelen öneme sahiptir. Nöromüsküler aparatın işlevini incelemenin en bilgilendirici yöntemleri sinir ve kasların uyarılmış potansiyellerinin (EP) incelenmesi, elektronöromiyografi (ENMG), intramüsküler elektromiyografi (EMG), somatosensoriyel uyarılmış potansiyellerin (SSEP) kaydı, uyarılmış sempatik deri potansiyelleridir (ESSP). Sinirin motor işlevini değerlendirmek için latent dönem, M-tepkisinin genliği (motor sinirin elektriksel uyarımı sırasında kasta oluşan potansiyel) ve uyarılma iletim hızı (VEC) gibi göstergeler kullanılır. Periferik sinirlerin duyarlılık işlevini değerlendirmek için antidromik veya ortodromik uyarım sırasında VEC'yi belirleme yöntemi kullanılır.

Kemik röntgeni, kırık şüphesi, sinirin kemik kallusu veya metal plaka tarafından sıkıştırılması, çıkıkların varlığında yapılır. Ayrıca, bu yöntemin kullanımı, çoğu durumda konservatif ve cerrahi taktikleri belirleyen kemik parçalarının konsolidasyon derecesini netleştirmek için haklıdır.

MRI, yüksek derecede bilgilendirici bir muayene yöntemi olarak, yalnızca brakiyal ve lumbosakral pleksusların, siyatik sinirin lezyonlarının bazı tanısal olarak karmaşık vakalarında ve omurga ve diğer beyin lezyonları ile ayırıcı tanı sürecinde kullanılır. Tanı için MRI, diğer yöntemlerle karşılaştırıldığında olağanüstü bilgilendirici özelliğe sahiptir, çünkü doğrudan spinal köklerin görüntülenmesine, köklerin omurilikten ayrılması sonucu oluşan travmatik meningosellerin belirlenmesine, omuriliğin atrofik sürecinin ifade derecesine ve ayrıca bireysel sinirler veya pleksuslar tarafından innerve edilen kasların durumunun bir bütün olarak değerlendirilmesine olanak tanır.

[ 7 ]

Periferik sinir yaralanmalarının tedavisi

Periferik sinir yaralanması olan mağdurlara yardım sağlanması aşamalar halinde sağlanır. Periferik sinir yaralanması olan hastalar için acil tıbbi bakım aşamasında, bakım organizasyonunun standardı, mağdurun tıbbi bir kuruma (travma merkezleri, travma, cerrahi bölümleri, politravma bölümleri) acilen nakledilmesidir. İzole periferik sinir yaralanmaları için en iyi çözüm, hastanın derhal özel bir mikrocerrahi veya nörocerrahi bölümüne yatırılmasıdır.

Acil tıbbi bakım aşamasında yapılması gereken temel faaliyetler:

1. Hasarın niteliği ve kapsamının, ilgili hasarlar da dahil olmak üzere incelenmesi ve değerlendirilmesi.
2. Mağdurun genel durumunun değerlendirilmesi.
3. Kanamayı durdurmak.
4. Yaralı uzuv(lar)ın hareketsizleştirilmesi.
5. Gerekiyorsa ağrı kesici, anti-şok ve canlandırma önlemleri uygulanır.

Nörolojik muayenede zorluk yaşanıyorsa; ana damarlarda hasar, motosiklet yaralanması (brakial pleksus yaralanması), pelvik kemik ve köprücük kemiği kırıkları varsa periferik sinir yaralanmasından şüphelenilmelidir.

Uzmanlaşmamış tıbbi kurumlarda periferik sinirlere nöroşirürjik müdahaleler yapılması tavsiye edilmez. Bu aşamada, eşlik eden lezyonları dışlamak; ön tanı koymak; resüsitasyon ve anti-şok önlemleri almak; enfeksiyöz komplikasyonların gelişmesini önlemek (birincil cerrahi tedaviyi uygulamak, antibakteriyel tedaviyi reçete etmek); kanamayı durdurmak ve kırıkları hareketsiz hale getirmek için müdahalede bulunmak; periferik sinirlerin ve pleksusların kapalı yaralanmaları durumunda, restoratif tedaviyi reçete etmek ve nöromüsküler aparatın işlevinin restorasyon kalitesinin düzenli (en az 2-4 yılda bir) elektronöromiyografik izlenmesini sağlamak gerekir.

Solunum yetmezliği olmayan ve hemodinamisi stabil olan hastalar, uzmanlaşmış nöroşirürji hastanelerine nakledilmelidir. Uzmanlaşmış mikrocerrahi veya nöroşirürji hastanelerinde, nörolojik durumun ayrıntılı bir değerlendirmesi yapılmalı, periferik sinir ve/veya pleksuslardaki hasarın nörolojik seviyesi belirlenmeli, fonksiyon kaybının derecesini değerlendirmek için ENMG yapılmalı ve kapalı hasar seviyesinin ayrıntılı bir şekilde belirlenmesi yapılmalıdır. Muayeneden sonra, hasarın niteliğini, türünü ve seviyesini, eşlik eden lezyonların türünü ve lokalizasyonunu, nörolojik semptomları, komplikasyonları yansıtacak bir tanı konulmalıdır.

Periferik sinir yaralanmalarının cerrahi tedavisi hastanın durumu izin verdiği ölçüde en kısa sürede yapılmalıdır. Periferik sinirlerin travmatik yaralanmalarının cerrahi tedavisi aşamasında teknik hatalardan kaçınmak için, sinir gövdelerine cerrahi müdahalenin kontrendike olduğu bir dizi durum mevcut olmalıdır (periferik sinirlerin topografik anatomisi hakkında mükemmel bilgiye sahip, sinir hasarının niteliği, derecesi ve seviyesi hakkında doğru teşhis koyabilen mikrocerrahi teknik becerilerine sahip bir uzmanın varlığı; mikrocerrahi ekipmanının, aletlerin, dikiş malzemesinin, gnostiklerde intraoperatif elektrotlar için ekipmanın varlığı).

Periferik sinirlerde açık hasar durumunda, yukarıda belirtilen koşullar mevcutsa, en iyi yöntem siniri birincil cerrahi tedavi (PST) sırasında dikmektir. Bu koşullar karşılanmazsa, cerrahi müdahale mümkün olan en kısa sürede (tercihen iki hafta içinde veya aşırı durumlarda yaralanmadan sonraki ilk ay içinde) yapılmalıdır.

Kapalı yaralanmalarda, hastaları erken dönemde uzmanlaşmış tıbbi kurumlara sevk etmek, yoğun konservatif restoratif tedavi uygulamak ve zorunlu ENMG kontrolü ile sürekli dinamik izleme yapmak tavsiye edilir. 4-6 hafta içinde sinir fonksiyonunun restorasyonuna dair belirtilerin olmaması durumunda veya 3-6 ay içinde yoğun tedavinin arka planında etkisiz restorasyon durumunda (klinik tabloya ve ENMG verilerine bağlı olarak), uzmanlaşmış bir bölümde cerrahi müdahale önerilir.

İzole periferik sinir ve pleksus yaralanmalarında, kural olarak, tanı koymada zorluk yaşanmaz ve hastalara sağlanan bakımın kalitesi tamamen optimal tedavi taktiklerinin ve teknik desteğinin belirlenmesine bağlıdır. Sinir yaralanması olan hastalara bakım sağlarken temel koşullara uyulması, cerrahi tedavi sorununu optimal zaman diliminde çözmemizi sağlar - açık yaralanmalar için ilk 14 gün (veya hatta ilk 12 saat) ve periferik sinirlerin kapalı yaralanmaları için 1-3 ay. Bu durumda, en uygun bakım uzmanlaşmış mikrocerrahi ve nörocerrahi bölümlerinde düşünülmelidir.

Periferik sinirlerde kombine hasar durumunda, hastaya sağlanan bakımın kalitesi hasarın türüne ve hastanın durumunun ciddiyetine bağlıdır. Kapalı kemik kırıkları ve periferik sinire eş zamanlı hasar veren çıkıklar durumunda, aşağıdakiler belirtilir:

1. Kapalı repozisyon (redüksiyon) durumunda - rehabilitasyon tedavisi, dinamiklerde gözlem ve ENMG. Yoğun rehabilitasyon tedavisi ile sinir fonksiyonunun restorasyon belirtilerinin olmaması durumunda (etkisiz restorasyon), 1-3 ay içinde (klinik tabloya ve ENMG verilerine bağlı olarak) özel bir bölümde cerrahi müdahale endikedir.
2. Açık repozisyon (redüksiyon) durumunda - cerrahi bulgulara bağlı olarak operasyon sırasında sinirin revizyonu ve sonraki taktikler. Tendon ve sinir hasarı durumunda, belirtilen anatomik yapıların bütünlüğünü geri kazandırmak için tek aşamalı rekonstrüktif cerrahinin en uygun olduğu düşünülmelidir. Sinir ve damar hasarı durumunda, tek aşamalı rekonstrüktif cerrahi de arzu edilir.

Bu tür hastalar mümkün olduğunca çabuk uzman bölümlere götürülmeli ve ameliyat edilmelidir, öncelikle uzuvdaki normal kan dolaşımını geri kazandırmak için. Bu durumda periferik sinirlere müdahale sorusu cerrahi müdahalenin karmaşıklığına, süresine ve hastanın somatik durumuna bağlı olarak kararlaştırılmalıdır.

Periferik sinirlerin birleşik yaralanmaları olan zor bir hasta grubu, her şeyden önce tanı açısından, hayati belirtiler için acil tıbbi bakıma ihtiyaç duyan hastalardır. Bunlar, pleksus ve bireysel sinir gövdelerindeki yaralanmaların yanı sıra kafatası ve beyin, iç organlar, ana kan damarları, çoklu kemik kırıkları olan kurbanlardır. Hem olay yerinde hem de tahliye sırasında resüsitasyona ihtiyaç duyarlar. Bu durumda, bu tür kurbanların baskın yaralanmanın lokalizasyonuna göre uzmanlaşmış tıbbi kurumlara zamanında nakledilmesinin önemi büyük önem taşır. Ve bu gruptaki hastalar için ilk tedavi dönemi esas olarak resüsitasyondur. Pleksusların ve bireysel sinir gövdelerinin eşlik eden yaralanması genellikle doktorların pek dikkatini çekmez ve bu nedenle sıklıkla teşhis edilmez. Ancak, teşhis edilen bir sinir yaralanması bile hastanın durumunun ciddiyeti nedeniyle ameliyat edilemez. En iyi çözüm, bu tür hastaları nörocerrahlar da dahil olmak üzere çeşitli niteliklere sahip deneyimli uzmanların gözetimi altında politravma bölümlerine veya hastanelere yatırmaktır.

Bir diğer karmaşık mağdur grubu ise periferik sinirlerin iatrojenik lezyonları olan hastalardır. Bu hastaların çoğunun sinir gövdelerinde geri döndürülemez değişiklikler olasılığı nedeniyle acil özel bakıma, önleyici tedbirlere ve tıbbi personelin zorunlu nörolojik uyanıklığına ihtiyaç duyduğu düşünüldüğünde, bu hastaların mümkün olan en kısa sürede özel nöroşirürji kurumlarına gönderilmesi tavsiye edilir.

Periferik sinir hasarlarında nöroşirürjikal müdahalenin kontrendikasyonları:

• şok, solunum ve kardiyovasküler bozukluklar;
• Yaralanma bölgesinde veya önerilen cerrahi girişimde enfeksiyöz komplikasyonların gelişmesi.
• periferik sinirlerde cerrahi müdahalelerin yapılması için koşulların yetersizliği,

Nöroşirürjik müdahalenin mutlak endikasyonları şunlardır:

• periferik sinirlerin fonksiyonunun tamamen bozulmasıyla oluşan açık yaralanmalar;
• Kemik kırıkları sonucu oluşan kapalı yaralanmalar, eğer açık repozisyon yapılırsa (ilgili sinir gövdesinin revizyonu gerekir);
• agresif ilaçlarla (kalsiyum klorür, kordiamin) periferik sinirlerin enjeksiyon yaralanmaları;
• artan ödem, bası veya hematom durumunda sinir gövdesinin fonksiyonunda ilerleyici azalma.

Nöroşirürjik müdahalenin göreceli endikasyonları şunlardır:

• periferik sinirlerde kısmi fonksiyon kaybıyla seyreden hasar;
• periferik sinirlerin agresif olmayan ilaçlarla enjeksiyon yaralanmaları;
• periferik sinirlerin iatrojenik kapalı yaralanmaları;
• periferik sinirlerin traksiyon ve diğer kapalı travmatik yaralanmaları;
• periferik sinirlerde hasar, önemli defektleri ile birlikte görülür (esas olarak rekonstrüktif ortopedik müdahalelerin gerçekleştirilmesi amacıyla);
• Elektriksel travmaya bağlı periferik sinir yaralanmaları.

Sinir yaralanmaları için ameliyatlar

Cerrahi erişim için temel gereklilik, proksimal ve distal yönlerde hasar seviyesinde siniri yeterince görebilme yeteneğidir. Bu, sinir gövdesinin serbestçe manipüle edilmesini, hasarın doğasının ve boyutunun doğru değerlendirilmesini ve ardından yeterli müdahaleyi sağlar. Cerrahi erişim mümkün olduğunca atravmatik olmalı ve kuvvet çizgilerinin ve Langer çizgisinin yerleşim desenlerine uygun olarak gerçekleştirilmelidir. Sinir gövdesinin projeksiyon çizgisinin hemen üzerinde gerçekleştirilmemelidir, böylece daha sonra kaba yara izleri oluşmaz ve bu, kozmetik bir kusura ek olarak sinir gövdesinin sekonder sıkışmasını gerektirir.

Sinir gövdesi sıkıştırıldığında nöroliz yapılır (sinirin veya liflerinin sıkışmasına neden olan dokuların çıkarılması). Sinirin anatomik bütünlüğü bozulduğunda, onu dikmek gerekir. Bu durumda, epineurium ile dikmek (epineural sütür), perineuriumun yakalanmasıyla epineurium ile dikmek (epineural sütür) veya tek tek sinir liflerini dikmek (fasiküler sütür) mümkündür.

Hasarlı sinirin uçlarının mobilizasyon, başka bir anatomik yatağa yer değiştirme vb. ile eşleştirilmesi mümkün değilse otoplasti yapılır (hasarlı sinirin uçları arasına başka bir sinir gövdesinin bir bölümü dikilir. Bu durumda minör donör sinirler, örneğin sural sinir kullanılır). Hasarlı sinir gövdesinin bütünlüğünün geri kazanılması mümkün değilse nörotizasyon kullanılır (hasarlı sinirin distal ucunun, hasarlı sinir gövdesi tarafından innerve edilen kasların işlevini sağlamak için fonksiyonu feda edilebilecek başka bir sinirin proksimal ucuna dikilmesi).

Hem sütür hem de diğer gövde için temel gereklilikler, sinirin demet yapısı dikkate alınarak uçların en doğru şekilde eşleştirilmesi ve gerginliğin olmamasıdır (sütürün 7/0 iplikle tutulması).

Sinir yaralanması olan hastalarda müdahaleden sonra detaylı nörolojik muayene en az 4 haftada bir yapılmalıdır. Nöroşirürjik tedavi tamamlandıktan sonra hasta rehabilitasyon veya nöroloji bölümüne transfer edilir.