^

Sağlık

A
A
A

Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin modern tanı yöntemleri ve tedavisi

 
, Tıbbi editör
Son inceleme: 23.04.2024
 
Fact-checked
х

Tüm iLive içeriği tıbbi olarak incelenir veya mümkün olduğu kadar gerçek doğruluğu sağlamak için kontrol edilir.

Sıkı kaynak bulma kurallarımız var ve yalnızca saygın medya sitelerine, akademik araştırma kurumlarına ve mümkün olduğunda tıbbi olarak meslektaş gözden geçirme çalışmalarına bağlanıyoruz. Parantez içindeki sayıların ([1], [2], vb.) Bu çalışmalara tıklanabilir bağlantılar olduğunu unutmayın.

İçeriğimizin herhangi birinin yanlış, güncel değil veya başka türlü sorgulanabilir olduğunu düşünüyorsanız, lütfen onu seçin ve Ctrl + Enter tuşlarına basın.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (APG) nadir görülen bir hastalıktır. Paroksismal noktürnal hemoglobinüride mortalite, hastalığın başlangıcından sonraki 5 yıl içinde yaklaşık% 35'dir. Ne yazık ki çoğu vaka henüz teşhis edilmedi. Klinik bulgular çeşitlidir ve hastalar aplastik anemi, belirsiz etiyoloji trombozu, hemolitik anemi, refrakter anemi (miyelodisplastik sendrom) gibi tanılarla gözlemlenebilir. Hastaların yaş ortalaması 30-35 yıldır.

Patogenezdeki öncü bağlantı, hücre yüzeyindeki protein GPI-AP'nin (glikozil-fosfatidilinositol ankor proteini) somatik mutasyonundan kaynaklanan kayıptır. Bu protein, bazı önemli proteinlerin zarlara katılamamasıyla birlikte bir çapadır. İmmünofenotipleme ile paroksismal noktürnal hemoglobinüri teşhis etmek için kullanılan birçok proteini kaybeder birleştirme yeteneği (eritrositler CD59-, CD16-, CD24-, CD14- monositler granülositler). Üzerinde çalışılan proteinlerin yokluğuna işaret eden hücrelere APG klonları denir. Bütün bu proteinler komplement proteinlerle, özellikle de C3b ve C4b ile etkileşime girmeli, klasik ve alternatif tamamlayıcı yolların enzimatik komplekslerini yok etmeli ve böylece tamamlayıcı zincir reaksiyonunu durdurmalıdır. Yukarıdaki proteinlerin yokluğu, kompleman sistemi aktive edildiğinde hücrelerin yok olmasına neden olur.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri için üç ana klinik sendrom vardır: hemolitik, trombotik ve sitopenik. Her hasta bir, iki veya üç sendroma sahip olabilir.

Hipersellüler - hastalık belirtileri "Klasik" bir şekilde bu formu ifade tromboz ± hemoliz, kemik iliği gibi adlandırılır. İzole edilmiş bir şekilde ayrı kombinasyonları paroksismal nokturnal hemoglobinüri ve belirgin bir klinik belirtilerini vardır, ancak hemoliz dolaylı laboratuar işaretleri kemik iliği yetmezliği (paroksismal nokturnal hemoglobinüri + aplastik anemi, paroksismal gece hemoglobinüri + miyelodisplastik sendrom). Son olarak, bir subklinik üçüncü var olduğu klinik ve laboratuar hemoliz işaretleri, ancak yetersiz kemik iliği ve küçük (S% 1) APG-klon vardır.

Hemoliz CD59 proteini kırmızı kan hücrelerinin yüzeyinde (reaktif liziz (formamid) membran inhibitörü) yokluğu büyük ölçüde bağlıdır. Paroksismal nokturnal hemoglobinüri intravasküler olarak hemoliz bu nedenle karanlık idrar (gemosiderinuriya) ve ağır zayıflık görünebilir. Laboratuar sabit azalma haptoglobın (hemolizin fizyolojik savunma reaksiyonu), artan laktat dehidrogenaz (LDH), idrar (gemosiderinuriya), retikülositlerin artışı takiben hemoglobin azalma serbest hemoglobin için pozitif numuneler, artan bilirubin bağlanmamış fraksiyon. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri teşhis etmek için kullanılır ve bunlar arasında sakaroz prob (sukroz ilavesi tamamlayıcı sistemi aktive) (bir kan örneği asit birkaç damla ilave edildiğinde hemoliz) Hema Örnek.

Şu anda, hemolizin neredeyse sürekli olarak aktığına inanılmaktadır, ancak amplifikasyon süreleri vardır. Büyük miktarda serbest hemoglobin, klinik belirtiler dizisi tarafından tetiklenir. Hırslı bir nitrik oksit ile serbest hemoglobin bağlanan (NO), yumuşak kas tonu, trombosit aktivasyonu ve agregasyonu (karın ağrısı, disfaji, iktidarsızlık, tromboz, pulmoner hipertansiyon) düzenleyen bozulmasına yol açar. Ücretsiz hemoglobin haptoglobine, böbrek hasarı (akut tubulonekroz, pigment nefropati) bağlı değildir ve bir kaç yıl sonra böbrek yetmezliğine yol açabilir. Karanlık sabah idrarı, uyku sırasında solunumsal asidoz nedeniyle kompleman sisteminin aktivasyonundan kaynaklanır. Bazı hastalarda, koyu idrar olmaması hemoliz (artan LDH) 'in diğer laboratuar bulguları ile teşhis tutarlı ve böbrekte haptoglobin ve nitrik oksit hemoglobin yeniden emme ile serbest hemoglobin bağlanma ile açıklanmaktadır olduğunda.

Hastaların% 40'ında tromboz teşhisi konur ve çoğu zaman karaciğerin kendi damarlarının (Badd-Chiari sendromu) ve PE'nin trombozunun önde gelen ölüm nedenidir. Paroksismal noktürnal hemoglobinüri sırasında trombozun özellikleri vardır: sıklıkla hemoliz ataklarına rastlanır ve antikoagülan tedaviye ve küçük bir APG klonuna rağmen ortaya çıkar. Patofizyolojik yaslama tromboz kompleman sisteminin aktivasyonu sonucunda endoteli, bozulmuş fibrinoliz kanda giren mikro ve fosfolipidlerin oluşumunu aktive nedeniyle CD59 eksikliği trombosit aktivasyonunu tartışır. Bazı yazarlar, trombozun ana belirleyicileri olan D-dimer ve abdominal ağrıdaki artışı işaret etmektedir.

Paroksismal noktürnal hemoglobinüride kemik iliği yetmezliği sendromunun patogenezi açık değildir. Kemik iliğinde normal kemik kök hücreleri (GPI +) ve mutasyona uğramış hücreler (GPI-) bulunur. Genellikle aplastik anemi ve miyelodisplastik sendromlu hastalarda küçük bir (% 1'den az) APG klonu vardır.

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri tanısı için altın standart, APG klonu varlığında periferal kan hücrelerinin immünofenotipleştirilmesidir. Çalışmanın sonunda kırmızı kan hücreleri (CD 59-), granülositler (CD16-, CD24-) ve monositler (CD14-) klon-APG'nin boyutunu göstermektedir. Diğer bir teşhis yöntemi Flaer (floresan etiketli aktif toksin aerolizin) - Bakteriyel toksin GPI proteinine bağlanan ve hemolize başlatmak floresan etiketler ile etiketlenebilmektedir aerolizin. Aplastik anemi gözlenen granülositlerin çok düşük sayılar için test edilemiyorsa, - Bu yöntemin avantajı, aynı örnek, dezavantajı tüm hücre hatları test olasılığıdır.

Tedavi, bakım tedavisine, trombozun önlenmesine, immünsüpresyona, eritropoiezin uyarılmasına, kök hücre transplantasyonuna, biyolojik ajanlarla tedaviye ayrılabilir. Destekleyici tedavi eritrosit transfüzyonu, folik asit, B12 vitamini, demir preparatlarının atanmasını içerir. "Klasik" paroksismal nokturnal hemoglobinürisi olan hastaların çoğu kan nakillerine bağlıdır. Patoksismal noktürnal hemoglobinürili hastalarda kalp ve karaciğer hasarı ile hemokromatozis nadirdir, çünkü hemoglobin idrarla süzülür. Böbreklerin hemosideroz vakaları tarif edilmiştir.

Trombozun önlenmesi warfarin ve düşük moleküler heparin ile gerçekleştirilir, INR 2.5-3.5 düzeyinde olmalıdır. Tromboz riski, APG klonunun büyüklüğüne bağlı değildir.

İmmünsüpresyon siklosporin ve antitumosit immünoglobulin ile gerçekleştirilir. Akut hemoliz sırasında, prednizolon kısa bir yolla uygulanır.

Kök hücre nakli tam bir tedavi şansı veren tek yöntemdir. Ne yazık ki, allojeneik transplantasyonla ilişkili olarak verici seçiminin komplikasyonları ve zorlukları bu yöntemin kullanımını sınırlamaktadır. Patoksismal noktürnal hemoglobinürili hastaların allojenik transplantasyondaki mortalitesi% 40'tır.

2002'den beri, dünya biyolojik bir ajan olan ilacı ekulizumab kullanıyor. İlaç, kompleman sisteminin C5 bileşenini bloke eden bir antikordur. Uygulamanın deneyimi sağkalım hızında artış, hemoliz ve trombozlarda azalma, yaşam kalitesinde düzelme olduğunu göstermiştir.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Paroksismal noktürnal hemoglobinürinin "klasik" varyantının klinik durumu

Hasta D., 29 yaşında. Zayıflık yakınmaları sklera sarı renk, sabah koyu idrar, bazı günler - İdrar sarı olmakla hoş olmayan bir koku ile çamurlu. Mayıs 2007'de karanlık idrar ilk ortaya çıktı. Eylül 2007'de, hematolojik araştırma merkezinde (SSC), Moskova'da muayene edildi. 80% (norm - 0.7-1%) için klon eritrositler immünofenotipi CD55- / CD59-, gemosiderinurii, anemi, kan retikulositoz, hiperbilirubinemi -% 37 arasında, kandaki (0 normu) tespit pozitif örnekler Hema ve sükroz numunenin varlığında göre indirekt bilirubin tarafından paroksismal noktürnal hemoglobinüride, ikincil folievo- ve demir eksikliği anemisi tanısı kondu.

Hemoliz 2008 yılında gebeliğin arka planına karşı yoğunlaşmıştır. Haziran 2008'de 37. Haftada parsiyel plasental abrupsiyon ve fetal hipoksi tehdidi ile ilişkili bir sezaryen operasyonu gerçekleştirilmiştir. Postoperatif dönem, akut böbrek yetmezliği, şiddetli hipoproteinemi ile komplike olmuştur. Yoğun tedavinin arka planına karşı OPN dördüncü günde düzeldi, kan sayımı normale döndü, ödem sendromu durduruldu. Bir hafta sonra, sıcaklık 38-39 ° C'ye, zayıflık, titreme yükselir. Metroendometrit teşhisi konuldu. İletilen tedavi etkisizdi, uterusun tüplerle eksizyonu gerçekleştirildi. Postoperatif dönemde kolestaz, sitolitik, mezenkimal iltihabı, Ağır hipoproteinemisi, trombositopeni ile karaciğer hastalığı karmaşık hale geldi. Ultrasonografide karaciğerin kendi damarlarının trombozu ve portal ven tanısı konur. Antibakteriyel ve antikoagülan tedavi, hepatoprotektörlerin uygulanması, prednizolon, FFP'nin replasman tedavisi, EMOLT, trombo konsantratlar yapıldı.

Bu portalının tromboz ve kendi hepatik damarlar, pulmoner arter, hızla artan asitli enfeksiyöz komplikasyonların gelişiminin küçük dalların tromboz ile bağlantılı olarak SSC tekrar kabul edildi. Yapılan yoğun antikoagülan tedavi, antibiyotik tedavisinin portal ven ve kendi karaciğeri venlerinin kısmi rekanalizasyonuna yol açarak, assitlerde azalma kaydedildi. Daha sonra hastaya uzun süre düşük moleküler ağırlıklı heparin-clexane enjekte edildi.

60-65 g / L (normal 120-150 g / l) hemoglobin azalma 80% (norm - 0.7-1%) için retikulositoz - anda, laboratuar parametreleri hasta hemoliz kayıtlı U 5608 LDH seviyesini artış / n (norm - 125-243 U / l), ve hiperbilirubineminin 300 mikromol / l (norm - 4-20 mikromol / l). Periferik kan İmmünofenotipleme - eritrosit klon APG% 41 toplam değeri (norm - 0), granülositler - FLAER- / CD24-% 97,6 (norm - 0) monositler - FLAER- / CD14 -% 99,3 (norm - 0) . Kalıcı bir replasman tedavisi eritrositleri (2-3 nakli her 2 ay), folik asit, demir preparasyonlar, vitamin B yıkandı 12. Çok yüksek trombojenik riski yapılır Verilen warfarin tedavisi (INR - 2.5). Hasta ilaca ekulizumab ile tedavi planlamak için ulusal APG kaydına girilir.

Aplastik anemi ve paroksismal noktürnal hemoglobinüri kombinasyonunun klinik bir olgusu

Hasta E., 22 yaşında. Genel halsizlik şikayetleri, kulak çınlaması, diş eti kanamaları, vücutta çürükler, kilo kaybı 3 kg, vücut ısısı 38 gr artar.

Hastalığın başlangıcı, vücuttaki çürüklerin ortaya çıkmaya başladığı yaklaşık 1 yıl sonra kademelidir. Altı ay önce, kanama dişetleri birleşti, genel halsizlik arttı. 2012 yılı Nisan ayında, hemoglobinde 50 g / l'ye düşüş vardı. CRH'de B 12 vitamini ile tedavi uygulanmış , demir preparatları olumlu bir etki yaratmamıştır. şiddetli anemi, Hb - - 60 g / l, lökopeni 2.8x10 hematolojik bölge RSC olarak 9 (- normal 4.5-9x10 / L 9 / l), trombositopeni 54h10 9 / L (- normal 180-320x10 9 / l), artan LDG - 349 Е / л (norm 125-243 Е / л).

Kemik iliği aspirasyon biyopsisine göre megakaryosit mikroplarında azalma. Periferik kan İmmünofenotipleme - FLAER- / CD24 - - 69,89%, monositler - FLAER- / CD14- 70,86% APG eritrosit klon% 5.18 granülositlerin toplam miktarı.

Hasta üç kez eritrosit kitlesi ile transfüze edildi. Günümüzde allojenik kök hücre transplantasyonu veya biyolojik tedavinin atanması olasılığı göz önünde bulundurulmaktadır.

Hastane Tedavisi Anabilim Dalı KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Paroksismal nokturnal hemoglobinürinin modern tedavi yöntemleri ve tedavisi // Pratik tıp. 8 (64) Aralık 2012 / hacim 1

trusted-source[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.