Hücre transplantasyonunun sınırlamaları, tehlikeleri ve komplikasyonları

Rejeneratif plastik tıp, embriyonik ve progenitör kök hücrelerin toti ve pluripotent özelliklerinin klinik olarak uygulanmasına dayanır ve bu özellikler, hasta bir kişinin hasarlı doku ve organlarını yeniden çoğaltacak belirli hücre hatlarının in vitro ve in vivo yaratılmasına olanak tanır.

İnsanların embriyonik kök hücrelerini ve kesin doku kök hücrelerini (sözde "yetişkin" kök hücreleri) terapötik amaçlar için kullanmanın gerçek olasılığı artık şüphe götürmez. Ancak, ABD Ulusal ve Tıp Akademileri (Kök hücreler ve gelecekteki rejeneratif tıp National Academy Press) ve ABD Ulusal Sağlık Enstitüsü (Kök hücreler ve gelecekteki araştırma yönleri. Nat. Inst, of Health USA) uzmanları, yeterli biyolojik modeller üzerinde yapılan deneylerde kök hücrelerin özelliklerinin daha ayrıntılı bir şekilde incelenmesini ve naklin tüm sonuçlarının objektif bir şekilde değerlendirilmesini ve ancak bundan sonra klinikte kök hücrelerin kullanılmasını önermektedir.

Kök hücrelerin üç germ tabakasının doku türevlerinin bir parçası olduğu tespit edilmiştir. Kök hücreler retina, kornea, deri epidermisi, kemik iliği ve periferik kanda, kan damarlarında, diş pulpasında, böbrekte, gastrointestinal epitelde, pankreasta ve karaciğerde bulunur. Modern yöntemler kullanılarak, nöral kök hücrelerin bir yetişkinin beyninde ve omuriliğinde lokalize olduğu kanıtlanmıştır. Bu sansasyonel veriler bilim insanlarının ve medyanın özel ilgisini çekmiştir, çünkü beyindeki nöronlar, restore edilmeyen statik bir hücre popülasyonunun klasik bir örneği olarak hizmet etmiştir. Hem ontogenezin erken hem de geç dönemlerinde, nöronlar, astrositler ve oligodendrositler, nöral kök hücreler nedeniyle hayvanların ve insanların beyninde oluşur (Kök hücreler: bilimsel ilerleme ve gelecekteki araştırma yönleri. Nat. Inst, of Health USA).

Ancak, normal koşullar altında, kesin dokuların kök hücrelerinin plastisitesi kendini göstermez. Kesin dokuların kök hücrelerinin plastisite potansiyelini gerçekleştirmek için, izole edilmeleri ve daha sonra sitokinli (LIF, EGF, FGF) ortamlarda yetiştirilmeleri gerekir. Dahası, kök hücre türevleri yalnızca baskılanmış bağışıklık sistemine sahip bir hayvanın vücuduna nakledildiğinde başarılı bir şekilde aşılanır (γ-ışınlaması, sitostatikler, busulfan, vb.). Bugüne kadar, radyasyona veya derin bağışıklık baskılanmasına neden olan diğer etkilere maruz kalmamış hayvanlarda kök hücre plastisitesinin uygulanmasına dair ikna edici bir kanıt elde edilmemiştir.

Bu gibi durumlarda, ESC'lerin tehlikeli potansiyeli, her şeyden önce, ektopik bölgelere nakledilmeleri sırasında kendini gösterir - ESC'lerin immün yetersiz farelere deri altı enjeksiyonu sırasında, enjeksiyon bölgesinde teratokarsinomlar oluşur. Ek olarak, insan embriyosunun gelişimi sırasında, kromozomal anormalliklerin sıklığı, hayvanlarda embriyogenezden daha yüksektir. Blastosist aşamasında, insan embriyolarının yalnızca %20-25'i normal karyotipli hücrelerden oluşur ve in vitro fertilizasyondan sonra elde edilen erken insan embriyolarının ezici çoğunluğu kaotik kromozomal mozaikçilik sergiler ve çok sık sayısal ve yapısal sapmalarla karşılaşır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kök hücrelerin faydalı etkileri

Klinik çalışmaların ön sonuçları kök hücrelerin hasta üzerindeki yararlı etkisini doğruluyor, ancak hücre naklinin uzun vadeli etkileri hakkında hala bilgi yok. Literatür başlangıçta Parkinson hastalığında embriyonik beyin parçalarının naklinin olumlu sonuçlarına dair raporlarla doluydu, ancak daha sonra hastaların beynine nakledilen embriyonik veya fetal sinir dokusunun etkili terapötik etkisini reddeden veriler ortaya çıkmaya başladı.

20. yüzyılın ortalarında, ölümcül şekilde ışınlanmış hayvanlarda kemik iliği hücrelerinin intravenöz transfüzyonundan sonra hematopoezin restorasyonu ilk kez keşfedildi ve 1969'da Amerikalı araştırmacı D. Thomas, insanlarda ilk kemik iliği naklini gerçekleştirdi. O dönemde donör ve alıcı kemik iliği hücrelerinin immünolojik uyumsuzluk mekanizmaları hakkında bilgi eksikliği, sık nakil başarısızlığı ve greft-versus-host reaksiyonunun gelişmesi nedeniyle yüksek ölüm oranlarına yol açtı. İnsan lökosit antijenlerini (HbA) içeren majör histokompatibilite kompleksinin keşfi ve bunların tipleme yöntemlerinin iyileştirilmesi, kemik iliği naklinden sonra sağkalımı önemli ölçüde artırmayı mümkün kıldı ve bu tedavi yönteminin onkohematolojide yaygın olarak kullanılmasına yol açtı. On yıl sonra, lökaferez kullanılarak periferik kandan elde edilen hematopoietik kök hücrelerin (HSC'ler) ilk nakilleri gerçekleştirildi. 1988'de göbek kordonu kanı ilk olarak Fransa'da Fanconi anemisi olan bir çocuğu tedavi etmek için HSC kaynağı olarak kullanıldı ve 2000'in sonundan bu yana basında HSC'lerin çeşitli doku tiplerindeki hücrelere farklılaşma yeteneği hakkında raporlar yer aldı ve bu da potansiyel olarak klinik uygulama kapsamını genişletti. Ancak, nakil materyalinin HSC'lerle birlikte çeşitli doğa ve özelliklerde önemli sayıda hematopoietik olmayan hücre kirliliği içerdiği ortaya çıktı. Bu bağlamda, nakli saflaştırma yöntemleri ve hücresel saflığını değerlendirme kriterleri geliştirilmektedir. Özellikle, monoklonal antikorlar kullanılarak HSC'lerin izole edilmesine olanak tanıyan CD34+ hücrelerinin pozitif immünseleksiyon yöntemi kullanılır.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kök hücre tedavisinin komplikasyonları

Kemik iliği naklindeki komplikasyonlar çoğunlukla hematolojiktir ve uzun süreli iatrojenik pansitopeni ile ilişkilidir. Enfeksiyöz komplikasyonlar, anemi ve kanamalar en sık gelişir. Bu bağlamda, hematopoezin hızlı ve stabil restorasyonunu sağlayacak kök hücrelerin maksimum korunması için kemik iliği toplama, işleme ve depolama için optimum modu seçmek son derece önemlidir. Bir nakli karakterize ederken, şu anda yaygın olarak şu parametreler değerlendirilir: mononükleer ve/veya çekirdekli hücre sayısı, koloni oluşturan üniteler ve CD34 pozitif hücre içeriği. Ne yazık ki, bu göstergeler naklin kök hücre popülasyonunun gerçek hematopoietik kapasitesinin yalnızca dolaylı bir değerlendirmesini sağlar. Günümüzde, otolog kemik iliği naklinde bile hastalarda hematopoezin uzun vadeli restorasyonu için bir naklin yeterliliğini belirlemek için kesinlikle doğru parametreler yoktur. Genel kriterlerin geliştirilmesi, naklin işlenmesi, kriyoprezervasyonu ve test edilmesi için katı standartların olmaması nedeniyle son derece zordur. Ek olarak, her bir hastada hematopoezin başarılı bir şekilde restorasyonunun parametrelerini etkileyen faktörlerin tüm çeşitliliğini hesaba katmak gerekir. Otolog kemik iliği naklinde, bunların en önemlileri önceki kemoterapi kürlerinin sayısı, şartlandırma rejiminin özellikleri, kemik iliğinin toplandığı hastalık dönemi ve nakil sonrası dönemde koloni uyarıcı faktörlerin kullanım şemalarıdır. Ek olarak, nakil toplanmasından önce kemoterapinin kemik iliği kök hücreleri üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabileceği unutulmamalıdır.

Allojenik kemik iliği nakli sırasında ciddi toksik komplikasyonların görülme sıklığı önemli ölçüde artar. Bu bağlamda, talasemi hastalarında allojenik kemik iliği nakline ilişkin istatistiksel veriler ilgi çekicidir. Avrupa Kemik İliği Nakli Grubu'nun raporları, talasemi major hastalarına yaklaşık 800 kemik iliği nakli yapıldığını kaydetmiştir. Talasemi hastalarında allojenik nakil, vakaların büyük çoğunluğunda HLA-özdeş kardeşlerden yapılır ve bu durum, kısmen uyumlu akraba veya uyumlu olmayan akraba donörlerden kök hücre materyali nakli sırasında ciddi komplikasyonlar ve yüksek ölüm oranıyla ilişkilidir. Ölümcül enfeksiyöz komplikasyon riskini en aza indirmek için hastalar laminar hava akımı olan izole aseptik kutulara yerleştirilir ve düşük veya abakteriyel diyet alırlar. Bağırsağın bakteriyel dekontaminasyonu için, emilmeyen antibiyotik formları ve antifungal ilaçlar ağız yoluyla reçete edilir. Profilaksi için amfoterisin B intravenöz olarak uygulanır. Sistemik enfeksiyonların önlenmesi, nakilden bir gün önce reçete edilen ve hasta taburcu olana kadar tedaviye devam edilen amikasin ve seftazidim ile güçlendirilir. Tüm kan ürünleri, transfüzyondan önce 30 Gy dozunda ışınlanır. Nakil sırasında parenteral beslenme gerekli bir durumdur ve doğal yoldan gıda alımının kısıtlanmasından hemen sonra başlar.

İmmünsüpresif ilaçların yüksek toksisitesi ile ilişkili bir dizi komplikasyon vardır ve bunlar sıklıkla mide bulantısı, kusma ve mukozit, böbrek hasarı ve interstisyel pnömoniye neden olur. Kemoterapinin en ciddi komplikasyonlarından biri, erken nakil sonrası dönemde ölüme yol açan karaciğerin veno-oklüzif hastalığıdır. Karaciğerin portal sisteminin damarlarının trombozu için risk faktörleri arasında hastaların yaşı, hepatit ve karaciğer fibrozunun varlığı ve kemik iliği naklinden sonra immünsüpresif tedavi yer alır. Veno-oklüzif hastalık, karaciğerin hemosiderozu, hepatit ve fibrozun eşlik ettiği talasemi durumunda özellikle tehlikelidir - transfüzyon tedavisinin sık eşlik edenleri. Karaciğerin portal sisteminin damarlarının trombozu, nakilden 1-2 hafta sonra gelişir ve kanda bilirubin ve transaminaz aktivitesinin içeriğinde hızlı bir artış, hepatomegali, asit, ensefalopati ve üst karın ağrısının ilerlemesi ile karakterizedir. Histolojik olarak, otopsi materyali endotel hasarı, subendotelyal kanamalar, sentrilobüler hepatositlerde hasar, venüllerin ve karaciğerin santral venlerinin trombotik tıkanıklığını ortaya koymaktadır. Talasemi hastalarında sitostatiklerin toksik etkileriyle ilişkili ölümcül kardiyak arrest vakaları tanımlanmıştır.

Transplant öncesi dönemde siklofosfamid ve busulfan sıklıkla üroepitelyal hücrelerde patolojik değişikliklerle toksik-hemorajik sistit oluşturur. Kemik iliği transplantasyonunda siklosporin A kullanımına sıklıkla nefro- ve nörotoksisite, hipertansiyon sendromu, vücutta sıvı tutulumu ve hepatosit sitolizi eşlik eder. Cinsel ve üreme işlev bozukluğu kadınlarda daha sık görülür. Küçük çocuklarda, ergenlik gelişimi genellikle transplantasyondan sonra etkilenmez, ancak daha büyük çocuklarda cinsel kürenin gelişiminin patolojisi çok ciddi olabilir - kısırlığa kadar. Transplantın kendisiyle doğrudan ilişkili komplikasyonlar arasında allojenik kemik iliği hücrelerinin reddi, ABO uyumsuzluğu, greft-versus-host hastalığının akut ve kronik formları bulunur.

ABO uyumsuz kemik iliği nakli yapılan hastalarda, nakilden sonra 330-605 gün boyunca konakçı-karşı-ABO donör izoaglutininleri üretilir ve bu da hemoliz süresinin uzamasına ve kan transfüzyonu ihtiyacının önemli ölçüde artmasına neden olabilir. Bu komplikasyon yalnızca tip 0 kırmızı kan hücrelerinin transfüzyonu ile önlenir. Nakilden sonra bazı hastalarda otoimmün nötropeni, trombositopeni veya pansitopeni görülür ve bunları düzeltmek için splenektomi gerekir.

Alıcıların %35-40'ında allojenik HLA-özdeş kemik iliği naklinden sonraki 100 gün içinde akut greft-versus-host hastalığı gelişir. Cilt, karaciğer ve bağırsak tutulumunun derecesi döküntü, ishal ve orta düzeyde hiperbilirubinemiden ciltte deskuamasyon, bağırsak tıkanıklığı ve akut karaciğer yetmezliğine kadar değişir. Talasemi hastalarında kemik iliği naklinden sonra evre I akut greft-versus-host hastalığı insidansı %75, evre II ve üzeri %11-53'tür. Sistemik çoklu organ sendromu olan kronik greft-versus-host hastalığı genellikle hastaların %30-50'sinde allojenik kemik iliği naklinden sonraki 100-500 gün içinde gelişir. Cilt, ağız boşluğu, karaciğer, gözler, yemek borusu ve üst solunum yolları etkilenir. Kronik greft-versus-host hastalığının sınırlı bir formu, cilt ve/veya karaciğer etkilendiğinde ve yaygın cilt lezyonlarının kronik agresif hepatit, göz, tükürük bezi veya herhangi bir organ lezyonlarıyla birleştiği yaygın bir form arasında bir ayrım yapılır. Ölüm genellikle şiddetli immün yetmezlikten kaynaklanan enfeksiyöz komplikasyonlardan kaynaklanır. Talasemi'de, hafif bir kronik greft-versus-host hastalığı formu %12'de, orta bir form %3'te ve şiddetli bir form allojenik HLA uyumlu kemik iliği alıcılarının %0,9'unda görülür. Kemik iliği naklinin ciddi bir komplikasyonu, ameliyattan 50-130 gün sonra gelişen greft reddidir. Reddin sıklığı, hazırlama rejimine bağlıdır. Özellikle hazırlık döneminde sadece metotreksat verilen talasemi hastalarında kemik iliği naklinin reddedilme oranı %26 iken, metotreksat ile siklosporin A kombinasyonu verilenlerde %9, sadece siklosporin A verilenlerde ise %8 oranında görülmüştür (Gaziev ve ark., 1995).

Kemik iliği nakli sonrası enfeksiyöz komplikasyonlar virüsler, bakteriler ve mantarlar tarafından meydana gelir. Gelişimleri, şartlandırma döneminde kemoterapi ilaçlarının neden olduğu derin nötropeni, sitostatiklerin mukoza bariyerlerine verdiği hasar ve greft-versus-host reaksiyonu ile ilişkilidir. Gelişim zamanına bağlı olarak, enfeksiyöz komplikasyonların üç aşaması ayırt edilir. İlk aşamada (nakilden sonraki ilk ayda gelişir), mukoza bariyerlerine verilen hasar ve nötropeni baskındır, sıklıkla viral enfeksiyonlar (herpes, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs, Varicella zoster) ve gram pozitif ve gram negatif bakterilerin, Candida mantarlarının, aspergillus'un neden olduğu enfeksiyonlar eşlik eder. Nakil sonrası erken dönemde (nakilden sonraki ikinci ve üçüncü aylar), en şiddetli enfeksiyon sitomegalovirüstür ve bu genellikle enfeksiyöz komplikasyonların ikinci aşamasında hastaların ölümüne yol açar. Talasemide, kemik iliği nakli sonrası sitomegalovirüs enfeksiyonu alıcıların %1,7-4,4'ünde gelişir. Üçüncü faz, geç nakil sonrası dönemde (ameliyattan üç ay sonra) görülür ve şiddetli kombine immün yetmezlik ile karakterizedir. Varicella zoster, streptococcus, Pneumocystis carinii, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae ve hepatotropik virüslerin neden olduğu enfeksiyonlar bu dönemde yaygındır. Talasemide, kemik iliği nakli sonrası hastalarda mortalite, bakteriyel ve fungal sepsis, idiyopatik interstisyel ve sitomegalovirüs pnömonisi, akut solunum sıkıntısı sendromu, akut kalp yetmezliği, kardiyak tamponad, serebral hemoraji, veno-oklüzif karaciğer hastalığı ve akut graft-versus-host hastalığı ile ilişkilidir.

Şu anda, kemik iliğinden saf hematopoietik kök hücre popülasyonlarını izole etme yöntemlerinin geliştirilmesinde belirli başarılar elde edilmiştir. Göbek kordonundan fetal kan elde etme tekniği iyileştirilmiş ve göbek kordonundan hematopoietik hücreleri izole etme yöntemleri oluşturulmuştur. Bilimsel basında hematopoietik kök hücrelerin sitokinli ortamlarda yetiştirildiğinde çoğalabildiğine dair raporlar bulunmaktadır. Hematopoietik kök hücrelerin çoğalması için özel olarak tasarlanmış biyoreaktörler kullanıldığında, kemik iliğinden, periferik veya göbek kordonu kanından izole edilen hematopoietik kök hücrelerin biyokütlesi önemli ölçüde artar. Hematopoietik kök hücrelerin çoğalması olasılığı, hücre naklinin klinik gelişimine doğru önemli bir adımdır.

Ancak, hematopoietik kök hücrelerin in vitro çoğaltılmasından önce, homojen bir hematopoietik kök hücre popülasyonunun izole edilmesi gerekir. Bu genellikle, hematopoietik kök hücrelerin floresan veya manyetik bir etikete kovalent olarak bağlı monoklonal antikorlarla seçici olarak etiketlenmesine ve uygun bir hücre ayırıcı kullanılarak izole edilmesine olanak tanıyan belirteçler kullanılarak elde edilir. Aynı zamanda, hematopoietik kök hücrelerin fenotipik özellikleri sorunu nihai olarak çözülmemiştir. A. Petrenko, V. Grishchenko (2003), yüzeylerinde CD34, AC133 ve Thyl antijenleri bulunan ve CD38, HLA-DR veya diğer farklılaşma belirteçleri olmayan hücreleri (CD34+Liir fenotipine sahip hücreler) hematopoietik kök hücreler için aday olarak değerlendirmektedir. Soy (Lin) belirteçleri glikoforin A (GPA), CD3, CD4, CD8, CD10, CD14, CD16, CD19, CD20'yi içerir (Muench, 2001). CD34+CD45RalüW CD71low fenotipine ve CD34+Thyl+CD38low/c-kit/low fenotipine sahip hücreler transplantasyon için umut verici olarak kabul edilir.

Etkili nakil için yeterli hematopoietik kök hücre sayısı sorunu sorunlu olmaya devam etmektedir. Günümüzde hematopoietik kök hücre kaynakları kemik iliği, periferik ve kordon kanı ve embriyonik karaciğerdir. Hematopoietik kök hücrelerin genişlemesi, endotel hücreleri ve hematopoietik büyüme faktörleri varlığında kültüre edilerek elde edilir. Çeşitli protokollerde, miyeloproteinler, SCF, eritropoietin, insülin benzeri büyüme faktörleri, kortikosteroidler ve östrojenler HSC proliferasyonunu indüklemek için kullanılır. İn vitro sitokin kombinasyonları kullanıldığında, HSC havuzunda önemli bir artış elde etmek ve ikinci kültür haftasının sonunda çıktılarında bir zirveye ulaşmak mümkündür.

Geleneksel olarak, kordon kanı hematopoetik kök hücre nakli esas olarak hemoblastozlar için kullanılır. Ancak, başarılı kordon kanı hücre nakli için gereken minimum hematopoetik hücre dozu, alıcının vücut ağırlığının 1 kg'ı başına 3,7 x 10 ⁷ çekirdekli hücredir. Daha az sayıda kordon kanı hematopoetik kök hücre kullanılması, greft başarısızlığı ve hastalığın tekrarlama riskini önemli ölçüde artırır. Bu nedenle, kordon kanı hematopoetik kök hücre nakli esas olarak çocuklarda hemoblastozları tedavi etmek için kullanılır.

Ne yazık ki, kordon kanı hematopoietik hücrelerinin klinik kullanımı için tedarik standartları veya standartlaştırılmış protokoller hala mevcut değildir. Buna göre, kordon kanı kök hücreleri kendileri nakil için yasal olarak tanınan bir hematopoietik hücre kaynağı değildir. Ayrıca, yurtdışında bulunan kordon kanı bankalarının faaliyetlerini ve organizasyonunu düzenleyen etik veya yasal normlar yoktur. Bu arada, güvenli nakil için, tüm kordon kanı örnekleri dikkatlice izlenmelidir. Hamile bir kadından kan almadan önce, onayı alınmalıdır. Her hamile kadın HBsAg taşıyıcılığı, hepatit C, HIV ve sifiliz virüslerine karşı antikor varlığı açısından incelenmelidir. Her kordon kanı örneği, çekirdekli hücre sayısı, CD34+ ve koloni oluşturma kapasitesi açısından standart olarak test edilmelidir. Ayrıca, HbA tiplemesi, ABO ile kan grubunun belirlenmesi ve Rh faktörü ile ait olduğu belirlenir. Gerekli test prosedürleri sterilite için bakteriyolojik kültür, HIV-1 ve HIV-2 enfeksiyonları, HBsAg, viral hepatit C, sitomegalovirüs enfeksiyonu, HTLY-1 ve HTLY-II, sifiliz ve toksoplazmoz için serolojik testlerdir. Ek olarak, sitomegalovirüs ve HIV enfeksiyonlarını tespit etmek için polimeraz zincir reaksiyonu gerçekleştirilir. Test protokollerini, a-talasemi, orak hücreli anemi, adenozin deaminaz eksikliği, Bruton agamaglobulinemisi, Hurler ve Ponter hastalıkları gibi genetik hastalıkları tespit etmek için kordon kanı GSC analiziyle desteklemek tavsiye edilir.

Transplantasyona hazırlanmanın bir sonraki aşaması hematopoietik kök hücrelerin korunması sorunudur. Hücrelerin hazırlanması sırasında canlılığı için en tehlikeli prosedürler dondurma ve çözmedir. Hematopoietik hücreleri dondururken, kristal oluşumu nedeniyle önemli bir kısmı yok edilebilir. Hücre ölüm yüzdesini azaltmak için özel maddeler - kriyoprotektörler - kullanılır. Çoğu zaman, DMSO, %10'luk bir son konsantrasyonda kriyoprotektör olarak kullanılır. Bununla birlikte, böyle bir konsantrasyondaki DMSO, minimum maruz kalma koşulları altında bile kendini gösteren doğrudan bir sitotoksik etki ile karakterize edilir. Sitotoksik etkide bir azalma, maruz kalma modunun sıfır sıcaklığının sıkı bir şekilde korunması ve ayrıca buz çözme sırasında ve sonrasında malzemenin işlenmesine ilişkin düzenlemelere uyulmasıyla (tüm manipülasyonların hızı, çoklu yıkama prosedürlerinin kullanımı) elde edilir. %5'ten düşük DMSO konsantrasyonları kullanılmamalıdır, çünkü bu, dondurma süresi boyunca hematopoietik hücrelerin kitlesel ölümüne neden olur.

Hematopoietik kök hücrelerin süspansiyon karışımında eritrosit safsızlıklarının bulunması, eritrosit antijenleri için bir uyumsuzluk reaksiyonu geliştirme riski yaratır. Aynı zamanda, eritrositler çıkarıldığında, hematopoietik hücre kaybı önemli ölçüde artar. Bu bağlamda, hematopoietik kök hücrelerin fraksiyonlanmamış izolasyon yöntemi önerilmiştir. Bu durumda, çekirdekli hücreleri düşük sıcaklıkların zararlı etkilerinden korumak için %10'luk bir DMSO çözeltisi ve sabit oranlı soğutma (GS/dak) -80°C'ye kadar kullanılır, ardından hücre süspansiyonu sıvı nitrojende dondurulur. Bu kriyoprezervasyon yönteminin eritrositlerin kısmi lizisine yol açtığına inanılmaktadır, bu nedenle kan örneklerinin fraksiyonlanmasına gerek yoktur. Nakilden önce, hücre süspansiyonu çözülür, serbest hemoglobin ve DMSO'dan insan albümini çözeltisinde veya kan serumunda yıkanır. Bu yöntemle hematopoetik öncüllerin korunması, göbek kordonu kanının fraksiyonlanmasından sonra elde edilenden daha yüksektir, ancak ABO uyumsuz eritrositlerin transfüzyonuna bağlı transfüzyon komplikasyonları riski devam etmektedir.

HLA testi yapılmış ve tipi belirlenmiş HSC örneklerinin depolanması için bir bankacılık sisteminin kurulması yukarıdaki sorunları çözebilir. Ancak bunun için şu anda yalnızca tartışılan etik ve yasal normların geliştirilmesi gerekir. Bir bankacılık ağı oluşturmadan önce, HSC'nin toplanması, fraksiyonlanması, test edilmesi ve tiplendirilmesi ve kriyoprezervasyonu için prosedürlerin standardizasyonuna ilişkin bir dizi yönetmelik ve belgenin kabul edilmesi gerekir. HSC bankalarının etkili bir şekilde çalışması için zorunlu bir koşul, Dünya İlik Bağışçıları Derneği (WMDA) ve Amerika Birleşik Devletleri Ulusal İlik Bağışçıları Programı (NMDP) kayıtlarıyla etkileşim için bir bilgisayar tabanının düzenlenmesidir.

Ek olarak, in vitro HSC genişleme yöntemlerini, öncelikle kordon kanı hematopoietik hücrelerini optimize etmek ve standardize etmek gerekir. Kordon kanı HSC genişlemesi, HLA sistemiyle uyumlu potansiyel alıcı sayısını artırmak için gereklidir. Kordon kanı hacimlerinin küçük olması nedeniyle, içinde bulunan HSC sayısı genellikle yetişkin hastalarda kemik iliği repopülasyonunu sağlayamaz. Aynı zamanda, akraba olmayan nakilleri gerçekleştirmek için yeterli sayıda tiplendirilmiş HSC örneğine (alıcı başına 10.000 ila 1.500.000) erişim olması gerekir.

Hematopoietik kök hücre nakli, kemik iliği nakline eşlik eden komplikasyonları ortadan kaldırmaz. Analiz, kordon kanı kök hücre nakli ile alıcıların %23'ünde akut graft-versus-host hastalığının şiddetli formlarının ve alıcıların %25'inde kronik formlarının geliştiğini göstermektedir. Onkohematolojik hastalarda, kordon kanı kök hücre naklinden sonraki ilk yıl içinde akut lösemi nüksleri vakaların %26'sında görülmektedir.

Son yıllarda, periferik hematopoietik kök hücre nakli yöntemleri yoğun bir şekilde geliştirilmektedir. Periferik kandaki HSC içeriği o kadar düşüktür (100.000 kan hücresinde 1 HSC) ki, özel bir hazırlık yapılmadan izole edilmesi mantıklı değildir. Bu nedenle, donöre önce kemik iliğinin hematopoietik hücrelerinin kana salınmasının ilaçla uyarılması kürü verilir. Bu amaçla, siklofosfamid ve granülosit koloni uyarıcı faktör gibi zararsız ilaçlardan uzak ilaçlar kullanılır. Ancak HSC'nin periferik kana mobilizasyonu prosedüründen sonra bile, içindeki CD34+ hücre içeriği %1,6'yı geçmez.

Klinikte hematopoietik kök hücrelerin mobilizasyonu için, kemik ağrısının neredeyse doğal oluşumu haricinde, nispeten iyi tolerans ile karakterize edilen S-SEC en sık kullanılır. Modern kan ayırıcılarının kullanımının hematopoietik kök hücrelerin etkili bir şekilde izole edilmesine izin verdiği unutulmamalıdır. Bununla birlikte, normal hematopoietik koşullar altında, kemik iliği süspansiyonuna kıyasla yeniden popülasyon kapasitesinde yeterli sayıda hematopoietik kök hücre elde etmek için en az 6 prosedür gerçekleştirilmelidir. Bu tür prosedürlerin her biri, ayırıcıda işlenmesi gereken 10-12 litre kan gerektirir ve bu da trombositopeni ve lökopeniye neden olabilir. Ayırma prosedürü, donöre bir antikoagülan (sodyum sitrat) verilmesini içerir, ancak bu, ekstrakorporeal santrifüjleme sırasında trombositlerin temas aktivasyonunu dışlamaz. Bu faktörler, enfeksiyöz ve hemorajik komplikasyonların gelişmesi için koşullar yaratır. Yöntemin bir diğer dezavantajı ise mobilizasyon yanıtının önemli ölçüde değişken olmasıdır; bu da donörlerin periferik kanındaki HSC içeriğinin izlenmesini gerektirir ve bu da maksimum seviyelerinin belirlenmesi için gereklidir.

Hematopoietik kök hücrelerin otojen nakli, allojenik naklin aksine, red reaksiyonunun gelişimini tamamen ortadan kaldırır. Bununla birlikte, hematopoietik kök hücrelerin ototransplantasyonunun, uygulanması için endikasyon aralığını sınırlayan önemli bir dezavantajı, lösemik klon hücrelerinin nakil ile yeniden infüzyon olasılığının yüksek olmasıdır. Ek olarak, immün aracılı "greft versus tümör" etkisinin olmaması, kötü huylu kan hastalığının nükslerinin sıklığını önemli ölçüde artırır. Bu nedenle, miyelodisplastik sendromlarda neoplastik klonal hematopoiezi ortadan kaldırmanın ve normal poliklonal hematopoezi geri yüklemenin tek radikal yöntemi, allojenik hematopoiezin nakli ile yoğun polikemoterapi olmaya devam etmektedir.

Ancak bu durumda bile, çoğu hemoblastozun tedavisi yalnızca hastaların sağ kalım süresini uzatmayı ve yaşam kalitelerini iyileştirmeyi amaçlamaktadır. Birkaç büyük çalışmaya göre, HSC'lerin allotransplantasyonundan sonra uzun vadeli nükssüz sağ kalım onkohematolojik hastaların %40'ında elde edilmektedir. HLA uyumlu bir kardeşin kök hücreleri kullanıldığında, en iyi sonuçlar hastalığın kısa bir geçmişi olan, %10'a kadar blast hücre sayısına sahip ve sitogenetik açıdan olumlu genç hastalarda görülmektedir. Ne yazık ki, miyelodisplastik hastalığı olan hastalarda HSC'lerin allotransplantasyonu prosedürüyle ilişkili mortalite yüksek kalmaya devam etmektedir (çoğu raporda - yaklaşık %40). ABD'deki Ulusal Kemik İliği Donör Programı'nın 10 yıllık çalışmasının sonuçları (510 hasta, ortanca yaş - 38 yıl), iki yıl boyunca nükssüz sağ kalımın nispeten düşük bir nüks olasılığı (%14) ile %29 olduğunu göstermektedir. Ancak, akraba olmayan bir donörden HSC'lerin allotransplantasyon prosedürüyle ilişkili mortalite son derece yüksektir ve iki yıllık bir süre içinde %54'e ulaşır. Benzer sonuçlar bir Avrupa çalışmasında elde edilmiştir (118 hasta, medyan yaş - 24 yıl, iki yıllık nükssüz sağkalım - %28, nüks - %35, mortalite - %58).

Yoğun kemoterapi kürleri sırasında ve sonrasında allojenik hematopoietik hücrelerle hematopoezin restorasyonu sırasında, immünohematolojik ve transfüzyon komplikasyonları sıklıkla meydana gelir. Bunlar büyük ölçüde insan kan gruplarının MHC moleküllerinden bağımsız olarak kalıtılmasından kaynaklanır. Bu nedenle, donör ve alıcı ana HLA antijenleri için uyumlu olsalar bile, eritrositleri farklı fenotiplere sahip olabilir. Alıcının donörün eritrosit antijenlerine karşı önceden var olan antikorları olduğunda "majör" uyumsuzluk ile donörün alıcının eritrosit antijenlerine karşı antikorları olduğunda "minör" uyumsuzluk arasında bir ayrım yapılır. "Majör" ve "minör" uyumsuzluğun bir arada olduğu durumlar mümkündür.

Hemoblastozlarda kemik iliği ve kordon kanı hematopoetik kök hücre allotransplantasyonunun klinik etkinliğinin karşılaştırmalı analizinin sonuçları, kordon kanı hematopoetik kök hücre allotransplantasyonu sonrası çocuklarda greft-versus-host reaksiyonu geliştirme riskinin önemli ölçüde azaldığını, ancak nötrofil ve trombosit sayısının iyileşme süresinin daha uzun olduğunu ve nakilden sonraki 100 günlük ölüm oranının daha yüksek olduğunu göstermektedir.

Erken ölüm nedenlerinin incelenmesi, allojenik HSC naklinin kontrendikasyonlarının açıklığa kavuşturulmasını mümkün kılmıştır; bunların arasında en önemlileri şunlardır:

• Alıcı veya donörde sitomegalovirüs enfeksiyonuna ilişkin pozitif testlerin varlığı (önleyici tedavi olmaksızın);
• akut radyasyon hastalığı;
• Hastada mikotik enfeksiyonun varlığı veya varlığından şüphelenilmesi (fungisidal ilaçlarla sistemik erken profilaksi yapılmadan);
• Hastaların uzun süreli sitostatik tedavi gördüğü hemoblastozlar (ani kalp durması ve çoklu organ yetmezliği olasılığının yüksek olması nedeniyle);
• HLA-benzer olmayan donörlerden yapılan nakil (siklosporin A ile akut greft-karşı-konak reaksiyonunun profilaksisi olmaksızın);
• Kronik viral hepatit C (karaciğerde veno-oklüzif hastalık gelişme riskinin yüksek olması nedeniyle).

Bu nedenle, HSC nakli genellikle ölüme yol açan ciddi komplikasyonlara neden olabilir. Erken (nakilden sonraki 100 güne kadar) dönemde, bunlar arasında enfeksiyöz komplikasyonlar, akut graft-versus-host hastalığı, greft reddi (donör HSC'lerinin başarısızlığı), veno-oklüzif karaciğer hastalığı ve yüksek bir yeniden şekillendirme oranıyla karakterize edilen şartlandırma rejiminin toksisitesinden kaynaklanan doku hasarı (cilt, vasküler endotel, bağırsak epiteli) bulunur. Nakil sonrası geç dönemin komplikasyonları arasında kronik graft-versus-host hastalığı, altta yatan hastalığın nüksetmesi, çocuklarda büyüme geriliği, üreme sistemi ve tiroid bezinin işlev bozukluğu ve göz hasarı bulunur.

Son zamanlarda, kemik iliği hücrelerinin esnekliği üzerine yapılan yayınlarla bağlantılı olarak, HSC'leri kalp krizlerini ve diğer hastalıkları tedavi etmek için kullanma fikri ortaya çıktı. Bazı hayvan deneyleri bu olasılığı desteklese de, kemik iliği hücrelerinin esnekliği hakkındaki sonuçların doğrulanması gerekiyor. Bu durum, nakledilen insan kemik iliği hücrelerinin iskelet kası, miyokard veya CNS hücrelerine kolayca dönüştüğüne inanan araştırmacılar tarafından dikkate alınmalıdır. HSC'lerin bu organların doğal bir hücresel rejenerasyon kaynağı olduğu hipotezi ciddi kanıtlara ihtiyaç duyuyor.

Özellikle, V. Belenkov (2003) tarafından yapılan açık randomize bir çalışmanın ilk sonuçları yayınlandı. Amacı, C-SvK'nin (yani, otolog HSC'lerin kana mobilizasyonunun) orta ila şiddetli kronik kalp yetmezliği olan hastaların klinik, hemodinamik ve nörohumoral durumu üzerindeki etkisini incelemek ve ayrıca standart tedavi (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, beta-blokerler, diüretikler, kardiyak glikozitler) geçmişine göre güvenliğini değerlendirmekti. Çalışma sonuçlarının ilk yayınında, programın yazarları, O-SvK lehine tek argümanın, bu ilaçla tedavi geçmişine göre tüm klinik ve hemodinamik parametrelerde tartışılmaz bir iyileşme gösteren bir hastanın tedavisinin sonuçları olduğunu belirtiyorlar. Ancak HSC'lerin kan dolaşımına mobilizasyonu ve sonrasında enfarktüs sonrası bölgede miyokard rejenerasyonu teorisi doğrulanmamıştır; pozitif klinik dinamikleri olan bir hastada bile dobutamin ile yapılan stres ekokardiyografide skar bölgesinde canlı miyokard bölgelerinin görünümü ortaya çıkmamıştır.

Şu anda günlük klinik uygulamada yaygın uygulama için replasman hücre tedavisini önermek için açıkça yeterli veri olmadığı belirtilmelidir. Rejeneratif hücre tedavisi için çeşitli seçeneklerin etkinliğini belirlemek, bunun için endikasyonlar ve kontrendikasyonlar geliştirmek ve rejeneratif-plastik tedavi ile geleneksel cerrahi veya konservatif tedavinin kombine kullanımına yönelik kılavuzlar için iyi tasarlanmış ve yüksek kaliteli klinik çalışmalara ihtiyaç vardır. Hangi belirli kemik iliği hücresi popülasyonunun (kök hematopoietik veya stromal) nöronlara ve kardiyomiyositlere yol açabileceği sorusuna hala bir cevap yoktur ve ayrıca buna in vivo hangi koşulların katkıda bulunduğu da belirsizdir.

Bu alanlardaki çalışmalar birçok ülkede yürütülmektedir. ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri'nin akut karaciğer yetmezliği sempozyumunun özetinde, karaciğer nakli ile birlikte umut vadeden tedavi yöntemleri arasında, kseno- veya allojenik hepatositlerin nakli ve biyoreaktörlerin karaciğer hücreleriyle ekstrakorporeal bağlantısı belirtilmektedir. Yalnızca yabancı fonksiyonel olarak aktif hepatositlerin alıcının karaciğerine etkili destek sağlayabildiğine dair doğrudan kanıtlar vardır. İzole edilmiş hepatositlerin klinik kullanımı için, hücrelerin izole edilmesi ile kullanımı arasındaki süreyi önemli ölçüde azaltacak bir hücre bankası oluşturmak gereklidir. İzole edilmiş hepatositlerden oluşan bir banka oluşturmanın en kabul edilebilir yöntemi, karaciğer hücrelerinin sıvı nitrojende kriyoprezervasyonudur. Bu tür hücreler klinikte akut ve kronik karaciğer yetmezliği olan hastalarda kullanıldığında, oldukça yüksek bir terapötik etki ortaya çıkmıştır.

Karaciğer hücresi naklinin deneylerde ve klinik uygulamada iyimser ve cesaret verici sonuçlarına rağmen, hala çözülmekten uzak birçok sorun vardır. Bunlar arasında izole hepatositler elde etmek için uygun organ sayısının sınırlı olması, izolasyonları için yeterince etkili yöntemlerin olmaması, karaciğer hücrelerini korumak için standartlaştırılmış yöntemlerin olmaması, nakledilen hücrelerin büyüme ve çoğalma düzenleme mekanizmaları hakkında belirsiz fikirler, allojenik hepatositlerin tutunmasını veya reddedilmesini değerlendirmek için yeterli yöntemlerin olmaması yer alır. Bu ayrıca, ortotopik karaciğer naklinde olduğundan daha az olsa da, allojenik ve ksenojenik hücreler kullanıldığında nakil bağışıklığının varlığını da içerir, ancak immünosüpresanların kullanımını, izole hepatositlerin kapsüllenmesini veya enzimlerle özel muamelesini gerektirir. Hepatosit nakli genellikle alıcı ve donör arasında sitostatiklerin kullanımını gerektiren bir red reaksiyonu şeklinde bir bağışıklık çatışmasına yol açar. Bu soruna bir çözüm, karaciğer hücrelerini izole etmek için polimerik mikro gözenekli taşıyıcıların kullanılması olabilir; bu sayede, kapsül zarı hepatositleri konakçı bağışıklamasına rağmen etkili bir şekilde koruyacağından, hücrelerin hayatta kalma oranları artacaktır.

Ancak akut karaciğer yetmezliğinde, karaciğer hücrelerinin yeni bir ortama yerleşmesi ve optimum işlev aşamasına ulaşması için gereken nispeten uzun süre nedeniyle bu tür hepatosit nakli etkisizdir. Potansiyel bir sınırlama, izole edilmiş hepatositlerin ektopik nakli sırasında safra salgılanmasıdır ve biyoreaktörler kullanıldığında, önemli bir fizyolojik bariyer, insan proteinleri ile ksenojenik hepatositler tarafından üretilen proteinler arasındaki tür uyumsuzluğudur.

Literatürde kemik iliği stromal kök hücrelerinin lokal transplantasyonunun kemik defektlerinin etkili bir şekilde düzeltilmesini kolaylaştırdığı ve bu durumda kemik dokusu restorasyonunun kendiliğinden onarıcı rejenerasyondan daha yoğun bir şekilde ilerlediği yönünde raporlar bulunmaktadır. Deneysel modeller üzerinde yapılan birkaç klinik öncesi çalışma, en basit vakalarda bile bu yöntemleri optimize etmek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç duyulmasına rağmen, ortopedide kemik iliği stromal hücre transplantasyonlarının kullanılma olasılığını ikna edici bir şekilde göstermektedir. Özellikle, osteogenik stromal hücrelerin ex vivo genişlemesi için optimum koşullar henüz bulunamamıştır ve ideal taşıyıcılarının (matris) yapısı ve bileşimi henüz geliştirilmemiştir. Hacimsel kemik rejenerasyonu için gereken minimum hücre sayısı belirlenmemiştir.

Mezenkimal kök hücrelerinin transgermal plastisite, yani orijinal hattın hücreleriyle fenotipik olarak alakası olmayan hücre tiplerine farklılaşma yeteneği sergilediği kanıtlanmıştır. Optimum yetiştirme koşulları altında, poliklonal kemik iliği stromal kök hücre hatları in vitro 50'den fazla bölünmeye dayanabilir ve bu da 1 ml kemik iliği aspiratından milyarlarca stromal hücre elde etmeyi mümkün kılar. Ancak, mezenkimal kök hücre popülasyonu heterojendir ve bu hem koloni boyutlarındaki değişkenlik, farklı oluşum hızları hem de fibroblast benzeri iğ şeklinde hücrelerden büyük düz hücrelere kadar hücre tiplerinin morfolojik çeşitliliği ile ortaya çıkar. Fenotipik heterojenlik, stromal kök hücre yetiştirilmesinden sadece 3 hafta sonra gözlemlenir: bazı koloniler kemik dokusu nodülleri oluşturur, diğerleri yağ hücresi kümeleri oluşturur ve diğerleri, daha nadir olarak, kıkırdak dokusu adaları oluşturur.

Embriyonik sinir dokusunun nakli başlangıçta merkezi sinir sisteminin dejeneratif hastalıklarını tedavi etmek için kullanılmıştır. Son yıllarda, embriyonik beyin dokusu yerine nöral kök hücrelerden elde edilen nörosferlerin hücresel elemanları nakledilmiştir (Poltavtseva, 2001). Nörosferler, nöronların ve nörogliaların adanmış öncüllerini içerir ve bu, nakillerinden sonra kaybolan beyin fonksiyonlarının geri kazanılması için umut verir. Dağınık nörosfer hücrelerinin sıçan beyninin striatum bölgesine nakledilmesinden sonra, bunların dopaminerjik nöronlara çoğalması ve farklılaşması kaydedildi ve bu, deneysel hemiparkinsonizmi olan sıçanlarda motor asimetriyi ortadan kaldırdı. Ancak, bazı durumlarda nörosfer hücrelerinden tümörler gelişti ve bu da hayvanların ölümüne yol açtı (Bjorklund, 2002).

Klinikte, ne hastaların ne de onları gözlemleyen doktorların bilmediği iki grup hasta üzerinde yapılan dikkatli çalışmalar (çift kör çalışma), bir grup hastaya dopamin üreten nöronlara sahip embriyonik doku nakledildiği ve ikinci grup hastaya sahte bir operasyon uygulandığı, beklenmedik sonuçlar verdi. Embriyonik sinir dokusu nakledilen hastalar, kontrol grubundaki hastalardan daha iyi hissetmediler. Ek olarak, 33 hastanın 5'inde embriyonik sinir dokusu naklinden 2 yıl sonra, kontrol grubundaki hastalarda mevcut olmayan kalıcı diskinezi gelişti (Kök hücreler: bilimsel ilerleme ve gelecekteki araştırma yönleri. Nat. Inst, of Health. ABD). Beyin nöral kök hücrelerinin klinik araştırmalarının çözülmemiş problemlerinden biri, türevlerinin MSS bozukluklarının düzeltilmesi için naklinin gerçek beklentilerinin ve sınırlamalarının analizi olmaya devam etmektedir. Uzun süreli nöbet aktivitesiyle indüklenen hipokampüste nöronogenezisin, yapısal ve işlevsel yeniden organizasyonuna yol açması, epilepsinin ilerleyici gelişiminde bir faktör olabilir. Bu sonuç, olgun beyinde yeni nöronların oluşmasının ve bunların anormal sinaptik bağlantılar oluşturmasının olası olumsuz sonuçlarına işaret etmesi açısından özel bir ilgiyi hak ediyor.

Sitokinli (mitojenler) ortamlarda yetiştirmenin kök hücrelerin özelliklerini tümör hücrelerinin özelliklerine yaklaştırdığı unutulmamalıdır, çünkü hücre döngülerinin düzenlenmesinde benzer değişiklikler meydana gelir ve sınırsız bölünme yeteneğini belirler. Embriyonik kök hücrelerin erken türevlerini bir kişiye nakletmek pervasızdır, çünkü bu durumda kötü huylu neoplazmalar geliştirme tehdidi çok yüksektir. Daha kararlı yavrularını, yani farklılaşmış hatların öncü hücrelerini kullanmak çok daha güvenlidir. Ancak şu anda, istenen yönde farklılaşan kararlı insan hücresi hatları elde etmek için güvenilir bir teknik henüz geliştirilmemiştir.

Moleküler biyoloji teknolojilerinin kök hücreleri modifiye ederek kalıtsal patoloji ve insan hastalıklarının düzeltilmesinde kullanımı pratik tıp için büyük ilgi görmektedir. Kök hücre genomunun özellikleri, genetik hastalıkları düzeltmek için benzersiz nakil şemaları geliştirmeyi mümkün kılmaktadır. Ancak, kök hücre genetik mühendisliğinin pratik uygulaması için bu alanda üstesinden gelinmesi gereken bir dizi sınırlama bulunmaktadır. Her şeyden önce, ex vivo kök hücre genomu modifikasyonu sürecini optimize etmek gerekmektedir. Kök hücrelerin uzun süreli (3-4 hafta) çoğalmasının transfeksiyonlarını azalttığı bilinmektedir, bu nedenle yüksek düzeyde genetik modifikasyonlarına ulaşmak için birkaç transfeksiyon döngüsü gereklidir. Ancak, asıl sorun terapötik gen ifadesinin süresiyle ilişkilidir. Şimdiye kadar, hiçbir çalışmada modifiye edilmiş hücrelerin naklinden sonra etkili ifade süresi dört ayı geçmemiştir. Vakaların %100'ünde, zamanla, transfekte edilmiş genlerin ifadesi, promotörlerin inaktivasyonu ve/veya modifiye edilmiş genomlu hücrelerin ölümü nedeniyle azalmaktadır.

Önemli bir konu da hücre teknolojilerinin tıpta kullanılmasının maliyetidir. Örneğin, yılda 50 nakil gerçekleştirmek üzere tasarlanmış bir kemik iliği nakli ünitesinin yalnızca tıbbi masraflarını finanse etmek için tahmini yıllık ihtiyaç yaklaşık 900.000 ABD dolarıdır.

Klinik tıpta hücre teknolojilerinin geliştirilmesi, multidisipliner bilimsel ve klinik merkezler ile uluslararası topluluk arasında yapıcı bir işbirliğini içeren karmaşık ve çok aşamalı bir süreçtir. Aynı zamanda, hücre terapisi alanında araştırmanın bilimsel organizasyonu konuları özel ilgi gerektirir. Bunlardan en önemlileri klinik araştırma protokollerinin geliştirilmesi, klinik verilerin güvenilirliğinin kontrolü, ulusal bir çalışma kayıt defterinin oluşturulması, çok merkezli klinik çalışmaların uluslararası programlarına entegre edilmesi ve sonuçların klinik uygulamada uygulanmasıdır.

Hücre nakli sorunlarına girişin sonunda, çeşitli bilim alanlarından önde gelen Ukraynalı uzmanların çabalarının birleştirilmesinin deneysel ve klinik araştırmalarda önemli ilerlemeler sağlayacağını ve önümüzdeki yıllarda organ, doku ve hücre nakline ihtiyaç duyan ağır hasta insanlara yardım sağlamanın etkili yollarını bulmayı mümkün kılacağını umduğumu belirtmek isterim.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]