Karaciğer amiloidozu

Amiloidoz genellikle dokularda amiloid (spesifik bir glikoprotein) birikimi ve buna bağlı olarak normal organ fonksiyonunun bozulmasıyla karakterize sistemik, genel bir patolojidir. Karaciğer amiloidozu böbrek ve dalaktan çok daha az yaygındır [ 1 ] ancak neredeyse her zaman vücutta sistemik hasara eşlik eder. Mevcut görüntüleme tekniklerinin hiçbiri amiloidin varlığını spesifik olarak gösteremez. Klinik ve radyolojik olarak şüphelenildiğinde bile, amiloidoz tanısı amiloid birikintilerinin varlığını doğrulamak için doku biyopsisine bağlıdır. [ 3 ] Tedavi karmaşık ve kapsamlıdır ve immünosüpresif ve semptomatik önlemleri içerir. Şiddetli vakalarda karaciğer nakli gerekebilir.

Epidemioloji

Tedavinin başarısı doğrudan hastalığın zamanında teşhisine bağlıdır, bu da çeşitli organlarda ve karaciğerde bir protein-polisakkarit kompleksi (amiloid) oluşumuna neden olur. Uygulamada görüldüğü gibi, amiloidozun varsayılması veya şüphelenilmesi zordur, ancak onu tanımlamak ve doğrulamak mümkündür. Gerçek şu ki, tanınmayan vakaların %80'inden fazlasında hastalık klinik olarak hepatik patoloji tarafından maskelenir. En etkili tanı yöntemi biyopsidir.

Karaciğer amiloidozu, böbrek amiloidozuyla karşılaştırıldığında daha nadir görülen bir sorundur. Aynı zamanda, hepatik lezyonların tüm vakalarına diğer organların lezyonları eşlik eder. Çoğu zaman, patoloji hepatik triadın baskın olarak yapısal kısımlarını etkiler ve bu da semptomatolojinin minimumunu ve özgüllüğünü belirler. Hepatosit eksikliğinin ve portal hipertansiyonun klinik ve morfolojik tablosu, diffüz ve intralobüler tipte patolojide kendini gösterir.

Daha önce karaciğer semptomları olmayan, hepatomegali bulunan ve nefrotik sendromu olmayan hastalarda karaciğer biyopsisi yapılmalıdır.

Yaygın karaciğer tutulumu vakaların yaklaşık %25’inde görülür ve hastaların %75’inde sadece portal yollar etkilenir.

Primer amiloidoz vakaların %90'ında karaciğeri etkilerken, sekonder amiloidoz vakaların sadece %47'sinde karaciğeri etkiler.

İzole karaciğer tutulumu son derece nadirdir. Böbrekler (%93), dalak (%72), kalp (%57), pankreas (%36), adrenal bezler (%29), bağırsaklar ve akciğerler (%21'er) genellikle eş zamanlı olarak etkilenir.

Kadınlar hastalığa erkeklerden neredeyse iki kat daha sık yakalanır. Amiloidoz hastalarının ortalama yaşam beklentisi 52-64 yıldır.

Nedenler hepati̇k ami̇loi̇doz

Amiloidoz, karaciğer dokusunda kompleks bir polisakkarit-protein kompleksinin - amiloid - oluşumu ve birikimi ile ilerler. Birincil lezyonun ortaya çıkması sorunu bugüne kadar yeterince incelenmemiştir. İkincil patolojiye gelince, görünümü genellikle şu hastalıklarla ilişkilidir:

• Kronik enfeksiyöz süreçler (tüberküloz, sifiliz, aktinomikoz);
• Pürülan inflamatuar süreçler (mikrobiyal endokardit, osteomiyelit, bronşektazi hastalığı vb.);
• Kötü huylu hastalıklar (lösemi, iç organ kanseri, lenfogranülomatozis).

Amiloidozun reaktif formu, eş zamanlı ateroskleroz, romatolojik hastalıklar (Bechterew hastalığı, romatoid artrit), sedef hastalığı, kronik inflamatuar ve multisistem süreçleri (sarkoidoz dahil) olan hastalarda görülür. Başlıca risk faktörleri: kalıtsal yatkınlık, hücresel bağışıklık bozuklukları, hiperglobulinemi.

Patogenez

Karaciğer amiloidozunun kökenine ilişkin bir dizi varsayım vardır. Çoğu uzman, disproteinozis versiyonuna, hastalığın immünolojik ve mutasyonel doğasına ve ayrıca yerel hücresel oluşuma bağlı kalmaktadır. Hücresel oluşum versiyonu, hücresel düzeyde çalışan reaksiyonlardaki değişiklikleri (bir makrofaj kompleksi tarafından amiloidin fibriler öncüllerinin oluşumu) içerir, ancak amiloid hücresel yapıların dışında oluşur ve birikir.

Disproteinozis versiyonu, amiloidin uygunsuz protein metabolizmasının bir ürünü olduğu gerçeğine dayanmaktadır. Sorunun temel patogenetik bağlantısı, plazmada kaba dağılmış protein ve paraprotein fraksiyonlarının birikmesine yol açan disproteinemi ve hiperfibrinojenemide yatmaktadır.

İmmünolojik versiyona göre, amiloid oluşumu antijen-antikor reaksiyonu sonucu oluşur, doku çürüme ürünleri veya yabancı proteinler antijen görevi görür. Amiloid birikimi esas olarak antikor oluşumu ve antijenlerin aşırı varlığı alanında bulunur.

Bilim insanlarının en makul bulduğu versiyon, protein sentezinde anormalliklere yol açabilen çeşitli mutajenik faktörleri hesaba katan mutasyon teorisidir.

Amiloid, polisakkaritlerle birleşmiş küresel ve fibriler proteinlerden oluşan karmaşık bir hipoproteindir. Amiloid birikimleri, vasküler ağın intima ve adventitiasını, parenkimatöz organların stromasını, bezlerin yapısını vb. etkiler. Amiloid birikimleri işlevsel hasara neden olmaz. Küçük birikimler işlevsel bozukluklara neden olmaz, ancak karaciğerin yoğun amiloid varlığıyla hacim artar, organın görünümü değişir, işlev eksikliği gelişir.

Karaciğer amiloidozu, genellikle periportal bölgede başlayan, ancak bazen sentrilobüler olan ve hepatik damar sisteminde de birikebilen amiloid fibrillerinin Dysse boşluğunda birikmesiyle karakterizedir. [ 4 ], [ 5 ] Şiddetli vakalarda, amiloid birikimi hepatositlerin basınç atrofisine yol açar ve bu da safra geçişini engelleyerek kolestaza neden olur veya sinüzoidleri tıkayarak portal hipertansiyona neden olabilir. [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Belirtiler hepati̇k ami̇loi̇doz

Karaciğer amiloidozunda klinik tablo çeşitlilik gösterir, amiloid birikiminin yoğunluğuna, biyokimyasal özelliklerine, patolojik sürecin süresine, organ hasarının derecesine ve fonksiyonel durumunun bozulmasına bağlıdır.

Amiloidozun latent evresinde, karaciğerdeki amiloid birikimleri yalnızca mikroskobik incelemeyle tespit edilebildiğinde, hastalığın ilk belirtileri yoktur. Organın daha fazla gelişmesi ve artan fonksiyonel eksikliğiyle, semptomatoloji ilerler.

Karaciğer giderek kalınlaşır, büyür. Palpasyon yöntemi, organın değişmiş, ancak pürüzsüz ve ağrısız sınırlarını palpe edebilir. Nadiren, patolojiye sağ taraftaki subkostal bölgede ağrı, dispepsi, dalağın büyümesi, cildin, mukoza zarlarının ve skleraların sararması, hemorajik sendrom eşlik eder.

Karaciğer amiloidozunda en karakteristik semptomlar: [ 9 ], [ 10 ]

• Karaciğerde amiloid birikimi hastaların %33-92'sinde hepatomegaliye neden olur;
• Hafif sarılık
• Portal hipertansiyon;
• Orta ila şiddetli kolestasis.

Amiloidozun yalnızca bir organı etkilemesi çok nadir olduğundan, genellikle ek semptomlar da mevcuttur:

• Böbrek hasarında nefrotik sendrom ve arteriyel hipertansiyon geliştiğinde, böbrek yetmezliği, ödem, bazen renal ven trombozu, lökositüri, hematüri, hipoproteinemi, azotemi vb. gibi bulgular ortaya çıktığında;
• Kalp etkilendiğinde restriktif kardiyomiyopatiye benzer bir durum gelişir (ritim bozuklukları, kardiyomegali, artan kalp defisiti, güçsüzlük ve nefes darlığı, ödem, daha az sıklıkla - karın ve plevra boşluğunda sıvı birikmesi, perikardit);
• Sindirim sistemi etkilenmişse; dilin büyümesi, yemek borusunda güçsüzlük ve peristaltizm, bulantı ve mide ekşimesi, kabızlık veya ishal vb. görülebilir;
• Pankreas etkilendiğinde kronik pankreatit belirtileri ortaya çıkar;
• Kas-iskelet sistemi tutulumu varsa simetrik poliartrit, karpal tünel sendromu, miyopatiler, sinir sistemi tutulumu varsa polinöropatiler, felç, ortostatik düşük tansiyon, terleme artışı, bunama gibi bulgular ortaya çıkar.

Patolojik reaksiyon cilde yayılırsa, yüz, boyun, cilt kıvrımlarında çok sayıda mumsu plak belirir. Nörodermatit, kırmızı skuamöz ateş, skleroderma tablosu mümkündür.

Birden fazla amiloid lezyonunun bir arada bulunması ve semptomatolojinin çeşitliliği, hepatik amiloidozun tanımlanmasını çok daha zorlaştırır ve kapsamlı ve eksiksiz bir tanı gerektirir.

Formlar

Dünya Sağlık Örgütü sınıflandırmasına göre beş tip amiloidoz ayırt edilir:

• AL (birincil);
• AA (ikincil);
• ATTR (kalıtsal ve senil sistemik);
• Aβ2M (hemodiyaliz hastalarında);
• AIAPP (insülin bağımsız diyabetli hastalarda);
• AB (Alzheimer hastalığı için);
• AANF (senil atriyal amiloidoz).

Karaciğerde lokal amiloidoz vardır, ancak daha sıklıkla sistemik bir lezyondur ve patolojik süreç böbrekleri, kalbi, dalağı, sinir sistemini ve diğer organ ve dokuları da içerir.

Komplikasyonlar ve sonuçları

Sistemik amiloidoz, kademeli olarak akut patolojik süreçlerin gelişmesine yol açar ve bu da ölüme yol açabilir. En yaygın ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlar arasında şunlar yer alır:

• Sık görülen enfeksiyöz (bakteriyel, viral) patolojiler, pnömoniler, piyelonefrit, glomerülonefrit dahil;
• Kronik karaciğer ve böbrek yetmezliği;
• Kronik kalp yetmezliği (miyokard enfarktüsünden önce gelebilir);
• Hemorajik inmeler.

Venöz tromboz, venöz duvarlarda proteinlerin birikmesi ve birikmesi sonucu oluşur. Etkilenen damarların lümeni daralır, organ yetmezliği gelişir. Zamanla, uzun süreli hiperproteineminin arka planında, damar tamamen kapanabilir. Komplikasyonlardan herhangi biri olumsuz bir sonuca - ölüme - yol açabilir.

Teşhis hepati̇k ami̇loi̇doz

Karaciğer amiloidozundan şüpheleniliyorsa, hem gastroenterolog hem de terapist ve romatolog, kardiyolog, dermatolog, nörolog, ürolog tarafından zorunlu konsültasyonlar yapıldıktan sonra tanı önlemleri alınır. Anamnez ve klinik belirtilerin verilerini kapsamlı bir şekilde değerlendirmek, kapsamlı bir laboratuvar ve enstrümantal tanı yapmak önemlidir.

Testler mutlaka idrar ve kan incelemesini içerir. Hepatik amiloidozda, lökositüri ile proteinüri ve silindirüri kombinasyonu sıklıkla bulunur ve hipoproteinemi - hiperlipidemi, anemi, hiponatremi ve hipokalsemi, azalmış trombosit sayısı ile. Paraproteinler idrar ve serum elektroforezinde tespit edilir.

Enstrümantal tanılama şunları içerir:

• EKG, Eko;
• Karın ultrasonu;
• Mide, yemek borusu röntgenleri;
• İrrigografi, baryumlu röntgen;
• Endoskopi.

Hepatik amiloidozun radyolojik bulguları arasında nonspesifik hepatomegali, ultrasonda ekojenite artışı veya bilgisayarlı tomografide (BT) yoğunluk ve manyetik rezonans görüntülemede (MRI) T1 sinyal yoğunluğu artışı yer alır. [ 12 ] Tc-99m ile ilgili göstergelere sahip sintigrafi heterojen tutulum gösterir, ancak nonspesifiktir. [ 13 ], [ 14 ] GC'ninelastografi ile ölçülen karaciğer sertliğini artırdığı gösterilmiştir; [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] ancak birkaç vaka raporu vardır. Manyetik rezonans elastografi (MRE) şu anda karaciğer fibrozunu tespit etmek ve evrelemek için en doğru non-invaziv yöntemdir, [ 18 ], [ 19 ] MRE, karaciğer fibrozu olan hastalarda ilerlemeyi, tedaviye yanıtı tespit etmek ve hepatik dekompansasyonu tahmin etmek için yararlıdır. [ 20 ]

Karaciğer amiloidozu ultrasonda tespit edilmesi zordur: organın büyümesi belirlenir, en spesifik hepatomegali 15 cm'yi aşar. Ultrason kontrolü altında, tanı için belirleyici bir gösterge haline gelen bir biyopsi yapılır. Özel bir iğne kullanılarak az miktarda karaciğer dokusu alınır, daha sonra özel bir boya ile boyanır ve doğrudan amiloid birikintilerini görmenizi sağlayan bir mikroskop altında incelenir.

Kesin tanı ancak karaciğer dokusunda ve diğer organlarda amiloid fibrillerinin saptanmasından sonra konur. Genetik olarak belirlenen amiloidoz türü, soyağacının dikkatli genetik-tıbbi incelemesiyle belirlenir.

Ayırıcı tanı

Renal proteinüri, restriktif kardiyomiyopati, otonomik veya periferik nöropati ve hepatomiyeli kombinasyonu olan tüm hastalarda, monoklonal paraprotein yokluğunda bile amiloidozdan şüphelenilmelidir. Amiloidoz tipinin doğrulanması çok önemlidir çünkü farklı etiyolojilere sahip lezyonların tedavisi çok farklıdır.

Histolojik tanı, Kongo kırmızısı ile boyama ve ardından polarize ışıkta mikroskobik incelemeyi içerir. Birkaç doku örneğinin aynı anda biyopsisi önerilir. Boyama sonucu pozitif çıkarsa, amiloid türünü belirlemek için öncü proteinlere karşı monoklonal antikorlar kullanılarak immünohistokimyasal analiz yapılır.

Primer amiloidoz ile genetik olarak belirlenen amiloidozun farklı varyasyonları arasında ayrım yapmak için DNA analizi yapılır. Amiloid fibriller biyopsi örneklerinden izole edilebilir ve ayrı amino asitlere ayrılabilir.

Plazma hücre diskrazisini belirlemek için ek çalışmalar:

• Kan ve idrar serum proteinlerinin elektroforezi;
• Serbest hafif zincirler için immünoassay;
• Serum proteinlerinin immünofiksasyonu (immünobloting);
• Kemik iliği aspirasyonu ve trepanobiyopsi.

Karaciğer amiloidozunun tanısı, uzmanların daha fazla dikkatini ve klinik ve laboratuvarların kaliteli ekipmanlarını gerektiren uzun ve emek yoğun bir süreçtir.

Tedavi hepati̇k ami̇loi̇doz

Tedavi önlemleri, kanda önceden var olan amiloid proteinlerinin konsantrasyonunu düşürmeyi (amiloidoz nedenini ortadan kaldırmayı) ve yeterli karaciğer fonksiyonunu desteklemeyi amaçlar.

Sekonder amiloidoz, inflamatuar sürecin bloke edilmesini gerektirir (kronik enfeksiyöz ve otoimmün patolojilerde). Otoimmün hastalıklarda, sitostatiklerin kullanımı önerilir. Kronik enfeksiyöz süreçleri ortadan kaldırmak için, inflamasyon alanı genellikle cerrahi olarak çıkarılır. Genellikle bu yaklaşım, amiloidozun daha fazla ilerlemesini durdurabilir ve karaciğer fonksiyonunu iyileştirebilir.

Primer amiloidoz kemopreventif ilaçların kullanımını ve bazen de kemik iliği naklini gerektirir.

Güncel kılavuzlar, yeni AL tanısı konulan hastalarda birinci basamak tedavi olarak siklofosfamid, bortezomib, deksametazon (CyBorD) ve daratumumab kombinasyonunu önermektedir.

Bortezomib bir proteazom inhibitörüdür. Proteazomlar, proteotoksisiteyi azaltmada ve hücresel ilerlemeyi ve apoptozu kontrol eden proteinleri düzenlemede rol oynar. Amiloid üreten plazma hücreleri, hafif zincirlerin toksik etkilerini azaltmak ve apoptozu önlemek için proteazom inhibisyonuna özellikle duyarlıdır.

Daratumumumab, plazma hücrelerinin yüzeyinde ifade edilen bir transmembran glikoprotein olan CD38'e bağlanan ve apoptozu indükleyen bir monoklonal antikor (mAb)'dir. CyBorD ile birlikte kullanıldığında AL amiloidozunun tedavisi için özel olarak onaylanmış tek ilaçtır. CyBorD-daratumumumab'ın etkinliği çok yüksektir ve hastaların %78'i önemli bir hematolojik yanıta (tam yanıt veya çok iyi kısmi yanıt olarak tanımlanır) ulaşmıştır. CyBorD alan küçük hasta grubunda (n = 15) medyan sağ kalım, diğer melfalan-deksametazon bazlı tedavi alan hastalarda (n = 10) 178 güne kıyasla 655 gündü. 4

Ancak bu tedavilerin kardiyotoksisite de dahil olmak üzere çok sayıda yan etkisi vardır ve bu durum doz azaltılmasını veya tedavinin durdurulmasını ve daha az etkili ancak daha iyi tolere edilebilir diğer tedavi stratejilerinin kullanılmasını gerektirir.

Daratumumab'a benzer şekilde CD38'e karşı bir monoklonal antikor olan isatuximab, AL'nin altında yatan plazma hücre diskrazisinin tedavisi için araştırılmaktadır.

Üç monoklonal antikor birtamimab, CAEL-101 ve AT-03 şu anda hastalıklı organlardan amiloid fibrillerinin çıkarılması için inceleniyor. Bu çalışmaların sonuçları, organlardan hafif zincir biriktirme fibrillerinin çıkarılmasıyla organ fonksiyonunda bir iyileşme olduğu hipotezi için doğrudan kanıt sunabilecektir. [ 21 ]

Karaciğer fonksiyonunu desteklemek için urso-deoksikolik asit bazlı ilaçlar reçete edilir (örnek - Ursosan). Urso-deoksikolik asit, hücre zarlarını stabilize etmeye yardımcı olur, amiloid birikintilerinin neden olduğu safra durgunluğunda toksik yağ asitlerinin olumsuz etkisini azaltır ve normal safra akışının geri kazanılmasına yardımcı olur.

Ayrıca semptomatik tedavi ve sinir sistemi, kalp, böbrekler vb. gibi diğer hayati yapıların fonksiyonlarının desteklenmesi de gerekmektedir. Hepatik amiloidozlu hastalarda destekleyici tedavi, kalp yetmezliği, aritmiler, iletim bozuklukları, tromboembolizm ve eşlik eden aort stenozu varlığı gibi çeşitli klinik yönleri içerir.

Diğer tedaviler amiloidoz türüne ve vücudun hangi kısımlarının etkilendiğine bağlıdır. Tedaviler şunları içerebilir: [ 22 ]

• Ağrı kesiciler, mide bulantısı ilaçları veya şişkinliği azaltan ilaçlar (diüretikler) gibi semptomları hafifleten ilaçlar;
• Amiloid azaltıcı ilaçlar;
• Böbrek diyalizi;
• Karaciğer nakli.

Karaciğer, serumda ölçülen TTR'nin (transtiretin, tiroksin (T4) taşınmasında ve retinol bağlayıcı proteinde rol oynayan bir protein. Transtiretin esas olarak karaciğerde sentezlenir ve çözünmeyen amiloid fibrillerine kümelenme eğiliminde olan beta iplikçikleri açısından zengindir) %95'ini üretir. Bu nedenle, karaciğer nakli tarihsel olarak (1990'dan beri) ailesel formdaki (ATTRv) hastalarda amiloidojenik TTR'nin ana kaynağını ortadan kaldırmak için birinci basamak tedavi olarak önerilmiştir; ancak ATTR-wt formunda endike değildir. Hastalığın erken evrelerindeki genç hastalarda karaciğer nakli, 20 yıllık yüksek bir sağkalım oranı ile ilişkilidir. Karaciğer nakli, bazı mutasyonlarda daha etkili, V122I (kardiyomiyopati ile ilişkili) gibi diğerlerinde ise daha az etkili görünmektedir. Kardiyomiyopatisi olan genç ATTRv hastalarında kombine karaciğer ve kalp nakli de mümkündür ve küçük bir hasta grubuna ait literatür verileri, bu kombinasyonun tek başına kalp naklinden daha iyi bir prognoza sahip olduğunu göstermektedir.

Hepatik amiloidozlu hastalarda amiloidde birikebilen Diltiazem veya Verapamil gibi kardiyak glikozitler ve kalsiyum antagonistleri kontrendikedir. ACE inhibitörleri ve beta-adrenoblockerlar dikkatli kullanılmalıdır.

Ortostatik hipotansiyonda, kalp yetmezliğinin dekompansasyonuna neden olabilecekleri göz önünde bulundurularak mineralokortikoidler veya glukokortikosteroidler reçete edilir. Alfa-adrenomimetik midodrin (Gutron) de dikkatli kullanılır.

Nöropatilerde antikonvülzanlar ve antidepresanlar uygundur.

Bazı karaciğer amiloidozu vakalarında doktorlar organ naklini düşünmek zorunda kalırlar.

Önleme

Karaciğer amiloidozunun patogenezi hakkında bilgi eksikliği nedeniyle, uzmanlar hastalığın spesifik bir önlenmesini geliştiremezler. Bu nedenle, ana çabalar, bozukluğun gelişmesine neden olabilecek herhangi bir kronik patolojinin zamanında tespiti ve tedavisine indirgenmiştir. Ailede herhangi bir lokalizasyonda amiloidoz vakaları varsa, dispanser muayeneleri için sistematik olarak doktorları ziyaret etmeniz önerilir.

Genel olarak, önleyici tedbirler bulaşıcı hastalıkların, özellikle kronik bir sürece dönüşme eğiliminde olanların zamanında ortadan kaldırılmasına indirgenir. Tüberküloz, akciğer enfeksiyonları vb. gelişiminin önlenmesiyle ilgilidir. Kronik otoimmün inflamatuar süreçlerin nedeni olabilen streptokok enfeksiyonlarının zamanında tespiti ve yeterli tedavisi önemlidir. Scarlatina, streptokok tonsilliti vb. hakkında konuşuyoruz.

Hastanın zaten bir otoimmün hastalığı varsa, o zaman sistematik olarak bir doktora danışmalı, patolojinin aktivitesini gözlemlemeli, doktorun önerdiği şekilde gerekli ilaçları uygulamalı, dozajları endikasyonlara göre ayarlamalıdır.

Tahmin

Hepatik amiloidozlu hastaların prognozu olumsuzdur. Hastalık yavaş ama sürekli olarak artar ve sonunda etkilenen organların işlev bozukluğuna ve özellikle organ yetmezliği nedeniyle ölümcül sonuçlara neden olur.

Sistemik patolojisi olan hastalar çoğunlukla kronik böbrek yetmezliğinin gelişmesi sonucu ölürler, ancak bazı durumlarda hemodiyaliz veya sürekli ayaktan peritoneal diyaliz bu hastaların prognozunu iyileştirir. Hemodiyalizdeki hastaların sağkalım oranı, türü ne olursa olsun, diğer sistemik patolojileri ve diabetes mellitus'u olan kişilerle karşılaştırılabilir.

Hemodiyaliz sırasında ölümün başlıca nedeni kardiyovasküler sistemden kaynaklanan komplikasyonların gelişmesidir.

Karaciğer nakli uzun zamandır hastalığın başlıca tedavi yöntemlerinden biri olarak kabul edilmekte olup, en iyimser sağ kalım oranları 50 yaşını aşmayan hastalarda (patolojik sürecin kısa sürmesi ve vücut kitle indeksinin normal olması koşuluyla) gözlenmektedir. Periferik nöropati ile birlikte karaciğer amiloidozu olan hastaların prognozu biraz daha kötüdür.