Kanser hastalarında derin ven trombozu ve pulmoner emboli

PE, pulmoner arterin ana gövdesi veya dallarının lümeninin emboli (trombüs) ile kapanması ve akciğerlerdeki kan akımının keskin şekilde azalmasıdır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiyoloji

Kanser hastalarında postoperatif tromboembolizm, genel cerrahi hastalarına göre 5 kat daha fazla görülmektedir.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Derin Ven Trombozunun Nedenleri

Kanser hastalarında cerrahi müdahaleler, tümörün yeri ve operasyonun hacmi ne olursa olsun trombüs oluşumuna neden olur. Cerrahi tedavi gören hastalarda derin ven trombozunun önlenmesinin tavsiye edilebilirliği artık kanıtlanmıştır.

Venöz tromboz olasılığı tümörlerin nozolojik formlarına bağlıdır. Akciğer kanseri olan hastalarda tromboz vakaların %28'inde tespit edilirken, mide, kolon ve pankreas kanserinde bunların sıklığı sırasıyla %17, %16 ve %18'dir. Prostat kanseri, rahim kanseri ve yumurtalık kanserinde venöz tromboz vakaların %7'sinde görülür. Ameliyat edilen hastaların %60-70'inde alt ekstremite ve pelvisin derin venlerinin postoperatif trombozu tespit edilir ve vakaların %70'inde tromboz asemptomatiktir.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Derin Ven Trombozu ve PE Belirtileri

Derin ven trombozunda ameliyat sonrası ekstremitede şişliğin artması, baldır kaslarının palpasyonu sırasında gerginlik ve etkilenen damarlar boyunca ağrı saptanabilir ancak asemptomatik seyir de mümkündür.

Klinik olarak, PE'den ani başlangıçlı nefes darlığı, göğüs ağrısı, hipoksemi, taşikardi ve şoka kadar kan basıncında azalma olması durumunda şüphelenilmelidir. PE, arteriyel hipotansiyon veya orta şok (sağ ventrikülün azalmış kontraktilitesinin ultrason bulguları ile) varlığında şiddetli ve şiddetli olmayan olarak karakterize edilir.

Sınıflandırma

Derin ven trombozu proksimal (popliteal fossanın üstünde) ve distal (popliteal fossanın altında) olmak üzere ikiye ayrılır.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Tanılama

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Laboratuvar araştırması

Kanda O-dimer düzeyinin belirlenmesi. Çalışmalar pulmoner embolili hastalarda D-dimer içeriğinin trombotik komplikasyonu olmayan hastalara göre 10-15 kat arttığını göstermiştir. En yüksek D-dimer konsantrasyonu (12-15 μg/ml) masif tromboembolili hastalarda görülürken, trombozlu hastalarda D-dimer düzeyi 3,8-6,5 μg/ml'dir.

Enstrümantal araştırma

PE’de akciğer grafisi, EKG ve ekokardiyografinin pek faydası yoktur.

Kronik venöz yetmezliği olan hastalarda alt ekstremite damarlarının ultrason Dopplerografisi ameliyattan sonra her 3-4 günde bir yapılır. Yöntemin duyarlılığı özellikle distal derin ven trombozunda ortalamadır (%30-50).

Ventilasyon-perfüzyon akciğer sintigrafisi pulmoner emboli tanısında invaziv olmayan, oldukça bilgilendirici (%90) bir yöntemdir.

Alt ekstremite venlerinin ultrasonografisi aşağıdaki durumlarda ameliyat öncesi dönemde yapılır:

• alt bacağın veya tüm alt ekstremitenin şişmesi,
• yürürken baldır kasında ağrı,
• varisli damarların varlığı,
• alt ekstremite damar demetinin palpasyonunda ağrı,
• Pulmoner emboli ve derin ven trombozu öyküsü,
• obezite,
• dolaşım yetmezliği.

Tedavi

İlaç dışı tedavi

Derin ven trombozu saptanırsa ameliyat öncesi kava filtresi takılması endikedir.

Uyuşturucu tedavisi

İlaç tedavisi olarak antitrombotik ve trombolitik tedavi endikedir.

Antitrombotik tedavi, derin ven trombozunun patojenetik farmakoterapisinin temelini oluşturur ve sonuçlarını azaltır, daha fazla ilerlemesini ve komplikasyonların gelişmesini önler. Doğrudan ve dolaylı antikoagülanların reçetelenmesi endikedir.

Direkt etkili antikoagülanlar olarak UFH veya LMWH reçete edilir.

• UFH, venöz trombozun tedavisi için intravenöz veya subkutan olarak 5.000 U'luk bir başlangıç dozunda reçete edilir, sonraki uygulamalar günde 30.000 U'ya kadar intravenöz olarak damla yoluyla gerçekleştirilir, ilacın dozu esas olarak APTT'nin belirlenmesiyle kontrol edilir. Komplikasyonsuz venöz trombozda, UFH tedavisine 5 gün devam edilir. DVT ve PE'li hastalarda ilacın 10-14 gün boyunca kullanımı ABD'de klinik uygulamada yaygın hale gelmiştir. Avrupa ülkelerinde, sodyum heparin tedavisinin süresi daha kısadır ve 4-5 gündür. Rusya'da, sodyum heparinin aşağıdaki şemaya göre en az 7 gün uygulanması önerilir: UFH, 3.000-5.000 U'luk bir bolus olarak intravenöz olarak, ardından 250 U/kg'da subkutan olarak, günde 2 kez, toplam 5-7 gün. İlacın dozu şu şekilde seçilir: UFH intravenöz olarak 80 U/kg bolus, sonra intravenöz olarak 18 U/kg (saat) infüzyon, ancak 1250 U/saatten az olmamak üzere, 5-7 gün. İlaç, APTT'nin belirli bir tıbbi kurumun laboratuvarı için normal değerinden 1,5-2,5 kat daha yüksek olacak şekilde dozlanmalıdır. Doz seçimi süresince APTT her 6 saatte bir, göstergenin stabil terapötik değerleri ile - günde bir kez belirlenir. Heparin ihtiyacının tromboz başlangıcından sonraki ilk birkaç günde daha yüksek olduğu dikkate alınmalıdır.
• LMWH kullanımı laboratuvar takibi gerektirmez, ancak şiddetli PE tedavisinde LMWH'nin etkinliği tam olarak araştırılmadığından UFH'ye öncelik verilmelidir. LMWH ilaçları dalteparin sodyum, nadroparin kalsiyum, enoksaparin sodyum. Dalteparin sodyum karına subkutan olarak 200 anti-Xa IU/kg, günde bir kez maksimum 18.000 anti-Xa IU uygulanır, 100 anti-Xa IU/kg'da günde 2 kez kanama riski artar, 5-7 gün. Nadroparin kalsiyum karın içine deri altı 86 anti-Xa IU/kg günde 2 kez veya 171 anti-Xa IU/kg, maksimum 17.100 anti-Xa IU günde bir kez, 5-7 gün Enoksaparin sodyum karın içine deri altı 150 anti-Xa IU/kg (1,5 mg/kg, maksimum 180 mg) günde 1 kez veya 100 anti-Xa IU/kg (1 mg/kg) günde 2 kez, 5-7 gün
• Dolaylı antikoagülanlar derin ven trombozu ve pulmoner emboli tedavisinde yaygın olarak kullanılır. Kural olarak, ilaçlar heparinlerle sürecin stabilizasyonundan sonra ve heparin tedavisinin başlamasıyla eş zamanlı olarak veya önümüzdeki günlerde reçete edilir, doz hedef değerleri 2.0-3.0 olan INR seviyesine göre seçilir. Daha iyi farmakokinetik özellikleri ve daha öngörülebilir antikoagülan etkileri nedeniyle kumarin serisinin (varfarin, asenokumarol) dolaylı antikoagülanlarına tercih edilir. Asenokumarol günde 2-4 mg (başlangıç dozu) oral olarak reçete edilir ve idame dozu INR kontrolü altında bireysel olarak seçilir. Varfarin günde 2.5-5.0 mg (başlangıç dozu) oral olarak alınır, idame dozu benzer şekilde seçilir. Heparinler dolaylı antikoagülanların alınmasına başlandıktan en erken 4 gün sonra ve yalnızca terapötik INR değerleri iki ardışık gün boyunca korunursa kesilir. İndirekt antikoagülanların kullanım süresi en az 3-6 aydır.

Trombolitik tedavi

Şu anda, trombolitik tedavinin sodyum heparine göre avantajına dair net bir kanıt yoktur. Derin ven trombozu için trombolitik tedavi, ameliyat sonrası dönemde hemorajik komplikasyon riskinin son derece yüksek olması nedeniyle neredeyse imkansızdır. Böyle bir risk yalnızca masif PE nedeniyle hastanın yaşamını tehdit eden durumlarda haklıdır. Trombolitik ilaçlar, şiddetli PE ve arteriyel hipotansiyon, şok, refrakter hipoksemi veya sağ ventrikül yetmezliği olan hastalar için endikedir. Trombolitik tedavi, tıkalı pulmoner arterin açıklığını geri kazanma sürecini hızlandırır, pulmoner hipertansiyonun şiddetini ve sağ ventrikül üzerindeki art yükü sodyum heparinin etkisine kıyasla azaltır. Ancak, hemodinamik parametrelerdeki hızlı iyileşmenin şiddetli PE'de klinik sonuçları iyileştirdiğine dair ikna edici bir kanıt yoktur. Hemorajik komplikasyon riskinin daha yüksek olmasının haklı olup olmadığı belirsizliğini korumaktadır. Trombolitik tedavinin etkili kullanım süresi, semptomlarının başlangıcından itibaren 14 saniyedir. Streptokinaz ve ürokinaz monoterapi olarak kullanılır. Alteplase, sodyum heparin ile birlikte uygulanır ve tromboliz tamamlandıktan ve protrombin zamanı veya APTT normal değerin iki katından az olduktan sonra uygulanabilir (veya tekrar başlatılabilir). Aşağıdaki ajanlardan biri uygulanır:

• alteplase, 2 saat boyunca 100 mg dozunda infüzyon yoluyla intravenöz olarak,
• streptokinaz intravenöz olarak 250.000 U'da 30 dakika süreyle infüzyonla, ardından 100.000 U/saat hızında 24 saat süreyle,
• Ürokinaz intravenöz olarak 4400 IU/kg h dozunda 10 dakika boyunca infüzyonla, daha sonra 12-24 saat boyunca 4400 IU/kg h hızında uygulanır.

Cerrahi tedavi

Özel vasküler cerrahi bölümlerinde femoral, iliak ve inferior vena kava damarlarının segmental trombozu vakalarında trombektomi yapılır. Ana damarlara yapılan müdahalenin radikal doğası, masif pulmoner emboli riskini ortadan kaldırır ve venöz trombozun uzun vadeli prognozunu iyileştirir.

Aynı zamanda, hastanın durumunun ciddiyeti, birincil cerrahi müdahalenin niteliği ve kapsamı ve eşlik eden hastalıklar nedeniyle, bu işleme çok sınırlı sayıda vakada başvurulmasına izin verir. Bu nedenle femoral, iliak veya inferior vena kavada trombüs oluşması durumunda, antikoagülan tedaviye ek olarak, inferior vena kavanın kısmi oklüzyonuna başvurulması gerekir. Ameliyat sonrası hasta grubunda tercih edilen yöntem, bir kava filtresinin implantasyonudur. Karın ameliyatı planlanan hastalarda bu müdahale imkansızsa, mekanik dikişle inferior vena kavanın plikasyonu ile başlanabilir.

Önleme

Önleyici tedbirlerin kullanımına ilişkin endikasyonları belirlemek için cerrahi hastalar risk gruplarına ayrılır. Amerikan Göğüs Cerrahları Koleji'nin 6. Antitrombotik Tedavi Konsensus Konferansı'nın (2001) materyallerine göre, kanser hastalarında tromboembolik komplikasyonlar geliştirme riski en yüksektir. Ameliyattan sonra profilaksi yapılmadığında, kanser hastalarının %40-50'sinde tromboz gelişir, bunların %10-20'sinde proksimal tromboz vardır, bu da vakaların %4-10'unda pulmoner emboli ile komplike olur ve vakaların %0,2-5'inde ölümcül olur. Trombotik komplikasyonların önlenmesi cerrahi tedavinin tüm aşamalarında gereklidir.

Ameliyat sonrası derin ven trombozunun (DVT) önlenmesi için çeşitli fiziksel (mekanik) ve farmakolojik yöntemler kullanılır:

• Mekanik yöntemler, venöz kan akımını hızlandırarak, alt ekstremite damarlarında kan durgunluğunu ve trombüs oluşumunu önler; bunlara "ayak pedalı", elastik ve aralıklı kompresyon dahildir.
• Alt ekstremitelerin özel elastik diz çorapları veya çoraplarla elastik kompresyonu.
• Bacaklara özel kompresör ve manşetler kullanılarak aralıklı pnömatik kompresyon uygulanır.
• Ameliyat sırasında ve sonrasında baldır kaslarının pasif olarak kasılmasını sağlayan "ayak pedalı"dır.
• Farmakolojik ajanlar, enjeksiyonlar arasındaki APTT'yi, belirli bir tıbbi kurumun laboratuvarı için APTT değerini 1,5 kat aşan bir seviyede tutar. Antikoagülanlar, antibiyotikler ve hemostazın trombosit bağlantısı üzerinde etkili ilaçlar, cerrahi trombozun önlenmesinde endikedir.

Direkt antikoagülanlar ameliyattan önce reçete edilir ve ameliyattan hemen sonraki dönemde (7-14 gün) uygulanmaya devam edilir, ancak karmaşık seyir durumunda daha uzun süreli farmakoterapi (en az 1 ay) gerekebilir. Sodyum heparin, yemek borusu kanseri, hepato-pankreatoduodenal bölge tümörleri ve ameliyat öncesi ışınlama ile rektal ekstirpasyon vb. ameliyatlarında ameliyat öncesi ve erken postoperatif dönemlerde reçete edilmez. Ameliyat öncesi heparinlerle önleyici tedavi, ameliyat sırasında beklenen büyük kan kaybı olan veya geniş cerrahi yüzey ve yaralı dokulardan bol miktarda salgı olan hastalarda kullanılmaz. Düşük dozlarda sodyum heparin kullanımı, ameliyat sonrası derin ven trombozu riskini yaklaşık 2/3 oranında ve pulmoner emboli riskini 2 kat azaltır.

• Ameliyattan 2 saat önce 5000 U heparin sodyum subkutan, sonrasında günde 2-3 kez, ameliyat sonrası dönemde APTT'ye bağlı olarak doz ayarlanır.
• Ameliyattan 12 saat önce ve 12 saat sonra subkutan yoldan 2500 anti-Xa uluslararası ünite (IU) dalteparin sodyum veya 12 saat önce 5000 anti-Xa IU, ardından günde bir kez 5000 anti-Xa IU.
• Ameliyattan 12 saat önce 38 anti-Xa IU kalsiyum nadroparin, ameliyattan 12 saat sonra ve daha sonra günde bir kez 57 anti-Xa IU subkutan olarak uygulanır.
• Ameliyattan 12 saat önce subkutan 4000 anti-Xa IU 40 mg enoksaparin sodyum, sonrasında günde bir kez.
• Asetilsalisilik asit derin ven trombozunun önlenmesinde tercih edilen ilaç değildir, ancak ilacın ameliyattan sonra 2 hafta kullanılmasının DVT insidansını %34'ten %25'e düşürdüğüne dair güvenilir veriler vardır.
• Dekstran, kan viskozitesini azaltan ve antiplatelet etkiye sahip bir glikoz polimeridir.
• Belirtilen nozolojik gruplardaki hastalarda, ameliyattan sonra 5-7 gün boyunca pentoksifilin ile birlikte günlük 400 ml reopoliglusin infüzyonu veya hemostazın trombosit bağlantısını etkileyen diğer ajanlar (klopidogrel, dipiridamol vb.) mekanik yollarla birlikte kullanıldığında etkilidir.

Yüzeysel varis trombozunun alevlenmesi durumunda ameliyattan önce antibakteriyel ve antikoagülan tedavi uygulanır.

Tahmin etmek

Tedavi edilmediğinde PE'den kaynaklanan ölüm oranı %25-30'a ulaşır, antikoagülanların atanmasıyla %8'e düşer, tekrarlayan tromboembolizm riski ilk 4-6 haftada en yüksektir PE şoktan ölüme ve ciddi solunum yetmezliğine yol açabilir. Uzak sonuçlar kronik pulmoner hipertansiyon ve solunum yetmezliğidir.

[ 36 ], [ 37 ]