Nefroblastom

Nefroblastom, böbreğin konjenital embriyonik kötü huylu tümörüdür.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Epidemioloji

Nefroblastomun insidansı, çocukluk çağındaki diğer kötü huylu solid tümörlere kıyasla nispeten yüksektir - yılda 14 yaşın altındaki 1 milyon çocukta 7-8 vaka. Nefroblastom geliştirme riski 8.000-10.000 çocukta 1'dir. Tümör esas olarak 1-6 yaş arasında tespit edilir. 6 yaş üstü hastalar yaklaşık %15'tir.

Vakaların %5-10'unda bilateral nefroblastomlar teşhis edilir. İkinci böbreğe verilen hasar metastazın sonucu değil, primer multipl tümörün bir tezahürüdür. Bilateral nefroblastomlar unilateral olanlardan daha erken ortaya çıkar: ortalama teşhis yaşı sırasıyla 15 ay ve 3 yıldır.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Nedenler nefroblastomlar

Nefroblastom, böbrek dokusunun oluşumu ve farklılaşmasındaki bozukluklar sonucu embriyogenez sırasında ortaya çıkar. Nefroblastomlu hastaların üçte biri kadarında diğer embriyogenez bozukluklarıyla ilişkili gelişimsel kusurlar da vardır ve nefroblastom bazı kalıtsal sendromların bir bileşeni olabilir. Nefroblastom ve gelişimsel kusurların ortaya çıkması, embriyogenez sırasında fetal dokuların çeşitli bozukluklarla tepki verdiği bir faktörün etkisiyle ilişkilidir.

Nefroblastoma ve kalıtsal sendromlar

Nefroblastom vakalarının %12-15'inde konjenital malformasyonlar kaydedilir. En sık tespit edilen anomaliler aniridi, hemihipertrofi, Beckwith-Wiedemann sendromu, genitoüriner sistem malformasyonları (WAGR sendromu, Denys-Drash sendromu), kas-iskelet sistemi malformasyonları, hamartomlar (hemangiomlar, çoklu nevüsler, ciltte "kahve lekeleri") vb.'dir.

Nefroblastomlu 70 hastadan 1'inde konjenital aniridi kaydedilir. Aynı zamanda, spontan aniridisi olan çocukların üçte biri daha sonra nefroblastom geliştirir. Nefroblastomda katarakt, konjenital glokom, mikrosefali, gecikmiş psikomotor gelişim, kraniyofasiyal dismorfizm, kulakçık anomalileri, büyüme geriliği, kriptorşidizm, hipospadias, at nalı böbrek de tespit edilebilir. Bu gibi vakalarda kromozomal anormallikler, kromozom 11'in (Pr13) kısa kolunda - WT-1 geninde - bir delesyonla kendini gösterir.

Doğuştan hemihipertrofi en sık nefroblastoma ile ilişkilidir, ancak adrenal korteks tümörleri, karaciğer tümörleri, hamartomlar, nörofibromatozis ve Russell Silver sendromu (cücelik) ile de ilişkili olabilir.

Beckwith-Wiedemann sendromu, böbreklerin, adrenal korteksin, pankreasın, gonadların ve karaciğerin fetal hiperplastik viseromegali, makroglosi, ön karın duvarı malformasyonları (omfalosel, göbek fıtığı, diastasis recti), hemihipertrofi, mikrosefali, gecikmiş psikomotor gelişim, hipoglisemi, doğum sonrası somatik gigantizm, kulak kepçesi malformasyonları ile karakterizedir. Bu sendrom sadece nefroblastomla değil, aynı zamanda diğer embriyonik tümörlerle de birleşir: nöroblastom, rabdomiyosarkom, hepatoblastom, teratoblastom. Beckwith-Wiedemann sendromlu bireylerin %20'sinde senkron veya metakron tümör büyümesi olan bilateral nefroblastom gelişir. Beckwith-Wiedemann sendromundan sorumlu gen lokusu kromozom 11p5'te bulunur (WT-2 geni).

Nefroblastomaya yatkınlığı olan çocuklarda (konjenital aniridi, konjenital hemihipertrofi, Beckwtth-Wiedetnann sendromu) 6 yaşına kadar her 3 ayda bir tarama ultrasonografisi yapılmalıdır.

Genitoüriner sistemin gelişimsel anomalileri (at nalı böbrek, renal displazi, hipospadias, kriptorşidizm, renal toplayıcı sistem duplikasyonu, kistik böbrek hastalığı) da kromozom 11'deki mutasyonla ilişkilidir ve nefroblastomla birlikte görülebilir.

WAGR sendromu (nefroblastom, aniridi, genitoüriner malformasyonlar, psikomotor retardasyon) kromozom 11p13'ün (WT-1 geni) delesyonuyla ilişkilidir. WAGR sendromunun özelliği böbrek yetmezliğinin gelişmesidir.

Denys-Drash sendromu (nefroblastoma, glomerülopati, genitoüriner malformasyonlar) da 11p13 lokusundaki (WT-1 geni) nokta mutasyonuyla ilişkilidir.

Nefroblastomalı hastaların %3’ünde kas-iskelet sisteminin gelişimsel kusurları (çarpık ayak, doğuştan kalça çıkığı, doğuştan kaburga patolojileri vb.) saptanmaktadır.

Ferlmann, Sotos, Stimpson-Golaby-Behemel sendromları - aşırı büyüme sendromları olarak adlandırılanlar, makroglossi, nefromegali, makrozomi şeklinde hızlandırılmış doğum öncesi ve doğum sonrası gelişimle kendini gösterir. Bu sendromlarla birlikte hem nefroblastom hem de nefroblastomatozis - sıklıkla bilateral karaktere sahip embriyonik böbrek dokusunun (blastema) kalıcılığı gelişebilir. Nefroblastom sıklığı, nefroblastom sıklığından yaklaşık 20-30 kat daha yüksektir. Nefroblastomatozis potansiyel olarak nefroblastomaya dönüşebilir, dinamik ultrason taraması gereklidir.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Belirtiler nefroblastomlar

Nefroblastom uzun süre latent kalabilir. Çocukta aylarca veya yıllarca gelişimsel anormallikler tespit edilmez - bu dönemde tümör yavaş büyür. Daha sonra tümör ilerleme hızı artar - bu andan itibaren nefroblastomun hızlı büyümesi başlar. Bu durumda, önde gelen semptom karın boşluğunda elle tutulabilen bir oluşumun varlığıdır.

Kural olarak, çocuğun öznel iyiliği tatmin edici kalır. Nefroblastom belirli bir boyuta ulaşana kadar rahatsızlığa neden olmadığından, çocuk tümöre dikkat etmeyebilir veya onu ebeveynlerinden saklayabilir. Genellikle, ebeveynler kendileri, kural olarak, banyo yaparken ve kıyafet değiştirirken, çocukta karın asimetrisi ve elle tutulabilen bir tümör keşfederler. Ancak, asimetriye ve karın büyümesine neden olmadığı sürece büyük bir tümör bile fark edilmeden kalabilir.

Şiddetli zehirlenme genellikle sadece ileri vakalarda görülür. Hastaların %25'inden azı nefroblastomun subkapsüler rüptüründen kaynaklanan makrohematüri ve hiperreninemi ile ilişkili arteriyel hipertansiyon gibi semptomlar yaşar.

Nefroblastom hematojen ve lenfojen metastaz ile karakterizedir. Lenfojen metastaz erkendir. Renal hilustaki lenf düğümleri, paraaortik düğümler ve karaciğer hilusunun lenf düğümleri etkilenir. Nefroblastomda, inferior vena kavada tümör trombüsü bulunabilir.

Formlar

Histolojik yapı ve histolojik sınıflandırma

Nefroblastom, primitif metanefrik blastemadan kaynaklanır ve histolojik heterojenite ile karakterizedir. Tüm nefroblastom vakalarının yaklaşık %80'i, üç tip hücreden oluşan, tümörün klasik veya üç fazlı varyantı olarak adlandırılır: epitel, blastemal ve stromal. Ayrıca, bu tümörün baskın olarak epitel, baskın olarak blastemal ve baskın olarak stromal tipleri de vardır ve bileşenlerden birinin içeriği en az %65'tir. Bazı tümörler bifazik ve hatta monofazik olabilir.

Smldr/Harms'a göre histolojik evreleme, çocuklarda böbrek tümörlerinin üç derece malignitesinin tanımlanmasını ve hastalığın prognozuyla ilişkilendirilmesini sağlar (Tablo 66-1).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Klinik evreleme

Günümüzde SIOP (Avrupa) ve NWTS (Kuzey Amerika) grupları nefroblastoma için tek evreleme sistemini kullanmaktadır.

• Evre I - Tümör böbrek içerisinde yerleşmiştir, tamamen çıkarılması mümkündür.
• Evre II - Tümör böbreğin dışına yayılmıştır, tümörün tamamının çıkarılması mümkündür;
  • böbrek kapsülünün perirenal dokuya ve/veya böbrek hilusuna yayılarak çimlenmesi:
  • bölgesel lenf düğümlerinde hasar (evre IIN+);
  • böbrek dışı vasküler lezyonlar;
  • üreteral lezyon.
• Evre III - tümör böbreğin ötesine yayılmış, muhtemelen tamamlanmamış
  • kaldırma:
  • insizyonel veya aspirasyon biyopsisi durumunda;
  • ameliyat öncesi veya sırasında yırtılma;
  • periton metastazları:
  • Bölgesel olanlar hariç (evre III N+) karın içi lenf düğümlerinde hasar:
  • karın boşluğuna tümör efüzyonu;
  • radikal olmayan uzaklaştırma.
• Evre IV - Uzak metastazların varlığı.
• Evre V - bilateral nefroblastom.

[ 21 ]

Teşhis nefroblastomlar

Karında tümör benzeri bir oluşum tespit edildiğinde karın palpasyonu dikkatli yapılmalıdır, çünkü aşırı travma, karın içi kanamanın gelişmesi ve karın boşluğunun tümör hücreleriyle tamamen yayılmasıyla tümör psödokapsülünün yırtılmasına neden olabilir. Aynı sebepten dolayı, nefroblastomlu bir çocuğun koruyucu bir rejimi (dinlenme, düşme ve morarmaların önlenmesi) izlemesi gerekir.

Nefroblastomun en yaygın maskesi raşitizmdir. Raşitizm ve nefroblastomun yaygın semptomları karın büyümesi ve alt torasik açıklığın genişlemesidir. Tümör zehirlenmesinin semptomları (solukluk, ruh hali değişimleri, iştahsızlık, kilo kaybı) raşitizm belirtileriyle karıştırılabilir.

Diğer tüm kötü huylu tümörlerde olduğu gibi, nefroblastom tanısı morfolojik sonuca dayanır. Ancak nefroblastom ile ilgili olarak, kemoradyoterapi tedavisinin başlamasından önce biyopsi yapılması kuralının bir istisnasına izin verilir. Biyopsi sırasında, psödokapsülün bütünlüğü ihlal edilir ve psödokapsül içinde bulunan ve yumuşak bir karaktere sahip olan tümör artıkları karın boşluğuna dağılır, bu da tümörün yaygınlığını artırır, hastalığın klinik evresini değiştirir (otomatik olarak evre III'e geçer) ve hastalığın prognozunu kötüleştirir. Bu nedenle, 16 yaşın altındaki hastalarda, aspirasyon ve insizyonel biyopsi hariç, konservatif bir muayene sırasında nefroblastom tanısı konulur. Bu, nefroblastomun net tanısal belirtilerinin varlığıyla kolaylaştırılır ve tanısal hataları önemsiz bir minimuma indirir.

Aynı zamanda, Amerikan NWTS protokolleri, tümörün çıkarılabilirliği şüpheli olsa bile, tümörlü böbreğin veya biyopsisinin ilk olarak çıkarılmasını önermektedir. NWTS stratejisine uygun olarak, bu yaklaşım, konservatif tanı hatalarından kaçınmayı ve metastazlardan etkilenen lenf düğümlerini ve karşı böbrekteki tümörü hariç tutarak veya tespit ederek karın organlarının kapsamlı bir revizyonunu gerçekleştirmeyi sağlar (NWTS'ye göre, bilateral nefroblastom vakalarının %30'unda, ikinci böbrekteki tümör konservatif tanı yöntemleriyle görüntülenememektedir).

Birincil tümör odağının tanısı, nefroblastomun tipik belirtilerinin araştırılması ve diğer hastalıkların dışlanmasına dayanır. Ayırıcı tanı yelpazesi böbrek malformasyonları, hidronefroz, nörojenik tümörler ve retroperitoneal boşluğun diğer tümörleri, karaciğer tümörlerini içerir.

Laboratuvar ve enstrümantal çalışmalar

Karın boşluğunun ultrasonu. Ultrason, böbrekten gelen ve tahrip olmuş böbreğin kalıntılarıyla yakından ilişkili heterojen bir oluşumu ortaya çıkarır. Alt vena kavada bir tümör trombüsü görülebilir. Diğer organlardan kaynaklanan tümörlerde böbrek yerinden oynamış ve deforme olmuştur. Hidronefrozda, ultrason böbrek toplayıcı sisteminin genişlemesini ve parankiminin incelmesini ortaya çıkarır.

Boşaltım ürografisi, inceleme görüntüsünde bağırsak halkalarını yerinden oynatan bir tümör oluşumunun gölgesini ortaya çıkarır. Sonraki görüntülerde ya "sessiz" bir böbrek ya da deformasyon, renal pelvis ve kaliks sisteminin yer değiştirmesi ve kontrast maddenin gecikmiş boşaltımı ortaya çıkar. Böbrekten kaynaklanmayan bir tümör durumunda, boşaltım ürografisi "sessiz" bir böbreği ortaya çıkarır

Bunlar saptanmaz, kontrast maddenin gecikmesi tipik değildir, ancak renal pelvis ve üreterin karışması tipiktir. Hidronefrozda renal pelvis ve üreter sistemi genişler ve kaliksler bozuk para şeklinde deforme olur, sıklıkla megaüreter ve vezikoüreteral reflü ile birlikte görülür.

Bilgisayarlı tomografi veya manyetik rezonans görüntüleme böbrekten kaynaklanan tümörün varlığını ortaya koyar ve tümörün yayılımı ve çevre organlarla ilişkisi hakkında ek bilgi sağlar.

Tanı konusunda şüpheler olduğunda anjiyografi yapılır. Anjiyogramlar patolojik bir damar ağını ortaya çıkarır, kan beslemesinin kaynağını belirler - böbrek arteri (ana kan beslemesi türü ile).

Anjiyografik olarak ve renkli dupleks Doppler anjiyoscan ile inferior vena kava içerisinde tümör trombüsünü görüntülemek mümkündür.

Böbreklerin radyoizotop incelemesi - renosintigrafi - hem böbreklerin genel fonksiyonunun hem de her bir böbreğin ayrı ayrı fonksiyonlarının değerlendirilmesine olanak sağlar.

Özellikle nefroblastom ve nöroblastom arasındaki ayırıcı tanı önemlidir, çünkü bu tümörlerin klinik ve tanısal tabloları bazı durumlarda çok benzer olabilir. Bu nedenle, tüm hastalarda, birincil tanı sırasında, nöroblastomun kemik iliğine metastazlarını dışlamak için bir miyelogram incelenir ve idrarda katekolamin atılımı da incelenir.

Olası metastazların tanısı için göğüs röntgeni (gerekirse - X-ışınlı bilgisayarlı tomografi (BT)], karın boşluğu ve retroperitoneal boşluğun ultrasonografisi yapılır; ayrıca bölgesel lenf düğümlerinde, karaciğerde, diğer organ ve dokularda olası metastazları değerlendirmek ve karın boşluğunda efüzyonu teşhis etmek için kullanılır.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Nefroblastom şüphesi olan hastalarda zorunlu ve ek çalışmalar

Zorunlu araştırma

• Yerel durum değerlendirmesiyle tam mali denetim
• Klinik kan testi
• Klinik idrar analizi
• Biyokimyasal kan testi (elektrolitler, total protein, karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin, üre, laktat dehidrogenaz, alkali fosfat, fosfor-kalsiyum metabolizması) Koagülogram
• Karın organları ve retroperitoneal boşluğun UEI'si
• Karın organlarının ve retroperitoneal boşluğun intravenöz kontrastlı BT (MR)'si
• Göğüs organlarının beş projeksiyonda (düz, iki yanal, iki eğik) röntgeni
• İki noktadan kemik iliği delinmesi
• Böbrek sintigrafisi idrar katekolamin çalışması EKG
• EkoCG

Ek tanı testleri

• Akciğerlere metastaz ve tümörün diyaframdan prolapsusu şüphesi varsa - Göğüs organlarının BT'si
• Beyin metastazlarından şüphelenilmesi durumunda, böbreğin berrak hücreli sarkomu ve rabdoid tümörü durumunda - Beyin EchoEG ve BT
• Karın boşluğu ve retroperitoneal boşluğun ultrason renkli dupleks venoscannasyonu
• Anjiyografi
• Nörojenik tümörlerle ayırıcı tanıda zorluk yaşandığında - MIBG sintigrafisi.
• Böbreğin berrak hücreli sarkomu durumunda – iskelet singiografisi

[ 25 ], [ 26 ]

Tedavi nefroblastomlar

Nefroblastom, çocuklarda görülen ilk solid malign tümördü ve pediatrik onkolojide tedavisi cesaret verici sonuçlar verdi. Günümüzde nefroblastomun kompleks tedavisi kullanılmaktadır. Tedavi planı kemoterapi, tümör miktarında radikal cerrahi nefroüreterektomi ve radyasyon tedavisini içerir.

Tümör, orta hat laparotomi yaklaşımıyla çıkarılır. Başka bir yaklaşım seçmek büyük bir hatadır, çünkü yalnızca orta hat laparotomisi karın boşluğunun revizyonu, tümör nefroüreterektomisi ve metastazlardan etkilenen lenf düğümlerinin çıkarılması için yeterli fırsatlar sağlar. Komşu organlara (diyafram, karaciğer) büyüyen büyük bir tümör durumunda torakofrenikolaparotomi gereklidir. Tümör tek bir blok olarak çıkarılır. Ameliyat sırasında tümör rüptürünün önlenmesine ve böbrek damarlarının zamanında bağlanmasına özel dikkat gösterilmelidir. Üreterin bağlanması (dikiş atılması) ve kesişimi, mobilizasyondan sonra mümkün olduğunca distal olarak yapılmalıdır. Tümör lezyonunu dışlamak için kontralateral böbreği revize etmek gerekir. Retroperitoneal boşlukta, paraaortik, mezenterik, porta hepatiste, iliak düğümlerde genişlemiş lenf düğümleri belirtileri varsa, biyopsi yapılmalıdır.

Avrupa ve Kuzey Amerika'da nefroblastomun program tedavisine yönelik modern yaklaşımlar tümör nefroüreterektomisi ve adjuvan kemoterapi ve radyoterapi açısından benzerdir. Aralarındaki farklar preoperatif (neoadjuvan) kemoterapinin uygulanmasındadır (sitostatik ilaçların temel kombinasyonu vinkristin ve daktinomisin kombinasyonudur. Preoperatif kemoterapi 6 aylıktan büyük hastalarda yapılır).

Amerika Birleşik Devletleri ve Kanada'da nefroblastom tedavisi geleneksel olarak ameliyat öncesi kemoterapi olmadan cerrahi ile başlar. Bunun istisnaları, çıkarılamayan tümörler ve inferior vena kavadaki tümör trombüsleridir. Bu vakalarda insizyonel veya aspirasyon transkutanöz biyopsi yapılır.

Evre V nefroblastomun tedavisi

Geleneksel olarak, bilateral nefroblastom durumunda, cerrahi endikasyonu en az etkilenen böbreğin rezeksiyonu olasılığı olarak kabul edilir. Cerrahi tedavi iki aşamada gerçekleştirilir. Başlangıçta, rezeksiyon tümörlü en az etkilenen böbreğin sağlıklı dokuları içinde gerçekleştirilir ve birkaç hafta sonra, ikinci, en çok etkilenen böbrek çıkarılır. Cerrahi tedavinin 2. aşamasını gerçekleştirmek için gerekli bir koşul, rezeksiyondan sonra en az etkilenen böbreğin yeterli fonksiyonlarının doğrulanmasıdır.

Uzak metastazlı nefroblastomun tedavisi

Metastazlar çoğunlukla akciğerlerde tespit edilir. Eğer rezeke edilebilirlerse, kemoradyoterapiden sonra, pulmoner metastazların çıkarılmasıyla sterno- veya torakotomi yapılır. Bu durumda, pulmoner metastazların tamamen gerilediğine dair radyolojik ve BT bulguları olması durumunda, şüpheli yerlerde akciğer biyopsisi ile bir operasyon yapılır.

Tahmin

Nefroblastomun prognozu histolojik varyanta (uygun ve olumsuz morfolojik formlar vardır), yaşa (çocuk ne kadar küçükse prognoz o kadar iyidir) ve hastalığın evresine bağlıdır. Olumlu histolojik varyantlarda hastaların %95'ine kadarı evre I'de, %90'ına kadarı evre II'de, %60'ına kadarı evre III'te ve %20'sine kadarı evre IV'te hayatta kalır. Olumsuz histolojik varyantların prognozu önemli ölçüde daha kötüdür. Evre V'in prognozu etkilenen böbreklerden birinin rezeksiyonu olasılığına bağlıdır.

[ 27 ]