Kadınlarda tekrarlayan sistit - Tedavi

Kadınlarda tekrarlayan sistitin tedavisi kapsamlı (etiyolojik ve patogenetik) olmalı ve öncelikle alt üriner sistem enfeksiyonlarının sık tekrarlama nedenlerinin ortadan kaldırılmasına yönelik olmalıdır.

Sistit bulaşıcı bir hastalıktır ve bu nedenle patojen olmadan enfeksiyon da olmaz.

Günümüzde, kadınlarda tekrarlayan sistitin konservatif tedavisi için patogenetik olarak kanıtlanmış algoritmalar geliştirilmiştir. Patogenetik tedavi yöntemleri arasında, anatomik değişiklikleri düzeltmeyi ve ürodinamik bozuklukların nedenlerini ortadan kaldırmayı amaçlayan kadınlarda tekrarlayan sistitin cerrahi tedavisi yer almaktadır.

Mesane boynu dokusunda brüt hiperplastik değişiklikler olması durumunda, obstrüksiyonu ortadan kaldırmayı ve normal anatomiyi geri kazandırmayı amaçlayan kadınlarda tekrarlayan sistitin cerrahi tedavisinin yapılması gerekir: meatotomi, mesane boynu TUR'u. İlaç tedavisine başlamadan önce iç üretrotomi ve mesane boynu TUR'unun kombinasyonu sonuçlarını iyileştirmeye yardımcı olur. Kronik sistit zemininde mesane boynu ve proksimal üretra psödopolipozisinin varlığında, tercih edilen yöntem, hastalığın nedenini ortadan kaldıran ve tedavinin etkinliğini 1,98 kat artıran kompleks tedavinin en önemli bileşeni olan mesane boynu ve proksimal üretra transüretral elektrovaporizasyonudur.

Üretra distopisi saptanırsa üretranın transpozisyonu ve üretrohimenal yapışıklıkların diseksiyonu ölçüsünde üretra pozisyonunun cerrahi olarak düzeltilmesi önerilir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Kadınlarda tekrarlayan sistitin antibakteriyel tedavisi

Kadınlarda tekrarlayan sistitin etiyolojik tedavisi antibakteriyel tedavidir.

Antimikrobiyal ilaç seçimi mikrobiyolojik araştırma verilerine dayanmalıdır. Akut komplike olmayan sistitte kısa süreli antibakteriyel tedavi (3-5 gün) tercih edilmeli, kronik tekrarlayan hastalıkta ise patojenin tamamen ortadan kaldırılması için antibiyotik tedavisinin süresi en az 7-10 gün olmalıdır.

Avrupa ve Amerikan Üroloji Derneklerinin idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisine ilişkin önerilerine göre, akut sistitli yetişkin gebe olmayan kadınlar için standart ampirik antibakteriyel tedavi, kotrimoksazol (sülfametoksazol + trimetoprim) veya trimetoprim'i (bölgede %10-20'den fazla direnç olmaması durumunda) içerir. Bu ilaçlara karşı direnç varlığında, tercih edilen ilaçlar, üç gün boyunca reçete edilen oral uygulama için florokinolonlar, nitrofurantoin (yedi gün), fosfomisin ve trometamol'dür (3 g'lık tek dozda). Çocuklara inhibitör korumalı penisilinler ve birinci ila üçüncü kuşak sefalosporinler (oral olarak), gebe kadınlara - birinci ila üçüncü kuşak sefalosporinler, fosfomisin trometamol (tek doz), nitrofurantoin (gebeliğin ikinci üç ayında) reçete edilir. Yukarıdaki ilaçların tümü ayakta tedavi ortamlarında oral olarak reçete edilir. Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarında, bakteriyolojik incelemede izole edilen patojenin türü ve antibiyotiklere duyarlılığı dikkate alınarak antibakteriyel tedavi uygulanır.

Uluslararası ARESC çalışmasında, fosfomisin, trometamol, nitrofurantoin ve siprofloksasin patojenlerin duyarlılığının %90'dan fazla olduğu ilaçlar olarak kabul edilmektedir. Bu nedenle, son çalışmalara göre, 3 g dozunda fosfomisin ve trometamol, nitrofurantoin (beş gün boyunca), florokinolonlar (siprofloksasin, üç gün boyunca norfloksasin) ampirik tedavi için kullanılmaktadır. Sistemik florokinolonlar (siprofloksasin, ofloksasin, levofloksasin, lomefloksasin) tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisinde tercih edilen ilaçlar olarak kabul edilmektedir. E. coli ve ürolojik enfeksiyonların diğer gram-negatif patojenlerine karşı çok yüksek aktiviteye sahiptirler ve dokularda ve kan serumunda yüksek konsantrasyon oluştururlar.

UTIAP-1 ve UTIAP-11 çalışmalarında (2004), E. coli'nin ampisilin ve ko-trimoksazole karşı yüksek direnci bulundu, bu da bu ilaçların idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisi için önerilmesine izin vermiyor. Ko-trimoksazole kullanımı yalnızca E. coli direncinin sıklığının %20'yi geçmediği bölgelerde kabul edilebilir olarak kabul edilir. Antibiyotiklere karşı lokal direnç hakkında bilgi yoksa, ilaç kullanılmamalıdır.

Florlu olmayan kinolonlar - pipemidik asit ve oksolinik asit, patojenlerin yüksek direnci nedeniyle lider rollerini kaybetmişlerdir. Bunlara, komplike olmayan idrar yolu enfeksiyonlarında iyileşme aşamasında kullanımı mümkün olan ilaç rolü verilmiştir.

Bir STI tespit edilirse, patojeni ortadan kaldırmayı amaçlayan makrolidler, tetrasiklinler ve florokinolonlar dahil olmak üzere bir antibakteriyel tedavi süreci reçete edilir. Daha sonra bir kontrol bakteriyolojik çalışması gerçekleştirilir.

Modern antibakteriyel ve kemoterapi ilaçlarının, uzun süreli düşük profilaktik ilaç dozları reçete ederek idrar yolu enfeksiyonu tekrarlarının hızlı ve etkili bir şekilde bastırılmasını ve sıklığının azaltılmasını sağlamasına rağmen, antimikrobiyal tedavi bir dizi sorunla ilişkilidir. İdrar yolu enfeksiyonlarının tedavisine alternatif bir yaklaşım, oral immünoterapötik ilaçlar yoluyla patojenik mikrofloraya yönelik hastanın kendi bağışıklık mekanizmalarının uyarılmasıdır. Bunlardan biri, bazı E. coli suşlarının alkali hidrolizatının fraksiyonlanmasıyla elde edilen liyofilize protein özütüdür. E. coli bakteriyel lizatı (üro-Vaxom), her biri 6 mg standardize fraksiyon içeren kapsüllerde mevcuttur. Bu ajanla nonspesifik bağışıklık savunma mekanizmalarının uyarılması, idrar yolu enfeksiyonlarını önlemede genel olarak kabul görmüş bir yöntem olarak kabul edilen düşük dozlu uzun süreli kemoterapi kadar etkili, kabul edilebilir bir alternatiftir. İlaç 3 ay boyunca aç karnına günde bir kapsül, daha sonra her ay 10 gün aç karnına günde bir kapsül kullanılır (kür süresi - 6 ay). İlacın özel tedaviden sonra alınması önerilir.

Kadınlarda tekrarlayan sistit tedavisi düşünülürken, özellikle antibakteriyel ilaçlara karşı polivalan alerjisi olan veya çok dirençli patojenlerin varlığı olan hastalar için önemli olan polivalan bakteriyofajların kullanımına dikkat etmek gerekir. Pyobakteriyofajların kullanımına ilişkin plasebo kontrollü çalışmaların olmamasına rağmen, bu ilaçların klinik etkinliği şüphe götürmez.

Bitkisel diüretikler, idrar yolu enfeksiyonlarının tekrarlamasını önleme yöntemi olarak ve ayaktan takip tedavisi aşamasında kullanılır. Canephron H1, kantaron (Gentianaceae), lovage (Apiaceae), biberiye (Lamiaceae) içeren kombine bir bitkisel tıbbi üründür. Karmaşık bir etkiye sahiptir: idrar söktürücü, antispazmodik, anti-inflamatuar, antioksidan, antimikrobiyal ve nefroprotektif. İlaç, antibakteriyel tedavinin etkinliğini artırır ve kronik idrar yolu enfeksiyonlarının nüksetme süresini uzatır. 2-3 ay boyunca günde üç kez 50 damla veya iki draje uygulayın.

Genel tedavi yöntemlerinin yanı sıra, mesane duvarının glikozaminoglikanlarına yapı olarak benzeyen, onun bütünlüğünün yeniden sağlanmasına ve mast hücrelerinin stabilize edilmesine yardımcı olan hidrokortizon süspansiyonu, sodyum heparin ve diğer mukopolisakkaritlerin damlatılması da yapılabilir.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Kadınlarda tekrarlayan sistit tedavisinin prensipleri

Sık tekrarlayan komplikasyonsuz idrar yolu enfeksiyonu olan hastalara (6 ay içinde ikiden fazla alevlenme ve bir yıl içinde üçten fazla alevlenme) profilaktik tedavi reçete edilir. Profilaktik antibakteriyel tedaviye 4 ana yaklaşım vardır:

• Florokinolonlardan birinin (norfloksasin 200 mg, siprofloksasin 125 mg, pefloksasin 800 mg/hafta) veya nitrofurantoinin (50-100 mg) veya kotrimoksazolün (240 mg) veya fosfomisin ve trometamolün (3 g) düşük dozlarının uzun süreli profilaktik uygulanması 3 ay boyunca her on günde bir. Gebelik sırasında sefaleksin (125 mg/gün) veya sefaklor (250 mg/gün) reçete edilir.
• Cinsel ilişkiyle ilişkili tekrarlayan komplikasyonsuz idrar yolu enfeksiyonları olan hastaların ilacı cinsel ilişkiden sonra almaları önerilir. Bu önleyici rejim, ilaç dozunu, yan etki insidansını ve dirençli suşların seçimini azaltır.
• Komplikasyonsuz idrar yolu enfeksiyonlarının nadir tekrarları olan ve doktora gidemeyen hastalara kendi başlarına antibakteriyel ilaç almaları önerilebilir. Patojenin ortadan kalktığını doğrulamak için, ilacın alınmasının sona ermesinden 1-2 hafta sonra idrarın bakteriyolojik muayenesinin yapılması önerilir.
• Postmenopozal kadınlar için, kontrendikasyonların (hormon bağımlı tümörlerin varlığı) yokluğunda, östrojen içeren hormonal kremlerin periüretral veya intravajinal kullanımı önerilir. Bu hasta grubunun tedavisi, östrojen arka planını normalleştirmek için lokal hormonal ilaçların (iç genital organların hormon bağımlı tümörleri hariç tutulduktan sonra) örneğin estriol (per vaginum) kullanımını içermelidir. Fitiller veya kremler haftalarca günlük olarak reçete edilir, ardından bir hafta boyunca her iki günde bir gece bir fitil, ardından bir bakım kursuna geçiş yapılır (uzun süre için haftada iki kez - bir yıl veya daha fazla). İç genital organların hormonal olarak aktif hastalıklarının zamanında teşhisi için dinamik gözlem yapılır.
• İnvaziv ürolojik girişimlerde endikasyonlara sıkı sıkıya uyulması ve girişimden önce mutlaka antibiyotik profilaksisinin uygulanması.

Sistitin medikal postkoital profilaksisi, cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar, genital organların inflamatuar hastalıkları ve üretranın dış açıklığının yerleşimindeki anormallikler gibi risk faktörleri dışlandığında etkilidir.

Kronik sistit nadiren bağımsız bir hastalıktır. Bu nedenle tanıya (hastalığın nedeninin belirlenmesiyle), tedaviye (etiyolojik ve patogenetik olmalıdır) ve önlemeye kapsamlı bir yaklaşım gereklidir.

Lökoplaki, görünür mukoza zarlarında (ağız boşluğu, idrar organları, serviks vb.) beyazımsı bir noktadır. Lökoplaki alanlarının morfolojik incelemesi, geçiş epitelinin tabakalı skuamöz epitele (bazen keratinizasyonla) metaplazisini ortaya koyar. Mesane lökoplakisinin ilk tanımından bu yana, kökeni için çeşitli teoriler önerilmiştir: embriyonik gelişimdeki kusurlar, belirli bir enfeksiyonun (tüberküloz, frengi) etkisi, A vitamini eksikliği. Bu varsayımlar artık çürütülmüştür. Uzun bir süre, PA Herzen'in (1910) lehine konuştuğu mesane lökoplakisinin kökenine ilişkin inflamatuar teori kabul edildi. Ancak, yabancı morfologların çalışmalarında epitel metaplazisinin, altta yatan doku ödemi ve vazodilatasyonla birlikte olduğu, ancak belirgin bir inflamasyonla birlikte olmadığı gösterilmiştir. Diğer lokalizasyonlardaki lezyonlarla benzerlik kurarak, birçok yazar mesane lökoplakisini prekanseröz bir durum olarak değerlendirmiştir, ancak mesane lökoplakisinin kansere geçişine dair tek bir güvenilir gözlem yoktur. Modern araştırmaların ışığında lökoplaki, tabakalı skuamöz epitelin ana işlevlerinin ihlali ile karakterize patolojik bir süreçtir (normalde bulunmayan glikojen oluşumunun olmaması ve keratinizasyonun meydana gelmesi).

Yukarıda sunulan veriler, kadınlarda üretrit ve sistit etiyolojisinde ürogenital enfeksiyonların (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae. M. genitalium T. vaginalis. Herpes simpleks I, II) rolünü doğrulamaktadır. Aynı zamanda, ürogenital enfeksiyonların etken maddelerinin, idrar yolu dokularında, spesifik olmayan mikrofloranın (E. coli, vb.) neden olduğundan farklı, alışılmadık inflamatuar hasara neden olduğu gösterilmiştir. Bilimsel makaleler, enfeksiyonun ürotelyuma nüfuz etmesine yanıt olarak, sürekli olarak çeşitli distrofik hasar biçimlerinin meydana geldiğini göstermiştir: dikenli tabaka hücrelerinin vakuolar, balonlaşma ve retiküler distrofisi, süngerimsi veziküllerin oluşumu ile küçük akantoliz odakları. Skuamöz hücre metaplazisi odakları genellikle proliferasyon belirtileri olmadan geçiş epiteli ile, ancak daha sıklıkla hiperplastik ürotelyum ile birleştirilir. Proliferasyon yapan ve proliferasyon yapmayan geçiş epitelinde, süperfisyal tabakanın şemsiye hücrelerinin ayrışması ve deskuamasyonu gözlenir. Bakteriüri ile veya bakteriüri olmadan persistan disüri ve aciliyeti olan hastalarda, biyopsi ile sistoskopi sırasında değişen şiddette submukoza fibrozisli skuamöz hücre metaplazisi tespit edildiği gösterilmiştir. İlginç bir şekilde, belirgin morfolojik değişikliklerle bakteriüri yoktu. Enfeksiyon, ürotelyum hasarı ve metaplazi oluşumunda etiyolojik bir faktördür, daha fazla değişiklik bundan bağımsız olarak meydana gelir ve persistan disüriye yol açar. Skuamöz hücreli metaplazisi olan hastalarda epitel geçirgenliğinin arttığı, mesanenin fizyolojik olarak dolması ile ürotelyumun adaptif yeniden yapılandırılmasının imkansız olduğu, idrar bileşenlerinin interstisyuma yayılmasına ve sık ağrılı idrara çıkma, pubis üstünde, üretrada ağrı oluşumu vb. gelişmesine yol açar. Mesane lökoplaki patogenezinin ana aşaması, ürogenital enfeksiyonların etkisi altında mesane duvarının normal glikozaminoglikan tabakasının yıkımı olarak kabul edilir. Spesifik antibakteriyel tedaviden sonra patojenin ortadan kaldırılmasıyla bile klinik semptomlar devam eder.

Bu nedenle, asemptomatik ürogenital enfeksiyon zemininde ortaya çıkan inflamatuar ürolojik hastalıkların yapısında birincil komplikasyonsuz üriner sistem enfeksiyonlarının ve sık tekrarlamalı kronik süreçlerin giderek artan oranı göz önüne alındığında, komplikasyonsuz üriner sistem enfeksiyonlarının patogenezinde ikincisinin etiyolojik rolünün daha fazla araştırılması ve bu hasta kategorisi için tedavi taktiklerinin geliştirilmesi gerekmektedir.

Bazı verilere göre, 2005-2007 yılları arasında tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ve kalıcı dizüri şikayeti olan 16-40 yaş aralığındaki 70 kadın hasta muayene edildi. Hepsine genel analiz ve idrarın bakteriyolojik incelemesi yapıldı. Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların tanısı için servikal ve üretra kanallarından olmak üzere iki biyotopta PCR serolojik tanıları kullanılarak bir çalışma yapıldı. Tüm hastalara vajinal muayene ve O'Donnell testi uygulandı. Hastalık süresi iki yıldan fazla olan 54 kadına sistoskopi yapıldı. 44 (%63) hastanın idrarının bakteriyolojik incelemesinde mikroflora üremesi tespit edildi ve 30 (%43) örnekte E. coli izole edildi. STI patojenlerinin varlığı 51 (%73) hastada PCR yöntemi ile tespit edildi: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - 24 (%34) hastada Chlamydia trachomatis, Herpes simpleks tip I, II - 16 (%23) hastada; kalan hastalarda karma enfeksiyon bulundu. Vajinal muayene sırasında, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olan 24 kadında üretranın dış açıklığının vajinal ektopisi tespit edildi. Sistoskopi yapılan hastalar arasında 4) 26'sına mesane boynu ve mesane üçgeninin lökoplaki tanısı konuldu ve epitelin skuamöz hücreli metaplazisi ve glikozaminoglikan tabakasının yıkımı morfolojik olarak gösterildi. İki kadında skuamöz hücreli papillom, incelenen üç kadında mesane boynunun psödopolipozu tespit edildi.

Mesane lökoplakisinin endoskopik resminin oldukça karakteristik olmasına rağmen ("eriyen kar" resmi), tanının histolojik olarak doğrulanması gerekir. Ayırıcı tanı skuamöz hücreli papillom ve nadir durumlarda mesane kanseri ile yapılmalıdır.

Tanının morfolojik olarak doğrulanmasından sonra tedavi yapılabilir. Lökoplakinin patojenik olarak tedavisi, STI patojenlerinin ortadan kaldırılması olarak kabul edilir.

Ne yazık ki, hasarlı ürotelyum restore edilmiyor ve klinik tablo sadece antibakteriyel tedavi ile gerilemiyor. Tahrip olmuş glikozaminoglikan tabakasını restore etmeyi amaçlayan sürekli tedavinin gerekli olması muhtemeldir. Bu hasta kategorisinde ekzojen glikozaminoglikan analoglarının (sodyum heparin, hyaluronik asit, kondroitin sülfat, sodyum pentosan polisülfat, vb.) intravezikal uygulanmasına ilişkin klinik çalışmalar şu anda devam etmektedir. Ön veriler bu tedavi yönteminin yüksek verimliliğini göstermektedir. TUR yalnızca tedavi etkisiz olduğunda veya psödopolip varlığında yapılır.

Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarının tedavisi

• Kadınlarda tekrarlayan sistitin patogenetik tedavisi.
  • Anatomik bozuklukların düzeltilmesi. Üretranın dış açıklığının "vajinalizasyonu" zemininde kronik sistit geliştiren hastalar için, üretranın transpozisyonu ve kronik sürecin alevlenmesi dışında üretrohimenal yapışıklıkların diseksiyonu önerilir.
  • Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların tedavisi. Tercih edilen ilaçlar: makrolidler (josamisin, azitromisin, midekamisin), tetrasiklinler (doksisiklin), florokinolonlar (moksifloksasin, levofloksasin, ofloksasin).
  • Postkoital profilaksi.
  • İnflamatuar ve disbiyotik jinekolojik hastalıkların tedavisi.
  • Hijyenik ve cinsel faktörlerin düzeltilmesi.
  • Bağışıklık bozukluklarının düzeltilmesi. Spesifik olmayan immünomodülatörler kullanılır (dioksometiltetrahidropirimidin 0.5 g günde 3 kez 20-40 gün).
  • Kadınlarda tekrarlayan sistitin lokal tedavisi. Mesane duvarının glikozaminoglikanlarına yapısal olarak benzeyen mukopolisakkaritlerin (10 gün boyunca günde bir kez 25.000 U sodyum heparin) intravezikal infüzyonları, bütünlüğünün geri kazanılmasına ve mast hücrelerinin stabilize edilmesine yardımcı olur.
  • İdrar yolu enfeksiyonlarının tekrarlamasını önlemede ve ayaktan takip tedavisinde diüretikler ve bitkisel kombinasyon ilaçları (Kanefron) bir yöntem olarak kullanılmaktadır.
• Kadınlarda tekrarlayan sistitin etiyolojik tedavisi antibakteriyel tedavidir.
  • 7-10 güne kadar kalıcılık.
  • İlaç, izole edilen patojenin antibakteriyel ilaçlara duyarlılığı dikkate alınarak seçilmelidir.
  • Bakterisidal etkili antibiyotikler reçete edilir:
    • Komplike olmayan alt üriner sistem enfeksiyonlarında (CYBE'ler hariç tutulursa) fosfomisin, trometamol, florokinolonlar (norfloksasin) ve nitrofurantoin kullanılır;
    • Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların varlığında tercih edilen ilaçlar makrolidler (josamisin, azitromisin, midekamisin), tetrasiklinler (doksisiklin), florokinolonlardır (moksifloksasin, levofloksasin, ofloksasin).
  • Genital herpes saptanan kadınlarda tekrarlayan sistitin antiviral tedavisi: asiklovir, valasiklovir, famsiklovir.
  • Üro-Vaxom ile İmmünobiyoterapi.

En umut vadeden ilaçlardan biri, oral yoldan alındığında etkili olan sentetik düşük moleküler interferon indükleyicisi Lavomaks'tır (tilorone). İlacın immünomodülatör ve antiviral etkisi vardır. Lavomaks'ın immünomodülatör etkilerine ilişkin veriler, özellikle kronik tekrarlayan sistit olmak üzere, immün yetmezlik durumlarının eşlik ettiği çeşitli bulaşıcı ve bulaşıcı olmayan hastalıklarda kullanımının uygunluğunu göstermektedir. İlacın immünomodülatör aktivitesi, hücresel bağışıklık bağlantısının aktivitesindeki artışla da kendini gösterir.

Karmaşık tedavinin bir parçası olarak Lavomaks ilacı, sistitin klinik belirtilerinin daha hızlı kaybolmasını sağlar.

Kronik sistit tedavisinde Lavomaks ilacının kullanılması, nükslerin sıklığını azaltmaya yardımcı olur.

İlaç biyotransformasyona uğramaz ve vücutta birikmez.

Sistit için Lavomaks aşağıdaki şemaya göre reçete edilir: ilk gün, 2 kez 0,125 g, ardından her 48 saatte bir 0,125 g. Tedavi süresi 1,25 g'dır (10 tablet). Daha sonra ilaç profilaktik amaçlar için reçete edilir, 6 hafta boyunca haftada bir kez 0,125 g. Profilaktik tedavi süresi 0,75 g'dır.

Herpes enfeksiyonunun tedavisi için Lavomaks aşağıdaki şemaya göre reçete edilir: İlk iki gün 0,125 g, ardından 48 saat sonra 0,125 g. Kurs dozu 2,5 g'dır.

Klamidya enfeksiyonunun tedavisi için aşağıdaki rejimi kullanın: İlk iki gün günde 0,125 g, ardından 48 saat sonra. Kurs 1,25 g'dır.