Mekonyum aspirasyon sendromunun tedavisi ve önlenmesi

Sıvıda mekonyum varlığında intrapartum amniyoinfüzyon

Bu prosedür, mekonyumla yoğun şekilde boyanmış amniyotik sıvının varlığında en çok endikedir. Son yıllardaki dört randomize çalışmanın sonuçları Hofmeyr tarafından yapılan bir meta-analiz yoluyla işlendi. Sonuç olarak, fetal endikasyonlar (fetal distres) için sezaryen sıklığında bir azalma belirlendi, mekonyumun ses tellerinin altında olmayan solunum yolunda bulunduğu yenidoğan sayısında önemli bir azalma kaydedildi ve mekonyum aspirasyon sendromu önemli ölçüde daha az sıklıkta görüldü. Amniyoinfüzyon grubunda veya kontrol grubunda perinatal ölüm görülmedi.

Amnioinfüzyonun komplikasyonları arasında uterus hipertonisitesinin gelişmesi ve muhtemelen yenidoğanda solunum yetmezliği yer alır.

Bilindiği gibi, solunum sıkıntısı doğumdan hemen sonra gelişebilir. Ancak semptomları en sık 12-24 saat sonra siyanoz, taşipne, hırıltı, interkostal boşlukların genişlemesi veya geri çekilmesi veya göğsün aşırı gerilmesi şeklinde ortaya çıkar. Oskültasyonda kaba hırıltı, hafif krepitasyon ve uzun süreli ekspirasyon görülür. Radyografik olarak, artan şeffaflık alanlarıyla dönüşümlü olarak büyük, düzensiz şekilli koyulaşma alanları görülebilir. Genellikle akciğerler amfizematöz görünür, diyafram düzleşir, akciğerlerin tabanları oldukça şeffaftır ve göğsün ön-arka boyutu artmıştır. Vakaların yarısında plevrada ve interlober boşluklarda sıvı ve hava tespit edilir. Pnömotoraks genellikle ilk 24 saat içinde, genellikle yapay ventilasyon almamış yenidoğanlarda kendiliğinden gelişir. "Kar fırtınası" ve kardiyomegali radyografik semptomu, aşırı aspirasyonun karakteristiğidir. Mekonyum aspirasyonu için patognomonik radyografik semptomların olmadığı ve bazen pnömoni ve pulmoner hemorajiden ayırt edilmesinin zor olduğu belirtilmelidir. Radyografik görüntü genellikle 2 hafta sonra normale döner, ancak akciğerlerin artmış pnömatizasyonu ve pnömatosel oluşumu birkaç ay boyunca gözlemlenebilir.

Doğumdan sonraki ilk saatlerde metabolik asidoz, yenidoğanın daha önce asfiksi geçirdiğini gösterir. Başlangıçta, dakika ventilasyonu normal veya hatta hafifçe artmıştır, ancak daha şiddetli vakalarda hiperkapni gelişimi yapay ventilasyon gerektirir. Hipoksemi şiddeti büyük ölçüde akciğer hasarının derecesine ve kalıcı pulmoner hipertansiyona bağlıdır. Hafif vakalar birkaç saat veya gün boyunca oksijen tedavisi ile yönetilebilirken, şiddetli vakalarda solunum sıkıntısı gelişebilir veya uzun süreli (günler, haftalar) yapay ventilasyon gerekebilir. Hava kaçağı, sekonder enfeksiyon ve bronkopulmoner displazi gibi solunum komplikasyonları iyileşmeyi uzatır. Hipoksik-iskemik ensefalopati, böbrek yetmezliği, koagülopati ve nekrotizan enterokolit dahil olmak üzere kombine komplikasyonlar, mekonyum aspirasyonundan değil, perinatal asfiksiden kaynaklanır.

Doğumhanede mekonyum aspirasyon sendromunun tedavisi

• bebeğin başı doğduktan hemen sonra ilk nefesini alana kadar orofarenks içeriğinin aspirasyonu;
• çocuk için ek ısıtma;
• Doğumdan sonra ağız, boğaz, burun ve midede biriken mekonyumun temizlenmesi;
• trakeal entübasyonu takiben trakeobronşiyal ağacın sanitasyonu;
• Ambu torbası ile maske veya entübasyon tüpü aracılığıyla manuel ventilasyon.

Daha sonra oksijen tedavisi yöntemi belirlenir: maske, hafif aspirasyon için oksijen çadırı; trakeadan mekonyum çıkarıldıktan sonra masif aspirasyon için suni ventilasyon, trakeaya 1-2 ml steril izotonik sodyum klorür solüsyonu infüze edilerek. Yaşamın ilk 2 saatindeki sanitasyon, her 30 dakikada bir, postural drenaj ve sırt masajı kullanılarak tekrarlanır.

Mekonyum aspirasyonunun önlenmesi

Yenidoğan aspirasyon sendromunun önlenmesi olanaklarını artırmak amacıyla, doğum sırasında amniyon sıvısının mikrofiltrasyon yöntemi ile intraamniyonel perfüzyonunu içeren yeni bir yöntem geliştirilmiş ve araştırılmıştır.

Modern literatürde amniyon sıvısındaki mekonyum konsantrasyonunun belirlenmesine çok dikkat edildiği vurgulanmalıdır. Bu, yakın zamanda geçirilmiş mekonyum ("taze"), konsantrasyonunda bir artış olması hızlı bir şekilde iletilmesi gereken ve "eski" olmak üzere ikiye ayrılır. Bu nedenle bilim insanları, fetüs ve yenidoğanın hemolitik hastalığında bilirubin belirleme ilkesini kullanarak sulardaki mekonyum konsantrasyonunun spektrofotometrik olarak belirlenmesi için bir yöntem geliştirmişlerdir. Mekonyum 410 nm (405-415 nm) spektrumunda belirlenir ve miktar 370 ila 525 nm arasındaki güven aralıklarında dalgalanabilir. Weitzner ve arkadaşları ayrıca sulardaki mekonyum içeriğini belirlemek için objektif bir yöntem geliştirmiştir, çünkü mekonyum miktarı genellikle öznel olarak, görsel olarak belirlenir ve iki türe ayrılır: sulardaki mekonyumun küçük karışımı ve önemli karışımı. Yazarlar, sulardaki mekonyumu ("Mekonyum krit") ve sulardaki konsantrasyonunu belirlemek için basit, hızlı ve ucuz bir yöntem geliştirdiler. Yöntem şu şekildeydi: 15 g taze yenidoğan mekonyumu (en fazla 3 saat önce) alındı, berrak amniyon sıvısına yerleştirildi ve 15 dakika boyunca gözlendi. Daha sonra 15 g mekonyum 100 ml amniyon sıvısında seyreltildi ve daha sonra 100 ml amniyon sıvısı başına 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g ve 1,5 g konsantrasyonunda seyreltildi. Daha sonra her numunenin 1 ml'si ayrıca temiz su ile 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml ve 9 ml seyreltildi. Mekonyum ve su karışımının 10 ml'si hematokriti belirlemek için standart bir tüpe yerleştirildi, santrifüj edildi ve daha sonra mekonyum miktarı hematokrit belirlendiği gibi belirlendi. Bu yöntemler önemlidir, çünkü aspirasyon sendromunun (yaklaşık %2) gelişimi yenidoğanların %40'ından fazlasında neonatal ölüme yol açabilir. Sözde "kalın" mekonyumun varlığında, yenidoğanlarda komplikasyon sıklığı artar. Bu nedenle, bir dizi yazar "kalın" mekonyumun varlığında amniyoinfüzyon gerçekleştirir. Klinik olarak anlamlı olanın altında çok güçlü bir mekonyum seyreltmesi gerektiren Molcho ve ark. yönteminin aksine (maksimum konsantrasyon 1 g / 100 ml idi), Weitzner ve ark. yöntemi genellikle klinik uygulamada gözlemlenen mekonyum konsantrasyonlarını kullanır ve yalnızca doğum odasında bir santrifüjün varlığını gerektirir. Amniyotik sıvıdaki mekonyumu belirlemek için nükleer manyetik rezonans da kullanılır. İki bağımsız çalışmada, doktorlar ekografi kullanarak amniyotik sıvıda "kalın" mekonyumun varlığını belirlediler. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao, mukus tipi bir glikoprotein olan mekonyumun bir bileşeninin belirlenmesiyle monoklonal antikorlar kullanarak amniyon sıvısında mekonyumun belirlenmesi için yeni bir yöntem geliştirdiler. Horiuchi ve arkadaşları ayrıca mekonyumun majör floresan bileşeni olarak çinko koproporfirini izole ettiler ve tanımladılar.

Davey, Becker, Davis'in çalışması mekonyum aspirasyon sendromu hakkında yeni verileri açıklıyor: yeni doğmuş domuz yavruları modelinde fizyolojik ve inflamatuar değişiklikler. Mekonyum aspirasyon sendromunun, gaz değişiminde ve akciğerlerin dinamik plastisitesinde akut bir azalmaya neden olduğu ve bunların 48 saat sonra başlangıç seviyesine döndüğü gösterilmiştir. Endojen yüzey aktif madde fonksiyonu da mekonyum tarafından önemli ölçüde engellenir. Akciğer hasarının tüm belirtileri, suda mekonyum bulunan hayvan grubunda önemli ölçüde daha belirgindi. Kariniemi, Harrela'ya göre, ikincisi göbek kan akışı yetersizliğine kıyasla plasenta yetersizliği ile daha fazla ilişkilidir. Bu verilere dayanarak, amnioinfüzyon doğumda mümkün olan en erken zamanda yapılmalıdır, çünkü aynı anda fetüsün durumunu iyileştirir ve fetal sıkıntıyı önler.

Parsons'a göre mekonyum aspirasyon sendromunun %6,8-7 arasında sabit kaldığı vurgulanmalıdır. Diğer yazarlar, üst solunum yollarından aktif mekonyum emilmesine rağmen yaklaşık %2'lik bir sıklık belirlerler. Aynı zamanda, mukus aspirasyonunun yapılmadığı Carson ve ark.'nın çalışmasında, aspirasyon sendromunun sıklığı düşük kalmıştır. Bu nedenle, Goodlin, mekonyum aspirasyon sendromunu tedavi etmenin daha etkili bir yönteminin, özellikle suda mekonyum varlığında motor aktivitesi artmış fetüslerde, ilaçlarla fetüste apne oluşturmak olduğuna inanmaktadır. Bunun uygunluğunun teyidi, anneleri sakinleştirici ve narkotik alan yenidoğanlarda aspirasyon sendromunun oluşmadığını bulan Goodlin'in erken çalışmasıdır. Ancak, bu konu daha fazla çalışmaya ihtiyaç duymaktadır, çünkü mekonyum aspirasyon sendromunun sıklığı bugün bile yüksek kalmaya devam etmektedir - %7'ye kadar.

Doktorlar mikrofiltrasyon ile intra-amniyon sıvı perfüzyonu yöntemini geliştirmişlerdir. Amniyon boşluğu çift lümenli bir kateter ile kateterize edilir, ardından bebeğin kendi amniyon sıvısıyla perfüzyon, 4 μm delik çaplı mikrofiltreler içeren harici bir sistem aracılığıyla, bebek doğana kadar 10-50 ml/dakika hızında başlatılır. Fetüsün gelen kısmına bir sızdırmazlık manşeti getirilir, bu da amniyon sıvısında önemli bir kayıp olmadan uzun süreli perfüzyona olanak tanır.

Doğumun birinci evresinde amniyon sıvısında önemli mekonyum karışımı olan 29 vakada, tekrarlanan mekonyum girişinin olmaması durumunda perfüzyonun başlamasından 60-80 dakika sonra tam saflaştırma gerçekleşti. Doğum yapan 14 kadında (%49) tekrarlanan mekonyum girişi tespit edildi. Bu vakalarda, perfüzyon sisteminin tam saflaştırılması da 60-80 dakika içinde gerçekleşti. Suyun mikrofiltrasyonuna paralel olarak, mekonyum varlığının olası fetal asfiksi başlangıcının bir işareti olabileceği göz önüne alındığında, Zaling testi kullanılarak fetüsün durumunun periyodik olarak izlenmesi gerçekleştirildi. Gerçekten de, doğum yapan 24 kadında fetal kanın pH, pO2 ve pCO2 değerlerine göre fetal hipoksi belirtileri tespit edildi _. Bu _vakalarda, fetal hipoksiyi tedavi etme yöntemlerinden biri antihipoksanlar, antioksidanlar ve diğer ajanlar kullanılarak uygulandı. Antihipoksik tedavinin yeterli etkinliği olan vakalarda perfüzyona devam edildi. Doğum eylemi sırasında fetüsün durumu iyi olan 22 doğum yapan kadında (%76), mekonyum tespit edildiği andan çocuğun doğumuna kadar intraamniotik perfüzyon yöntemi kullanıldı ve perfüzyon süresi ortalama 167 dakika oldu.

Yenidoğanların Apgar skalasına göre durumu 18 vakada (%82) 8-10 puana, 4 gözlemde (%18) 6-7 puana denk geldi. Perinatal mortalite vakası olmadı. Çocuklarda sonraki 10 gün içinde yapılan kapsamlı muayenelerinde solunum sıkıntısı sendromu veya dış solunum bozuklukları tespit edilmedi.

Yenidoğanlarda amniyon sıvısında mekonyum bulunması durumunda solunum bozukluklarının sık görüldüğü göz önüne alındığında, mikrofiltrasyon yöntemi ile amniyon sıvısının intraamniyonel perfüzyonu yöntemi, doğum eyleminin ilk döneminde sularda mekonyum karışımının saptanması ve bu olgularda sıklıkla görülen fetusun hipoksik durumlarının yeterli tedavisi ile etkili bir koruyucu yöntem haline gelebilir.