Alt çene kırığı: nedenleri, belirtileri, tanı, tedavi

Barış zamanında yüz yaralanmalarının görülme sıklığı 1000 kişide 0,3 vakadır ve kentsel nüfusta kemik hasarı olan tüm yaralanmalar arasında maksillofasiyal travmanın oranı %3,2 ila %8 arasında değişmektedir. Aynı zamanda vakaların %88,2'sinde yüz kemiği kırıkları, %9,9'unda yumuşak doku yaralanmaları ve %1,9'unda yüz yanıkları görülmektedir.

Barış zamanında yüz yaralanması olan hastaların sayısı maksillofasiyal kliniğe yatırılan tüm hastaların %11 ila %25'i arasında değişmektedir ve yüz kemiği yaralanmaları tüm vücut kemik kırıklarının yaklaşık %15,2'sini oluşturmaktadır.

En sık görülenler alt çenenin izole kırıkları (%79,7), ardından üst çenenin kırıkları (%9,2), ardından burun kemiklerinin kırıkları (%4,6), ardından elmacık kemiklerinin ve elmacık kemerlerinin kırıkları (%4,1) olup, vakaların sadece %2,4'ünde her iki çenenin kırığı görülmektedir. Çene kırığı olan hastalar arasında %83,7'sinde alt çenede izole yaralanma, %8'inde üst çenede yaralanma ve %8,3'ünde her iki çenede yaralanma olan kişiler yer almaktadır.

Çene kırığı neden olur?

Barış zamanında çene kırıkları çoğunlukla düşme, sıkışma (endüstriyel yaralanmalar), kavgalar vb. nedeniyle oluşan darbeler ve morluklar nedeniyle oluşur. Çene kırıkları sıklıkla trafik kazalarında meydana gelir. Kırsal alanlarda çene kırıkları bir atın toynağı, "eski" bir traktörün sapı vb. tarafından alınan darbeler sonucu meydana gelebilir.

Çenelerde kurşunla yaralanmalar nispeten nadirdir ve genellikle silahların (genellikle av silahları) yanlış kullanımı, çocukların şakaları vb. gibi nedenlerle oluşur. Son yıllarda suçluların yüze kasıtlı kurşunla yaralanmaları daha sık görülmeye başlanmıştır.

Üst çenede oluşan hasarların nedenleri arasında ev içi travmalar da ön plandadır, ancak daha az orandadır.

Bazen üst çenede diş çekimi (genellikle büyük veya küçük azı dişleri) sırasında oluşan maksiller sinüslerin alt kısmının delinmesi şeklinde “tıbbi” yaralanmalar da meydana gelebilir.

Üst ve alt çenelerin ve vücudun diğer bölgelerinin birleşik yaralanmaları, birleşik mekanik yaralanmaların toplam sayısının %14'ünü oluşturur. Çoğu zaman, yol kazaları (%52), yüksekten düşme (%25) ve ev içi yaralanmalar (%17) nedeniyle oluşur. Endüstriyel yaralanmalar yalnızca %4'ünü, kazara kurşun yaralanmaları - %1,3'ünü ve diğer nedenler - vakaların %0,7'sini oluşturur.

Erkeklerde maksillofasiyal yaralanmaların kadınlara göre daha sık görülmesi (8:1, 9:1), erkeklerin daha çok endüstriyel ve tarımsal üretimde, taşımacılıkta ve alkol kullanımında (vakaların %13,6-27,3'ü) daha fazla çalışmasıyla açıklanmaktadır.

Yüz kemiklerinde oluşan hasarlar en çok tatil ve turizm dönemine denk gelen yaz-sonbahar aylarında, daha az sıklıkla ise kış aylarında görülmektedir.

Mandibula Kırığının Belirtileri

Alt çene kırığının belirtileri; kırık parçalarının yer değiştirme derecesine, çene kırığı sayısına, beyin sarsıntısı veya beyin ezilmesinin olup olmamasına, yüz ve ağız boşluğunun yumuşak dokularında hasar olup olmamasına, yüzün diğer kemiklerinde, kafatası tabanında hasar olup olmamasına vb. bağlıdır.

Yaralanmadan hemen sonra mağdurların kanında ciddi biyokimyasal bozuklukların meydana geldiği; ATP, alüminyum, titanyum, transferin, seruloplazmin aktivitesi, alkalen fosfataz ve toplam laktat dehidrogenaz içeriğinin kırığın ciddiyeti ve dolayısıyla hastanın genel durumu ile orantılı olarak arttığı belirtilmelidir (VP Korobov ve ark., 1989). Tüm bunlar ve diğer durumlar (yaş, arka plandaki hastalıklar), çoğu hastada alt çene kırıklarının klinik seyrin önemli derecede ciddiyetiyle karakterize olduğunu, özellikle kemiğin bütünlüğünün iki, üç veya daha fazla yerde tehlikeye girdiği, sarsıntı olduğu veya perimaksiller yumuşak dokuların yırtılması ve ezilmesi olduğu gerçeğini açıklar. Bu nedenle, tüm mevcut belgeleri kullanarak (hastadan veya refakatçisinden) çok dikkatli ve ayrıntılı bir şekilde anamnez toplamak gerekir: bir sertifika, tıbbi geçmişten bir alıntı, bir sevk, bir endüstriyel kaza raporu.

Alt çenenin tek kırıklarında hastalar yaralanmadan hemen sonra ortaya çıkan ağrı hissinden, dişleri kapatamamaktan, konuşmada zorluktan, çiğneme eyleminde bozulmadan, yüz derisinin ve ağız boşluğunun mukoza zarının yüzeysel duyarlılığının kaybından şikayet ederler. Daha şiddetli yaralanmalarda (çift, üçlü, çoklu) özellikle sırtüstü pozisyonda yutma zorluğu ve hatta nefes almada zorluk şikayetleri eklenir.

Alkollü sarhoşluk durumunda olan bir mağdurdan anamnez toplanırken, yaralanmanın zamanı, koşulları, bilinç kaybının süresi vb. ile ilgili olası yanlışlıkları (kasıtlı veya kasıtsız) dikkate almak gerekir. Soruşturma organlarının bir temsilcisinin daha sonraki çalışmaları için tıbbi geçmişe aşağıdaki bilgilerin kaydedilmesi gerektiği unutulmamalıdır: yaralanmanın kesin zamanı; yaralanmaya neden olan kişinin soyadı, adı, soyadı ve buna tanık olanlar; ilk yardımın nerede, ne zaman, kim tarafından sağlandığı ve niteliği; mağdurun dahili, deri altı veya kas içi olarak hangi ilaçları aldığı vb.

Komplike yaralanması olan bir hasta (osteomiyelit, sinüzit, iltihaplı hematom, flegmon, zatürre vb.) hastaneye yatırıldığında, komplikasyonun ne zaman ortaya çıktığı, buna karşı hangi önlemlerin nerede ve kim tarafından alındığı öğrenilmelidir; aynı zamanda, özellikle yüksek vücut ısısı, nefes almada zorluk, konuşmada zorluk vb. olan ağır hasta bir hastayı muayene ederken, hekim deontolojik hassasiyete dikkat etmelidir. Hastanın durumunun kötüleşmesini önlemek ve komplikasyonlara karşı etkili önlemler almak için gereken zamanı kaybetmemek için anamnez mümkün olan en kısa sürede alınmalıdır.

Alt çene kırığının belirtileri:

1. Kırık şüphesi olan bölgede yumuşak doku ödemi veya kanamaya bağlı yüz asimetrisi;
2. kemik palpasyonunda ağrı;
3. kural olarak, farklı derecelerde, parçaların belirgin bir yer değiştirmesi ve hareketliliği vardır (dikkatli bimanuel inceleme ile);
4. maloklüzyon;
5. Dişlerin elektriksel uyarılabilirliğini arttırmak.

Hastanın sadece çene ve yüzünde değil, diğer organlarında da yaralanmalar varsa, gerekli nitelikli yardımı sağlamadan önce muayene süresini en aza indirmek için gerekli uzmanlarla (kulak burun boğaz uzmanı, göz doktoru, nörolog, terapist vb.) birlikte muayene yapılmalıdır. Yaraların ve yara fistüllerinin muayenesi, palpasyonu, sondalanması, asepsi ve antisepsi gerekliliklerine kesinlikle uyularak ve hastayı mümkün olduğunca korumaya çalışarak soyunma odasında yapılmalıdır.

Muayene bize şunları belirleme olanağı sağlar:

1. yüz asimetrisinin doğası - kemik ve yumuşak dokulardaki hasar, hematom, infiltrat veya ödeme bağlı (sınırları ve maloklüzyon tıbbi öyküde açıkça tanımlanmalıdır);
2. diş eti, dil ve ağız tabanının mukoza zarında yırtıkların varlığı;
3. Yüz, ağız ve burun kanallarında kan pıhtılarının birikmesi;
4. Kulak ve burundan beyin-omurilik sıvısı sızması.

Palpasyon yoluyla yüz asimetrisinin nedenini (ödem, kemik parçalarının yer değiştirmesi, infiltrat, flegmon, apse, amfizem) belirlemek mümkündür. Aşağıdaki palpasyon manevrası alt çene kırığını tespit etmeyi sağlar: doktorun sağ elinin baş parmağı alt çenenin gövdesinin sağ yarısını ve işaret parmağı - solunu örtmelidir; çeneye hafif bir baskı uygulandığında alt çenenin gövdesinin, açısının veya dalının kırıldığı bölgede ağrı vardır. İşaret parmaklarını hastanın dış kulak kanallarına (distal falanksların palmar yüzeyi öne gelecek şekilde) sokarak ve hastadan ağzını açıp kapatmasını veya çenesini sola ve sağa kaydırmasını isteyerek, doktor alt çene başlarının hareketliliğinin derecesini ve simetrisini belirleyebilir. Bunlardan biri parmağın altında palpe edilmezse, bu alt çenenin ön çıkığını veya kondiler çıkıntının kırık-çıkığını gösterir. İki taraflı çıkıklarda alt çene başlarının her iki tarafa da palpe edilmesi mümkün değildir.

Hastanın objektif muayenesi sırasında elde edilen veriler (muayene, palpasyon, tonometri, termometre, nabız hızı tayini, oskültasyon, perküsyon vb.) tıbbi geçmişe girilir. Ön tanı konulduktan sonra doktor ek çalışmalar (gerekirse) ve tedaviyi reçete eder.

Alt çene kırıkları sıklıkla beyin sarsıntısı veya şiddetli veya hafif beyin ezilmesi ile birlikte görüldüğünden, alt çene kırığı olan her hasta mutlaka bir nöroloji uzmanına danışılmalıdır.

Maksillofasiyal yaralanması olan bir hastayı muayene ederken nabız ve kan basıncına dikkat edilmelidir. Bu durumlarda bilinç bozukluğu, amnezi, baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı ve kusma gibi semptomlar kraniocerebral yaralanmadan şüphelenmek için kullanılabilir.

Ayrıca alt çene kırığı olan hastalarda sıklıkla trigeminal sinirin dallarının travmatik nevriti görülür. Bu durum sinir liflerindeki dejeneratif değişiklikler sonucu oluşur ve dişlerin, alt dudağın parestezisi, hiper veya anestezisi ile karakterizedir.

Uzun vadede travmatik nevrit sıklıkla hem kırık bölgesinde hem de ondan uzak bölgelerde kemik yıkımına yol açar. Bu nedenle nörolojik bozuklukların zamanında tespiti (nörolojik ve elektroodonto-diagnostik muayene yöntemleriyle) ve tedavisi büyük önem taşır.

Açık kırıklarda mikrofloranın antibiyotiklere duyarlılığının belirlenmesi de aynı derecede önemlidir, çünkü alt çenenin alt diş kemeri içindeki tüm kırıkları ağız boşluğunun patojen mikroflorası, özellikle stafilokok ve streptokoklar ile enfektedir ve hastaların yarısında bu mikrofloralar bakteriyostatik ilaçlara dirençlidir.

Mandibula kırıklarının sınıflandırılması

Alt çenenin ateşli silahla vurulmamış kırıkları dışarıya ve ağız boşluğuna doğru açık olabilir. Diş kemeri içinde yer alan kırıklar genellikle alveolar çıkıntıya sıkıca bitişik diş etinin yırtılması sonucu ağız boşluğuna doğru açıktır. Özellikle alt çenenin dalında yerleşmişlerse kapalı da olabilirler.

Aşağıdaki kırık tipleri ayırt edilir: tam ve eksik (çatlak); tek, çift ve çoklu; tek ve iki taraflı; doğrusal ve parçalı; parçalarda dişlerin varlığı ve dişlerin yokluğu. Ateşli silahla vurulmayan kırıklar neredeyse hiçbir zaman kemik maddesinde bir defekt oluşumuyla birlikte görülmez.

Literatürde ve kliniğimizde alt çene kırıkları en sık köşelerinde (%57-65), kondiler çıkıntılarda (%21-24), küçük azı ve köpek dişlerinde (%16-18), büyük azı dişlerinde (%14-15) ve en nadir olarak da kesici dişler bölgesinde görülmektedir.

Uygulamada alt çene kırığı çenenin herhangi bir yerinde meydana gelebileceğinden, alt çene kırıklarının baskın lokalizasyonunun açı ve çene açıklıkları bölgesinde ve diğer "en az dirençli" yerlerde şematik gösterimi şartlı olarak kabul edilmelidir.

Alt çenenin kondiler çıkıntıları ve açıları bölgesinde kırıkların önemli sıklığı, günümüzde ev içi travmaların yaygınlığı ile açıklanabilir; bu travmalarda darbe esas olarak çene bölgesine ve alt çenenin açılarına, yani ön-arka ve yan yönlere düşer. Alt çene düz bir kemiktir, ancak travmatik kuvvetin uygulama yönü ve yeri dikkate alınmadan, yalnızca anatomik yapıya dayanarak, bireysel bölümlerinin en az dirençli yerlerinin varlığından bahsetmek imkansızdır.

Alt çene yay şeklindedir; açılar, büyük azı dişleri, kondiler işlemlerin dalları ve tabanları alanında enine kesiti çok incedir ve ön-arka yönde bu alanların enine kesiti neredeyse 3 kat daha büyüktür. Bu nedenle, yandan gelen darbelerde, nispeten küçük bir kuvvet uygulanması sonucunda bile belirtilen yerlerde alt çenenin kırılması mümkündür ve açı alanına yan darbelerde, yirmi yaş dişi kemiğin bu bölgesinin direncini zayıflatır ve önden arkaya doğru yönlendirilen darbelerde ise tam tersine, sıkıştırma üzerinde "çalışarak" mukavemetini artırır.

Köpek dişi bölgesi, alt çenenin sadece yanal darbelerde en az direnç gösteren yeridir, çünkü kökün önemli uzunluğu nedeniyle buradaki kemik kütlesi, özellikle lingual ve vestibüler tarafta azalır.

Önden arkaya doğru vurulduğunda köpek dişi, tıpkı yirmi yaş dişi gibi, sıkıştırma üzerinde "çalışır", kemiğin dayanıklılığını artırır ve darbenin mekanik kuvvetine karşı koyar.

Kondiler çıkıntının üst kısmının kesiti ön-arka kısımdan daha geniş olan bölge, önden arkaya doğru gelen darbelere karşı zayıf dirençli bir yerdir. Lateral darbelerde, burada çok nadiren kırıklar meydana gelir; genellikle kondiler çıkıntının tabanında lokalize olurlar ve eğik bir yöne sahiptirler: yukarıdan aşağıya ve içeriden dışarıya, yani bu bölgenin kortikal katmanlarının yapısına ve yönüne karşılık gelirler.

Bu nedenle, 83|38 dişlerin kondiler çıkıntıları (taban ve boyun bölgesi), alt çene açıları ve yuvaları ön-arka darbelere ve yandan gelen darbelere en az dayanıklı bölgelerdir.

Endüstriyel bir yaralanma durumunda, travmatik nesne evsel bir yaralanma durumunda olduğundan çok daha yüksek bir hızda hareket eder. Bu nedenle, alt çene doğrudan etkili kuvvetin uygulandığı yerde hasar görür ve diğer kısımları atalet nedeniyle kırılma, kopma veya sıkışma için önemli deformasyonlara uğramaz. Bu nedenle, endüstriyel kırıklar genellikle çenenin bir bölümünün ezilmesiyle doğrudan olur. Travmatik etki nispeten yavaşsa (çenenin sıkışması), kırık evsel bir yaralanmada olduğu gibi, yani yalnızca kuvvetin uygulandığı yerde değil, aynı zamanda uzak bölgelerde, hatta karşı tarafta bile (yansıyan kırıklar) meydana gelir.

Alt çenede travmatik (evsel veya başka etiyolojili) kırıklar bazen yukarıda belirtilen patolojik süreçlerle kemik yıkımına bağlı olarak azalan sağlamlıktaki bölgelerde meydana gelir; örneğin radiküler kist bölgesindeki kırıklar doğrusal veya parçalı olabilir.

Alt çene kırığının tek mi yoksa çoklu mu olduğunu bulmak çok önemlidir, çünkü çoklu (çift, üçlü vb.) kırıkların tedavisi özellikle zordur. Tek kırıklar %46,7'sinde, çift kırıklar %45,6'sında (ezici çoğunlukta - sağda bir kırık ve solda bir kırık), üçlü kırıklar %4,7'sinde, çoklu kırıklar %2,1'inde görülür; alveoler sürecin izole kırıkları vakaların %0,9'unu oluşturur. Yüz, çene ve vücudun diğer bölgelerinde kombine yaralanmaları olan mağdurlar arasında, alt çene kırığı olan kişiler sadece %12,7'yi, üst çene - %10,3'ü, her iki çene - %4,5'i, elmacık kemikleri - %12,4'ü, burun kemikleri - %4,8'i ve sadece yüz, diş, dilin yumuşak dokuları - %55,3'ü oluşturur.

Alt çenede tek kırıklar genellikle 7. ve 8. dişler arasında, köşeler bölgesinde, kondiler çıkıntılarda, 2. ve 3. dişler arasında lokalize olur.

Çift kırıklar en sık köpek dişi ve kondiler çıkıntı, köpek dişi ve mandibula açısı, küçük azı dişleri ve mandibula açısı bölgesinde görülür.

Üçlü kırıklar çoğunlukla her iki kondiler çıkıntının olduğu bölgede ve köpek dişi bölgesinde, veya her iki kondiler çıkıntının olduğu bölgede ve santral kesici dişlerin arasında yerleşir.

[ 1 ], [ 2 ]

Alt çene kırığı tanısı

Tanı, kırığın yerinin ve parçaların yer değiştirmesinin niteliğinin belirlenmesine dayanır; yer değiştirme, çiğneme kaslarının çekişindeki dengesizliğin derecesine, kırık boşluğunun yönüne, çene parçaları üzerinde kalan diş sayısına ve diğer faktörlere bağlıdır.

Alt çene kırığı tanısını netleştirmek için iki projeksiyonda (anteroposterior ve lateral) röntgen veya ortopantomografi çekilmesi gerekir. Bu tür bir inceleme özellikle alt çenenin kondiler çıkıntıları, dalları ve açılarının kırıkları durumunda önemlidir, çünkü bu lokalizasyondaki kırıklar her iki veya üç kurbanda bir görülür ve genellikle röntgenlerde kötü konturlanır, servikal omurları, alt çenenin dalını ve kafatasının tabanının kemiklerini örter.

Kondiler proses kırıklarının çoğunda doğru tanı ancak hastanın radyografik muayenesi ile konur; proses üzerindeki kırık hattı ne kadar yukarıdaysa, kat kat radyografi o kadar belirleyici olur.

Alt çene kondiler çıkıntısının kırık ve hastalığının niteliğini açıklığa kavuşturmak için SRT-100 cihazında bilgisayarlı tomografi (EN Ryabokon, 1997) kullanılması ve Obraz-1 manyetik rezonans tomografisinde (üretici - NPO Agregat) temporomandibular eklemin görüntülenmesi oldukça faydalıdır.

Alveolar çıkıntının izole hasarında, dental arkın sadece sınırlı alanları yer değiştirmiştir ve bu durum intraoral radyografi kullanılarak kolayca tespit edilebilir.

"Çene kırığı" teşhisi yapılırken, yerini, doğasını (doğrusal, parçalı), kemik parçalarının yer değiştirmesinin varlığını veya yokluğunu doğru bir şekilde belirlemek gerekir. Örneğin, teşhisi şu şekilde formüle etmek kabul edilemez: "sağ alt çene gövdesinin kırığı", "alt çenenin merkezi kırığı", "üst çenenin kırığı" vb. Teşhis her zaman tedavi yöntemini belirler. Bazıları "merkezi kırık" terimini merkezi kesici dişler arasındaki bir kırık olarak anlarken, diğerleri - dört kesici diş arasındaki bir kırık olarak anlar. Çenenin gövdesi nerede başlar ve nerede biter? Anatomiye göre, çenenin gövdesi soldan sağ köşeye kadar olan tüm yatay kısmıdır. Ve bazı yazarlar çenenin gövdesinin köpek dişinden başlayıp yirmilik dişte bittiğine inanırlar. Çene gövdesinin çene bölümündeki kırıklara gelince, bunlara genellikle merkezi kırıklar denir.

Lokalizasyona bağlı olarak kırık tipleri şu şekilde sınıflandırılabilir.

1. median - merkezi kesici dişlerin arasından geçen;
2. kesici diş - birinci ve yan kesici dişler arasında;
3. köpek dişi - köpek dişi çizgisi boyunca uzanan;
4. zihinsel - mental foramen seviyesinden geçen;
5. çene gövdesi - çoğunlukla 5., 6., 7. dişlerin yuvaları ve 8. dişin yuvasının medial kenarı içinde;
6. köşeli, yani alt 8. dişin soketinin arkasından veya yakınından geçen, yani çene dalının alt üçte birlik kısmında bulunan;
7. çenenin dalları - orta ve üst üçte birlik kısımlarında;
8. kondiler çıkıntının tabanı;
9. servikal veya boyun, alt çenenin kondiler çıkıntısının boyun bölgesinden geçer;
10. kırık-çıkık - kondiler çıkıntının kırığı ile alt çene başının çıkığının birleşimi;
11. koroner - alt çenenin koronoid çıkıntısı bölgesinde.

Alt çene kırığı isimlendirildikten sonra, kırığın geçtiği soket boyunca yer alan dişin veya kırık boşluğunun yerleştiği dişlerin geleneksel adlandırması kullanılarak parantez içinde lokalizasyonunun belirtilmesi gerekir.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]