Çoğul gebelikler - Yönetim

Çoğul gebelik geçiren hastalar tek gebelik geçirenlere göre daha sık doğum öncesi kliniğine gitmelidir: 28 haftaya kadar ayda 2 kez (gebelik ve doğum nedeniyle iş göremezlik belgesi verildiğinde), 28 haftadan sonra - 7-10 günde 1 kez. Gebelik boyunca 3 kez terapistle görüşmek gerekir.

Çoğul gebeliklerde kalorili gıda, protein, mineral ve vitaminlere olan ihtiyacın artması göz önüne alındığında, hamile kadının uygun dengeli beslenme konularında eğitilmesine özel dikkat gösterilmelidir. Tekil gebeliklerin aksine, çoğul gebeliklerde toplam 20-22 kg kilo alımının optimum olduğu düşünülmektedir.

Çoğul gebeliği olan gebelere 16-20. haftadan itibaren antianemik tedavi uygulanır (3 ay boyunca günde 60-100 mg dozda demir içeren ilaçlar ve günde 1 mg folik asit oral yoldan verilir).

Erken doğumu önlemek için, çoklu gebelik geçiren gebelerin fiziksel aktiviteyi sınırlamaları ve gündüz dinlenme süresini artırmaları (üç kez 1-2 saat) önerilir. Hastalık izni belgesi düzenleme endikasyonları genişletildi.

Erken doğumu tahmin etmek için serviksin durumunu incelemek gerekir. Tercih edilen yöntem, serviksin uzunluğunu değerlendirmenin yanı sıra, manuel muayene ile imkansız olan internal os'un durumunu belirlemeye olanak tanıyan transvajinal servikografidir. Çoğul gebelikleri olan gebelerde, erken doğum riski açısından 22-24 ile 25-27 hafta arasındaki gebelik süreleri "kritik" olarak kabul edilir. 22-24. haftalarda ≤34 mm serviks uzunluğu ile 36. haftadan önce erken doğum riski artar; 32-35. haftalarda erken doğum için risk kriteri ≤27 mm serviks uzunluğu ve "erken" erken doğum (32. haftadan önce) için risk kriteri ≤19 mm'dir.

Fetal büyüme kısıtlılığının erken tanısı için dikkatli dinamik ultrasonografi takibi gereklidir.

Fetometriye ek olarak, çoğul gebelik durumunda ve tekil gebelik durumunda, fetüsün durumunun değerlendirilmesi (kardiyotokografi, anne-plasenta-fetüs sisteminde Doppler kan akımı, biyofizik profil) gebelik ve doğum yönetimi taktiklerinin geliştirilmesi için büyük önem taşır. Her iki amniyonda amniyon sıvısı miktarının (polihidramnios ve oligohidramnios) belirlenmesi büyük önem taşır.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Feto-fetal kan transfüzyonunun tedavisi

Şiddetli feto-fetal hemotransfüzyon tedavisinde tercih edilen yöntem, ekografik kontrol altında plasentanın anastomoz yapan damarlarının endoskopik lazer koagülasyonudur ("sonoendoskopik" teknik). SFFG'nin (en az bir canlı çocuğun doğumu) endoskopik lazer koagülasyon tedavisinin etkinliği %70'tir. Bu yöntem, alıcı fetüsün amniyon boşluğuna bir fetoskopun transabdominal sokulmasını içerir. Ultrason izleme ve fetoskop aracılığıyla doğrudan görsel incelemenin birleşimi, koryonik plakanın tüm interfetal septum boyunca incelenmesine, anastomoz yapan damarların saptanmasına ve koagülasyonu yapılmasına olanak tanır. Cerrahi müdahale, miktarı normale dönene kadar amniyon sıvısının drenajıyla sona erer. Endoskopik lazer koagülasyon yardımıyla, gebeliği ortalama 14 hafta uzatmak mümkündür ve bu da intrauterin fetal ölümde %90'dan %29'a bir azalmaya yol açar.

Lazerle anastomoze plasental damarların koagülasyonu imkansız olduğunda belirgin SFFH'li hamile kadınların yönetimi için alternatif bir taktik, alıcı fetüsün amniyotik boşluğundan fazla amniyotik sıvının amniyotik drenajıdır. SFFH'nin nedenini ortadan kaldırmasa da, gebelik sırasında tekrar tekrar kullanılabilen bu palyatif tedavi yöntemi, intra-amniyotik basıncı ve dolayısıyla kural olarak plasentanın zarına ve yüzeysel damarlarına bağlı göbek kordonunun sıkışmasını azaltmaya yardımcı olur ve bu da hem donör fetüsün hem de alıcı fetüsün durumunu bir dereceye kadar iyileştirir. Amniyodrainajın olumlu etkileri arasında, intrauterin hacimde azalma sonucu gebeliğin uzaması da yer alır.

Ultrason kontrolü altında yapılan amniyodrenajın etkinliği %30-83'tür. Endoskopik lazer koagülasyon ile tekrarlanan amniyodrenaj arasındaki perinatal sonuçlardaki ana ve en önemli fark, hayatta kalan çocuklarda nörolojik bozuklukların sıklığıdır (sırasıyla %5'e karşı %18-37).

Ters arteriyel perfüzyon

İkizlerde ters arteriyel perfüzyon, yalnızca monokoryonik gebeliğe özgü bir patolojidir ve FTD'nin en belirgin tezahürü olarak kabul edilir. Bu patoloji, vasküler perfüzyonun bozulmasına dayanır ve bunun sonucunda bir fetüsün (alıcı), göbek arteriyo-arteriyel anastomozlarının varlığı nedeniyle donör fetüsün pahasına gelişmesine neden olur. Bu durumda, donör fetüsünde ("pompa"), kural olarak, yapısal anomaliler yoktur, ancak hidrosel belirtileri tespit edilir. Alıcı fetüsünde ("parazitik") her zaman yaşamla bağdaşmayan birden fazla anomali vardır: baş ve kalp olmayabilir veya bu organlarda önemli kusurlar tespit edilebilir (rudimenter kalp). Donör fetüsün prognozu da elverişsizdir: intrauterin düzeltmenin yokluğunda, ölüm oranı %50'ye ulaşır. Donör fetüsün hayatını kurtarmanın tek yolu, alıcı fetüsün fetisit edilmesidir (göbek kordonu bağlanması).

Fetüslerden birinin rahim içinde ölümü

Çoğul gebeliklerde fetuslardan birinin intrauterin ölümü herhangi bir gebelik haftasında meydana gelebilir ve bunun sonucunda ilk trimesterde bir yumurta "ölümü" (vakaların %20'si) ve gebeliğin ikinci trimesterinde sözde "kağıt fetüsün" gelişimi meydana gelir. Gebeliğin erken evrelerinde bir veya her iki fetüsün ortalama ölüm sıklığı %5'tir (tek gebeliklerde %2). Gebeliğin ikinci ve üçüncü trimesterlerinde fetuslardan birinin geç intrauterin ölüm sıklığı ikizlerde %0,5-6,8 ve üçüzlerde %11-17'dir. Geç intrauterin ölümün başlıca nedenleri arasında fetüsün monokoryonik plasentasyon (FFP) ve bikoryonik plasentasyonda fetüsün/fetüslerin büyüme geriliği ve göbek kordonunun zarının insersiyonu yer alır. Monokoryonik ikizlerde intrauterin fetal ölüm sıklığı bikoryonik çoğul gebeliklere göre 2 kat daha fazladır.

Fetüslerden biri gebeliğin ilk üç ayında ölürse, vakaların %24'ünde ikinci fetüs de ölebilir veya düşük meydana gelebilir. Ancak çoğu vakada ikinci fetüsün gelişiminde olumsuz bir etki olmayabilir.

Fetüslerden biri gebeliğin II-III trimesterlerinde ölürse, "ölü" plasenta tarafından sitokin ve prostaglandinlerin salınması nedeniyle gebeliğin erken sonlandırılması mümkündür. Beyin hasarı da, yaşayan fetüsten ölen fetüsün fetoplasental kompleksine kanın yeniden dağıtılması ("kanama") nedeniyle şiddetli hipotansiyon nedeniyle hayatta kalan fetüs için büyük bir risk oluşturur.

Dikoryonik ikizlerde fetuslardan birinin intrauterin ölümü durumunda, en uygun taktik gebeliğin uzatılması olarak kabul edilir. Monokoryonik plasentasyon durumunda, yaşayabilir bir fetüsü kurtarmanın tek yolu, fetuslardan birinin ölümünden sonra mümkün olan en kısa sürede, hayatta kalan fetüsün beyni henüz hasar görmemişken yapılan sezaryendir. Monokoryonik ikizlerde fetuslardan birinin daha erken bir aşamada (yaşayabilirlik elde edilmeden önce) intrauterin ölümü durumunda, tercih edilen yöntem, ölen fetüsün göbek kordonunun derhal kapatılması olarak kabul edilir.

Fetal gelişimin konjenital anomalileri

Fetal gelişimin konjenital anomalileri açısından uyumsuz olan çoğul gebeliklerin yönetiminin taktikleri, defektin derecesine, tanı anında fetüsün gebelik yaşına ve en önemlisi plasentasyon tipine bağlıdır. Bikoryonik ikizlerde, etkilenen fetüsün seçici fetisitlenmesi mümkündür (ultrason kontrolü altında potasyum klorürün intrakardiyak uygulanması), ancak invaziv prosedürün güvenli olmayan doğası göz önüne alındığında, defektin mutlak ölümcül olması durumunda (örneğin anensefali), ikinci fetüs için prosedürün riskini azaltmak amacıyla beklenti taktikleri konusu dikkate alınmalıdır.

Monokoryonik plasentasyonda, interfetal transplasental anastomozların varlığı, potasyum klorür kullanılarak selektif fetisit olasılığını dışlar; çünkü potasyum klorürün hasta fetüsün dolaşımına girmesi veya yaşayan fetüsün damar yatağına kanama riski vardır.

Monokoryonik ikizlerde, hasta fetüsün fetisit edilmesinin diğer yöntemleri kullanılır: göbek arterinin karın içi kısmına saf alkol enjeksiyonu, fetoskopi sırasında göbek kordonunun bağlanması, endoskopik lazer koagülasyon, ekografik kontrol altında trombojenik bir bobinin yerleştirilmesi, hasta fetüsün embolizasyonu. Gelişimin konjenital anomalilerine göre uyumsuzluğu olan monokoryonik ikizleri yönetmek için en uygun taktik, hasta fetüsün göbek damarlarının tıkanması olarak kabul edilir.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Yapışık ikizler

Bu patoloji monokoryonik monoamniyotik gebelik için tipiktir. Monokoryonik ikizlerin %1'i kadar sıklıkta görülür.

En sık görülen füzyon tipleri arasında torakopagus (göğüs bölgesinde füzyon), omfalopagus (göbek deliği ve ksifoid çıkıntının kıkırdağı bölgesinde füzyon), kraniopagus (kafatasının homolog kısımlarının füzyonu), pigopagus ve iskiopagus (kuyruk sokumu ve sakrumun lateral ve alt kısımlarının füzyonu) ve ayrıca tam olmayan diverjans (vücudun sadece bir bölümünde çatallaşma) yer alır.

Yapışık ikizlerin prognozu, bağlantının yeri ve derecesine ve eşlik eden gelişimsel kusurların varlığına bağlıdır. Bu bağlamda, çocukların hayatta kalma potansiyelini ve ayrılmalarını daha doğru bir şekilde belirlemek için, ultrasona ek olarak ekokardiyografi ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) gibi ek araştırma yöntemlerinin yürütülmesi gerekir.

Rahim içi teşhis edilen kaynaşmış ikizlerde gebelik yönetimi, tanı gebeliğin erken evrelerinde konulursa gebeliğin sonlandırılmasından oluşur. Yenidoğanların cerrahi olarak ayrılması mümkünse ve anne kabul ederse, fetüsler yaşayabilirliğe ulaşana kadar bekleme taktikleri izlenir.

Dizigotik çoğul gebeliklerde (her fetüste) kromozomal patoloji tekil gebeliklerdekine benzer sıklıkta görülür ve bu nedenle fetüslerden en az birinin etkilenme olasılığı iki katına çıkar.

Özdeş ikizlerde kromozomal anormallik riski tekil gebeliklerdekiyle aynıdır ve çoğu durumda her iki fetüs de etkilenir.

İkizlerde her iki fetüsün de trizomi tanısı konmuş gebelik yönetiminin taktikleri kesin ise - gebeliğin sonlandırılması, o zaman kromozomal patoloji açısından fetüslerin uyumsuzluğu durumunda, hasta fetüsün seçici fetisitlenmesi veya herhangi bir müdahale olmaksızın gebeliğin uzatılması mümkündür. Taktikler tamamen, düşük, erken doğum ve ayrıca sağlıklı bir fetüsün ölümüne neden olabilen seçici fetisit riskinin göreceli olarak temeline dayanmaktadır. Bilinen hasta bir çocuğun doğurulmasıyla gebeliğin uzatılması konusu, hamile kadının ve ailesinin istekleri dikkate alınarak kararlaştırılmalıdır.

Emek seyri ve yönetimi

Çoğul gebeliklerde doğumun seyri, yüksek sıklıkta komplikasyonlarla karakterizedir: doğumun birincil ve ikincil zayıflığı, zarların erken yırtılması, göbek kordonu halkalarının ve fetüsün küçük parçalarının prolapsusu [18]. Doğum sırasındaki ciddi komplikasyonlardan biri, ilk veya ikinci fetüsün plasentasının erken ayrılmasıdır. İlk fetüsün doğumundan sonra plasentanın ayrılmasının nedeni, uterus hacminde hızlı bir azalma ve özellikle monokoryonik ikizlerde tehlikeli olan intrauterin basınçta bir azalma olarak kabul edilir.

Nadir (800 ikiz gebelikte 1), ancak ciddi bir intranatal komplikasyon, ilk fetüsün makat gelişi ve ikinci fetüsün sefalik gelişiyle fetüslerin çarpışmasıdır. Bu durumda, bir fetüsün başı ikincinin başına yapışır ve aynı anda küçük pelvisin girişine girerler. İkizlerin çarpışması durumunda, tercih edilen yöntem acil sezaryendir.

Doğum sonrası ve erken doğum sonrası dönemde uterusun aşırı gerilmesine bağlı olarak hipotonik kanama gelişebilir.

İkizlerde doğum yöntemi, fetüslerin sunumuna bağlıdır. Her iki fetüsün sefalik sunumu için en uygun doğum yöntemi, doğal doğum kanalından doğum ve ilk fetüsün transvers sunumu için - sezaryen doğum olarak kabul edilir. Primipar kadınlarda ilk fetüsün makat sunumu da sezaryen için bir endikasyon olarak kabul edilir.

İlkinin sefalik sunumu ve ikincisinin makat sunumu durumunda, tercih edilen yöntem doğal doğum kanalından doğumdur. Doğum sırasında, ikinci fetüsün dış rotasyonu, ultrason muayenesi kontrolü altında sefalik sunuma transferi ile mümkündür.

İkinci fetüsün enine pozisyonu, günümüzde birçok kadın doğum uzmanı tarafından ikinci fetüste sezaryen endikasyonu olarak kabul edilmektedir; ancak doktorun yeterli yeterliliği ile ikinci fetüsün bacak üzerine rotasyonu ve ardından çıkarılması herhangi bir özel zorluk yaratmamaktadır.

Doğum yönetimi taktiklerinin belirlenmesinde plasentasyon tipinin net olarak bilinmesi büyük önem taşımaktadır, çünkü monokoryonik ikizlerde, antenatal feto-fetal kan transfüzyonunun yüksek sıklığı ile birlikte, ikinci fetüs için ölümcül olabilen yüksek akut intranatal transfüzyon riski vardır (beyin hasarına neden olan şiddetli akut hipovolemi, anemi, intranatal ölüm), bu nedenle monokoryonik ikizleri olan hastaların sezaryen ile doğurtulma olasılığı göz ardı edilemez.

Perinatal mortalitenin en büyük riski, özellikle fetüslerin büyümesinin ve durumunun dikkatli bir şekilde ultrasonla izlenmesini gerektiren monokoryonik monoamniyotik ikizlerin doğumuyla ilişkilidir; bu durumda, monokoryonik ikizlerde bulunan spesifik komplikasyonlara ek olarak, göbek kordonu torsiyonu sıklıkla görülür. Bu tür çoğul gebelikler için en uygun doğum yöntemi, gebeliğin 33-34. haftalarında sezaryen olarak kabul edilir. Bu komplikasyon geç teşhis edilirse, sezaryen, yapışık ikizlerin doğumunda da kullanılır.

Ek olarak, ikizlerde planlı sezaryen için bir endikasyon, büyük çocuklar (toplam fetal ağırlık 6 kg veya daha fazla) veya polihidramnios nedeniyle uterusun belirgin şekilde aşırı gerilmesi olarak kabul edilir. Üç veya daha fazla fetüslü gebelikte, 34-35. haftalarda sezaryenle doğum da endikedir.

Doğal doğum kanalından doğum yaparken hastanın durumunu dikkatlice izlemek ve her iki fetüsün kalp aktivitesini sürekli olarak izlemek gerekir. Çoklu gebelik durumunda, inferior vena kava kompresyon sendromunun gelişmesini önlemek için annenin yan yatarak doğum yapması tercih edilir.

İlk çocuğun doğumundan sonra, obstetrik durumu ve ikinci fetüsün pozisyonunu netleştirmek için dış obstetrik ve vajinal muayeneler yapılır. Ayrıca ultrason muayenesi yapılması da önerilir.

Fetüs uzunlamasına pozisyona geldiğinde amniyon kesesi açılır ve amniyon sıvısı yavaşça boşalır; doğum eylemi bundan sonra her zamanki gibi ilerler.

Çoğul gebeliklerde doğum eylemi sırasında sezaryen sorusu başka nedenlerle de ortaya çıkabilir: doğum eyleminin sürekli zayıf olması, fetüsün küçük parçalarının prolapsusu, göbek kordonunun sefalik prezentasyonda olması, fetüslerden birinde akut hipoksi semptomları, plasentanın dekolmanı vb.

Çoğul gebeliklerde doğum sonrası ve lohusalık döneminde kanamanın önlenmesi esastır.

Hasta eğitimi

Çoğul gebeliği olan her hasta, tam ve dengeli beslenmenin (günde 3500 kcal) öneminin bilincinde olmalı, özellikle demir preparatlarının profilaktik kullanımının gerekliliğine dikkat edilmelidir.

Çoğul gebelik yaşayan hastalar, gebelik boyunca toplam kilo alımının en az 18-20 kg olması gerektiğini, gebeliğin ilk yarısında kilo alımının (en az 10 kg) ise fetüslerin fizyolojik büyümesinin sağlanması açısından önemli olduğunu bilmelidir.

Çoklu gebelik geçiren tüm hastalara, öncelikle düşük olmak üzere olası ana komplikasyonlar hakkında bilgi verilmelidir. Kadına, fiziksel aktivitenin azaltılması, zorunlu gündüz istirahati (üç kez 1-2 saat) dahil olmak üzere koruyucu bir rejimi takip etme gerekliliği açıklanmalıdır.

Monokoryonik ikizleri olan gebe kadınlar, ikizden ikize transfüzyon sendromunun erken belirtilerini saptamak için dikoryonik ikizlere göre daha sık ultrason dahil sistematik muayeneden geçmelidir. Bu hastalara bu komplikasyonun cerrahi olarak düzeltilme olasılığı hakkında bilgi verilmelidir.