Erken doğum

DSÖ'ye göre erken doğum, bir çocuğun gebeliğin 22. ila 37. tam haftası arasında (yani son adet tarihinden itibaren 259 gün) doğmasıdır. Tetikleyiciler, zarların erken yırtılması, enfeksiyon ve gebelik patolojisidir. Tanı, klinik verilere dayanarak konur.

Tedavi yatak istirahati, tokolitikler (gebelik uzarsa) ve glukokortikoidler (gebelik yaşı 34 haftadan azsa) içerir. Negatif kültür sonuçları beklenmeden antistreptokokal antibiyotikler verilir. Preterm doğum, zarların erken yırtılması, koryoamniyonit veya asendan uterin enfeksiyonu nedeniyle meydana gelebilir; bu tür enfeksiyonların en yaygın nedeni grup B streptokoklardır. Preterm doğum, çoklu gebelikler, preeklampsi veya eklampsi, plasenta bozuklukları, piyelonefrit veya belirli cinsel yolla bulaşan hastalıklarla birlikte ortaya çıkabilir; genellikle neden bilinmemektedir. Klinik muayene sırasında belirlenen nedenleri doğrulamak için servikal kültürler yapılır.

Ülkemizde erken doğum, gebeliğin 28. ila 37. haftası arasında (son adetin başlangıcından itibaren 196. ila 259. gün arasında) çocuğun doğması olarak kabul edilir. 22 ila 27. haftalar arasında kendiliğinden sonlanan gebelikler, erken doğumla ilgili olmayan ayrı bir kategoriye ayrılır ve çocuk doğumdan sonra 7 gün yaşamamışsa ölüm durumunda çocuğun verileri perinatal mortalite göstergelerine dahil edilmez, bu da Rus ve yabancı yazarların istatistiksel verilerinde belirli farklılıklara neden olur.

Gestasyonel hafta (GN) 37+0'dan önce doğum olarak tanımlanan preterm doğum, obstetrikte merkezi bir sorundur ve perinatal morbidite ve mortalite için en önemli risk faktörüdür. 2011 yılında, Almanya'da doğan tüm bebeklerin %9'u GN 37'den önce doğmuştur. Bu oran, diğer birçok Avrupa ülkesine kıyasla yüksektir (Şekil); son 10 yılda sabit kalmıştır, ancak aşırı preterm doğum oranı, yani gebeliğin 28 yılından önce doğum oranı %65 artmıştır. Bu gelişmenin nedenleri henüz tam olarak anlaşılmamış olsa da, büyük ölçüde gebelikte anne yaşının artması eğilimi ve diabetes mellitus yaygınlığının artması gibi bilinen demografik faktörlerle açıklanmaktadır. [ 1 ]

Prematüre doğumların insidansı tüm doğumların %7-10'udur ve Amerikalı yazarlara göre çocukların %9-10'u 37. haftadan önce, %6'sı 36. haftadan önce, %2-3'ü 33. haftadan önce doğmaktadır. Vakaların %50-70'inde perinatal mortalite nedenleri prematüre doğumdan kaynaklanan komplikasyonlardır [4, 53]. Son 30 yılda prematüre doğumların insidansı stabil kalmıştır ancak yenidoğan tıbbının gelişmesiyle yenidoğanlarda prognozda iyileşme kaydedilmiştir.

Yabancı literatürde yenidoğan grupları şu şekilde ayırt edilir:

• vücut ağırlığı 2500 ila 1500 gr arasında olan - düşük doğum ağırlıklı bebekler (DKG);
• vücut ağırlığı 1500 gr'dan az olan - çok düşük doğum ağırlıklı bebekler (VLВW);
• vücut ağırlığı son derece düşük olan, felç, ağır nörolojik bozukluklar, körlük, sağırlık, solunum, sindirim, genitoüriner sistem fonksiyon bozuklukları gelişimi açısından risk grubu oluşturan ve en yüksek ölüm oranına sahip olan gruptur.

Amerikalı yazarlara göre, yenidoğan kayıplarının %50'si 2500 gr'dan daha az ağırlığa sahip yenidoğanlar arasında kaydediliyor ve bu da doğan tüm çocukların yalnızca %1,5'ini oluşturuyor. İngiliz yazarlara göre, yenidoğan hizmetlerinin başarısı sayesinde 1500 gr'dan daha az ağırlığa sahip doğan çocukların hayatta kalma oranı yaklaşık %85'tir, ancak bunların %25'inde ciddi nörolojik bozukluklar, %30'unda işitme ve görme bozuklukları, %40-60'ında ise öğrenme ve eğitim sürecinde zorluklar yaşanmaktadır.

Erken doğum için risk faktörleri arasında kadının sosyoekonomik düzeyinin düşük olması, yaş (18 yaş altı, 30 yaş üstü), olumsuz çalışma koşulları, yoğun sigara kullanımı (günde 10’dan fazla sigara), uyuşturucu kullanımı (özellikle kokain) ve doğum öyküsü yer alıyor - bir erken doğum öyküsü, sonraki gebelikte erken doğum riskini 4 kat, iki erken doğum öyküsü ise 6 kat artırıyor.

Prematüre doğumun gelişmesine katkıda bulunan komplikasyonlar:

• rahim içi enfeksiyon (koryoamniyonit);
• koryoamniyonitli veya koryoamniyonitsiz erken membran rüptürü;
• istmik-servikal yetmezlik;
• normal veya alçakta yer alan plasentanın ayrılması;
• Rahim aşırı gerilmesine yol açan faktörler (polihidramnios, çoğul gebelik, diyabette makrozomi);
• rahim malformasyonları, rahim miyomları (mekansal ilişkilerin bozulması, lenf düğümünde iskemik dejeneratif değişiklikler);
• üst idrar yolu enfeksiyonları (piyelonefrit, asemptomatik bakteriüri);
• Hamilelik döneminde, özellikle karın organlarına yönelik cerrahi operasyonlar;
• yaralanmalar;
• gebe kadında metabolik süreçleri bozan ve fetüsün intrauterin olarak zarar görmesine yol açan ekstragenital hastalıklar (arteriyel hipertansiyon, bronşiyal astım, hipertiroidizm, kalp hastalığı, hemoglobin düzeyinin 90 g/l'nin altında olduğu anemi);
• uyuşturucu bağımlılığı, yoğun sigara kullanımı.

Spontan erken doğumların yaklaşık %30'u enfeksiyonlara bağlı olarak ortaya çıkar ve 30. gebelik haftasından önce doğan çocuklarda ise vakaların %80'inde histolojik olarak doğrulanmış koryoamniyonit görülür.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Spontan erken doğum

Doğum yönetimi taktikleri açısından, amniyon kesesinin sağlam olduğu düzenli doğum eylemiyle başlayan spontan erken doğum (%40-50) ile doğum eylemi olmaksızın amniyon sıvısının yırtılmasıyla başlayan erken doğum (%30-40) arasında ayrım yapmak önemlidir.

İndüklenen erken doğum (%20)

Anne veya fetüsün sağlığıyla ilgili nedenlerle gebeliğin sonlandırılması gereken durumlarda ortaya çıkarlar. Anneden gelen belirtiler şunlarla ilgilidir:

• Şiddetli ekstragenital patolojisi olanlarda, gebeliğin uzatılması kadının sağlığı açısından tehlikelidir;
• Gebelik komplikasyonları: şiddetli gestozis, hepatoz, çoklu organ yetmezliği vb.

Fetüsten gelen belirtiler:

• yaşamla bağdaşmayan fetal malformasyonlar;
• doğum öncesi fetal ölüm;
• CTG ve Doppler ultrason verilerine göre fetüsün durumunun giderek kötüleşmesi, doğumun yapılmasını, canlandırma önlemleri alınmasını ve yoğun bakıma ihtiyaç duyulması.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tanısal muayenenin amacı, erken doğuma yatkınlık oluşturan durumları (yükselen enfeksiyon, plasenta yetersizliği, amniyon sıvısındaki değişiklikler vb.) belirlemek ve halihazırda başlamış olan erken doğumun derecesinin objektif bir şekilde değerlendirilmesidir (kasılmaların özellikleri, kasılmaların serviks üzerindeki etkisi, zarların erken yırtılması). Ayrıca, doğum eylemine ihtiyaç olup olmadığını belirlemek için fetüsün durumunu değerlendirmek gerekir.

Erken doğum nasıl anlaşılır?

[ 13 ]

Tüm müdahalelerin amacı sadece gebeliğin kendisini uzatmak değil, aynı zamanda yeni doğan bebeğe mümkün olan en az komplikasyonla hayatta kalma şansını vermektir. Bu nedenle, belirli klinik duruma bağlı olarak, tercih edilen yöntem gebeliğin uzatılması veya bebeğin doğumu olabilir.

Ancak kural olarak önemli hedef, gebe kadının yüksek seviyeli bir perinatal merkeze transfer edilebilmesi ve fetal akciğer maturasyonunun glukokortikoidlerle indüklenebilmesi için gebeliği en az 48 saat uzatmaktır. Bu iki önlemin 34 gebelik yaşından önce doğan bebeklerde sağkalımı iyileştirdiği gösterilmiştir.

Erken doğumun tedavisi şu şekilde yapılır:

• İlaçlarla rahim kasılmalarının engellenmesi - tokoliz (endikasyonlar ve kontrendikasyonlar için kutuya bakınız)
• fetal akciğer olgunlaşmasını uyarmak için glukokortikoidlerin uygulanması
• antibiyotiklerle lokal veya sistemik enfeksiyonun tedavisi
• Fiziksel aktiviteden kaçınma - yatak istirahati ve hastaneye yatış.

Daha fazlasını okuyun: Prematüre Doğum - Tedavi

Birincil önleme

Birincil önlemenin amacı, genel anne sağlığını iyileştirerek ve gebelik öncesinde veya sırasında risk faktörlerini ortadan kaldırarak erken doğumun genel sıklığını azaltmaktır. [ 14 ]

Sigarayı bırakmak tek başına erken doğum riskini önemli ölçüde azaltır. Öte yandan, vücut kitle indeksi (VKİ) 35'in üzerinde olan düşük kilolu veya obez annelerin erken doğum riski önemli ölçüde daha yüksektir. Anneler beslenme danışmanlığı almalıdır. Stresli işleri olan kadınlara doktorları tarafından iş yüklerini azaltmaları veya erken doğum riskini azaltmak için geçici olarak çalışmayı bırakmaları önerilebilir.

İkincil korumanın amacı, erken doğum riski yüksek olan gebe kadınların erken dönemde tespit edilerek, bu kadınların gebeliklerini sağlıklı bir şekilde sürdürebilmelerine yardımcı olmaktır.

Ana risk faktörleri

• Kötü beslenme ve yetersiz beslenme.
• Çoğul gebelik.
• Annenin yaşı.
• Olumsuz yaşam durumu.
• Erken doğum veya düşük öyküsü.

İkincil önleme tedbirleri

Vajinal pH'ın kendi kendine ölçümü

E. Saling tarafından ilk olarak açıklandığı gibi, vajinal pH, bakteriyel vajinozis için bir belirteç olarak kullanılabilir ve bu da erken doğum riskini 2,4 kat artırır. [ 15 ] pH yüksekse, antibiyotikler reçete edilir.

Transvajinal ultrason kullanılarak serviks uzunluğunun ölçülmesi

Preterm doğum riskini değerlendirmek için transvajinal servikal uzunluk ölçümünün yararlılığı, toplam 2258 hamile kadını içeren 14 çalışmanın yapılandırılmış analizinde iyi bir şekilde belgelenmiştir.[ 16 ] Servikal uzunluk için kabul edilen sınır değeri ≤ 25 ila 24 gebelik yılıdır. Negatif bir testin negatif öngörü değeri yüksektir (%92), bu da normal kısa serviksi bulunan hamile kadınların rahatlatılabileceği ve gereksiz terapötik önlemlerden kaçınılabileceği anlamına gelir.

Serklaj ve doğum kanalının tamamen kapatılması

Servikal serklaj, servikal kanalı sabitlemek ve mekanik olarak kapatmak için yaygın olarak uygulanan bir prosedürdür, tıpkı bir kese ağzı dikişi gibi. Seiling tarafından tanımlandığı gibi, doğum kanalının profilaktik erken tam kapatılması, yükselen enfeksiyonu önlemek için tasarlanmıştır, ancak faydası prospektif randomize çalışmalarda belgelenmemiştir. Alman ve yabancı obstetrik toplulukları, bu müdahalelerden herhangi birinin endikasyonları ve/veya tekniği hakkında bağlayıcı öneriler yayınlamamıştır. Bir meta-analiz, en azından erken doğum öyküsü ve kısa serviksi olan belirli bir grup yüksek riskli hamile kadın için perinatal morbidite ve mortalitenin önemli ölçüde azaltılabileceğini göstermiştir. [ 17 ]

İkincil korumanın amacı...erken doğum riski taşıyan gebe kadınların erken dönemde tespit edilerek, bu kadınların gebeliklerini sağlıklı bir şekilde sürdürebilmelerine yardımcı olmaktır.

Progesteron takviyeleri

Son on yıldaki en önemli gelişme, erken doğumu önlemek için progesteron takviyelerinin piyasaya sürülmesidir. Erken doğum olasılığı, hem erken doğum öyküsü olan [ 18 ] hem de serviksi kısa olan [ 19 ] kadınlarda %30'dan fazla azaltılabilir.

Progesteron, ikiz gebeliklerde herhangi bir fayda gösterilmemiş olsa da, tokolizden sonra ikincil profilaksi için de başarıyla kullanılabilir. Mevcut veriler, artmış risk öyküsü veya mevcut asemptomatik servikal yetmezliği olan tüm gebe kadınların 34 GA'nın sonuna kadar progesteron takviyesi alması gerektiği önerisini desteklemektedir.