Gebelikte Rhesus çatışması - Tanı

Anamnezin dikkatli bir şekilde toplanması ve analizi

I. Kan grubu tayini, Eşlerin Rh faktörü, Rh antikorları.

II. Rh bağışıklaması için anamnestik risk faktörlerinin değerlendirilmesi.

1. Önceki gebeliklerle ilgili faktörler:
   • dış gebelik;
   • gebeliğin sonlandırılması (kendiliğinden düşük, istemli düşük, fetüsün doğum öncesi ölümü);
   • önceki gebeliklerde geçirilen invaziv girişimler (amniyosentez, kordosentez);
   • önceki gebeliklerde kanama (normal ve düşük plasentanın ayrılması, karın ve pelvik travma);
   • doğum özellikleri (sezaryen, doğum sonrası uterusun manuel muayenesi, plasentanın manuel olarak ayrılması ve plasentanın atılması); önceki gebeliklerde veya doğum sonrası dönemde profilaktik Rh aşısının uygulanması (hangi ilaçla, hangi dozda).
2. Gebelik dışı faktörler:
   • Rh faktörü dikkate alınmadan yapılan kan transfüzyonları, uyuşturucu bağımlıları tarafından enjektör paylaşımı.

III. Önceki çocuklara veya önceki gebeliklerin sonuçlarına ilişkin bilgiler, özellikle önceki çocukta hemolitik hastalığın şiddetine ilişkin bilgiler.

• Sonraki gebeliklerde fetüs için riskin artması nedeniyle, önceki çocukta hemolitik hastalık belirtilerinin hangi gebelik haftasında ortaya çıktığının ve yenidoğanın hemolitik hastalık şiddetinin belirlenmesi önemlidir.
• Çocuğun daha önceki tedavisinin özellikleri, özellikle kan değişimi yapılıp yapılmadığı (kaç kez) veya fototerapi uygulanıp uygulanmadığı, hiperbilirubinemi ve aneminin derecesini dolaylı olarak gösterir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gebe kadınlarda Rh bağışıklamasının değerlendirilmesi

• Anne ve babada Rh negatif kan varsa antikor düzeylerinin daha ileri dinamik tayinine gerek yoktur.
• Rh negatif kan grubuna sahip gebe bir kadının Rh pozitif kan grubuna sahip bir eşinin olması durumunda bir sonraki adım zaman içinde antikor titresinin belirlenmesi olmalıdır.
• Daha önce aşı olup olmadığına veya gebelik sırasında aşı olup olmadığına karar vermek için önceki antikor titrelerine ilişkin bilgi sahibi olmak gerekir.
• Hassasiyetin nadir görülen bir nedeni (tüm vakaların yaklaşık %2'si), "büyükanne teorisi" olarak adlandırılan, Rh negatif kana sahip bir kadının, doğumda annesinin Rh pozitif kırmızı kan hücreleriyle teması sonucu hassaslaşmasıdır.
• Antikor sınıfının belirlenmesi: IgM (tam antikorlar) gebelikte fetüs için risk oluşturmaz, IgG (tam olmayan antikorlar) ise fetüsün hemolitik hastalığına neden olabilir, bu nedenle tespit edilirlerse antikor titresinin belirlenmesi gerekir.

Daha önce aşı yapılmış olması durumunda ilk gebelikte fetusta hemolitik hastalık gelişebilir.

[ 7 ], [ 8 ]

Rh bağışıklamasının risk faktörleri

• Spontan düşük - 3-4
• İndüklenmiş kürtaj - 2–5
• Ektopik gebelik < 1
• Tam dönem gebelikten doğuma kadar - 1–2
• Doğum (ABO sistemine göre uyumlulukla) - 16
• Doğum (ABO uyumsuzluğu ile) - 2–3.5
• Amniyosentez - 1–3
• Rh pozitif kan transfüzyonu - 90–95

Özel araştırma yöntemleri

Antikorları tespit etmek için en yaygın yöntem, antiglobulin serumu kullanılarak yapılan doğrudan ve dolaylı Coombs testidir. Antikorların aktivitesi genellikle titrelerine göre değerlendirilir, ancak titre ve aktivite her zaman örtüşmez.

Serolojik özelliklerine göre antikorlar, tam veya tuz aglütininleri ve eksik aglütininler olarak ayrılır. Tam antikorlar, eritrositleri tuz ortamında aglütine etme yeteneği ile karakterize edilir. Genellikle bağışıklık tepkisinin erken evrelerinde tespit edilirler ve IgM fraksiyonuna aittirler. Tam antikorların molekülleri büyüktür. Tam antikorların bağıl moleküler ağırlığı 1.000.000'dir ve bu da plasenta bariyerini geçmelerini engeller. Bu nedenle, fetüste hemolitik hastalığın gelişiminde önemli bir rol oynamazlar. Eksik antikorlar (bloke edici ve aglütine edici) kolloidal ortamda, serumda, albüminde eritrositlerle reaksiyona girer. IgG ve IgA fraksiyonlarına aittirler. Bloke edici antikorlar, eritrositleri aglütine etmeden duyarlı hale getirir.

Rhesus duyarlılığı 1:4 veya daha fazla titrede belirlenir. Rhesus duyarlılığı ile komplike olan gebelikte, antikor titresi fetüsün hemolitik hastalık riskini değerlendirmek için kullanılır.

Antikor titresinin 1:16 ve üzeri olması fetüs için riskin yüksek olduğunu gösterir ve amniyosentez gerekliliğini gösterir, çünkü tespit edilen maternal antikor titresinin 1:16 olması vakaların %10’unda intrauterin fetal ölüm riskini belirler.

1:32 veya daha fazla dolaylı Coombs titresi önemlidir. Antikor düzeylerinin belirlenmesi aynı laboratuvarda yapılmalıdır.

Her laboratuvar için kritik titre seviyesi belirlenmelidir (bu, titre kritik seviyeyi aşmadıysa, fetüsün doğumdan 1 hafta önce hemolitik hastalık sonucu ölmediği anlamına gelir). Farklı yazarlara göre, antikorların kritik seviyesi 1:16 - 1:32 ve üzeri aralığında dalgalanmaktadır.

Maternal antikor titresi, obstetrik öykü verileriyle birlikte değerlendirildiğinde gebelikte fetusta hemolitik hastalığın şiddetinin yaklaşık %62 oranında tahmin edilebilmesine olanak sağlamaktadır.

Amniyosentez ve ultrasonografi tanılamaları kullanıldığında tahmin doğruluğu %89’a kadar çıkmaktadır.

Polimeraz zincir reaksiyonu yöntemi kullanılarak annenin kanında fetal Rh D geninin dolaşımı yoluyla fetal Rh faktörünü antenatal (gebelik sırasında) belirleme yöntemleri geliştirilmektedir. Yöntem başarıyla uygulanırsa, Rh negatif fetüsleri olan anneler için tanı, önleyici ve tedavi edici önlemlerden kaçınmak mümkün olacaktır.