Doğum sonrası pürülan-septik hastalıklar - Nedenleri ve patogenezi

Doğum sonrası pürülan-septik hastalıkların nedenleri

Şu anda, pürülan doğum hastalıklarının nedeninin anaerobik-aerobik floranın birliktelikleri olduğuna dair şüphe yoktur. Her hastada 2 ila 7 patojen vardır. Sezaryen sonrası endometritin patojenleri çoğunlukla Enterobacteriaceae ailesinin (Escherichia, Klebsiella, Proteus) gram negatif bakterileridir, E. coli baskındır ve izolasyon sıklığı %17 ila %37 arasındadır.

Gram pozitif koklardan enterokoklar en sık birlikte izole edilir (%37-52), bu da bu mikroorganizmaların beta-laktamaz üretme yeteneği ile açıklanır. Geleneksel patojenler - gram pozitif stafilokoklar ve streptokoklar, örneğin Staphylococcus aureus, nadirdir - %3-7. Bazı verilere göre sezaryen sonrası endometrit sırasında uterus boşluğundan zorunlu spor oluşturmayan anaerobların izolasyon sıklığı %25-40'a ulaşır. En sık bakteroidler ve gram pozitif koklar bulunur - peptokoklar, peptostreptokoklar, fusobacteria.

Sürecin gelişiminde şu anda önemli bir rol fırsatçı floraya atfedilmektedir. Gram negatif fırsatçı mikroorganizmalar ve spor oluşturmayan anaerobların neden olduğu hastalıklar ve fırsatçı floranın diğer temsilcileriyle ilişkileri daha yaygındır.

Bulaşıcı enfeksiyonların rolü tartışmalıdır ve tam olarak anlaşılmamıştır. İkincisinin patojenleri genellikle diğer patojenlerle birlikte ilişkisel florada izole edilir ve şu anda gerçek önemlerini nesnel olarak değerlendirmek zordur.

Uterin boşluğunun içeriğinde genital mikoplazmaların tespit edilme yüzdesi son derece yüksektir ve Mycoplasma hominis için %26'ya ve Ureaplasma urealiticum için %76'ya ulaşır. Çoğu durumda, düşük patojenik mikoplazmalar sezaryen sonrası endometrit sırasında diğer, çok daha virülan mikroorganizmalarla birlikte izole edilir, bu nedenle bunların patojen mi yoksa sadece parazit mi olduğunu söylemek zordur.

Chlamydia trahomatis'in tespit oranı %2-3'tür ve erken postpartum endometritteki rolü birçok yazar tarafından sorgulanmaktadır. Aynı zamanda, geç postpartum endometritlerde klamidyal enfeksiyonun önemi keskin bir şekilde artmaktadır.

Son zamanlarda bazı yazarlar postpartum endometritli hastaların %25-60'ında uterus boşluğunda Gardnerella vaginalis tespit etmişlerdir.

Araştırma verilerine göre sezaryen sonrası geç (gecikmiş) komplikasyon gelişen hastaların %68,5’inde Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa ve Bacteroides’ten oluşan aerobik ve anaerobik flora birlikteliği saptanmıştır.

Postoperatif pürülan-septik komplikasyonların etken ajanları görülme sıklığına göre şu şekilde dağıldı: olguların %67,4'ünde etken ajanlar epidermal ve saprofit stafilokoklar, %2,17'sinde Staphylococcus aureus, %15,2'sinde non-hemolitik streptokok, %17,4'ünde Escherichia coli, %28,3'ünde Enterobacteria, %15,2'sinde Klebsiella, aynı sıklıkta %4,3'ünde Proteus, Trichomonas, Pseudomonas aeruginosa; %26,1'inde maya benzeri mantarlar ve %19,6'sında Klamidya tespit edildi.

Doğum sonrası pürülan-septik hastalıkların patogenezi

Vakaların büyük çoğunluğunda, rahim boşluğunun kontaminasyonu doğum sırasında veya erken doğum sonrası dönemde yükselen bir şekilde gerçekleşir. Sezaryen sırasında, rahim kanına ve lenfatik sistemlere doğrudan bakteriyel istila da mümkündür. Ancak, enfeksiyöz bir etkenin varlığı, inflamatuar bir süreci tetiklemek için yeterli değildir. Mikroorganizmaların büyümesini ve çoğalmasını sağlamak için uygun koşullar gereklidir.

Endometriumun epitelizasyonu ve rejenerasyonu genellikle lohusalığın 5-7. gününde başlar ve doğumdan sadece 5-6 hafta sonra sona erer. Loşi, kan pıhtıları, nekrotik desidual doku kalıntıları ve doğumdan hemen sonra uterus boşluğunda bulunan gebe mukoza zarı, mikroorganizmaların, özellikle anaerobların üremesi için son derece elverişli bir ortam yaratır. Sezaryen durumunda, yukarıda belirtilen yatkınlaştırıcı faktörlere, ameliyat sırasında uterus dokularına ek travma ile ilişkili olanlar, özellikle ödem, iskemi ve dikiş alanındaki dokuların tahribatı, mikrohematom, seroma ve çok miktarda yabancı dikiş materyali oluşumu da eklenir.

Sezaryen sonrası, uterustaki sütür kalınlığının tamamının primer enfeksiyonu sadece endometrit değil, aynı zamanda miyometrit gelişimiyle gerçekleşir. Bu nedenle yazar, abdominal doğumdan sonra uterustaki inflamatuar süreci açıkça endomiyometrit olarak tanımlar.

Provoke edici faktörler

Sezaryen doğumda önemli risk faktörleri şunlardır:

• operasyonun aciliyeti;
• obezite;
• Ameliyat öncesi doğum eylemi;
• uzun süreli susuz dönem; « gebelik süresi;
• anemi (hemoglobin düzeyinin 12,0 g/100 ml'den az olması).

Sezaryenle doğum yapan kadınlarda pürülan-septik komplikasyonların gelişiminde en önemli risk faktörleri aşağıda sıralanmıştır.

Genital faktörler:

• daha önce kısırlık öyküsü;
• kronik bilateral salpingo-ooforit varlığı;
• mevcut gebelik sırasında aktive olan cinsel yolla bulaşan enfeksiyonların varlığı (üreaplazmoz, klamidya, herpes enfeksiyonu), bakteriyel vajinozis;
• Mevcut gebelikten önce RİA takmış olmak.

Ekstragenital faktörler:

• anemi;
• şeker hastalığı;
• lipid metabolizması bozukluğu;
• Kronik ekstragenital enfeksiyon odaklarının (bronkopulmoner, genitoüriner sistemler) varlığı, özellikle de mevcut gebelik sırasında kötüleşmişlerse.

Hastane faktörleri:

• gebelik sırasında tekrarlayan hastane yatışları;
• Doğumdan önce hastanede kalma süresi (üç günden fazla).

Obstetrik faktörler:

• özellikle şiddetli gestozis varlığı;
• uzun süreli, uzamış doğum, 6 saatten uzun süren susuz dönem;
• Doğum sırasında 3 veya daha fazla vajinal muayene;
• Doğum sırasında koryoamniyonit ve endomiyometrik iltihabın varlığı.

Ameliyat sırasındaki faktörler:

• plasentanın ön duvardaki konumu, özellikle plasenta previa;
• alt segmentin keskin bir şekilde incelmesi durumunda ameliyat yapılması - serviksin tamamen açılmasıyla, özellikle başın küçük pelvise giriş düzleminde uzun süre durmasıyla;
• operasyon sırasında teknik hataların varlığı, örneğin Derfler tekniği yerine Gusakov tekniğinin kullanılması, rahim ağzının ön dudağının beslenmesinin keskin bir şekilde bozulmasına katkıda bulunan yetersiz rahim kesisi seçimi (servikal veya vajinal sezaryen); başın çıkarılması için kaba manuel tekniklerin kullanılması (uterin dokusunun yırtılması nedeniyle başın zorla çıkarılması, uterusun fundusuna baskı, vajinal aids), kaçınılmaz olarak kesinin uterus kaburgasına, servikse (kısmi amputasyonu ile) veya mesane duvarına geçişle yırtığa devam etmesine yol açar; buna genellikle kanama ve ek hemostaz gerektiren hematom oluşumu eşlik eder ve hematom veya iskemi koşullarında doku iyileşmesi (sık, büyük dikişler) bu gibi durumlarda uterustaki dikişlerin başarısızlık şansını keskin bir şekilde artırır;
• topografideki değişiklikler (tekrarlanan operasyonlar) veya başın çıkarılması tekniğinin ihlali nedeniyle mesane veya üreterlerde tanınmayan intraoperatif yaralanma;
• rahimdeki kesiyi dikme tekniğinin (kopma) ihlali, özellikle rahimin sık sık dikilmesi, dokuların ve kitlenin dikilmesi; tüm bunlar alt segmentin iskemisine ve nekrozuna yol açar;
• yetersiz hemostazın uygulanması, prevezikal boşlukta ve (veya) parametriumda hematom oluşumuna yol açar;
• rahim dikilirken sürekli dikiş kullanılması, endometriyumun dikilmesi (fitil etkisi), özellikle ipek ve kalın katgüt olmak üzere reaktif malzeme kullanılması, travmatik kesici iğnelerin kullanılması;
• operasyon süresi 2,5 saatten fazla ise;
• patolojik kan kaybının varlığı.

Enfeksiyon faktörü ve provoke edici risk faktörlerine ek olarak, annelerin koruyucu ve adaptif yeteneklerinin azalması, doğum sonrası komplikasyonların gelişiminde küçük bir öneme sahip değildir. Gebelik sırasında, komplikasyonsuz bile olsa, fizyolojik bağışıklık depresyonunun bir sonucu olarak, sözde geçici kısmi immün yetmezlik meydana gelir, bunun telafisi vajinal doğum sırasında ancak doğum sonrası dönemin 5.-6. gününde ve sezaryen sonrası - 10. günde gerçekleşir. Gebelik komplikasyonları, ekstragenital hastalıklar, komplike doğum, abdominal doğum, patolojik kan kaybı, kadının vücudunun immünolojik reaktivitesinde daha da büyük bir azalmaya katkıda bulunur ve bu da pürülan-septik hastalıkların ilerlemesine yol açabilir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]