Çocuklarda kronik glomerülonefrit

Çocuklarda kronik glomerülonefrit, glomerüllerde ağırlıklı hasarla seyreden, etiyoloji, patogenez, klinik ve morfolojik görünüm, seyir ve sonuçları farklı olan bir grup böbrek hastalığıdır.

Glomerülonefritlerin başlıca klinik tipleri (akut, kronik ve hızlı ilerleyen) bağımsız nozolojik formlardır, ancak karakteristik bulguları birçok sistemik hastalıkta da görülebilir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemioloji

Glomerülonefrit insidansı 10.000 çocukta ortalama 33'tür. Amerika Birleşik Devletleri'nde her yıl 100.000 çocukta 2 yeni primer nefrotik sendrom hastası teşhis edilmektedir. Son yıllarda, çocuklarda ve yetişkinlerde, öncelikle fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS) nedeniyle steroid dirençli nefrotik sendrom (SRNS) insidansında artış eğilimi görülmektedir.

Nefrotik sendromlu çocuklarda FSGS, proteinüri nedeniyle yapılan tüm renal biyopsilerin %7-10'unda bulunur. Nefrotik sendrom, Avrupa'dan daha çok Asya'da yaygındır.

Membranöz nefropati, yetişkin hastalarda kronik glomerülonefritin en yaygın varyantlarından biridir ve tüm glomerülonefrit vakalarının ortalama %20-40'ını oluşturur. Çocuklarda, nefrotik sendromlu membranöz nefropati vakaların %1'inden azında görülür.

MPGN çocuklarda oldukça nadir görülür ve tüm biyopsilerin sadece %1-3’ünde görülür.

Çocuklarda glomerülonefrit çoğunlukla 5 ila 16 yaşlarında tespit edilir. İdiyopatik nefrotik sendromun ortaya çıkışı çoğu durumda 2-7 yaşlarında görülür. Hastalık erkek çocuklarda kız çocuklarına göre 2 kat daha sık görülür.

IgA nefropatisi dünyada primer glomerülopatilerin en yaygın formlarından biridir: yaygınlığı ABD'de %10-15'ten Asya'da %50'ye kadar değişir. IgA nefropatisi erkeklerde daha sık 2:1 (Japonya'da) ve 6:1 (Kuzey Avrupa ve ABD'de) oranında tespit edilir. Ailevi vakalar, ikamet bölgesine bağlı olarak hastaların %10-50'sinde görülür.

RPGN'nin insidansı henüz belirlenmemiştir, bu patolojinin özellikle çocuklarda nadir olmasından kaynaklanmaktadır. RPGN ile ilgili çalışmaların çoğu tanımlayıcı niteliktedir ve küçük hasta grupları üzerinde yürütülmüştür.

Nedenler kronik glomerülonefrit

Çocuklarda kronik glomerülonefritin nedenleri büyük ölçüde belirsizliğini korumaktadır; vakaların ancak %5-10’unda etiyolojik faktör saptanabilmektedir.

Bazen virüslerin (hepatit B, C, herpes, Epstein-Barr virüsü) kalıcılığı bulunur. Sürecin alevlenmesi, araya giren hastalıklardan (ARI, tonsillitin alevlenmesi, çocukluk çağı enfeksiyonları) kaynaklanabilir. Ancak, kronik bir sürecin gelişiminde önemli bir rol, belirli bir bireyin antijen etkisine karşı genetik olarak belirlenen bağışıklık tepkisi tarafından oynanır.

Glomerülonefritin ilerlemesi, hücre çoğalması, hücre dışı matrisin birikmesi ve ardından skleroz ve böbreklerin küçülmesi ile karakterizedir. Önde gelen rol, sistemik ve intraglomerüler arteriyel hipertansiyon, uzun süreli proteinüri, hiperlipidemi gibi bağışıklık dışı mekanizmalar tarafından oynanır. Bu faktörler, anjiyotensin II (AT II) miktarında sistemik ve lokal artışın uyarılmasına yol açar ve bu da mezanjiyal hücrelerin çoğalması ve ardından fibroz ve skleroz gelişimi için güçlü bir uyarıcı görevi görür.

Morfolojiye göre aşağıdakiler ayırt edilir:

• proliferatif GN: mezangioproliferatif GN (MsPGN), mezangiokapiller veya membranoproliferatif GN (MPGN), hilalli ekstrakapiller (ECC);
• proliferatif olmayan GN: minimal değişiklikler (NCM), membranöz GN, fokal segmental glomeruloskleroz (FSGS).

Kronik glomerülonefrite ne sebep olur?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Belirtiler kronik glomerülonefrit

Kronik glomerülonefrit, kural olarak, çocukluk çağında çoğu morfolojik varyantta kronik glomerülonefritin gelişmesine yol açan ilerleyici bir seyir gösteren bir hastalıktır. Pediatrik nefrolojide kronik glomerülonefrit, konjenital ve kalıtsal nefropatiler grubundan sonra kronik böbrek yetmezliğinin nedenlerinin yapısında 2. sırada yer alır.

Çocuklarda kronik glomerülonefritin seyri tekrarlayan, kalıcı ve ilerleyici olabilir. Tekrarlayan seyir, değişen süreli ilaç kaynaklı veya kendiliğinden remisyonlarla karakterizedir. Kalıcı varyant, erken evrelerde korunan böbrek fonksiyonu ile sürecin sürekli aktivitesiyle karakterizedir. Ancak, birkaç yıl sonra, CRF'deki sonuç ortaya çıkar. İlerleyen bir seyirle, çocuklarda kronik glomerülonefritin daha hızlı gelişimi not edilir - hastalığın başlangıcından 2-5 yıl sonra. Kronik glomerülonefritin prognozu, klinik ve morfolojik varyanta ve zamanında yeterli tedaviye bağlıdır.

Kronik glomerülonefritin nefrotik formu veya idiyopatik nefrotik sendrom.

3 ila 7 yaşlarındaki çocuklar, daha önce akut bir ilk atak geçirmiş olmaları nedeniyle hastalanırlar. Hastaların uygun şekilde gözlemlenmesiyle, sonraki alevlenmelere nadiren önemli ödem eşlik eder. Sürecin alevlenmesi genellikle (%60-70) araya giren hastalıklardan (ARI, çocukluk çağı enfeksiyonları) sonra veya tam sağlık geçmişine (30-40) karşı gelişir. Ebeveynler göz kapaklarında hafif pastozite olduğunu fark eder. İdrar analizi protein içeriğinde artış olduğunu gösterir. Nadir durumlarda, yetersiz gözlemle, şiddetli ödem gelişir. Laboratuvar çalışmaları, NS için tipik olan tüm sapmaları ortaya koyar.

En sık görülen (%85-90) morfolojik varyant minimal değişiklik hastalığıdır (MCD). Bu terim, glomerüllerin ışık mikroskobu ile değişmemiş olması gerçeğiyle ilgilidir. Elektron mikroskobu, küçük podosit bacaklarının "eridiğini" gösterir. Bu gruptaki hastaların çoğu glukokortikoid tedavisine karşı yüksek duyarlılığa sahiptir. Fokal segmental glomeruloskleroz (FSGS) daha az yaygındır (%10-15). Işık mikroskobu ile glomerüller değişmemiş görünür veya hafif mezanjiyal hücre proliferasyonu gösterir. Elektron mikroskobu, podositlerin kalınlaştığını gösterir, ancak karakteristik bir özellik bazı glomerüllerde segmental mezanjiyal sklerozun varlığıdır. Tübüler epitelin atrofisi, interstisyumun infiltrasyonu ve fibrozu da not edilir.

FSGS'deki hastalığın klinik tablosu nefrotik sendroma hipertansiyon ve hematüri eklenmesi ve hormon direncinin gelişmesi ile karakterizedir. Bu durumda, hastalığın morfolojik tablosunu netleştirmek ve daha ileri tedavi taktiklerine karar vermek için böbrek biyopsisi yapmak gerekir.

Nefritik sendromlu kronik glomerülonefritin seyrinin birkaç varyantı vardır:

• sık tekrarlayan seyir (yılda en az 4 relaps veya 6 ayda 2 relaps);
• nadiren tekrarlayan seyir (6 ayda ikiden az tekrarlama). NSMI'li hastaların çoğu için prognoz olumludur.

NS nüksleri hastalığın başlangıcından 5 yıl sonra daha az sıklıkta görülür. NSMI'li ana grupta hastalık ilerlemez, böbrek fonksiyonu bozulmaz. Küçük bir grupta, alevlenme nüksleri devam edebilir, genellikle sadece proteinüri ile kendini gösterir. NS morfolojik bir varyantla - FSGS ile temsil ediliyorsa, prognoz olumsuzdur. Çoğu hasta tedaviye dirençlidir, böbrek fonksiyonlarında kademeli bir düşüş, hipertansiyonun ilerlemesi ve 1-20 yıl içinde kronik böbrek yetmezliğinin gelişmesi yaşarlar.

Çocuklarda kronik glomerülonefritin hematürik formu

Kronik glomerülonefritin hematürik formu, akut solunum yolu hastalığından 2-5 gün sonra ortaya çıkan, günde 1 g'dan az proteinüri veya onsuz tekrarlayan izole (ödem ve hipertansiyon olmadan) makro- veya mikrohematüri ile karakterizedir. Hastalık çoğunlukla Berger hastalığı veya IgA nefropatisi adı verilen belirli bir GN formuna dayanır. Günümüzde Berger hastalığı, dünyanın birçok ülkesinde en yaygın hematürik glomerülopatilerden biri olarak kabul edilmektedir. Glomerülonefritin hematürik formuna sahip çocukların neredeyse yarısında Berger hastalığı vardır. Hastalık erkek çocuklarında ve 10 yaş üstü çocuklarda daha yaygındır.

Etiyoloji, üst solunum yollarının viral veya bakteriyel enfeksiyonu ve HB5 antijeninin taşınmasıyla ilişkilidir. Ancak, çoğu zaman neden bilinmemektedir.

Hematürik formun patogenezinde, ana rol immün kompleks mekanizmaları tarafından oynanır. IC IgA içeriyorsa, bu varyanta IgA nefropatisi veya Berger hastalığı denir.

Morfolojik olarak bu, mezanjiyal hücrelerin proliferasyonu, mezanjiyal matriksin genişlemesi ve mezanjiyum ve subendotelyumda İC birikimi ile karakterize bir mezanjioproliferatif glomerülonefrittir.

Klinik olarak aşağıdaki seyir varyantları ayırt edilir:

• tekrarlayan makrohematüri, akut solunum yolu viral enfeksiyonları tarafından tetiklenir. Makrohematüri ataklarının süresi birkaç haftadan birkaç yıla kadar değişebilir. Ataklar arasında idrar testleri normal kalabilir;
• tek bir makrohematüri atağının ardından mikrohematürinin devam etmesi.

Hastalığın seyri tekrarlayıcı veya yavaş ilerlemeyle kalıcıdır. Prognoz, arteriyel hipertansiyon ve nefrotik sendromun eklenmesiyle kötüleşir.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Kronik glomerülonefritin karışık formu

Çocuklarda nispeten nadir görülen, ergenlerde daha sık görülen bir hastalıktır. Hastalığın başlangıcı daha önceki bir viral enfeksiyonla, hepatit B virüsünün kalıcılığıyla ilişkilidir. Ancak çoğu vakada, ortaya çıkma ve alevlenmelerin nedeni bilinmemektedir.

En yaygın morfolojik varyant membran-proliferatif (mezangiokapiller) glomerülonefrittir. Morfolojik tablo diffüz mezanjiyal proliferasyon ve glomerüler bazal membran ile endotel hücreleri arasındaki interpozisyonu ile mezanjiyal matrikste artış ile karakterizedir, bu da kalınlaşmaya ve çift konturlu bazal membranlara yol açar.

Çocuklarda kronik glomerülonefrit semptomları nefrotik sendromun hematüri ve/veya arteriyel hipertansiyonla kombinasyonuyla ortaya çıkar. Tanı böbrek biyopsisi ile doğrulanır.

Hastalığın seyri, kalıcı hipertansiyon, şiddetli kalıcı proteinüri ve hastalığın başlangıcından itibaren 10 yıl içinde kronik böbrek yetmezliğinin gelişmesiyle erken böbrek fonksiyon bozukluğu ile ilerleyicidir. Bazı vakalarda klinik remisyon sağlanabilir. Hastalığın nüksetmesi, nakledilen bir böbrekte bile gelişebilir.

Formlar

Şu anda, glomerülonefritin birleşik bir klinik sınıflandırması geliştirilmemiştir ve hastalığın tek bir klinik ve morfolojik nozolojik birim olarak görülmesini yansıtır. Kronik glomerülonefritin en yaygın yerel sınıflandırması klinik ve laboratuvar sendromlarına dayanmaktadır.

• Kronik glomerülonefritin bir şekli.
  • Nefrotik.
  • Karışık.
  • Hematürik.
• Böbrek sürecinin aktivitesi.
  • Alevlenme dönemi.
  • Kısmi remisyon dönemi.
  • Klinik ve laboratuvar bulgularının tam olarak düzeldiği dönem.
• Böbrek fonksiyonlarının durumu.
  • Hiçbir ihlal yok.
  • İhlal ile.
  • Kronik böbrek yetmezliği.

Günümüzde kronik glomerülonefritin morfolojik sınıflandırması yaygın olarak kullanılmakta olup, 7 ana morfolojik varyantı ayırt etmektedir:

• • minimal değişiklikler;
  • membranöz glomerülonefrit;
  • membranoproliferatif glomerülonefrit (MPGN);
  • mezangioproliferatif glomerülonefrit (MPGN);
  • fokal segmental glomerüloskleroz (FSGS);
  • fibroplastik glomerülonefrit;
  • Hızlı ilerleyen glomerülonefrit (hilallerle ekstrakapiller) (RPGN).

IgA nefropatisi ayrı olarak ele alınır - mezanjiyumda baskın IgA fiksasyonu ile karakterize kalıcı mikro ve/veya makrohematüri ile karakterize bir MsPGN varyantı.

Gelişimin patogenetik mekanizmalarına bağlı olarak aşağıdaki glomerülonefrit türleri ayırt edilir:

• immün olmayan glomerülopatiler:
  • minimal değişiklikler;
  • FGS'ler;
  • membranöz nefropati;
• immün-inflamatuar proliferatif glomerülonefrit:
  • MzPGN'si;
  • Çok yüksek hız;
  • diffüz ekstrakapiller glomerülonefrit (hilallerle birlikte);
  • fokal glomerülonefrit.

Kronik glomerülonefritin seyrine göre şunlar olabilir:

• tekrarlayan (kendiliğinden veya ilaç kaynaklı remisyonlar periyodik olarak meydana gelir);
• kalıcı (uzun süreli normal böbrek fonksiyonunun korunmasıyla birlikte glomerülonefritin sürekli aktivitesi gözlenir);
• ilerleyici (glomerülonefrit aktivitesi sabittir, ancak SCF'de kademeli bir azalma ve kronik böbrek yetmezliği oluşumu vardır);
• Hızla ilerleyen (kronik böbrek yetmezliğinin gelişimi birkaç ay içinde gerçekleşir).

Kalıcı seyrin bir varyantı olarak, latent (uyuşuk) seyir ayırt edilebilir - düşük aktivite ve kronik glomerülonefritin düşük semptomlu belirtileriyle. Glukokortikoidlere duyarlılığa bağlı olarak, nefrotik sendromun aşağıdaki varyantları ayırt edilir.

• Steroid duyarlı nefrotik sendrom (SSNS), 6-8 hafta süreyle günde 2 mg/kg (60 mg/gün) dozunda oral prednizolon uygulanmasına bağlı olarak hastalığın klinik ve laboratuvar olarak tam remisyonunun gelişmesi ile karakterizedir.
• SRNS - Proteinüri, günde 2 mg/kg (<60 mg/gün) dozunda oral prednizolon küründen sonra 6-8 hafta devam eder ve ardından 20-30 mg/kg dozunda, ancak uygulama başına 1 g'dan fazla olmayan metilprednizolonun 3 intravenöz uygulamasından sonra da devam eder.
• Sık tekrarlayan nefrotik sendrom (FRNS), hastalığın yılda 4 kereden fazla veya 6 ayda 2 kereden fazla tekrarlaması ile karakterizedir (önerilen doz ve tedavi süreleri kullanılarak glukokortikoid tedavisine tabi tutulur).
• Steroid bağımlı nefrotik sendrom (SDNS), prednizolon dozunun azaltılması veya kesilmesinden sonraki 2 hafta içinde hastalığın tekrarlamasının gelişmesiyle karakterizedir (önerilen glukokortikoid tedavisinin uygulanması koşuluyla).

ICD-10’a göre kronik glomerülonefrit, hastalığın klinik görünümü ve morfolojik seyrine göre aşağıdaki bölümlere ayrılabilir.

Kronik glomerülonefritin çeşitli klinik ve morfolojik varyantlarının ICD-10'a göre sınıflandırılması

Sendrom	Patolojik işaret	ICD-10 kodu
Tekrarlayan ve kalıcı hematüri	Tekrarlayan ve kalıcı hematüri	N02
	Küçük glomerüler bozukluklar	N02.0
	Fokal ve segmental glomerüler lezyonlar	N02.1
	Yaygın membranöz glomerülonefrit	N02.2
	Yaygın mesangial proliferatif glomerülonefrit	N02.3
	Yaygın endokapiller proliferatif glomerülonefrit	N02.4
	Yaygın mezangiokapiller glomerülonefrit	N02.5
Kronik nefritik sendrom	Kronik nefritik sendrom	N03
	Küçük glomerüler bozukluklar	N03.0
	Fokal ve segmental glomerüler lezyonlar	N03.1
	Yaygın membranöz glomerülonefrit	N03.2
	Yaygın mesangial proliferatif glomerülonefrit	N03.3
	Yaygın endokapiller proliferatif glomerülonefrit	N03.4
	Yaygın mezangiohepatik glomerülonefrit	N03.5
	Diğer değişiklikler	N03.8
	Belirtilmemiş değişiklik	N03.9
Nefrotik sendrom	Nefrotik sendrom	N04
	Küçük glomerüler bozukluklar	N04.0
	Fokal ve segmental glomerüler lezyonlar	N04.1
	Yaygın membranöz glomerülonefrit	N04.2
	Yaygın mesangial proliferatif glomerülonefrit	N04.3
	Yaygın endokapiller proliferatif glomerülonefrit	N04.4
	Yaygın mezangiokapiller glomerülonefrit	N04.5
Belirli morfolojik lezyonlu izole proteinüri	Belirli morfolojik lezyonlu izole proteinüri	N06
	Küçük glomerüler bozukluklar	N06.0
	Fokal ve segmental glomerüler lezyonlar	N06.1
	Yaygın membranöz glomerülonefrit	N06.2
	Yaygın mesangial proliferatif glomerülonefrit	N06.3
	Yaygın endokapiller proliferatif glomerülonefrit	N06.4
	Yaygın mezangiokapiller glomerülonefrit	N06.5

[ 13 ]

Teşhis kronik glomerülonefrit

Klinik tanı, tipik klinik tabloya (nefrotik sendrom, proteinüri, hematüri, arteriyel hipertansiyon), glomerülonefritin aktivitesini belirlemeye ve böbreklerin fonksiyonel durumunu değerlendirmeye olanak tanıyan laboratuvar test verilerine dayanır. Sadece böbrek dokusunun histolojik incelemesi, glomerülonefritin morfolojik varyantını belirlemeye olanak tanır. Bu durumda, sonuçları daha ileri tedavi yönteminin seçimini ve hastalığın prognozunu belirleyebilecek bir böbrek biyopsisi için endikasyonların varlığını değerlendirmek gerekir.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Tedavi kronik glomerülonefrit

Çocuklarda kronik glomerülonefritin tedavi taktikleri arasında glukokortikosteroidler ve endike ise immünosüpresanların kullanıldığı patogenetik tedavi, diüretikler, antihipertansif ilaçlar kullanılarak semptomatik tedavi ve hastalığın komplikasyonlarının düzeltilmesi yer alır.

Önleme

Çocuklarda kronik glomerülonefritin önlenmesinin temeli, vücuttaki enfeksiyon odaklarının zamanında tespiti ve ortadan kaldırılması, araya giren hastalıklardan sonra idrar sedimentinin düzenli olarak incelenmesidir; bu da gizli, latent olarak ortaya çıkan kronik glomerülonefrit formlarının zamanında tespiti ve tedavisine olanak sağlar.

Çocuğun vücudunu güçlendirmek: Sertleştirme, beden eğitimi ve hijyen kurallarına uymak da önemli koruyucu önlemlerdir.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Tahmin

Kronik glomerülonefritli çocuklarda prognoz, hastalığın klinik formuna, patolojinin morfolojik varyantına, böbreklerin fonksiyonel durumuna ve patogenetik tedavinin etkinliğine bağlıdır. MsPGN şeklinde izole hematüri veya böbrek disfonksiyonu ve arteriyel hipertansiyonu olmayan SRNS ile ortaya çıkan kronik glomerülonefritli çocuklarda prognoz elverişlidir. SRNS'li kronik glomerülonefrit, hastaların yarısından fazlasında 5-10 yıl içinde kronik yetersizliğin gelişmesiyle hastalığın ilerleyici seyri ile karakterizedir.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]