III-VII servikal vertebra ekstansör yaralanmaları: nedenleri, belirtileri, tanı, tedavi

Servikal omurga yaralanması olan mağdurları tedavi ederken, sıklıkla, yaralanma seviyesinde omuriliğin tam fizyolojik bozulmasına kadar varan ciddi omurga bozuklukları olan hastalarla karşılaşıyoruz. Bu bozukluklar, çoğunlukla üstteki omur gövdesinin hafifçe öne doğru yer değiştirmesiyle sınırlı olan, omurların küçük, minimal çıkıklarıyla ortaya çıkıyor.

Gözlemlenen klinik tablonun alışılmadıklığı, radyolojik olarak vücudun ön-arka çapının 1/2 veya 3/4'üne kadar çok daha şiddetli ön yer değiştirmelerin tespit edildiği servikal omurga yaralanmalı birçok kurbanın minimal veya hiç nörolojik bozukluğa sahip olmaması gerçeğiyle daha da kötüleşmektedir. Uzun süre, minimal radyolojik değişikliklere sahip görünüşte zararsız yaralanmalara sahip bu ciddi omurilik yaralanmaları bir gizem olarak kaldı ve hiçbir açıklama bulunamadı. Bu kurbanlardaki omurilikten kaynaklanan semptomlar izole yaralanmalar, hematomiyeli vb. ile açıklandı. Bu ciddi servikal omurilik yaralanmalarının kökeni hakkındaki gizem perdesi, servikal omurların posterior yer değiştirmesinin mekanizmasını tanımlayan Taylor ve Blackwood (1948) ve servikal omurganın ekstansiyon yaralanmalarında meydana gelen değişiklikleri ayrıntılı olarak tanımlayan Forsyth (1964) tarafından kaldırıldı.

Orta ve alt servikal omurgayı da kapsayan omurganın ekstansiyon yaralanmalarının nadir olduğu genel olarak kabul edilmektedir.

1964'te Forsyth, 12 yıllık bir süre boyunca gözlemlenen servikal omurga yaralanmaları olan 159 hastanın retrospektif analizinde, şiddetin uzatma mekanizmasının vakaların yarısında meydana geldiğini bildirdi. Bu nedenle, servikal omurganın uzatma yaralanmaları yaygındır ve sıklıkla şiddetli omurilik yaralanmalarına eşlik eder.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

III-VII servikal vertebraların ekstansiyon yaralanmalarının nedenleri

Servikal vertebraların uzama yaralanmaları, kurbanın çenesine, yüzüne veya alnına uygulanan kuvvetin desteksiz servikal omurgayı aniden ve keskin bir şekilde uzatmasıyla oluşur. Servikal vertebra yaralanmalarının uzama mekanizması son zamanlarda sürücülerde yüksek hızda ani ve sert frenleme sırasında başın sert bir şekilde geriye atıldığı durumlarda giderek daha fazla gözlemlenmektedir. Kırılma kuvveti omurgaya geriye ve aşağıya doğru etki eder. Baş ve boyun aynı anda ve keskin bir şekilde uzar, bu da eklemsel ve dikensi çıkıntıların zorla birleşmesine yol açar. Baş ve boynun üstteki bölümü, bu eklemsel çıkıntılardan geçerek frontal eksen etrafında geriye doğru dönmeye devam eder, bu da ön uzunlamasına bağın kopmasına yol açar. Daha sonra ya omurlar arası disk kopar ya da üstteki omurun gövdesinde, kaudal uç plakasının üstünde bir kırık meydana gelir. Bu yırtığın olduğu yerin üstünde bulunan omurganın üstteki bölümü, alttaki vertebra gövdesinin arka yüzeyinden sağlam posterior longitudinal ligamenti yırtarak posterior olarak yerinden oynar. Yaralanma seviyesinde, omurilik, yırtılmış disk durumunda, üstteki vertebranın posterior olarak yerinden oynamış gövdesinin kaudal uç plakasının arkları ve posterior açısı arasında veya kaudal uç plakasına yakın ve paralel süngerimsi kemiğin yırtılması durumunda gövdenin posteroinferior açısı arasında sıkışır. Ayrılmış posterior longitudinal ligament ayrıca omuriliğin sıkışmasına ve hatta ezilmesine katkıda bulunur.

Boyun omurlarında ekstansiyon “çıkığı” veya kırık-çıkığı bu şekilde meydana gelir.

Ekstansiyon şiddetinde yaralanma bölgesinin üstünde bulunan omurların ön yer değiştirmesini nasıl açıklayabiliriz? Sonuçta, böyle bir yer değiştirme genellikle fleksiyon şiddetinin karakteristiğidir. Forsyth (1964) bunu kırılma kuvvetinin yönü ve doğasıyla açıklar. Omurgadaki ekstansiyon şiddeti kesinlikle geriye doğru değil, geriye ve aşağıya doğru etki eder. Hemen görülen etkisi yukarıda açıklanan yaralanmalara neden olur. Etkisini sürdüren şiddet, baş ve boynun üst kısmının eliptik bir eğri boyunca hareket etmeye devam etmesine yol açar ve bu da omurganın baş ve üst kısmını geri döndürür.

Bu durum, şiddetli omurilik yaralanmasının minimal radyografik bulgularla birleştiği durumu açıklar, çünkü spondilografi şiddet sona erdikten sonra yapılır ve omurilik yaralanması maksimum etki anında oluşmuştur.

Yeterince güçlü bir ön uzunlamasına bağ ile uzatma kuvvetinin maksimum etki anında, kemerlerin kökleri, eklem çıkıntıları, kemerler ve dikensi çıkıntılar alanında bir kırık meydana gelebilir. Kuvvetin sürekli etkisi ile, ön uzunlamasına bağın mukavemeti aşılarak, omurların arka elemanlarında hasarla birlikte, daha önce açıklanan hasar ve yer değiştirme meydana gelir. Bu durumlarda, hem omurların ön hem de arka elemanlarında, en şiddetli hasar, hasar alanında tam bir instabilite ile şiddeti daha da ağırlaşan karmaşık bir kırık-çıkık şeklinde meydana gelirken, omurların arka elemanlarında kırık olmayan uzatma yaralanmaları fleksiyon pozisyonunda stabildir.

Son olarak, eğer uzatma kuvveti ön longitudinal ligamanın mukavemetini yenemezse, o zaman hasar yukarıda belirtilen vertebraların arka elemanlarındaki kırıkla sınırlıdır.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

III-VII servikal vertebraların ekstansiyon yaralanmalarının belirtileri

Servikal omurganın ekstansiyon yaralanmalarının semptomları, nörolojik bozuklukların farklı yoğunluk derecelerinin ortaya çıkmasıyla karakterizedir. Omurilik yaralanmasının semptomları minimal olabilir, ancak daha sıklıkla, tetraplejinin hemen gelişmesine kadar aşırı derecede şiddetli olabilir. Nörolojik bozukluklar olmadan ekstansiyon yaralanmaları da meydana gelir.

Uzatma yaralanmalarının doğru tanınması, yaralanmanın koşullarının, çenede, yüzde, alın bölgesinde morlukların, sıyrıkların, ezilmelerin varlığının belirlenmesiyle desteklenir. Yaralanmanın doğası son olarak bir profil spondilogramı ile açıklığa kavuşturulur.

Servikal omurgada genişleme yaralanması şu şekilde tanınabilir: mağdurun başının üzerine düşmesi veya mağdurun başına ağır bir cisim düşmesi sonucu yüz, çene ve alın bölgesinde morluklar, sıyrıklar ve diğer ezilme belirtilerinin varlığı; ensede ağrı, boynun posterolateral kısımlarında lokal ağrı ve şişlik varlığı; boyun ve başın sınırlı hareketliliği, hareketle artan ağrı ve servikal omurganın değişen derecelerde instabilitesi.

Servikal omurga yaralanmalarında Kienbock üç derece instabiliteyi ayırt eder: şiddetli, orta ve hafif.

Şiddetli derece, giyotinli bir kişinin başının düşmesine benzer şekilde, başı tutamama ve düşmesiyle ifade edilen "gilotin" semptomunun varlığıyla karakterize edilir. Bu semptom, aşırı derecede instabilite ve omurilikte ciddi hasar ile servikal omurgada ciddi yaralanmalarla ortaya çıkar.

Ortalama dengesizlik derecesi, mağdurun başını ancak ek dış destekle tutabilmesiyle ifade edilir; başını elleriyle dik pozisyonda tutar.

Hafif dengesizlik, kurbanın başını ek bir dış destek olmadan yalnızca belirli, kesin olarak belirlenmiş bir pozisyonda tutmasıyla ortaya çıkar. Başın pozisyonunu değiştirmeye çalışırken, denge bozulur. Başın pozisyonunu değiştirmek gerekirse, yana bakmak için hafif bir dönüş bile olsa, sağlıklı insanların genellikle yaptığı gibi başını istenen yöne çevirmez, ancak tüm vücudunu çevirir. Wagner ve Stolper, kurbanın bu durumuna mecazi olarak "heykel başı" adını vermişlerdir.

Radiküler ve özellikle spinal semptomların, sıklıkla şiddetli olanların, yukarıda anlatılan radyografik değişikliklerle birlikte bulunması, bunların başlıcaları hafif anterior, bazen zorlukla fark edilebilen yer değiştirme ve anterior longitudinal ligamanın kopma yerinde küçük bir kemik dokusu alanının kopması, servikal omurganın ekstansiyon yaralanmasının tanısını güvenilir kılar.

III-VII servikal vertebraların ekstansiyon yaralanmalarının tanısı

Yukarıda tanımlanan servikal vertebraların ekstansiyon yaralanmalarında oluşan değişiklikler, spondilografi ile tespit edilebilen minimal bulguları açıklar. Lateral spondilogram genellikle yaralanma bölgesinin üstünde bulunan vertebra gövdesinin hafif bir anterior yer değiştirmesini gösterir. Bazen bu anterior yer değiştirme daha belirgin olabilir. Oldukça tipik olan, vertebranın anterior-inferior açısından öne doğru kaymış küçük bir kemik dokusu parçasının kopmasıdır; bu, anterior longitudinal ligamanın kopma seviyesine karşılık gelir. Vertebranın posterior elemanlarında, kemerlerin veya kemerin köklerinin, kemerin kendisinin veya dikenli çıkıntının kırığı görülebilir. Vertebranın posterior elemanlarındaki en tipik yaralanma, alttaki vertebranın anterior-superior eklem çıkıntısının kırıklarının daha yaygın olduğu fleksiyon yaralanmalarının aksine, üstteki vertebranın posteroinferior eklem çıkıntısının çıkığı veya kırık-çıkığıdır.

[ 8 ]

III-VII servikal vertebraların uzatma yaralanmalarının tedavisi

Servikal omurganın ekstansiyon yaralanmaları için tedavi seçimi, yaralanmanın neden olduğu anatomik ve fizyolojik değişiklikleri yansıtan klinik belirtilerin derecesine bağlıdır. Posterior destekleyici yapıların ciddi şekilde hasar gördüğü durumlar hariç, ekstansiyon yaralanmalarının, servikal omurga fleksiyon pozisyonuna getirildiğinde genellikle stabil olduğu vurgulanmalıdır. Bu, tedavi yönteminin seçimini büyük ölçüde belirler.

Üstteki vertebral gövdenin minör anterior yer değiştirmesi, nörolojik semptomların minör minimal tezahürü veya bunların tamamen yokluğu durumunda, tedavi 3-6 ay boyunca kraniotorasik bandaj veya Shantz tipi alçı yaka ile immobilizasyonla sınırlıdır. Bu vakalarda prognoz genellikle olumludur. Genellikle 4-6 ay sonra, anterior longitudinal ligamanın kalsifikasyonu nedeniyle kendiliğinden bir anterior kemik bloğu radyografik olarak tespit edilir.

Daha belirgin bir ön yer değiştirmenin varlığında, redüksiyon ya gerekli ekstansiyonu vererek manuel yollarla eş zamanlı olarak ya da bir Glisson halkası kullanılarak traksiyonla ya da kranial kasanın kemikleri tarafından iskelet traksiyonuyla gerçekleştirilir. Traksiyon omurganın uzun ekseni boyunca ve biraz arkaya doğru yönlendirilir. Redüksiyon elde edildikten sonra, yukarıda belirtilen yöntemlerden biri kullanılarak immobilizasyon gerçekleştirilir.

Şiddetli instabilite varlığında, traksiyon kontrendikedir. Bu durumlarda, harici veya dahili immobilizasyon yapılmalıdır.

Nörolojik bozukluklarla birlikte omurganın ciddi instabilitesi vakalarında, spinal kanal içeriğinin revizyonu ve internal immobilizasyon endikedir. Bu, cerrahi müdahale ile sağlanır. Kararsız yaralanmalarda güvenilir internal immobilizasyona olan ihtiyaç açıktır ve anlaşılabilirdir. Spinal kanal içeriğinin revizyonunu ve dolayısıyla laminektomiyi gerektiren servikal vertebraların nispeten stabil ekstansiyon yaralanmalarında, laminektomi sırasında omurgaya stabilite sağlayan vertebraların posterior destekleyici yapılarının çıkarılması ve yaralanmanın stabil olmaması nedeniyle primer erken internal immobilizasyona ihtiyaç duyulmaktadır. Bu vakalarda yerinden oynamış vertebraların kapalı redüksiyon girişimlerinin riskli olduğunu düşünüyoruz. Kapalı redüksiyon, kemerlerin kökleri veya eklem süreçleri alanında serbest kemik parçalarının varlığı nedeniyle komplike olabilir ve en önemlisi, spinal kanal içeriğini revize etme olanağı sağlamaz. Kapalı redüksiyon sırasında, omuriliğe ek sekonder hasar olasılığı göz ardı edilemez.

Ameliyat öncesi hazırlık, anestezi ve hastanın ameliyat masasındaki pozisyonu oksipitospondilodez için tarif edilenlere benzerdir. Kranial tonoz kemiklerine iskelet traksiyonunun önceden uygulanması kesinlikle gereklidir.

Spinöz çıkıntıların tepelerini birleştiren hat boyunca posterior median yaklaşım kullanılarak, yumuşak dokular, gerekli ölçüde orta hat boyunca katman katman diseke edilir. Hasar alanı açığa çıkarılır. Spinöz çıkıntılar ve arklar, hasar bölgesinin üstünde ve altında en az iki ark açığa çıkarılacak şekilde iskeletleştirilir. Gerekli ölçüde lampektomi yapılır.

Laminektomi tekniği iyi bilinmektedir, sadece aşağıdaki noktalara dikkat edeceğiz. Cilt kesisinin uzunluğu laminektomi seviyesi ve deri altı yağ ve alttaki kasların ifade derecesi tarafından belirlenir. Servikal bölgedeki eklemsel işlemlerin tepeleri oldukça derinde yer aldığından ve güçlü servikal kaslarla kaplı olduğundan, kesi kesinlikle damar bakımından zayıf olan nükal ligament boyunca orta hat boyunca yapılmalıdır. Servikal omurların dikenli işlemlerinin iskeletleştirilmesi, tepelerinin çatallanması nedeniyle bazı zorluklar sunar. Servikal omurların kemerlerinin iskeletleştirilmesi, hareketlilikleri ve nispeten düşük mukavemetleri nedeniyle daha az zor değildir. İskeletleştirme, neşterin minimum kullanımıyla subperiosteal olarak yapılmalıdır. Periosteumun diseksiyonundan sonra, dikenli işlemlerin ve kemerlerin lateral yüzeylerinden yumuşak dokuların ayrılması, yeterince geniş bir raspatuvar veya daha iyisi bir keski kullanılarak gerçekleştirilir. IS Babchin, künt ayırma işleminin gazlı bez topuyla yapılmasını öneriyor. Ayrılmamış dikenli çıkıntılara ve kemerlere bağlı küçük tendonlar ve kaslar makasla kesilir. Yumuşak doku her iki taraftan ayrılır. Kanamayı durdurmak için, bir tarafta dikenli çıkıntılar ve kemerler ile diğer tarafta ayrılmış yumuşak doku arasındaki boşluk, sıcak tuzlu suya batırılmış gazlı bezlerle sıkıca tamponlanır. Daha büyük, genellikle venöz damarlardan gelen kanama elektrokoagülasyonla durdurulur.

Dikenli çıkıntılar, kavisli veya süngü biçimli penseler kullanılarak tabanlarından ısırılır ve bunları tutan bağlar kesildikten sonra çıkarılır. Büyük yuvarlak çenelere sahip kemik penseleri kullanılarak, dikenli çıkıntıların tabanı bölgesinde ek kemik dokusu çıkarılır. Bir yerde, penseler kullanılarak kemik dokusu inceltilir ve kemikte bir defekt oluşacak kadar çıkarılır. Bu defekt yoluyla, laminektomi kullanılarak, kemerler kademeli olarak ısırılır - laminektomi. Çökmeyen venöz gövdelerin bulunduğu köklerinin yakınındaki kemerlerin lateral bölümlerini çıkarırken dikkatli olunmalıdır. Tüm bu manipülasyonlar, hasarlı omurga koşullarında özel bakım gerektirir. Açığa çıkan epidural doku çoğunlukla kanla emilir ve normalde kendisine özgü sarımsı renge sahip değildir. Doku, dar bir medüller skapula ile ayrılır ve soyulur. Dura mater açığa çıkarılır. Keserken, alttaki araknoid membrana zarar vermekten kaçınılmalıdır. Omuriliğin incelenmesi gerektiğinde dural kese açılır.

Omurga kanalı açıldıktan sonra hasarlı bölgenin kapsamlı bir incelemesi yapılır. Serbest küçük kemik parçaları ve yırtık bağların olduğu alanlar çıkarılır. Omurga kanalının ön duvarının revizyonuna ve omuriliğin ön bölümlerinin sıkışmasına neden olan nedenlerin ortadan kaldırılmasına özel dikkat gösterilmesi gerekir. Bu, arka yaklaşımla yapılamıyorsa, omurganın hasarlı bölümünün güvenilir bir şekilde içten hareketsizleştirilmesinden sonra ön dekompresyon kullanılmalıdır.

Dikenli çıkıntıların lateral yüzeyleri ve greftlerin sabitleneceği vertebra kemerleri önceden dikkatlice ve iyice iskeletleştirilir. Yukarıda belirtildiği gibi, laminektomiden sonra yaralanma veya defekt bölgesinin üstünde ve altında iki kemer açığa çıkarılmalıdır. Kompakt kemik, açığa çıkan kemerlerden arka yüzeyleri boyunca dikkatlice çıkarılır ve alttaki süngerimsi kemik açığa çıkarılır. Tibial kretten alınan yeterince güçlü kortikal kemik greftleri kemerlerin yanlarına yerleştirilir ve yukarıda belirtildiği gibi sarı bağların daha önce ayrıldığı kemerlere bir tel dikişle sabitlenir. Bunu yapmak için, her bir kemerin ön yüzeyi ile dural kesenin arka yüzeyi arasına yerleştirilen ince bir asansör kullanılarak, dural kese telin geçmesine izin verecek kadar öne doğru itilir. Her bir arkın ön yüzeyini ve greftin arka yüzeyini uygun seviyede, dikensi çıkıntıların çizgisinin sağında ve solunda kaplayan ince bir tel sargı dikişi, servikal vertebraları sıkıca ve güvenilir bir şekilde tutar ve sabitler, bu da omurgaya kaybolan stabilitesini verir. Yara katman katman dikilir. Mağdurun durumuna, eşlik eden yaralanmaların varlığına veya yokluğuna bağlı olarak, iskelet traksiyonu önümüzdeki birkaç gün boyunca kranial tonozun kemikleri tarafından sürdürülür ve ardından iyi modellenmiş bir kraniotorasik alçı uygulanır veya hemen uygulanır. Mağdurun genel durumundan kaynaklanan kontrendikasyon yoksa, nörolojik semptomlar geriledikçe ayağa kaldırılabilir.

Ameliyat sonrası dönemde semptomatik ilaç tedavisi yapılır ve antibiyotik verilir. Endikasyonlara göre gerekirse dehidratasyon tedavisi verilir.

Eksternal immobilizasyonun süresi, önceki ekstansiyon yaralanmasının özelliklerine, laminektominin yaygınlığına ve genişliğine, internal fiksasyonun güvenilirlik ve güç derecesine bağlıdır.

Sakatlığın süresi ve yaralanmanın prognozu büyük ölçüde omurilik yaralanmasının doğası ve kalan nörolojik semptomların derecesi tarafından belirlenir. Daha sıklıkla, bu yaralanmalar omurilik tutulumu ile komplike olduğunda, prognoz daha az elverişlidir.