Açık kırık

Kemik kırığı bölgesinde açık yara oluşmuşsa, yani anatomik bütünlüğü bozulmuşsa, bu açık kırık olup, kapalı kırık gibi, ICD-10'a göre yaralanma olarak sınıflandırılır, sınıf XIX, kod - S00-S99.

Yaranın büyüklüğü derideki küçük bir delikten derinin tüm katmanlarının geniş bir şekilde yırtılmasına ve hasarlı yumuşak dokuların açılmasına, sıklıkla ayrılmasına ve açık yara boşluğuna çıkan kemik parçalarının ortaya çıkmasına kadar değişir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Nedenler açık kırık

Açık kırığın nedenleri, darbe, düşme, çarpışma, hızlandırılmış sıkıştırma vb. sırasında oluşan tahribatın artık enerjisinin güçlü bir dış travmatik (deforme edici) etkisidir. Tüm bu etkilerin ortaya çıktığı en spesifik durumlar herkes tarafından bilinir ve listelenmesine gerek yoktur: bu, tüm kazaları içeren oldukça uzun bir listedir.

Bu vaka nasıl meydana gelirse gelsin, iskelet kemiği kırığının patogenezi, kırık anında belirli bir iskelet yapısı üzerindeki dış etki kuvvetinin (özgül yüzey enerjisi) kemiğin biyomekanik dayanıklılığının sınırını - darbe enerjisine dayanma kabiliyetini (kemik dokusunun diğer tüm malzemeler gibi emdiği) - büyük ölçüde aşması gerçeğiyle ilişkilidir. Kemiğin biyomekanik direnci doğası gereği viskoelastiktir ve ayrıca kuvvetlerin uygulanma oranına bağlı olarak değişir: yüksek mekanik etki oranlarında kemik dokusu daha fazla enerji tutar ve bu da katmanlı kristal yapılarının tahrip olmasına yol açar.

Herhangi bir kemik kırığının nedenleri, kemik yapısının enine ve boyuna yönlerde heterojen olması gerçeğinde de görülür, bu nedenle kemik farklı eksenler boyunca yüklendiğinde farklı mekanik özelliklere sahiptir. Ve çoğu kırık, kemiğe birkaç yönde aynı anda çarpmanın sonucudur.

Böylece, germe, dinamik sıkıştırmanın uzunlamasına etkisiyle enine bir kırılmaya yol açar - eğik (diyagonal) bir kırılma. Örneğin, femur kemiğinin açık bir kırığı, kural olarak, birbirine doğru etki eden sıkıştırma ve çekme kuvvetleri birleştirildiğinde, eğilmede deformasyonla meydana gelir. Ancak, kemikler asimetrik olduğundan, sıkıştırma ve çekme gerilimleri dengelenemez ve kemik kırılır.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Belirtiler açık kırık

Herhangi bir lokalizasyondaki açık kırığın ilk belirtileri keskin, şiddetli ağrı (ağrı şokunun gelişmesine kadar), kırık uzuvda deformasyon ve kan damarlarının hasar görmesi nedeniyle kanamadır.

Herhangi bir lokalizasyondaki açık kırığın hızla ortaya çıkan belirtileri arasında ödem oluşumu (yakındaki eklem de şişer) ve kırık bölgesinde hematom oluşumu yer alır.

Alt ekstremitelerde (uyluk, kaval kemiği, ayak bileği) açık kırık veya pelviste açık kırık meydana geldiğinde, kişi hareketsiz kalır ve uzuvda bir miktar uyuşukluk (sinir hasarı nedeniyle) ve genel bir güçsüzlük hisseder. Cilt soluklaşır, titreme başlar. Travmatologlara göre, ekstremitelerin tübüler kemiklerinin açık kırığının karakteristik bir belirtisi, kemik parçalarının hareketliliği ve kırık bölgesini palpe ederken bir çıtırtı sesidir.

Açık kafatası kırığı, subaraknoid boşluktan (kulaklar ve burun yoluyla) beyin omurilik sıvısının sızması, bilinç kaybı ve kemiklere bitişik dura mater'in venöz toplayıcılarından kanama ile birlikte görülür. Temporal kemik kırılırsa, kulaktan kanama meydana gelir ve işitme durur. Kulak ve burundan kanama ve ayrıca likorre (burundan beyin omurilik sıvısının boşalması) kafatasının oksipital, etmoid ve sfenoid kemiklerinin açık kırıklarında görülür.

Alt çenenin açık kırığının belirgin belirtileri: ağzı kapatamama, ağız boşluğunda kan veya hematom, kanlı tükürük, alt dişler kırılabilir. Ayrıca bkz. - Alt çene kırığı

Burunda açık kırık meydana gelirse, yoğun ağrı sendromunun arka planında burun kanamaları (muhtemelen burun pasajlarından mukus eksüdasının salınması), burun köprüsü ve sfenoid sinüsler bölgesinde hematomlar, burun pasajlarının mukoza zarının şişmesi ve burundan nefes alma yeteneğinin kaybı görülür.

Formlar

Kaplan-Markova açık kırık sınıflandırması, tübüler kemik bütünlüğünün bozulması durumunda doku hasarının derecesini belirleyerek, kategorileri (A, B ve C) alt kategorilerle (I, II, III, IV) belirler:

Kategori A – küçük lokal yaralanma: IA (yara boyutu 1,5 cm'den küçük), IIA (yara boyutu 2 ila 9 cm arasında), IIIA (yara boyutu 10 cm'den büyük);

Kategori B – orta şiddette yumuşak dokuların ezilmiş yırtık yaraları: IB (yara boyutu 1,5 cm'ye kadar), IIB (yara boyutu 2-9 cm), IIIB (yara boyutu 10 cm'den fazla);

Kategori B – Şiddetli ezilme ve ezilmeye bağlı yumuşak doku yaralanmaları: IB (1,5 cm'ye kadar yara ile), IIB (2-9 cm), IIIB (10 cm'den fazla).

AIV, BIV ve BIV kategorileri kemik parçalanması, geniş yumuşak doku alanlarının tahribi ve büyük kan damarlarının hasar görmesiyle oluşan açık kırıklardır.

Gustilo-Anderson açık kırık sınıflandırması, yaranın büyüklüğüne, kontaminasyon seviyesine, yumuşak doku hasarının derecesine ve kontaminasyon seviyesine göre uzuv kırığının şiddetini de belirler:

• Tip I – basit transvers veya oblik kısa kırık, yara çapı <1 cm, pratik olarak temiz, yumuşak dokularda hasar minimal (ezilme yok);
• Tip II – 1 cm ile 10 cm uzunluğunda yara boyutu, yumuşak dokularda belirgin ezilme olmayan orta derecede kirli yırtık yara;
• Tip III – 10 cm'den büyük geniş yırtık yarası olan açık segmental kırıklar, yumuşak doku hasarı ve yara kontaminasyonu derecesi önemlidir, kan damarları da hasar görmüştür;
  • tip IIIA – kontamine yara, yumuşak dokuların yaygın şekilde ezilmesi ve periosteumun orta derecede açığa çıkmasıyla oluşan kırıklar;
  • Tip IIIB – Ağır derecede kontamine yara, yumuşak dokuların yaygın şekilde ezilmesi ve periostun önemli ölçüde açığa çıkmasıyla oluşan kırıklar; uzvu korumak için vasküler restorasyon gereklidir.

Yaranın büyüklüğünden bağımsız olarak, bu açık kırık sınıflandırması otomatik olarak yer değiştirmeli açık segmental kırık, ateşli silah yaralanmasından kaynaklanan açık kırık, taşıma kazalarında ekstremite kırıkları ve tarım işlerinde toprakla kirlenmiş yaralanmaları tip III olarak içerir. Buna ayrıca travmatik ampütasyonlar ve tıbbi yardım aramadan 8 saat önce meydana gelen açık kırıklar da dahildir.

Aynı travmatik darbenin kemik kırığına yol açması sonucu ciltte ve yumuşak dokularda bir defekt oluşmasının klinik travmatolojide birincil açık kırık olarak tanımlandığı akılda tutulmalıdır. Cilt ve yumuşak dokular kemik parçalarıyla hasar gördüğünde, açık kırığa genellikle sekonder denir ve bu gibi durumlarda perforasyondan kaynaklanan yara küçüktür (ancak bu enfeksiyonunu dışlamaz).

Açık kırığın lokalizasyonu

Kas-iskelet sistemi travmaları - uzuvların açık kırıkları - alt ekstremitelerin fibula, tibia ve femur tübüler kemiklerini; üst ekstremitelerin humerus, ulna veya radius kemiklerini etkileyebilir.

Femur açık kırığı - femurun proksimal ucu, femur gövdesi (diyafiz); suprakondiler ve suprakondiler kırıklar; ayak bileğinin (ayak bileği eklemi kemiklerinin) açık kırığı.

Humerusun açık kırığı, humerus şaftının kırılması veya humerusun suprakondiler kırığıdır.

Açık ön kol kırığı, ulna veya olekranonun (kemiğin ucu) yaralanmasıdır; ayrıca yarıçapın açık kırığı da olabilir. Ancak, ciddi yaralanmalarda hem ulna hem de yarıçap aynı anda kırılır.

Açık köprücük kemiği kırığı çok nadir görülür ve çoğunlukla yan düşme veya kolların açık pozisyonda olması sonucu köprücük kemiği diafizin orta üçte birlik kısmından kırılır.

Pelvik halka kemiklerinin - pubis, iliak, siyatik, sakrum - kırıklarında, parçalar cildi delmişse açık pelvis kırığı tanısı konur.

Açık kafatası kırığı, kranial tonozun (nörokranyum) kemiklerinin kırılmasıdır; en sık olarak, açık kırıklar (kemik parçasının girintisi ile) daha ince temporal ve parietal kemikler, etmoid kemik ve kafatasının tabanına yakın oksipital foramen bölgesinde görülür. Ve çenenin açık kırığı, orbital tonozun kırığı ve burnun açık kırığı, kafatasının yüz kemiklerinin en sık görülen açık kırıklarıdır.

[ 9 ], [ 10 ]

Komplikasyonlar ve sonuçları

Açık kırığın tehlikesi nedir? Asıl tehlike, böyle bir yaralanmanın kanama ve iç kanamalarla birlikte olması ve önemli kan kaybına yol açmasıdır. Ayrıca, bu tür karmaşık kırıklarda travmatik ağrı şoku meydana gelir ve enfeksiyon yaraya nüfuz eder. Enfeksiyon ise yumuşak dokuların nekrozu ve gazlı kangren ve sepsis gelişimi ile doludur.

Açık kırığın herhangi bir lokalizasyonunda bazı sonuçlar ve komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Öncelikle, komplikasyonlar arasında kemik parçalarının yer değiştirmesi yer alır ve bu, tanıda yer değiştirmeli açık kırık olarak tanımlanır. Kemiğin fizyolojik pozisyonuna göre yer değiştirme, uzunlamasına, yanal, açılı, kemik parçalarının dönmesiyle ve ayrıca kombine olabilir. Parçaların yer değiştirmesi sonucunda kasların, tendonların, kan damarlarının ve sinir liflerinin ihlali veya yırtılması meydana gelir. Ek olarak, kopma olabilir - kırık bir kemiğin bir parçasının (kıymık) ana kemik dokusu kütlesinden ayrılması.

Açık kırıkların genel olumsuz sonuçları arasında uzmanlar, tübüler kemiklerin kemik iliğinden gelen yağ parçacıklarının kana karışmasıyla (yağ embolisi) akciğer veya beyin damarlarının lümeninin kapanması ve bunun da ölüme yol açması olduğunu belirtiyor.

Kafatası kemiklerinin açık kırıklarına intraserebral hematom ve beyin kanaması eşlik eder.

Periferik sinirlerin hasar görmesi sonucu çeşitli şiddette nörolojik komplikasyonlar gelişir. Örneğin foramen magnum bölgesindeki kırıklarda vagus, hipoglossal ve glossofaringeal sinirlerin iletimi bozulur ve bu da konuşma, yutma ve solunum bozukluklarına neden olur.

Femur kemiğinin açık kırığında femoral sinirin kopması nedeniyle bacak ekstansiyonu engellenir ve tibia kemiğinin açık kırığından sonra yürürken ayağı düzeltmek ve topuğa yaslanmak çoğu zaman imkansızdır. Ve yarıçapın açık kırığı radyal sinirin işlev bozukluğuna neden olabilir ve ardından el ve parmakların ekstansiyonunda sorunlar ortaya çıkar.

Açık ayak bileği kırığının komplikasyonları arasında ayak bileğinin travma sonrası deforme edici osteoartrozu, kemik füzyon bölgesinde sahte eklem oluşumu ve ayağın alışılmış çıkığının gelişmesi yer alabilir. Açık ön kol kırığı, yarıçapın ulna ile kaynaşmasına neden olabilir.

Açık pelvis kırığı, retroperitoneal boşlukta hematomlara neden olabileceği gibi mesane, üretra veya rektum yırtığı gibi komplikasyonlara da yol açabilir; iskial tüberozitenin kırığı, kırık tarafındaki bacağın kısalmasına ve kalça eklemindeki hareket kabiliyetinin önemli ölçüde kısıtlanmasına neden olabilir.

Burun eğriliği veya burun septumu, burun solunumunun bozulması, trigeminal sinir iltihabı gibi sonuçlar ve komplikasyonlar, açık burun kırığı için tipiktir. Alt çene kemiğinin yer değiştirmesiyle açık bir kırık, diş kemerlerinin kapanmasını bozabilir ve ısırığı deforme edebilir.

Ayrıca tüm açık kırıklarda, özellikle de yer değiştirme ve kopma olanlarda, kemik dokusunda iltihaplanma ve nekroz (travma sonrası osteomiyelit) gelişme riski vardır.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Teşhis açık kırık

Travmatologlar ve cerrahlar için bu tür yaralanmalar açıktır. Ve kurbanın acil servise veya travma bölümüne yatırılmasıyla başlayan bir muayene ile başlayan açık kırık tanısı herhangi bir zorluğa neden olmaz.

Ancak kemik ve yumuşak dokulardaki hasarın boyutunu doğru bir şekilde belirlemek, yer değiştirme ve parçaların varlığını tespit etmek için sadece enstrümantal tanı yöntemleri kullanılabilir - hastanın röntgen muayenesi (görüntü iki projeksiyonda alınmalıdır), bilgisayarlı tomografi ve kafatası kemiği kırıkları durumunda MRI.

Bakınız - Travmatik beyin hasarının tanısı

[ 15 ], [ 16 ]

Tedavi açık kırık

Açık kırıklarda yaralanma yerinde yapılacak ilk yardım aşağıdakilerden oluşur:

• Kanamayı durdurmak gerekir: şiddetli arteriyel kanama durumunda - kırık bölgesinin ve yaranın üzerine turnike uygulayarak (uygulama zamanını belirterek), küçük kanama durumunda - yara bölgesine basınçlı bandaj uygulayarak;
• Kırığın üstündeki yara steril bir bandajla kapatılmalı, ancak yaranın kendisine hiçbir şey dokunulmamalıdır;
• Mağdura herhangi bir ağrı kesici verin.

Açık kırık için ilk yardım ambulans ekibi gelene kadar sağlanır. Bu süre zarfında, kalça, pelvis veya kafatasında açık kırık olan bir kurbanı başka bir yere taşımak veya transfer etmek önerilmez, böylece kemik parçaları yumuşak dokunun daha geniş alanlarına zarar vermez.

Kemik parçalarının yer değiştirmesini önlemek için açık kırıklarda uygun taşıma immobilizasyonu gereklidir. Örneğin, yarıçap kırıldığında, sadece ön kol kemiklerini değil, aynı zamanda eklemleri - dirsek ve bilek - de hareketsiz bir pozisyonda tutan bir atel uygulanır. Ve bir kaval kemiği kırığı durumunda, diz ve ayak bileği eklemleri doğaçlama malzemelerden yapılmış bir atel kullanılarak immobilize edilmelidir.

Eğer mağdurun leğen kemiğinde açık kırık varsa, vücudun belden yukarı kısmı hafifçe yükseltilmiş, dizlerin altında (yarım bükülmüş) ise rulo yapılmış bir giysi parçasından yapılabilecek küçük bir yükseltmeye ihtiyaç duyulacak şekilde yerleştirilmelidir.

Alt çenede açık kırık varsa çene başın üzerinden bağlanarak transport immobilizasyonu sağlanır ve yaralı sırt üstü yatırılarak nakledilir.

Yaralanmanın karmaşıklığı göz önüne alındığında açık kırıkların tedavisi kapsamlı bir şekilde gerçekleştirilir.

Yara tedavisi gereklidir – daha fazla ayrıntı için bakınız – Açık yaraların tedavisi, ağrı kesici, antiinflamatuar tedavi, yeniden konumlandırma – kemik parçalarının anatomik olarak hassas bir şekilde birleştirilmesi (uyumlaştırılması) – ve her vaka için en uygun şekilde fiksasyonu.

Bu, alçı veya plastik atel olabilir - yer değiştirme olmadan uzuvların açık bir kırığı olduğunda. Ancak yer değiştirme ve kemik parçalarının varlığında (özellikle femur veya tibia'nın açık bir kırığı ile), yük altında iskelet çekişine (çekiş) başvururlar, bu da stabil pozisyonlarını sağlar ve böylece kırığın normal iyileşmesini destekler.

Çoğu durumda, yarayı uygun şekilde tedavi etmek ve kırık kemiklerin en hassas hizalanmasını gerçekleştirmek için cerrahi tedavi gereklidir. Anatomik yeniden konumlandırmadan sonra, travma cerrahlarının cephaneliğinde özel pimler, pinler, kelepçeler ve plakalar bulunan fiksasyon gerekir. Kemik parçalarının harici fiksasyonu için kullanılan en ünlü cihaz Ilizarov cihazıdır. KDO'nun öncüsü - kompresyon-distraksiyon osteosentezi (yani sabitleme yapılarıyla parçaların cerrahi olarak yeniden konumlandırılması) - Hollanda'da çalışan ve 20. yüzyılın başlarında, geliştirdiği ilk metal kompresyon-distraksiyon cihazını - kırık bir kemik için basit bir tek taraflı harici fiksatörü - kullanan Belçikalı cerrah Albin Lambotte olsa da.

Kemik iyileştikten sonra, sabitleme yapıları çıkarılır ve yumuşak dokular dikilir. Açık kırıkların cerrahi tedavisi ayrıca, daha sonraki bir tarihte - yaralanmadan sonraki üç ay içinde (belirli işlev bozukluklarının belirlenmesinden sonra) gerçekleştirilebilen periferik sinirlerdeki hasarın ortadan kaldırılmasını da içerir. Bu tür operasyonlar beyin cerrahları tarafından yapılır.

Açık kırıkların ilaç tedavisi

Açık kırıkların ilaç tedavisi antibakteriyel, analjezik, dekonjestan, immünostimülatör ve nöroprotektif ajanların kullanımıyla yapılır.

Antibiyotikler kullanarak - Amoxiclav, Cefazolin, Ceftriaxone, Metronidazol (Flagyl), vb. - doktorlar inflamatuar komplikasyonları önler veya önemli ölçüde azaltır. Amoxiclav, 8 saatten fazla olmayan aralıklarla 1,2 g (12 yaşın altındaki çocuklar için kilogram başına 0,03 g) intravenöz olarak uygulanır. Tek bir Cefazolin dozu 0,5-1 g'dır (yetişkinler için) aynı şekilde uygulanır. Adı geçen ilaçların tüm antibiyotiklerinin yan etkileri arasında mide bulantısı, ishal ve enterokolit; ürtiker; kan değişiklikleri (anemi ve lökopeni); idrarda karaciğer enzimleri ve azot seviyelerinin artması bulunur.

Ağrıyı gidermek için steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) enjeksiyonla veya oral yoldan kullanılır: İndometasin, Ketoprofen, İbuprofen, vb. Bu nedenle, İndometasin iki hafta boyunca intramüsküler olarak uygulanabilir - günde bir veya iki kez (60 mg) ve ardından tablet almaya geçebilirsiniz - günde iki kez 25 mg, her zaman yemeklerden sonra. NSAID'lerin yan etkileri arasında baş ağrısı, mide ağrısı ile gastrointestinal belirtiler bulunur. Bu nedenle, bu ilaçlar gastrointestinal sistemin ülseratif hastalıklarının yanı sıra bronşiyal astım öyküsünde kontrendikedir.

Ödem için kılcal damar dengeleyici ilaçlar kullanılır, örneğin Metil etil piridinol veya L-lizin eksinat. L-lizin, 3-7 gün boyunca günde bir kez 5-10 ml (açık TBI için günde iki kez) intravenöz olarak uygulanır; çocuklar için doz vücut ağırlığına göre hesaplanır. Bu ilaç böbrek yetmezliğinde ve sefalosporin antibiyotikleriyle aynı anda kullanılmaz; nadir durumlarda alerjik reaksiyon şeklinde yan etkiler olabilir.

Ek olarak, açık kırıklar durumunda - doku metabolizmasını ve hasarlı dokuların rejenerasyonunu uyarmak için - immünomodülatör ajan Timalin'in kullanılması tavsiye edilir. Bu ilacın intramüsküler enjeksiyonları (5 ila 20 mg arasında tek doz) günde bir kez yapılır; tedavi süreci beş güne kadar sürer.

Kalsiyum glukonat ve kalsiyum hidroksiapatit (Osteogenon) kemik dokusunu onarmaya ve içindeki kalsiyumu sabitlemeye yardımcı olur. Kırıklardan sonra, Osteogenon'un 2,5-3 ay boyunca günde iki kez (1-2 tablet) alınması önerilir. Bu ilaç böbrek sorunları ve 18 yaş altı hastalar için kontrendikedir.

Gliatilin (Cereton) adlı ilaç bir nöroprotektiftir ve özellikle açık kırıklar ve diğer kranioserebral yaralanmalarda hasarlı periferik sinirleri yenilemek için kullanılır: günde bir kapsül; ağır vakalarda ilaç parenteral (IV damla) olarak kullanılır.

Açık kırık sonrası rehabilitasyon

Atel veya kompresyon-distraksiyon aparatının çıkarılmasından sonra başlayan rehabilitasyon döneminin süresi ve ilerideki durumun prognozu, açık kırığın yerine ve karmaşıklık derecesine göre değişir.

Etkilenen iskelet yapılarının fizyolojik fonksiyonlarını geri kazandırmaya yardımcı olan modern rehabilitasyon önlemleri kompleksi, çeşitli fizyoterapi prosedürlerini, özel terapötik egzersizleri, masajı, ayrıca mekanoterapiyi veya eklemlerin uzun süreli pasif gelişimini içerir - Sürekli pasif hareket, CPM terapisi.

Kavramı 1970'lerde Kanadalı ortopedi cerrahı Robert B. Salter tarafından yaratılan bu yöntem, özel cihazlar kullanarak yaralanmalardan sonra eklemleri geliştirmeyi amaçlamaktadır. CPM cihazları, hastanın kas gücünün katılımı olmadan eklemleri önceden belirlenmiş bir derecede bükülmeye zorlar. Bu durumda, açık kırık sonrası rehabilitasyon ilerledikçe eklem fleksiyon derecesi artar ve hareket aralığı kademeli olarak genişler.

Rehabilitasyon doktorları, açık kırık sonrası iyileşme döneminde doğru beslenmeyi, yeterli protein, A, C, D ve B grubu vitaminleri, kalsiyum açısından zengin süt ürünleri ve fosfor içeren ürünleri (bitkisel yağlar, baklagiller, yulaf, badem, fındık) tüketmeyi öneriyor.