Kokain, kokain bağımlılığı: belirtiler ve tedavi

Kokain ve diğer psikostimülan maddeler

Uyarıcı kötüye kullanımının yaygınlığı, opioid kötüye kullanımının nispeten sabit yaygınlığının aksine, döngüsel olarak dalgalanır. Kokain, geçtiğimiz yüzyılda Amerika Birleşik Devletleri'nde iki yüksek popülerlik dönemi yaşadı. En son zirvesi, ara sıra kokain kullananların sayısının 8,6 milyona ve düzenli kullanıcıların sayısının 5,8 milyona ulaştığı 1985'teydi. 23 milyondan fazla Amerikalı hayatlarının bir noktasında kokain kullanmıştır, ancak devam eden kullanıcıların sayısı 1988'de 2,9 milyona ve 1992'de 1,3 milyona düşerek istikrarlı bir şekilde azaldı. 1990'ların ortaları salgının son aşaması olarak düşünülebilir. 1991'den beri, sık (en azından haftalık) kokain kullananların sayısı 640.000'de sabit kaldı. Kokain kullanıcılarının yaklaşık %16'sı bir noktada kontrolü kaybediyor ve bağımlı hale geliyor. Kokain kullanımından kötüye kullanıma ve ardından bağımlılığa doğru ilerlemeyi etkileyen faktörlerden bazıları bu bölümün başında tartışılmıştır. Bunlar arasında bulunabilirlik ve maliyet kritik öneme sahiptir. 1980'lere kadar, intranazal veya intravenöz uygulamaya uygun olan kokain hidroklorür, mevcut tek kokain formuydu ve oldukça pahalıydı. Solunabilen ve çoğu büyük şehirde doz başına 2 ila 5 dolara kolayca bulunabilen daha ucuz kokain alkaloidlerinin (freebase, crack) ortaya çıkması, kokaini çocuklar ve ergenler için erişilebilir hale getirdi. Genel olarak, madde kötüye kullanımı kadınlardan daha çok erkeklerde yaygındır ve kokain için oran yaklaşık 2:1'dir. Ancak, crack kullanımı genç kadınlar arasında oldukça yaygındır ve erkeklerde görülen seviyelere yaklaşır. Sonuç olarak, kokain kullanımı hamile kadınlar arasında oldukça yaygındır.

Kokain ve analoglarının güçlendirici etkisi, ilacın presinaptik geri alımını sağlayan dopamin taşıyıcısını bloke etme yeteneği ile en iyi şekilde ilişkilidir. Taşıyıcı, presinaptik nöron tarafından salınan dopamini geri yakalayan ve böylece nörotransmitterin hücre içi depolarını yenileyen özel bir zar proteinidir. Taşıyıcının bloke edilmesinin beynin kritik bölgelerindeki dopaminerjik aktiviteyi artırdığına ve medyatörün sinaptik aralıktaki varlığını uzattığına inanılmaktadır. Kokain ayrıca norepinefrin (NA) ve serotoninin (5-HT) geri alımını sağlayan taşıyıcıları da bloke eder, bu nedenle kokainin uzun süreli kullanımı bu sistemlerde de değişikliklere neden olur. Bu nedenle, kokain alımının neden olduğu fizyolojik ve zihinsel değişiklikler yalnızca dopaminerjik sistemlere değil, aynı zamanda diğer nörotransmitter sistemlerine de bağlı olabilir.

Kokainin insanlardaki farmakolojik etkileri laboratuvarda iyi bir şekilde incelenmiştir. Kokain, kalp atış hızında ve kan basıncında doza bağlı bir artışa neden olur, buna artan aktivite, dikkat testlerinde gelişmiş performans ve bir öz tatmin ve esenlik duygusu eşlik eder. Daha yüksek dozlar, kısa süreli olan ve ilacı tekrar alma isteği yaratan öforiye neden olur. İstemsiz motor aktivite, stereotipiler ve paranoyak belirtiler gözlemlenebilir. Uzun süre yüksek dozda kokain alan kişilerde sinirlilik ve olası saldırganlık patlamaları görülür. Uzun süre kokain kullanan hastanede yatan kişilerde dopamin D2 reseptörlerinin durumu üzerine yapılan bir çalışma, bu reseptörlerin duyarlılığında, son kokain kullanımından aylar sonra bile devam eden bir azalma olduğunu ortaya koymuştur. Reseptör duyarlılığındaki azalmanın mekanizması ve sonuçları henüz net olmamakla birlikte, daha önce kokain kullanmış kişilerde gözlemlenen ve sıklıkla nüksetmeye neden olan depresyon semptomlarıyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir.

Kokainin yarı ömrü yaklaşık 50 dakikadır, ancak crack kullanıcılarında ek kokain isteği genellikle 10-30 dakika içinde ortaya çıkar. İntranazal ve intravenöz uygulama ayrıca kandaki kokain seviyeleriyle ilişkili kısa süreli bir öfori üretir ve konsantrasyonlar azaldıkça öforinin azaldığını ve daha fazla kokain isteğinin ortaya çıktığını gösterir. Bu teori, "C" izotopunu içeren radyoaktif bir kokain preparatı kullanan pozitron emisyon tomografisi (PET) verileriyle desteklenir ve bu veriler öforik deneyim sırasında ilacın alındığını ve striatuma taşındığını gösterir (Volkow ve diğerleri, 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kokain toksisitesi

Kokain organ sistemleri üzerinde doğrudan toksik etkiye sahiptir. Kalp aritmisi, miyokardiyal iskemi, miyokardit, aort diseksiyonu, serebral vazospazm ve epileptik nöbetlere neden olur. Hamile kadınlarda kokain kullanımı erken doğum ve plasenta dekolmanına neden olabilir. Kokain kullanan annelerden doğan çocuklarda gelişimsel anormallikler bildirilmiştir, ancak bunlar prematürelik, diğer maddelere maruz kalma ve yetersiz doğum öncesi ve sonrası bakım gibi diğer faktörlerle ilişkili olabilir. İntravenöz kokain çeşitli hematojen enfeksiyon riskini artırır, ancak cinsel yolla bulaşan enfeksiyon riski (HIV dahil) crack içilmesi veya kokainin intranazal olarak kullanılması durumunda bile artar.

Kokainin cinsel ilişkiden önce alındığında uzun süreli ve yoğun orgazmlara yol açtığı bildirilmiştir. Bu nedenle kullanımı genellikle zorlayıcı ve düzensiz olan cinsel aktiviteyle ilişkilendirilir. Ancak uzun süreli kullanımda libido azalması yaygındır ve tedavi arayan kokain kullanıcıları arasında cinsel işlev bozukluğu yaygındır. Ayrıca, anksiyete, depresyon ve psikoz gibi psikiyatrik bozukluklar tedavi arayan kokain bağımlıları arasında yaygındır. Bu bozuklukların bazıları şüphesiz uyarıcı kullanımının başlangıcından önce var olsa da, çoğu kokain kötüye kullanımı sonucu gelişir.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kokain kullanımının farmakolojik yönleri

Bir ilacın tekrar tekrar kullanılması genellikle sinir sisteminde adaptasyon süreçlerine neden olur ve aynı dozun daha sonra uygulanması daha az önemli bir etkiye neden olur. Bu olguya tolerans denir. Akut tolerans veya taşifilaksi, ilacın hızlı tekrar tekrar uygulanmasıyla etkinin zayıflamasıdır. Akut tolerans deneysel olarak hem insanlarda hem de hayvanlarda gelişir. İlacın aralıklı kullanımıyla, örneğin birkaç günde bir tek doz uygulanmasıyla, zıt değişiklikler gözlemlenebilir. Psikostimülanların (kokain veya amfetamin gibi) deney hayvanlarında (örneğin, davranışsal aktivasyonun değerlendirildiği sıçanlarda) incelenmesinde, ilacın tekrar tekrar uygulanmasıyla etkisi zayıflamış değil, güçlenmiştir. Buna duyarlılık denir - aynı dozda psikostimülan uygulanmasıyla etkide artış anlamına gelen bir terim. Kokain kullanıcıları ve tedavi arayanlar, ilacın öforojenik etkisiyle ilişkili olarak duyarlılık olasılığını bildirmemiştir. Bu etkiyi tespit etmek için belirli deneyler yürütülmemiş olsa da, laboratuvar çalışmalarında insanlarda duyarlılık gözlemlenmemiştir. Aksine, bazı deneyimli kokain kullanıcıları, öfori elde etmek için zamanla giderek daha yüksek dozlarda ilaca ihtiyaç duyduklarını bildirmiştir. Bu, tolerans gelişimini gösterir. Laboratuvarda, aynı doz tek bir deneyde uygulandığında, zayıflatıcı bir etkiye sahip taşifilaksi (hızla gelişen tolerans) gözlemlenmiştir. Duyarlılık, doğası gereği şartlandırılmış refleksif olabilir. Bu bağlamda, kokain kullanıcılarının genellikle dozun görsel algısıyla ilişkili ve ilacın vücuda girmesinden önce meydana gelen güçlü bir etki bildirmeleri ilginçtir. Bu reaksiyon laboratuvarda incelenmiştir: yoksunluk durumundaki kokain kullanıcılarına kokain kullanımıyla ilişkili sahneler içeren video klipler gösterilmiştir. Şartlandırılmış refleks reaksiyonu, fizyolojik aktivasyondan ve ilaca olan özlemin artmasından oluşur.

İnsanlarda duyarlılık, kokain kullanımıyla ortaya çıkan paranoid psikotik belirtilerin altında da yatıyor olabilir. Bu öneri, aşırı içki içmeyle ilişkili paranoid belirtilerin yalnızca uzun süreli kokain kullanımından sonra (ortalama 35 ay) ve yalnızca duyarlı bireylerde ortaya çıkması gerçeğiyle desteklenmektedir. Bu nedenle, duyarlılığın gelişmesi ve paranoid semptomların ortaya çıkması için kokainin tekrar tekrar uygulanması gerekebilir. Yakma fenomeni, kokain duyarlılığını açıklamak için de kullanılmıştır. Subkonvülsif dozlarda kokainin tekrar tekrar uygulanması sonunda sıçanlarda epileptik nöbetlerin ortaya çıkmasına yol açar. Bu gözlem, beynin eşik altı elektriksel uyarımıyla epileptik nöbetlerin gelişmesine yol açan yakma süreciyle karşılaştırılabilir. Benzer bir sürecin paranoid semptomların kademeli gelişimini açıklaması mümkündür.

Kokain genellikle epizodik olarak kullanıldığından, sık kokain kullananlar bile sık sık yoksunluk dönemleri veya "çöküşler" yaşarlar. Kokain bağımlılarında görülen yoksunluk belirtileri. Kokain yoksunluk belirtilerinin dikkatli bir şekilde incelenmesi, 1-3 hafta içinde belirtilerin kademeli olarak azaldığını göstermiştir. Yoksunluk dönemi bittikten sonra, kalıcı ise antidepresanlarla tedavi gerektiren kalıcı depresyon meydana gelebilir.

Kokain kötüye kullanımı ve bağımlılığı

Bağımlılık, kokain kullanımının en yaygın komplikasyonudur. Ancak bazı kişiler, özellikle kokain çekenler, ilacı uzun yıllar boyunca ara sıra kullanabilirler. Diğerleri için, kullanımı sınırlamak için alınan dikkatli önlemlere rağmen kullanım zorlayıcı hale gelir. Örneğin, bir tıp öğrencisi kokaini yalnızca hafta sonları kullanmaya yemin edebilir veya bir avukat, bir ATM'nin sağlayabileceğinden daha fazla kokain harcamamaya karar verebilir. Sonunda, bu kısıtlamalar artık işe yaramaz ve kişi kokaini daha sık kullanmaya veya daha önce planladığından daha fazla para harcamaya başlar. Psikostimülanlar genellikle opioidlerden, nikotinden veya alkolden daha az düzenli olarak alınır. Birkaç saatten birkaç güne kadar süren ve ancak ilaç tedariki tükendiğinde sona eren bir kokain çılgınlığı yaygındır.

Kokain metabolizmasının birincil yolu, iki ester grubunun her birinin hidrolizidir ve bu da farmakolojik aktivitesinin kaybolmasına neden olur. Benzoilekgonin-demetilasyonlu form, idrarda bulunan kokainin ana metabolitidir. Kokain kullanımının teşhisi için standart laboratuvar testleri, aşırı tüketimden 2-5 gün sonra idrarda tespit edilebilen benzoilekgoninin tespitine dayanır. Yüksek doz kullanıcılarında, bu metabolit idrarda 10 güne kadar tespit edilebilir. Bu nedenle, idrar testi bir kişinin son birkaç günde kokain kullandığını gösterebilir, ancak şu anda kullandığını göstermeyebilir.

Kokain genellikle diğer maddelerle birlikte kullanılır. Alkol, kokain kullanıcılarının yüksek dozda kokain alırken yaşadıkları sinirliliği azaltmak için kullandıkları bir diğer uyuşturucudur. Bazı kişilerde kokain bağımlılığına ek olarak alkol bağımlılığı da gelişir. Kokain ve alkol birlikte alındığında etkileşime girebilir. Bazı kokainler, dopamin geri alımını engellemede kokain kadar etkili bir metabolit olan kokaetilene transesterleştirilir. Kokain gibi, kokaetilen de sıçanlarda hareket aktivitesini artırır ve primatlarda oldukça bağımlılık yapıcıdır (kendiliğinden).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Kokain yoksunluk sendromunun belirtileri

• Disfori, depresyon
• Uyuşukluk
• Tükenmişlik
• Kokain isteğinin artması
• Bradikardi.

Antikonvülsan karbamazepin, kokain bağımlılığının gelişimi için varsayımsal bir mekanizma olan ateşleme sürecini engelleme yeteneğine dayanarak tedavi için önerilmiştir. Ancak, birkaç kontrollü çalışma karbamazepinin bir etkisini göstermede başarısız olmuştur. Son çalışmalar, disülfiramın (muhtemelen dopamin beta-hidroksilazı inhibe etme yeteneği nedeniyle) eş zamanlı alkolizm ve opioid kötüye kullanımı olan hastalarda kokain bağımlılığının tedavisinde yararlı olabileceğini göstermiştir. Seçici serotonin geri alım inhibitörü olan fluoksetinin, plaseboya kıyasla kokain metaboliti benzoilekgoninin idrar seviyelerini ölçerek değerlendirildiğinde, kokain kullanımında istatistiksel olarak anlamlı bir azalmaya neden olduğu bildirilmiştir. Kısmi bir opioid agonisti olan buprenorfinin, primatlarda kendiliğinden kokain kullanımını engellediği gösterilmiştir, ancak opioidlere ve kokaine eş zamanlı bağımlı hastalar üzerinde yapılan kontrollü bir çalışmada kokain kullanımında bir azalma gözlenmemiştir. Bu nedenle, kokain bağımlılığına geri dönmeyi önlemeye yardımcı olmak için incelenen tüm ilaçlar en iyi ihtimalle orta düzeyde bir etkiye sahip olmuştur. Küçük iyileştirmeleri bile tekrarlamak zordur ve artık kokain bağımlılığını tedavi etmede etkili olan hiçbir ilacın olmadığı genel olarak kabul edilmektedir.

Kokain bağımlılığı için ilaç tedavisi

Kokain yoksunluğu genellikle hafif olduğundan, sıklıkla özel bir tedavi gerektirmez. Kokain bağımlılığını tedavi etmenin birincil amacı, ilacı kullanmayı bırakmaktan çok, hastanın kompulsif kokain kullanımına geri dönme isteğine direnmesine yardımcı olmaktır. Bazı kanıtlar, bireysel ve grup psikoterapisi içeren ve Alcoholics Anonymous ilkelerine ve davranışsal terapi yöntemlerine (pekiştirici olarak idrar kokain metabolit testi kullanılarak) dayanan rehabilitasyon programlarının tedavinin etkinliğini önemli ölçüde artırabileceğini göstermektedir. Ancak, kokain bağımlılarını rehabilite etmeye yardımcı olabilecek bir ilaç bulmaya yönelik büyük bir ilgi vardır.

Desipramin, kokain bağımlılığında birkaç çift kör çalışmada test edilmiş bir trisiklik antidepresandır. Kokain gibi, desipramin de monoamin geri alımını engeller ancak öncelikli olarak noradrenerjik iletim üzerinde etki eder. Bazıları desipraminin kokain kullanımının kesilmesinden sonraki ilk ayda, yani nüksetmenin en yaygın olduğu dönemde, kokain yoksunluğu ve isteğinin bazı semptomlarını hafifletebileceğini öne sürmektedir. Desipramin, salgının başlarında, ağırlıklı olarak beyaz yakalı olan ve kokaini intranazal olarak kullanan bir popülasyonda klinik olarak önemli bir etkiye sahipti. İntravenöz kokain enjektörleri ve crack içicileri üzerinde yapılan sonraki desipramin çalışmaları karışık sonuçlar verdi. Bazı kanıtlar, beta bloker propranololün kokain bağımlılığında yoksunluk semptomlarını hafifletebileceğini öne sürmektedir.

Etkili olduğu gösterilen diğer ilaçlar arasında, detoksifikasyonda kısa vadeli etkisi olabilen dopaminerjik bir ajan olan amantadin de yer alıyor.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]