Hamilelikte pnömoni

Gebelikte zatürre, akciğerlerin solunum yollarında fokal lezyonlar ve alveoler eksüdatların varlığı ile karakterize, ağırlıklı olarak bakteriyel etiyolojili akut bir enfeksiyöz hastalıktır.

Hamile kadınlarda ve doğum yapan kadınlarda zatürre, obstetrik uygulamada sıklıkla karşılaşılan ve anne ve çocuk için ciddi bir tehlike oluşturan bir patolojidir. Son yıllarda bile bu hastalık Ukrayna'da anne ölümlerinin nedenlerinden biri olmuştur. Hamilelik sırasında geçirilen zatürre, erken doğumların, fetal sıkıntının ve düşük vücut ağırlığına sahip çocukların doğumunun sıklığında artışa yol açar.

Zatürrenin oluşumu, seyri ve sonucu büyük ölçüde iki faktör tarafından belirlenir - patojen ve makroorganizmanın durumu. Bununla birlikte, özellikle hastalığın erken evrelerinde zatürrenin etiyolojik doğrulama olasılıkları önemli ölçüde sınırlıdır. Aynı zamanda, büyük epidemiyolojik çalışmalar sonucunda, zatürre belirli koşullar altında meydana geldiğinde, kesinlikle belirli ve oldukça sınırlı sayıda patojenin tespit edildiği tespit edilmiştir. Bu, enfeksiyon koşullarını dikkate alarak zatürrelerin bir sınıflandırmasını geliştirmeyi mümkün kılmıştır. Kullanımı, bakteriyolojik çalışmaların sonuçlarını almadan önce, rasyonel ilk antibakteriyel tedaviyi ampirik olarak yürütmeyi sağlar.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Hamilelikte zatürre nedenleri

Kronik eşlik eden hastalıklar arasında gebelikte pnömoninin seyri üzerinde en olumsuz etkilere sahip olanlar; kronik obstrüktif akciğer hastalıkları, bronşektazi, kifoskolyoz, diabetes mellitus, ağır kalp defektleri, konjestif kalp yetmezliği, iatrojenik olanlar (glukokortikosteroidler, immünosüpresanlar vb. ile uzun süreli tedavi) dahil olmak üzere immün yetmezlik hastalıkları/durumlarıdır.

Mikroorganizmaların virülansını artıran (antibiyotik direncine yol açan), aspirasyon riskini artıran, üst solunum yollarında patolojik kolonizasyona neden olan, vücudun savunmasını olumsuz etkileyen, yani modifiye edici faktörler arasında şunlar yer alır: Özellikle sırtüstü pozisyonda yatak istirahati, gebeliğin veya doğumun sonlandırılması, pelvik organlara, karın boşluğuna, göğse cerrahi müdahale yapılması, yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) uzun süre kalma, akciğerlerin yapay ventilasyonu, trakeostomi, bilinç bozukluğu, son üç ay içinde beta-laktam veya diğer geniş spektrumlu antibiyotiklerle tedavi yapılması, sigara kullanımı, alkolizm, psiko-duygusal stres.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Gebelikte Zatürre Belirtileri

Gebelikte zatürrenin klinik semptomları arasında genel belirtiler (zayıflık, güçsüzlük, iştahsızlık, ateş), lokal solunum bulguları (öksürük, balgam üretimi, dispne, göğüs ağrısı), fiziksel veriler (perküsyon sesinin donukluğu veya donukluğu, zayıflamış veya sert solunum, ince kabarcıklı hırıltı ve/veya çıtırtı odağı) bulunur. Bu semptomların şiddeti, kadının hastalığın başlangıcındaki durumuna, zatürrenin şiddetine, akciğer dokusu hasarının hacmine ve lokalizasyonuna bağlıdır. Hastaların yaklaşık %20'sinde zatürre semptomları tipik olanlardan farklı olabilir veya hiç olmayabilir.

^{Pnömoni ayrıca lökositoz (10*10 9} /l'nin üzerinde) ve/veya bant kayması (%10'un üzerinde) ile karakterizedir. Göğüs röntgeni akciğer dokusunun fokal infiltrasyonunu ortaya koyar.

Gebe kadınlarda zatürre, patojenin doğası veya klinik görünümleri açısından temel bir fark göstermez. Gebeliğin herhangi bir aşamasında ve doğum sonrası dönemde gelişebilir. Zatürre zemininde doğum yapmak, kadının sağlığına yönelik riski azaltmaz. Doğumdan sonra tamamlanmamış zatürre durumunda, hastalık genellikle son derece olumsuz bir seyir izler ve annenin ölümüne yol açabilir.

Gebelikte pnömoninin sınıflandırılması

• hastane dışı (ayakta tedavi, ayakta tedavi, evde);
• nozokomiyal (hastane, hastane içi);
• özlem,
• şiddetli bağışıklık yetersizliği olan bireylerde (doğuştan) zatürre
• immün yetmezlik, HIV enfeksiyonu, iatrojenik immünsüpresyon).

Yukarıda belirtilen zatürre formlarının yanı sıra klinik seyrine göre ağır ve hafif olmak üzere iki tip hastalık ayırt edilir.

Ağır pnömoni kriterleri: Bilinç bozukluğu; solunum hızı 1 dakikada 30'un üzerinde; hipotermi (35 °C'ye kadar) veya hipertermi (40 °C'nin üzerinde); taşikardi (1 dakikada 125'in üzerinde); ağır lökositoz (20*10 ^{9 /l'nin üzerinde) veya lökopeni (4*109} /l' ye kadar ); bilateral veya polisegmental akciğer hasarı, boşluklar, plevral efüzyon (röntgen muayenesine göre); hipoksemi (SAO, < %90 veya PaO2 _< 60 mm Hg); akut böbrek yetmezliği.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Gebelikte zatürre tanısı

Gebe kadınlarda zatürre tanısı, epidemiyolojik, fiziksel muayene, laboratuvar testleri (lökosit formülü ile genel kan testi, kanda kreatinin, üre, elektrolitler, karaciğer enzimlerinin belirlenmesi), koagülogram, akciğerlerin röntgen muayenesi, balgamın bakteriyoskopisi ve bakteriyolojik muayenesi dahil olmak üzere ayrıntılı bir anamnezi içerir. Solunum yetmezliği semptomları durumunda, nabız oksimetresi veya başka bir şekilde kan oksijen satürasyonu göstergelerinin belirlenmesi gerekir.

[ 11 ], [ 12 ]

Gebelikte zatürre tedavisi

Zatürreli hamile kadınlara ilk yardım genellikle yerel terapistler tarafından sağlanır. Ciddi, komplike vakalarda, akciğer uzmanları da dahil olmak üzere en kalifiye uzmanlar hastalığın teşhisine dahil olmalıdır.

Kronik hastalığı olmayan ve hafif zatürreli hamile kadınlar, uygun bakım almaları ve günlük tıbbi gözetim altında olmaları koşuluyla evde tedavi edilebilirler. Diğer tüm durumlarda, zatürre teşhisi konulduktan sonra, hamile kadınların bir hastanede izlenmesi ve tedavi edilmesi gerekir. Gebeliğin ilk yarısında, hastanın bir tedavi hastanesine ve 22. haftadan sonra - yalnızca bir doğum hastanesine yatırılması tavsiye edilir. Şiddetli zatürreli kadınların yoğun bakım ünitesine yatırılması gerekir. Hastanın kaldığı yerden bağımsız olarak, bir terapist (pulmonolog) ve bir kadın doğum uzmanı-jinekolog tarafından birlikte izlenmesi gerekir. Zatürreyi teşhis etmeyi ve kadının durumunu değerlendirmeyi amaçlayan bir tedavi muayenesine ek olarak, herhangi bir modern tanı yönteminin kullanıldığı gebeliğin seyrini ve fetüsün durumunu izlemek gerekir.

Tamamlanmamış zatürre, gebeliğin erken veya geç sonlandırılması için bir gösterge değildir. Aksine, gebeliğin sonlandırılması kontrendikedir, çünkü gebe kadının durumunu kötüleştirebilir. Şiddetli zatürre erken doğum gerektirmez. Dahası, kadının zatürre nedeniyle oluşan şiddetli durumu, zatürrenin seyrini kötüleştirme ve enfeksiyonun genelleşmesi riski nedeniyle doğum için bir kontrendikasyondur.

Eksik pnömonisi olan hastalarda doğum mümkünse doğal doğum kanalıyla yapılmalıdır. Hastalığın şiddetli vakalarında, solunum yetmezliği varlığında, obstetrik forseps uygulanarak ıkınmanın kısaltılması endikedir. Pnömoni zemininde sezaryen doğum potansiyel olarak tehlikelidir.

Doğum sırasında hastalara dikkatli ağrı kesici, oksijen tedavisi, sürekli antibakteriyel tedavi ve semptomatik tedavi uygulanmalıdır.

Doğum yapan ve zatürreye yakalanan kadınların bir terapist (pulmonolog) ve kadın doğum uzmanı tarafından dikkatli bir şekilde gözlemlenmesi ve hastane ortamında tedavi edilmesi gerekir.

Emzirme, annenin durumunun ciddiyeti ve çocuğun enfeksiyon kapma olasılığı nedeniyle hastalığın zirvesinde kontrendikedir. Aynı zamanda, emzirme bastırılmamalıdır. Annenin durumu zatürre tedavisinin arka planında normale döndükten sonra emzirme mümkündür. Zatürreyi tedavi etmek için kullanılan çoğu antibakteriyel ve diğer ilaçların süte geçme ve çocuk üzerinde olumsuz bir etki yaratma riski, doğal beslenmenin faydasından önemli ölçüde düşüktür.

Gebelikte zatürre tedavisinin temelini antibiyotikler oluşturur.

Gebe Kadınlarda Hastanede Edinilen Zatürre İçin Ampirik Antibakteriyel Tedavi

Zatürrenin özellikleri	Tercih edilen ilaç	Alternatif ilaçlar
Erken veya geç dönemde hafif seyir, erken dönemde kronik patoloji ve değiştirici faktörlerin yokluğunda şiddetli seyir	Seftriakson veya sefotaksim Korunmuş aminopenisilin	Diğer sefalosporin III-IV jenerasyon + gentamisin, Aztreonam + klindamisin
Erken veya geç dönemde hafif seyirli ve eşlik eden kronik patoloji ve/veya değiştirici faktörlerin varlığı	Seftazidim veya sefoperazon veya sefepim veya sefoperazon/sulbaktam	Korunan aminopenisilin + vankomisin Vankomisin + klindamisin Üçüncü nesil sefalosporin + makrolid ± rifampisin
Erken dönemde şiddetli seyir ve eşlik eden kronik patoloji veya değiştirici faktörlerin varlığı veya geç dönemde şiddetli seyir	Sefoperazon / sulbaktam veya sefepim + gentamisin	Karbapenem Aztreonam + amikasin

Etiyotropik tedavi aşağıdaki prensiplere göre yapılır:

1. Antibiyotik, patojenin tanımlanması beklenmeden, klinik tanı konulduktan hemen sonra ampirik olarak reçete edilir;
2. Antibiyotik tedavisinin niteliği ve hacmi, enfeksiyonun özelliklerine, hastalığın şiddetine ve eş zamanlı ekstragenital patolojinin varlığına göre belirlenir;
3. Antibiyotik, embriyo, fetüs ve yenidoğan üzerindeki etkisi dikkate alınarak seçilir;
4. antibiyotik, gerekli zaman aralıklarına uyularak terapötik dozlarda reçete edilir;
5. Antibiyotik tedavisinin başlamasından 48 saat sonra klinik etkinliği değerlendirilir: ilk tedavi olumlu ise antibiyotiği değiştirmeden devam edilir; etki yoksa antibiyotik değiştirilir ve hastanın durumu ağırsa antibiyotik kombinasyonu reçete edilir;
6. Şiddetli zatürre durumunda antibiyotik intravenöz olarak uygulanır ve 3-4 gün sonra stabil sonuç elde edildikten sonra oral uygulamaya (basamak tedavi) geçilir.

Hamilelik döneminde antibiyotikler de dahil olmak üzere ilaç kullanım olanaklarını belirleyen dünyada en objektif ve genel kabul görmüş kılavuzlar, ABD'deki Gıda ve İlaç Dairesi (FDA) tarafından geliştirilen önerilerdir.

FDA sınıflandırmasına göre tüm ilaçlar A, B, C, D, X olmak üzere 5 kategoriye ayrılır.

Tıbbi ürünlerin belirli bir gruba dahil edilmesinin temeli, tıbbi ürünün embriyo ve/veya fetüs açısından gebeliğin hem ilk üç ayında hem de sonraki evrelerinde güvenli veya zararlı olduğunu ortaya koyan deneysel ve klinik gözlemlerin sonuçlarıdır.

• Hiçbir antibiyotik, gebeliğin herhangi bir aşamasında kısıtlama olmaksızın kullanılabilen güvenli ilaçlar olan A kategorisine veya gebelikte kesinlikle kontrendike olan zararlı ilaçlar olan X kategorisine girmez.
• Kategori B (koşullu güvenli ilaçlar, uygun endikasyonlara göre kullanılabilir) tüm penisilinleri (doğal ve yarı sentetik), birinci ila dördüncü kuşak sefalosporinleri, monobaktamları, makrolidleri (klaritromisin hariç), karbapenemleri, fosfomisin trometamol ve nifuroksazidi içerir.
• Kategori C (potansiyel olarak tehlikeli, uygun bir ikame bulmak mümkün değilse kullanımı sınırlı) rifampisin, imipenem, gentamisin, klaritromisin, vankomisin, nitrofuranlar, sülfonamitler, trimetoprim, nitroksolin, metronidazol, izoniazid, pirazinamid, etambutol içerir.
• Kategori D (tehlikeli, gebelikte sadece hayati endikasyonlar için kullanılır, ilk trimesterde kullanılamaz) aminoglikozidleri (gentamisin hariç), tetrasiklinleri, florokinolonları ve kloramfenikolü içerir.

Emzirme döneminde en güvenli ilaçlar penisilinler, sefalosporinler ve makrolidlerdir. Gerekirse, vankomisin, aminoglikozitler, rifampisinler ve diğer antimikobakteriyel ajanlar emzirmeyi durdurmadan reçete edilir. İmipenem ve meropenem az miktarda anne sütüne geçse de, şu anda bunların güvenliğine dair yeterli kanıt yoktur. Tetrasiklinler, florokinolonlar, kloramfenikol, linkozamidler, metronidazol, uzun süreli salımlı sülfonamitler, spektinomisinler ve polimiksinler emzirme döneminde kontrendikedir. Kullanımları durumunda emzirmeyi durdurmanız önerilir.

Eşlik eden patoloji ve değiştirici faktörlerin varlığı olmaksızın hastalığın hafif vakalarında, pnömoninin ana patojenleri Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae ve hücre içi patojenler - Mycoplasma pneumoniae ve Chlamydia pneumoniae'dir (ikincisinin oranı %50'yi aşmaktadır). Tercih edilen ilaç, oral yoldan kullanılan bir makrolid (spiramisin) veya amoksisilindir; alternatif bir ilaç başka bir makrolid veya amoksisilin / klavulanattır. Belirtilen mikroflora ile birlikte, gram negatif enterobakteriler, Staphylococcus aureus ve Legionella spp. gibi hücre içi bir patojen, hastalığın oluşumunda belirli bir önem kazanır. Tercih edilen ilaçlar, per os veya parenteral olarak kullanılan amoksisilin / klavulanat ve / veya bir makroliddir (spiramisin). Alternatif ilaçlar, oral veya parenteral olarak uygulanan I-III jenerasyon makrolidler ve sefalosporinlerdir.

Şiddetli toplum kökenli pnömonide etken ajanlar ekstraselüler gram-pozitif ve gram-negatif organizmalar ve ayrıca hücre içi patojenler, özellikle Legionella spp. olabilir. Tercih edilen ilaçlar intravenöz amoksisilin/klavulanat ve bir makrolid veya ikinci nesil sefalosporinler ve bir makroliddir. Alternatif tedavi intravenöz dördüncü nesil sefalosporin + makrolid veya karbapenem + makroliddir.

Pseudomonas aeruginosa enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa tedaviye seftazidim ve gentamisinle başlanır; alternatif olarak meropenem ve amikasin kullanılabilir.

Hücre içi mikrofloranın sıklıkla toplum kaynaklı pnömoninin gelişiminde rol oynadığı düşünüldüğünde, makrolidler bu patolojiye sahip hamile kadınların tedavisinde özellikle önemli bir rol oynar. Bu, hamile kadınlar için güvenli olan tek antibiyotik grubudur (kategori B), hem hücre dışı hem de hücre içi patojenler üzerinde antimikrobiyal etkiye sahiptir. Makrolidler arasında spiramisin, hamile kadınlar için en güvenli ilaçtır ve bu, kullanımında 50 yıllık deneyimle doğrulanmıştır.

Gebelikte hastane pnömonisinin en sık görülen patojenleri gram negatif mikroorganizmalardır.

Hastanede kalış süresinin 5. gününden önce gelişen erken pnömoni ile hastanede kalış süresinin 5. gününden sonra ortaya çıkan geç pnömoni arasında da ayrım yapılmaktadır.

Hafif seyirli erken ve geç pnömonili hastalar, ağır seyirli erken pnömonili hastalar ve eşlik eden kronik patoloji ve değiştirici faktör bulunmayan hastalar büyük olasılıkla Enterobacteriaceae serisinden gram negatif bakterilerle, ayrıca Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae (MS) ile enfektedir.

Hafif seyirli erken ve geç pnömonili hastalarda, yukarıda belirtilen patojenlere ek olarak modifiye edici faktörlerin de varlığı ile birlikte, antibakteriyel ilaçlara karşı çoklu direnç gösteren suşların yüksek frekansta olması ile karakterize anaeroblar olan Staphylococcus aureus (MR), Legionella spp., Pseudomonas aeruginosa ile enfeksiyon olasılığı belirgin olarak artmaktadır.

Erken dönemde ağır pnömoni varlığında ve değiştirici faktörlerin varlığında veya geç dönemde ağır pnömoni varlığında, yukarıda sayılan başlıca mikroorganizmaların yanı sıra, yüksek dirençli ve virülan Pseudomonas aeruginosa ve Acinetobacter spp. olası etiyopatojenler olarak rol oynayabilir.

Hastanın hastanede yatışından 48 saat sonra ve sonrasında klinik ve radyolojik bulguların ortaya çıkması durumunda zatürre tanısı konulduğu unutulmamalıdır.

Hastalığın zamanında teşhisi, modern antibakteriyel ajanların rasyonel olarak farklılaştırılmış kullanımı, gebelik, doğum ve doğum sonrası dönemi yönetme taktiklerinin doğru seçilmesi, zatürrenin anne ve çocuk üzerindeki olumsuz sonuçlarını önemli ölçüde sınırlayabilir.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]