İnvazif kandidiyaz: kandidemi ve akut dissemine kandidiyaz

Candida türleri, yoğun bakım ünitesinde invaziv mikozlara neden olan en yaygın patojenlerdir. İnvaziv kandidiyazis genellikle risk faktörleri olan hastalarda görülür ve şiddetli klinik belirtiler ve yüksek (%10-49) atfedilebilir mortalite ile karakterizedir.

İnvaziv kandidiyazisin en sık görülen varyantları kandidemi, akut dissemine kandidiyazis (ADC) ve kandidal peritonittir; diğer varyantlar daha az yaygındır ve genellikle belirli risk faktörleri olan hastalarda görülür.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

İnvaziv kandidiyazis için risk faktörleri

Yetişkinlerde:

• yoğun bakım ünitesinde uzun süre kalmak,
• Candida spp ile yaygın (>2 lokus) yüzeysel kolonizasyon,
• geniş spektrumlu antibiyotiklerin, steroidlerin veya bağışıklık baskılayıcıların kullanımı,
• CVC'nin uzun süreli kullanımı,
• hastanın durumunun ciddiyeti,
• gastrointestinal sistemin delinmesi veya cerrahi tedavisi,
• enfekte pankreas nekrozu,
• toplam parenteral beslenme,
• yapay akciğer ventilasyonu,
• tekrarlanan kan transfüzyonları,
• diyabet ve şiddetli nötropeni.

Yoğun bakım ünitesinde yatan hastaların %40-80’inde Candida spp. ile yüzeyel kolonizasyon saptanmaktadır.

Yenidoğanlarda:

• gebelik yaşı 29 haftadan az,
• doğum ağırlığı 1500 gr'dan az,
• düşük Apgar skoru,
• karbapenem ve glikopeptid gruplarından antibiyotiklerin kullanımı,
• cilt ve mukoza zarlarında yaygın kandidiyazis,
• Candida türlerinin gastrointestinal mukozada kolonizasyonu.

Kandidemi ve ADC vakalarının %10'a kadarı, ek önlemler gerektirebilecek (enfeksiyon kaynağının belirlenmesi, tıbbi personelin ellerinin muayenesi, vb.) hastane kaynaklı enfeksiyon salgınlarıyla ilişkilidir. Patojenin ana kaynakları, hastanın santral damarlarındaki, gastrointestinal sistemindeki ve idrar yolundaki kateterlerdir. Hastaların hemen hemen hepsinde, invaziv kandidiyazisden 5-6 gün önce, genellikle multifokal olan Candida spp'nin yüzeysel kolonizasyonu gelişir.

Kandidemi ve akut yaygın kandidiyazis

Kandidemi ve akut yaygın kandidiyazis (yani, bir/birden fazla yaygınlaşma odağı veya çoklu yaygınlaşma odağı ile birlikte kandidemi), tüm invaziv kandidiyazis vakalarının %75-90'ını oluşturur. Kandidemi ve ADC en sık yoğun bakım ünitesinde, hematoloji ve onkoloji bölümlerinde, prematüre bebeklerde, yaygın yanık hastalarında gelişir. Yoğun bakım ünitesinde kandidemi ve ADC insidansı, risk faktörlerinin varlığına bağlı olarak hastaneye yatırılan her 1000 hastada 2 ila 200 arasında değişir. Kandidemi ve ADC ortaya çıktığında, hastaneye yatış sırasında ölümcül bir sonuç olasılığı iki katına, tedavi süresi 3-30 güne, tedavi maliyeti 2-5 katına çıkar.

Kandidemi ve ODC etkenlerinin çoğunluğu (%93-97) C. albicans (%15-60), C. parapsilosis (%5-40), C. glabrata (%5-25), C. tropicalis (%5-15) ve C. krusei (%3-7)'dir. Etkenlerin yaklaşık %3-7'si ise C. lusitaniae, C. guillermondii, C. rugosa, C. kefyr vb.'dir. Farklı tıbbi kurumlarda kandidemi ve ODC etkenlerinin spektrumu büyük ölçüde değişir ve hasta durumuna, kullanılan tedavi ve önleme yöntemlerine, hastane enfeksiyonlarını kontrol etme yöntemlerinin etkinliğine vb. bağlıdır. Önleme ve ampirik tedavi için azol antimikotiklerinin kullanılması, invaziv kandidiyazis etkenlerinin arasında C. albicans oranının azalmasına yol açmaktadır. Düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda, kandidemi ve ODC'nin etken ajanlarının spektrumu yetişkinlerden önemli ölçüde farklıdır. En sık tespit edilenler C. albicans (%40-75), C. parapsilosis (%7-45) ve C. tropicalis (%5-15), daha az sıklıkla - C. glabrata, C. krusei, C. kefyr ve C. guillermondii'dir.

İnvaziv kandidiyazis patojenlerinin antifungal ajanlara dirençli olma olasılığı yüzeysel kandidiyazis patojenlerine göre önemli ölçüde daha yüksektir. Bu büyük ölçüde invaziv kandidiyazis patojenleri arasında non-albicans Candida'nın daha yüksek oranda olmasından kaynaklanmaktadır, çünkü C albicans'ın antifungal ajanlara dirençli olma olasılığı diğer (non-albicans) Candida türlerine göre önemli ölçüde daha düşüktür. Ek olarak, antifungal ajanların profilaktik veya ampirik kullanımı sonucunda sekonder direnç gelişebilir.

[ 8 ], [ 9 ]

İnvaziv kandidiyazis belirtileri

Kandideminin klinik belirtileri spesifik değildir ve bakteriyel sepsis semptomlarından farklı değildir. Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımına dirençli vücut sıcaklığındaki artış >38 °C, hastaların %90-96'sında, ABY - %15-21'inde, enfeksiyöz toksik şok - %15-20'sinde, çeşitli organlarda hasar belirtileri - %30-40'ında tespit edilir. Bu nedenle, kandideminin zamanında tespiti için, risk faktörleri ve şüpheli klinik belirtileri olan tüm hastalara yayılma odaklarını belirlemek için bir muayene, tekrarlanan kan kültürleri ve tanımlanan odaklardan alınan materyal gösterilir.

ODC, Candida spp.'nin vücutta hematojen yayılması sonucu ortaya çıkar. ODC ile vücudun hemen hemen tüm organları ve dokuları etkilenebilir, ancak çoğunlukla akciğerler, böbrekler, görme organları, beyin, kalp, kemikler, cilt ve deri altı yağları patolojik sürece dahil olur.

Böbrek hasarı kandidemisi olan hastaların %5-20'sinde görülür ve genellikle mikroabselerin gelişimiyle birlikte görülür. Hastalarda ateş, titreme, alt sırtta veya karında ağrı, idrar analizinde değişiklikler görülür. ARF kandidemisi olan hastaların %5-15'inde gelişir.

ODC'li hastaların %5-15'inde CNS hasarı gelişir. Yetişkinlerde beyin apseleri daha sık görülür, yenidoğanlarda ise menenjit görülür. Klinik bulgular spesifik değildir (baş ağrısı, fotofobi, mide bulantısı, kusma ve fokal nörolojik semptomlar).

ODC'li hastaların %5-13'ünde kandidal endokardit gelişir, miyokardit veya perikardit daha az sıklıkla görülür. Ek risk faktörleri protez kalp kapakçıkları veya damarlarının varlığı, enjeksiyonla uyuşturucu bağımlılığıdır. Klinik bulgular (ateş, çarpıntı, nefes darlığı ve kalp bölgesinde ağrı) ve ekokardiyografik bulgular nonspesifiktir ve bakteriyel endokardit semptomlarından farklı değildir.

ODC'li hastaların %3-10'unda deri ve deri altı yağ dokusu lezyonları görülür ve bunlar 0,5-1,0 cm çapında papüler döküntülerin ortaya çıkması veya deri altı apselerin gelişmesi ile karakterizedir.

Görme bozukluğu (kandidal endoftalmi) ODC'li hastaların %2-10'unda gelişir. Şiddetli ağrı, görme bozukluğu ve görme kaybı tipiktir. Kandidal retinit geç bir komplikasyon olabilir ve kandideminin sistemik belirtilerinden sonra gelişebilir. Bu nedenle, kandidemisi olan tüm hastalara hastanın ilk muayenesi sırasında ve tedavinin etkinliğini değerlendirirken pupil dilatasyonu ile oftalmoskopi yapılması önerilir.

Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde kandidemi ve ODC insidansı %2 ila %6 arasında değişir, ancak risk faktörleri olan hastalarda %12-32'ye çıkar. Normal doğum ağırlıklı tam dönem bebeklerde invaziv kandidiyazis çok nadirdir. Enfeksiyon zamanına bağlı olarak konjenital ve edinilmiş kandidiyazis ayırt edilir. Konjenital kandidiyazis doğumdan sonraki ilk saatlerden 6 güne kadar teşhis edilir.

Konjenital kandidiyazis, fetüsün transplasental veya dikey (yükselen) enfeksiyonunun bir sonucudur. Klinik olarak, konjenital ve edinilmiş kandidiyazis, cilt ve mukoza zarlarının lezyonları, kandidemi, ODC ve çeşitli organların invaziv kandidiyazı olarak ortaya çıkabilir. Cilt ve mukoza zarlarının kandidiyazı genellikle yaşamın ikinci haftasında (6 ila 14 gün arasında) %6 ila %8 sıklığında teşhis edilir. Cilt kandidiyazı muayenede yüzeysel yanığa benzer eritematöz yaygın döküntü gibi görünür. Mukoza zarlarının lezyonları - ağız boşluğunun akut psödomembranöz kandidiyazı. Kandidemi ve ODC genellikle yaşamın ilk 15 ila 33 günü arasındaki dönemde tespit edilir. Kandidemi ve ODC'nin ana klinik belirtileri nonspesifiktir, bakteriyel sepsisden farklı değildir. Yüksek sıklıkta kandidal menenjit karakteristiktir (%10-40); Daha az sıklıkla böbrekler, endokard ve görme organları etkilenir.

Kandidal peritonit

Candidal peritonit, tüm invaziv kandidiyazis vakalarının %10-15'ini oluşturur. Genellikle yoğun bakım ünitesindeki hastalarda veya PD'nin bir komplikasyonu olarak gelişir.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Risk faktörleri

Gastrointestinal perforasyon, enfekte pankreas nekrozu, abdominal cerrahi, PD Kandida peritonitine neden olan patojenlerin flukonazole direnç sıklığı %15-20 olup, bazı hastanelerde %30’u geçmektedir.

Belirtiler

Kandidal peritonitin klinik semptomlarının, antibakteriyel tedavinin etkisizliği dışında, spesifik belirtileri yoktur. Hastaların %90-100'ünde, antibiyotiğe dirençli ateş ve sistemik inflamatuar reaksiyonun diğer belirtileri, ayrıca karın boşluğundan pürülan akıntının varlığı veya diyalizatın bulanıklığı not edilir. Kandidal peritonitte şok insidansı %15'i aşar. Ek olarak, çeşitli organ ve sistemlere zarar veren yüksek kandidemi ve ADC insidansı karakteristiktir.

Tanılama

Tanı, periton sıvısında Candida spp.'nin tespitine dayanır. Muayene sırasında diğer organ ve sistemlerdeki hasarı dışlamak gerekir. Tanı kriterleri, peritonitin klinik, endoskopik veya laboratuvar bulguları ile mikroskopi ve/veya periton sıvısı kültürü ile Candida spp.'nin tespit edilmesidir.

[ 17 ], [ 18 ]

Kandidal peritonit tedavisi

İlaç seçimi patojenin türüne ve hastanın durumuna bağlıdır. Kandidal peritonit patojenlerinin flukonazole karşı yüksek direnç sıklığını hesaba katmak gerekir. Bu nedenle, genellikle düşük direnç sıklığına sahip ilaçlar (kaspofungin, amfoterisin B) önce reçete edilir ve patojenin türü belirlendikten ve hastanın durumu stabilize edildikten sonra flukonazol kullanılır. Peritonitin klinik ve laboratuvar bulgularının ortadan kalkmasından sonra 2 hafta boyunca antimikotik kullanımına devam edilir. Kimyasal peritonit gelişme olasılığının yüksek olması nedeniyle amfoterisin B'nin intraperitoneal uygulaması kontrendikedir. Başarılı tedavi için ön koşul cerrahi müdahale, karın boşluğunun drenajı, PD için kateterin çıkarılmasıdır.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

MSS kandidiazisi

MSS kandidiazisi, invaziv kandidiazis gelişimi için risk faktörleri taşıyan prematüre ve düşük doğum ağırlıklı bebeklerde, ventriküloperitoneal şant takılmış nöroşirürji hastalarında, enjeksiyon yoluyla uyuşturucu kullananlarda vb. ADC'nin bir belirtisi veya komplikasyonu olabilir.

[ 22 ]

MSS kandidiyazisinin belirtileri

Seyri genellikle uzundur, başlangıçta hipertansif-hidrosefali sendromu bulguları ön plandadır, daha sonra fokal semptomlar saptanır.

Tanılama

Tanı, beyin apsesinden alınan BOS'ta Candida spp.'nin tespit edilmesine dayanır. Patojenin türü ve antimikotiklere duyarlılığı belirlenir. BOS'un genel klinik muayenesinde orta düzeyde karışık pleositoz, protein-hücre ayrışması görülür. Muayene sırasında beyin dokusunda, diğer organlarda ve sistemlerde (MRI, BT, vb.) hasar olup olmadığı kontrol edilmelidir.

Tanı kriterleri: Beyin absesinden alınan BOS örneğinde mikroskopi ve/veya kültürde Candida türlerinin saptanması.

Tedavi

Antifungal bir ajan seçerken patojenin türü ve duyarlılığı, hastanın durumu ve ilacın farmakokinetiği ve farmakodinamiği dikkate alınmalıdır. Flukonazol ve vorikonazol BBB'den iyi geçer. Fungal menenjitli hastaların BOS'unda flukonazol seviyesi, kan plazmasındaki konsantrasyonun %52-85'i, vorikonazol ise yaklaşık %50'sidir. Ayrıca vorikonazol beyin dokusunda yüksek konsantrasyonlar oluşturur. İtrakonazol BBB'den zayıf bir şekilde geçer ve BOS'ta çok düşük konsantrasyonlar oluşturur. Amfoterisin B BBB'den zayıf bir şekilde geçer; fungal menenjit tedavisindeki etkinliği, meningeal membranlardaki yüksek konsantrasyonu ve fungisidal etkisi ile açıklanmaktadır. Lipozomal amfoterisin B, BOS'ta düşük bir konsantrasyon ve beyin dokusunda yüksek bir konsantrasyon oluşturur. BOS ve beyin dokusundaki kaspofunginin konsantrasyonu düşüktür.

Tercih edilen ilaçlar 1. günde 2 dozda intravenöz 6 mg/kg vorikonazol, ardından 2 dozda 4 mg/kg, amfoterisin B 0,7-1,0 mg/(kg x gün)'dür. Hastanın durumu stabilize olduktan ve hassas bir patojen tanımlandıktan sonra flukonazol 6,0-12 mg/(kg x gün) reçete edilir, lipozomal amfoterisin B 3,0-5,0 mg/(kg x gün) - standart amfoterisin B etkisiz veya toksik ise. Antifungal kullanım süresi, tüm enfeksiyon belirtileri ortadan kalktıktan sonra en az 4 haftadır. Başarılı tedavi için ön koşul, kateterlerin, şantların ve benzeri araçların çıkarılması ve ICP'nin düzeltilmesidir.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Candidal endokardit, perikardit ve flebit

Candidal endokardit, perikardit ve flebit genellikle ODC'nin bir belirtisidir. İzole kandidal endokardit, perikardit ve flebit nadiren gelişir, esas olarak kalp ameliyatı geçiren hastalarda, enjeksiyonlu uyuşturucu bağımlılarında.

Belirtiler

Mikotik endokarditin klinik belirtileri bakteriyel etyolojili endokardite benzerdir: kapak hasarının oskültasyon resmi, artan kalp yetmezliği, antibiyotiğe dirençli ateş. Lezyonda aort ve mitral kapaklar yer alır. EkoCG siğil endokardit belirtileri gösterir. Perikardit ve flebit nadirdir, antibakteriyel tedavinin etkisinin olmaması dışında klinik özellikleri yoktur.

Tanılama

Tanı, etkilenen kalp kapakçıklarından, endokarddan vb. alınan materyalde Candida spp.'nin tespit edilmesine dayanır. Serolojik tanı yöntemleri geliştirilmemiştir. Ayrıca, kandidemi ve ODC'li hastalarda kardiyovasküler hasarın karakteristik belirtileri tespit edildiğinde tanı konur. Muayene sırasında diğer organ ve sistemlerdeki hasarı dışlamak gerekir. Tanı kriterleri, kan kültürü, perikardiyal sıvı veya histolojik inceleme ve biyopsi kültürü sırasında Candida spp.'nin tespiti ile birlikte endokardit, perikardit veya flebitin klinik ve enstrümantal (ekoCG vb.) belirtileridir.

Tedavi

Tedavinin temeli, enfekte kalp kapakçıklarının cerrahi olarak çıkarılması, periferik venlerin ve perikardın etkilenen bölgelerinin rezeksiyonu ve uzun süreli antifungal ajanların kombinasyonudur. Antifungal tedavinin optimal seçeneği belirlenmemiştir. Genellikle patojenin türüne ve hastanın durumuna bağlı olarak kaspofungin, amfoterisin B veya flukonazol reçete edilir. Antifungal kullanım süresi genellikle 2 ila 12 ay, cerrahi tedaviden sonra en az 6 haftadır. Etkilenen kapakçıkların çıkarılması mümkün değilse, 3 mg / (kg x gün) flukonazol ile ömür boyu nüks profilaksisi gereklidir. Tedavinin tamamlanmasından sonra, hastaların en az 1 yıl boyunca izlenmesi endikedir.

[ 30 ]

Kandidal endoftalmi

Candidal endoftalmi, Candida spp.'nin neden olduğu gözün iç zarlarının iltihabıdır ve vitreus gövdesinde apse oluşumuna neden olur. Candidal endoftalmi, ODC'li hastaların %2-10'unda bir komplikasyon olarak gelişir. İzole kandidal endoftalmi nadiren görülür, örneğin ilaçların uzun süreli intravenöz kullanımında veya enjeksiyonla uyuşturucu kullananlarda.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Klinik tablo

Başlıca şikayetler görme keskinliğinde azalma, göz ağrısı, göz kapaklarının ve konjonktivanın orta derecede şişmesidir. Muayenede kornea ödemi, gözün ön odasında hipopiyon veya fibröz eksüdat, retinada bulanık kenarlı beyaz-sarı odaklar, vitreus gövdesinin fokal veya difüz opaklaşması görülür. İlerleme panoftalmite, göz kaybına ve merkezi sinir sisteminde hasara yol açabilir.

Tanılama

Tanı genellikle kandidemi ve ODC'li hastalarda oftalmoskopi sırasında karakteristik değişikliklerin belirlenmesiyle konur. Görme organlarında izole hasar daha az sıklıkla tespit edilir. Bu gibi durumlarda, diğer organlardaki yayılma odaklarını belirlemek için bir muayene endikedir. Tanı kriterleri, vitreus gövdesinden, kandan veya diğer yayılma odaklarından Candida spp. izolasyonuyla birlikte endoftalmi klinik ve oftalmoskopik belirtileridir.

Tedavi

Tedavinin temeli antifungal ilaçların uzun süreli kullanımıdır; vitreus gövdesinde hasar olması durumunda cerrahi tedavi etkilidir. İlaç seçimi patojenin türüne ve hastanın durumuna bağlıdır. Antifungal kullanım süresi genellikle 6 ila 12 haftadır. Antifungal ilaçların vitreus gövdesine verilmesinin etkinliği belirlenmemiştir.

[ 42 ]

İnvaziv kandidiyazis tanısı

Tanı, kanda ve diğer normalde steril substratlarda Candida spp.'nin tespitine dayanır. Standart serolojik tanı yöntemleri geliştirilmemiştir. Kandidemi ve ODC'nin risk faktörleri ve şüpheli klinik belirtileri olan hastalarda tanı önlemleri derhal yapılmalıdır. Antifungal ilaç seçimi buna bağlı olduğundan patojenin türünü belirlemek gerekir. Patolojik sürecin yaygınlığını değerlendirmek ve yayılma odaklarını belirlemek çok önemlidir çünkü bu, tedavinin doğasını etkiler.

Tanı yöntemleri:

• özel besiyerlerinde (Saburo, wort agar) tekrarlanan kan kültürleri - en az 3 gün boyunca günde 2 kez,
• intravasküler kateterin distal parçasının merkezi,
• yüzeysel kolonizasyon derecesini belirlemek için biyosubstratların (farenks, idrar, dışkı, bronşiyal lavaj sıvısı, drenaj ve yaralardan gelen akıntı) mikroskopisi ve kültürü,
• Akciğer BT veya röntgeni,
• Karın boşluğunun BT veya ultrasonu,
• göz bebeği genişletilerek oftalmoskopi,
• lezyonların biyopsisi,
• mikroskopi, kültür, biyopsi materyalinin histolojik incelemesi,
• Herhangi bir normal steril biyosubstratın ekimi sırasında tespit edilen patojen tipinin zorunlu olarak belirlenmesi.

Tanı kriterleri:

• kandidemi - vücut sıcaklığı >38 °C olan veya yaygın inflamatuar reaksiyonun diğer belirtilerini gösteren bir hastadan alınan kan kültürü sırasında Candida spp'nin tek bir izolasyonu,
• akut yaygın kandidiyazis - histolojik inceleme ve/veya derin dokulardan (deri altı doku dahil) materyal ekimi sırasında Candida spp.'nin saptanmasıyla birlikte kandidemi veya iki veya daha fazla lokalizasyonun histolojik inceleme ve/veya derin dokulardan materyal ekimi sırasında Candida spp.'nin saptanmasıyla birlikte kandidemi.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

İnvaziv kandidiyazis tedavisi

İnvaziv kandidiyazis belirtileri tespit edilirse, antifungal tedaviye hemen başlanır; kan ve diğer substratlardan Candida spp'nin tekrarlanan izolasyonundan sonra antimikotiklerin geç uygulanması mortaliteyi artırır. İnvaziv kandidiyazis tedavisinde kullanılan ilaçlar kaspofungin, flukonazol, vorikonazol ve amfoterisindir. Bu ilaçların kandidemi ve ODC'deki etkinliği %66 ila %81 arasındadır. Ketokonazol ve itrakonazol oral yoldan alındığında değişken biyoyararlanım nedeniyle kullanılmaz. İnvaziv kandidiyazisli tüm hastalara tüm intravasküler kateterlerin ve patojenin diğer olası kaynaklarının (idrar kateterleri, şantlar, protezler, vb.) erken çıkarılması (değiştirilmesi) önerilir.

Tedavinin önemli bir bileşeni risk faktörlerinin ortadan kaldırılması veya azaltılmasıdır (glukokortikoidlerin kesilmesi veya dozunun azaltılması, antibakteriyel ilaç kullanımının optimize edilmesi, diabetes mellitusun kompanse edilmesi vb.).

Tanı yöntemlerinin yetersiz etkinliği ve invaziv kandidiyazis kaynaklı yüksek mortalite nedeniyle, ampirik antifungal tedavi yaygın olarak kullanılmaktadır - laboratuvar doğrulamasından önce invaziv kandidiyazis riski yüksek olan hastalara antimikotiklerin reçete edilmesi.

Antifungal ilacın seçimi hastanın klinik durumu ve yaşının yanı sıra patojenin türü ve antifungal ilaçlara duyarlılığına göre yapılır.

Kandidemi, akut yaygın kandidiyazis tedavisinde antifungal ilaç seçimi

Hastanın durumu stabil değildir (şok, konvülsif solunum yetmezliği vb.)	1. gün intravenöz 70 mg/gün kaspofungin, sonraki günlerde intravenöz 50 mg/gün, amfoterisin B 0,6 mg/(kg x gün), 1. gün 2 dozda intravenöz 6 mg/kg vorikonazol, ardından 2 dozda 4 mg/kg
Çok düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlar	Amfoterisin B 0,6-1,0 mg/(kg gün), flukonazol 5-12 mg/(kg gün)
Patojenin türü henüz belirlenemedi.	Kaspofungin intravenöz olarak 1. gün 70 mg/gün, sonraki günlerde 50 mg/gün intravenöz olarak amfoterisin B 10 mg/(kg x gün)
Patojen C. glabrata	Amfoterisin B 0,8-1,0 mg/(kg x gün), kaspofungin intravenöz 1. gün 70 mg/gün, sonraki günlerde 50 mg/gün intravenöz flukonazol 12 mg/(kg x gün)
Etken madde C. krusei'dir.	Kaspofungin intravenöz olarak 1. gün 70 mg/gün, sonraki günlerde intravenöz olarak 50 mg/gün, vorikonazol intravenöz olarak 1. gün 2 dozda 6 mg/kg, ardından 2 dozda 4 mg/kg
Etken ajan C. lusitaniae C. guillermondii'dir	Flukonazol 6,0 mg/(kg x gün), 1. gün intravenöz 70 mg/gün kaspofungin, sonraki günlerde intravenöz 50 mg/gün, 1. gün 2 dozda intravenöz vorikonazol 6 mg/kg, ardından 2 dozda 4 mg/kg
Patojen C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis	Flukonazol 6,0 mg/(kg x gün), amfoterisin B 0,6 mg/kg/gün, 1. gün intravenöz 70 mg/gün kaspofungin, sonraki günlerde intravenöz 50 mg/gün, 1. gün intravenöz 6 mg/kg 2 dozda vorikonazol, ardından 2 dozda 4 mg/kg

Klinik olarak stabil olmayan hastalarda ve patojen tanımlanana kadar, patojen direnci riski düşük bir antifungal ilaç (örn. kaspofungin veya amfoterisin B) reçete edilmelidir. Bu tür hastalarda, mikostatik aktivitesi ve flukonazole karşı patojen direnci olasılığının yüksek olması nedeniyle flukonazol kullanımı endike değildir. Flukonazol, hastanın durumu stabilize olduktan ve genellikle flukonazole duyarlı olan patojen tanımlandıktan sonra kullanılır (C albicans, C tropicalis, C parapsilosis, C lusitaniae, C guillermondii).

Yenidoğanlarda çoğu patojen amfoterisin B ve flukonazole duyarlıdır ve amfoterisin B'nin nefrotoksisitesi yetişkinlerdekinden daha düşüktür. Tercih edilen ilaçlar amfoterisin B ve flukonazoldür; ikincisini kullanırken prematüre bebeklerin farmakokinetik özellikleri dikkate alınmalıdır. Flukonazol, daha önce bu ilacı profilaktik olarak almış hastalara reçete edilmez. Amfoterisin B veya flukonazol etkisiz veya toksik ise, kaspofungin kullanılabilir.

Ek olarak, antifungal ilaçlar reçete edilirken, yerel epidemiyolojik durum dikkate alınmalıdır. Bir tıbbi kurum veya bölümde non-albicans Candida spp. tespit sıklığı yüksekse, önce kaspofungin veya amfoterisin B gibi geniş spektrumlu bir ilaç reçete edilir ve hastanın durumu stabilize edildikten ve patojen tanımlandıktan sonra flukonazol reçete edilir. İlaç seçimi, önceki antifungal profilaksi veya ampirik tedaviden de etkilenir. Hasta, invaziv kandidiyazis başlangıcından önce flukonazol veya itrakonazol aldıysa, diğer sınıflardan ilaçlar, yani kaspofungin veya amfoterisin B reçete edilir.

Hastanın durumunda hızlı bir bozulma olmadığında antifungal tedavinin etkisi 4-7. günlerde değerlendirilir. Kandidemi ve ODC tedavisinin etkisizliği, patojenin antifungal ajana direnci, intravasküler ve idrar kateterinin, vasküler protezlerin veya kalp kapakçıklarının kolonizasyonu, kalıcı immünosüpresyon, cerrahi tedavi gerektiren yayılma odaklarının varlığı (endokardit, flebit, apseler vb.) nedeniyle olabilir. Bu nedenle, ilk tedavi etkisiz ise, patojenin türü ve duyarlılığı dikkate alınarak farklı sınıftan bir antifungal ajan reçete edilir, yayılma odaklarını belirlemek için hasta yeniden muayene edilir, olası enfeksiyon kaynakları çıkarılır ve gerekirse cerrahi tedavi uygulanır.

İnvaziv kandidiyazisin tüm klinik bulgularının ortadan kalkmasından ve son tespitten sonra en az 2 hafta daha antifungal tedaviye devam edilir.

Lezyonlardan kan ve biyosubstrat kültürlerinde Candida spp. Tedavinin tamamlanmasından sonra, retinit, osteomiyelit vb. dahil olmak üzere hematojen yayılımın geç odaklarının oluşumunu dışlamak için en az 2 ay gözlem yapılması önerilir.

İnvaziv kandidiyazisin antifungal önlenmesi

İnvaziv kandidiyazisin primer önlenmesi için antimikotiklerin kullanımı yalnızca bu komplikasyonun yüksek (en az %10) riskine sahip hastalar için endikedir. İnvaziv mikozların insidansı yalnızca yeterli dozlarda sistemik antimikotiklerin profilaktik kullanımıyla (örneğin, flukonazol) azaltılır ve emilmeyen oral polienlerin (nistatin, natamisin, levorin) kullanımı etkisizdir.

Flukonazolün düşük doz profilaktik kullanımı ve invaziv kandidiyazis riski düşük olan hasta gruplarında antifungal profilaksi, yan etkilere ve ilaç etkileşimlerine yol açması, antifungal ilaçlara dirençli patojenlerin seçilmesine katkıda bulunması ve tedavi maliyetini artırması nedeniyle yararsız ve zararlıdır.

Antifungal ajanların kullanımına ek olarak, invaziv kandidiyazis insidansını azaltmak için önemli bir koşul, aseptik kurallara sıkı sıkıya uyulması (iyi el yıkama dahil), vasküler ve idrar kateterlerinin optimum bakımı ve antibakteriyel ilaçların yeterli kullanımıdır.

Yüzeysel kandidiyazisin primer profilaksisi endike değildir. Yoğun bakım ünitesindeki hastalarda invaziv aspergilloz ve diğer mikozların primer antifungal profilaksisinin etkili yöntemleri geliştirilmemiştir.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Ameliyat sonrası invaziv kandidiyazisin önlenmesi

Yoğun bakım ünitesinde antifungal profilaksi rutin olmamalıdır. Aseptik teknik, titiz kateter bakımı ve antibakteriyel kullanımının optimizasyonuna rağmen invaziv kandidiyazis insidansının yüksek olduğu üniteler için saklanmalıdır.

Antifungal profilaksi yalnızca %10'dan fazla invaziv kandidiyazis gelişme sıklığına sahip hasta gruplarında, örneğin tekrarlayan gastrointestinal perforasyonlu hastalarda uygundur. Ek olarak, aşağıdaki risk faktörü kombinasyonları %10'dan fazla invaziv kandidiyazis riski olan hastaları belirlemek için kullanılır. Yoğun bakım ünitesindeki hastalarda invaziv kandidiyazisin önemli bir öngörücüsü, hemen hemen tüm hastalarda invaziv kandidiyazis'ten 5-6 gün önce gelişen mukoza zarları ve cildin Candida spp'sinin multifokal yüzeysel kolonizasyonudur.

Yoğun bakım ünitesinde antifungal profilaksi için tercih edilen ilaç, hastanın durumu stabilize olana ve invaziv kandidiyazis gelişimi için risk faktörleri ortadan kalkana kadar günde 400 mg dozunda flukonazoldür.

Flukonazolün düşük dozlarının yanı sıra diğer azollerin (ketokonazol, itrakonazol) veya polienlerin (nistatin vb.) kullanımı etkisizdir ve antifungal ilaçlara dirençli Candida türlerinin seçilmesine yol açar. Profilaksi endikasyonları:

• gastrointestinal sistemin tekrarlayan perforasyonu,
• enfekte pankreas nekrozu,
• İnvaziv kandidiyazis için iki veya daha fazla risk faktörünün varlığı (intravenöz kateter, geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı, pankreatit, HD, parenteral beslenme, yoğun bakım ünitesine yatıştan önceki 3 gün içinde sistemik steroid kullanımı, yoğun bakım ünitesine yatıştan önceki 7 gün içinde immünosüpresan kullanımı), Candida spp. ile yaygın (iki veya daha fazla ilgisiz lokus) yüzeysel kolonizasyonla birlikte
• Yoğun bakımda 3 günden fazla kalış, invaziv kandidiyazis için üç risk faktörünün varlığı (intravenöz kateter, mekanik ventilasyon, 3 günden uzun süre geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı), aşağıdaki risk faktörlerinden biriyle birlikte: abdominal cerrahi, parenteral beslenme, HD, pankreatit, yoğun bakıma yatmadan önceki 3 gün içinde sistemik steroid kullanımı, yoğun bakıma yatmadan önceki 7 gün içinde immünsüpresan kullanımı.

Antifungal ilaç seçimi hastanın durumu stabil hale gelene kadar günde 400 mg flukonazoldür.

Çok düşük doğum ağırlıklı prematüre bebeklerde invaziv kandidiyazisin önlenmesi

Antifungal profilaksi, aseptik kurallara uyulmasına, kateterlerin dikkatli bakımına ve antibakteriyel ilaçların kullanımının optimizasyonuna rağmen, invaziv kandidiyazis insidansının yüksek olduğu bölümlerde kullanılır. Antifungal profilaksinin etkinliği kontrollü klinik çalışmalarda belirlenmiştir. Bu tür hastalarda, flukonazolün profilaktik kullanımı atfedilebilir mortalitede azalmaya yol açar.

Flukonazol uygulama sıklığı çocuğun yaşına bağlıdır. Antifungal profilaksi çocuğun yoğun bakım ünitesinde kaldığı süre boyunca devam eder.

Profilaksi endikasyonları: Gebelik süresi 32 haftadan az olan ve doğumda vücut ağırlığı 1500 gr'ın altında olan yenidoğanlar.

Antifungal ilaç seçimi flukonazol 3 mg/kg'dır. Yaşamın 1-2 haftasında - 72 saatte bir, 3-4 haftasında - 48 saatte bir, yaşamın 5. haftasından itibaren - 24 saatte bir.

Karaciğer nakli alıcılarında invaziv kandidiyazisin önlenmesi

Antifungal profilaksinin etkinliği kontrollü klinik çalışmalarda kanıtlanmıştır. Karaciğer nakli alıcısında risk faktörleri varsa profilaksi yapılır. Lipozomal amfoterisin B'nin kullanım süresi 5 gün, flukonazol - 10 hafta veya risk faktörleri ortadan kalkana kadardır.

Önleme endikasyonları:

• Karaciğer nakli alıcılarında yukarıdaki risk faktörlerinden iki veya daha fazlasının varlığı,
• tekrar karaciğer nakli,
• kreatinin seviyesi 2,0 mg'ın üzerinde,
• koledokojejunostomi,
• Ameliyat sırasında 40 üniteden fazla kan bileşeninin kullanılması,
• Ameliyattan iki gün önce ve üç gün sonra Candida spp. ile yüzeysel kolonizasyonun tespiti.

Antifungal ilacın seçimi:

• flukonazol 400 mg/gün,
• 1 mg/(kg x gün) dozunda lipozomal amfoterisin B.

İnvaziv kandidiyazisin prognozu nedir?

Kandidemi ile birlikte hastaların hastanede yatış sırasında ölümcül sonuçlanma olasılığının 1,8-2,5 kat arttığı bulunmuştur. Erişkinlerde kandidemi ve ADC saptandıktan sonraki 30 gün içindeki genel mortalite %30-70, atfedilebilir mortalite %10-49'dur. Aynı zamanda hastaların yaklaşık yarısı kandidemi saptandıktan sonraki ilk 14 gün içinde ölmektedir. Genel ve atfedilebilir mortalitenin CVC'nin çıkarılması (değiştirilmesi), erken ve uzun süreli antifungal tedavi ile önemli ölçüde azaldığı bulunmuştur. Prognostik olarak olumsuz faktörler APACHE indeksi ve 18'den fazla olması, malign neoplazm, idrar ve arter kateteri kullanımı, erkek cinsiyet, glukokortikoid kullanımıdır. Prematüre bebeklerde kandidemi ve ADC saptandıktan sonraki 30 gün içindeki genel mortalite %32-40'tır. Patojen tipi de prognostik öneme sahiptir. Örneğin, candidemia ve C. krusei, C. glabrata ve C. albicans, C. parapsilosis ile karşılaştırıldığında genel ve atfedilebilir ölüm oranlarının yüksek olmasına neden olur.