Vezikoüreteral reflü tedavisi

Vezikoüreteral reflünün modern tedavisi, reflünün nedenini ortadan kaldırmayı ve sonuçlarını ortadan kaldırmayı amaçlayan bir dizi önlemi (terapötik ve cerrahi) içerir. Vezikoüreteral reflünün tedavisi kesinlikle nedenine ve biçimine göre belirlenir.

Hastalığın gelişmesinin nedeni mesanede inflamatuar bir süreç ise, o zaman çoğu zaman (bu öncelikle kızları ilgilendirir) hastalarda minör böbrek fonksiyon bozukluğu ve evre I-II hastalık tespit edilir. Bu durumda, sistoskopi hastalarda kronik sistitin karakteristik belirtilerini ortaya çıkarır, açıklık her zamanki yerinde bulunur ve Lyon'a göre yarık benzeri veya konik bir şekle sahiptir. Hastanın daha önce uyguladığı konservatif tedavinin etkinliğini değerlendirmek gerekir: ilaçların düzensiz kullanımı veya karmaşık patogenetik tedavinin olmaması durumunda konservatif tedavi reçete edilir. Daha önce uygulanan (6-8 aydan fazla) tedavi bir etki yaratmadıysa ve böbrek fonksiyonunda bozulma tespit edilirse, devam etmenin bir anlamı yoktur: bu durumlarda cerrahi düzeltme endikedir. Pozitif dinamikler belirlenirse, konservatif tedaviye devam edilir. Bu gruptaki hastaların çoğunda, kronik sistit sistoskopi sırasında teşhis edilir ve ayrıca üreterlerin anatomik açıklıklarının idrar kesesi üçgeninde normal pozisyonlarda bulunduğu belirlenir.

Vezikoüreteral reflünün ilaç tedavisi

Muhafazakar taktikler, inflamatuar süreci ortadan kaldırmayı ve detrusorun işlevini geri kazandırmayı amaçlar. Kızlarda kompleks tedavi, bir çocuk jinekoloğu ile birlikte gerçekleştirilir. Terapötik önlemler planlanırken, özellikle kızlarda ve kadınlarda kronik sistitin seyrinin doğası dikkate alınır. Genitoüriner sistem enfeksiyonunun ortadan kaldırılması, sekonder vezikoüreteral reflü tedavisinde ana bağlantıdır. Modern antibakteriyel tedavi şeması:

• beta-laktam yarı sentetik aminopenisilinler:
• amoksisilin ve klavulanik asit - günde 40 mg/kg, 7-10 gün süreyle oral yoldan;
• 2. kuşak sefalosporinler: sefuroksim 20-40 mg/kg/gün (2 dozda) 7-10 gün: sefaklor 20-40 mg/kg/gün (3 dozda) 7-10 gün;
• 3. kuşak sefalosporinler: sefiksim 8 mg/kg/gün (1 veya 2 dozda) 7-10 gün: seftibuten 7-14 mg/kg/gün (1 veya 2 dozda) 7-10 gün:
• fosfomisin 1.0-3.0 g/gün.

Bakterisidal ilaçlar (antibiyotikler) kullanıldıktan sonra, vezikoüreteral reflünün uzun süreli üroseptik tedavisi reçete edilir:

• nitrofuran türevleri: nitrofurantoin 3-4 hafta süreyle günde 5-7 mg/kg oral yoldan;
• kinolon türevleri (florlanmamış): nalidiksik asit günde 60 mg/kg, 3-4 hafta boyunca oral yoldan; pipemidik asit günde 400-800 mg/kg, 3-4 hafta boyunca oral yoldan; nitroksolin günde 10 mg/kg, 3-4 hafta boyunca oral yoldan:
• sülfonamitler: kotrimoksazol 240-480 mg/gün oral yoldan 3-4 hafta,

Daha büyük çocuklarda sistit tedavisinin etkinliğini artırmak için lokal tedavi kullanılır - intravezikal kurulumlar, hastalığın yüksek dereceli olduğu hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Solüsyonların hacminin 20-50 ml'yi geçmemesi gerektiğini hatırlamak önemlidir.

Mesane içi tesisatlar için çözümler:

• gümüş proteinat
• solkoseril;
• hidrokortizon;
• klorheksidin;
• nitrofural.

Tedavi süreci 5-10 kurulum için hesaplanır, büllöz sistitte 2-3 kür tekrarlanır. Tedavinin etkinliği, fizyoterapi ile lokal tedavinin eklenmesiyle olumlu yönde etkilenir.

Hastalığın nedeni mesanenin nörojenik disfonksiyonuysa, tedavi detrusor disfonksiyonunu ortadan kaldırmayı hedeflemelidir. Detrusor hiporefleksisi ve büyük miktarda rezidüel idrarla detrusor-sfinkter disinerjisi durumunda, genellikle üretra kateteri ile mesanenin drenajı kullanılır ve bunun arka planında vezikoüreteral reflü için konservatif etiyolojik tedavi uygulanır.

İdrar yollarının fonksiyonel bozukluklarının giderilmesi karmaşık bir iştir ve uzun zaman gerektirir.

Hiporefleks detrusor durumunda şunlar önerilir:

• zorla idrara çıkma rejimi (her 2-3 saatte bir);
• deniz tuzu banyoları;
• glisin 10 mg/kg/gün oral yoldan 3-4 hafta süreyle;
• neostigmin metil sülfat, kalsiyum klorür ile elektroforez; mesane bölgesine ultrason maruziyeti; elektriksel stimülasyon;
• Mesanenin steril aralıklı kateterizasyonu.

Detrusor aşırı aktivitesi için şunlar önerilir:

• tolterodin 2 mg/gün oral yoldan 3-4 hafta;
• oksibutinin 3-4 hafta süreyle günde 10 mg oral yoldan;
• trospiyum klorür 5 mg/gün oral yoldan 3-4 hafta süreyle;
• 3-4 hafta süreyle günde 5 mg/kg oral yolla picamilon;
• imipramin 25 mg/gün oral yoldan 4 hafta süreyle;
• desmopressin (enürezis) 0.2 mg/gün oral 3-4 hafta
• Vezikoüreteral reflünün fizyoterapik tedavisi: atropin, papaverin ile elektroforez; mesane bölgesine ultrason uygulanması; rahatlatıcı bir teknik kullanılarak mesanenin elektriksel stimülasyonu; manyetik terapi;
• biyolojik geribildirim.

Vezikoüreteral reflünün fizyoterapik tedavisi yardımcı nitelikte olmakla birlikte tedavinin etkinliğini arttırmada önemli rol oynar; hem mesanenin nörojenik disfonksiyonlarında hem de idrar yollarının iltihabi hastalıklarında kullanılır.

Hastalarda IBO'nun en yaygın nedeni posterior üretranın konjenital valfidir. Tedavi, valfli üretranın TUR'undan oluşur.

Vezikoüreteral reflünün cerrahi tedavisi

Vezikoüreteral reflünün cerrahi tedavisi, konservatif tedavinin etkisiz olması, hastalığın evre III-V olması, böbrek fonksiyonlarının %30’dan fazla azalması veya ilerleyici fonksiyon kaybı, üriner sistemde inatçı enfeksiyon ve tekrarlayan piyelonefrit, üreter orifisinde defekt olması (açıklık, lateral distopi, paraüreteral divertikül, üreterosel, üst üriner sistemin çiftleşmesi vb.) durumlarında uygulanır.

Hastalığın I-II. evresiyle birlikte orta derecede böbrek fonksiyon bozukluğu, üreter orifisi altına biyoimplantların (Teflon macunu, silikon, sığır kollajeni, hyaluronik asit, poliakrilamid hidrojel, plazma pıhtısı, otojen fibroblast ve kondrosit kültürleri vb.) minimal invaziv transüretral submukozal enjeksiyonundan oluşan endoskopik tedavi için bir endikasyondur. Kural olarak, 0,5-2 ml'ye kadar jel enjekte edilir. Yöntem minimal invazivdir. Bu nedenle, manipülasyon genellikle bir günlük hastanede yapılır ve tekrarlanan implantasyon mümkündür. Bu operasyon endotrakeal anestezi gerektirmez. Üreter orifisi Lieto üçgeninin dışında yer aldığında, orifis sürekli olarak açık olduğunda veya mesanede akut bir inflamatuar süreç olduğunda endoskopik düzeltmenin etkisiz veya hatta etkisiz olduğu unutulmamalıdır.

Hastalığın herhangi bir derecesiyle birlikte böbrek fonksiyonlarının %30’dan fazla azalması, üreter orifisinin distopisi, orifisin sürekli açık olması, reflü orifisi bölgesinde mesane divertikülü bulunması, vezikoüreteral bileşkede tekrarlayan operasyonlar ve orifisin endoskopik olarak düzeltilmesinin etkisizliği üreterokistoanastomoz (üreterokistoneostomi) yapılmasının endikasyonlarıdır.

Literatürde vezikoüreteral anastomozun düzeltilmesi için 200'den fazla yöntem tanımlanmıştır. Vezikoüreteral reflünün cerrahi tedavisi, Pirogov veya Pfannenstiel yaklaşımına göre iliak bölgelerdeki insizyonlardan ekstraperitoneal olarak endotrakeal anestezi altında gerçekleştirilir.

Modern antireflü operasyonlarının temel patogenetik anlamı, üreterin içinden geçtiği submukoza bir tünel oluşturularak elde edilen üreterin intravezikal kısmının uzatılmasıdır. Geleneksel olarak, vezikoüreteral bağlantıdaki rekonstrüktif operasyonlar iki büyük gruba ayrılabilir. Birinci cerrahi müdahale grubu, mesanenin açılmasıyla (intra- veya transvezikal teknik) gerçekleştirilen operasyonlardır. Bu grup, Cohen, Politano-Leadbetter, Glenn-Anderson, Gilles-Vernet vb.'ye göre müdahaleleri içerir. İkinci grup (ekstravezikal teknik) Leach-Paeguar, Barry vb.'ye göre operasyonları içerir.

Cohen üreterokistostomisi mesanenin ön duvarında bir kesi yoluyla yapılır ve üreterin intravezikal kısmının yeni oluşan submukoza tünele yeniden yerleştirilerek uzatılması prensibine dayanır. Bu yöntemin spesifik komplikasyonları arasında mesane üçgeninden (Lieto) ve üreterin juxtavezikal kısmından kanama ve postoperatif sistit gelişimi yer alır. Lieto üçgeninden postoperatif kanama, anatomik özelliklerden kaynaklanan mesanenin en fazla kanlanan bölgesinde submukoza tünel oluşumu ile ilişkilidir. Üreterin juxtavezikal kısmından postoperatif kanama, submukoza tünelden geçmek için kör çekişi sırasında bölgesel arteriyel ve venöz pleksusların yırtılması nedeniyle oluşur. Her iki kanama türü de cerrahi yaranın tekrar tekrar revizyonunu, hemostazı gerektirir ve rekonstrüktif plastik cerrahinin sonucunu kötüleştirir. Transvezikal erişim nedeniyle Cohen üreterokistoanastomozunun özelliği ve zayıflığı, genişlemiş üreterin kıvrımlarının düzeltilmesinin ve reimplantasyondan önce şekillendirilmesinin imkansızlığıdır; bu gereksinim hastalığın IV ve V. evrelerinde ortaya çıkar.

Politano-Lidbetter üreterokistoanastomozunun temeli, mesanenin submukoza tünelinin oluşturulmasıdır. Tekniğin özelliği, mesanenin geniş bir şekilde açılması ve mesanenin mukoza zarının üç yerde açılarak bir tünel oluşturulmasıdır, bu sırada üreter mesanenin dışından kesilir, çünkü bu yöntem genişlemiş üreterin rezeksiyonunu içerir. Politano-Lidbetter operasyonunun spesifik komplikasyonları, anastomoz tekniği nedeniyle üreterin prevezikal kısmının açılanması ve endoskopik düzeltmeye uygun olmayan vezikoüreteral anastomoz darlıklarının oluşmasıdır. Üreterin açılanmasının karakteristik bir radyografik belirtisi, balık kancasına dönüşmesidir. Pratikte, bu, gerekirse böbrek kateterizasyonu olasılığını önemli ölçüde azaltır (örneğin, ürolitiyazis durumunda ).

Herhangi bir yaşta, vezikoüreteral reflünün açık cerrahi tedavisi endotrakeal anestezi altında yapılır. Bilateral patolojik süreçte cerrahi müdahalenin süresi, cerrahın deneyiminden bağımsız olarak en az bir buçuk saattir.

Ekstravezikal üreterokistoanastomoz, çocuklarda vezikoüreteral reflü için en etkili cerrahi tedavidir. Üreterokistoanastomozun amaçları arasında vezikoüreteral bağlantının güvenilir bir valf mekanizması oluşturmak, üreterin idrarın serbest geçişini engellemeyen yeterli bir lümeni oluşturmak yer alır. Ekstravezikal üreterokistoanastomoz tekniği gereksinimleri tam olarak karşılar. Ekstravezikal tekniğin kullanımı mesanenin açılmasını (detrusorun geniş diseksiyonu) önler ve aynı zamanda mesane duvarının herhangi bir yerinde avasküler bir bölge seçerek submukozal bir tünel oluşturmayı mümkün kılar. Tünelin uzunluğu da operatör tarafından keyfi olarak seçilebilir.

UUT duplikasyonu, üriner sistemin en sık görülen anomalilerinden biridir. Vakaların %72'sinde, çift böbreğin alt yarısını, %20'sinde - her iki yarısını, %8'inde - üst yarısını etkiler. Böbreğin tam duplikasyonu ile alt yarıda vezikoüreteral reflü prevalansı, alt yarıdaki üreterin üreter üçgenine lateral olarak açıldığı ve kısa bir intravezikal kesite sahip olduğu Weigert-Meyer yasası ile açıklanmaktadır. Çift böbreğin bir veya her iki yarısında hastalık teşhis edilirken, bir veya her iki üretere antireflü cerrahisi ve nadir durumlarda üretero-üreteral anastomoz yapılır.

Çeşitli yazarların birleştirilmiş verilerine göre, vezikoüreteral reflü cerrahi tedavisinden sonra, ikincisi vakaların %93-98'inde ortadan kalkar, böbrek fonksiyonu %30'unda iyileşir ve hastaların %55'inde göstergelerin stabilizasyonu gözlenir. Çocuklarda daha yüksek bir pozitif sonuç sıklığı not edilir.

Ameliyat sonrası dönemde tüm hastalara 3-4 gün profilaktik antibakteriyel tedavi uygulanması, ardından 3-6 ay süreyle üroantiseptik tedaviye geçilmesi gerekmektedir.

Vezikoüreteral reflü tedavisi başarılı olursa, hasta sonraki 5 yıl boyunca izlenmelidir. Bu süre zarfında hasta ilk 2 yıl boyunca her 6 ayda bir, ardından yılda bir kez kontrol muayenelerinden geçer. İdrar testlerinin ayaktan takibi her 3 ayda bir yapılır. Takip muayenesi sırasında hastaya üriner sistem ultrasonu, sistografi ve böbrek fonksiyonunun radyoizotop muayenesi yapılır. Bir üriner enfeksiyon tespit edilirse, vezikoüreteral reflünün uzun süreli üroantiseptik tedavisi, geceleri bir kez düşük dozda üroantiseptiklerle gerçekleştirilir. Daha önce vezikoüreteral reflü geçirmiş gebe kadınlarda üriner sistemin durumuna özellikle dikkat edilmelidir; bu hasta grubunda hastalığın tedavisi önemlidir, çünkü nefropati ve gebelik komplikasyonları geliştirme riski artmıştır.