^

Sağlık

A
A
A

Ciddi toplum kökenli pnömoni

 
, Tıbbi editör
Son inceleme: 23.04.2024
 
Fact-checked
х

Tüm iLive içeriği tıbbi olarak incelenir veya mümkün olduğu kadar gerçek doğruluğu sağlamak için kontrol edilir.

Sıkı kaynak bulma kurallarımız var ve yalnızca saygın medya sitelerine, akademik araştırma kurumlarına ve mümkün olduğunda tıbbi olarak meslektaş gözden geçirme çalışmalarına bağlanıyoruz. Parantez içindeki sayıların ([1], [2], vb.) Bu çalışmalara tıklanabilir bağlantılar olduğunu unutmayın.

İçeriğimizin herhangi birinin yanlış, güncel değil veya başka türlü sorgulanabilir olduğunu düşünüyorsanız, lütfen onu seçin ve Ctrl + Enter tuşlarına basın.

Toplum kökenli pnömoni en yaygın insan enfeksiyöz hastalıktır. Avrupa'da toplum kökenli pnömoni insidansı 2 ila yılda 10-15 1000 kişide Rusya'da yılda 15 1000 kişide arasında değişmektedir. Bu rakam 70 yaşından büyük hastalarda 1000 kişi yılı için 25-44 yaşlı hastalarda oldukça yüksektir ve bakımevlerinde yaşlı hastalarda yılda 68-114 1000 kişiye yılda kaydedilen Birleşik Devletleri 5-6 milyon olguda bakım evleri yukarı EP, hastaların% 20'sinin hastaneye yatışına ihtiyacı vardır. Kaba tahminlere göre, (ağır sepsis veya septik şokla komplike akut solunum yetmezliği, toplum kökenli pnömoni, karmaşık toplum kökenli pnömoni,) toplum kökenli pnömoni her 100 olgu nedeniyle hastaneye yatırılması gereken yaklaşık 20 hastanın, için hangi hesapların yaklaşık% 10 arasında - bir yoğun bakım ünitesinde.

ICD-10 kodu

  • Streptococcus pneumoniae'nin neden olduğu J13 zatürre
  • Haemophilus influenzae'nin neden olduğu J14 zatürre
  • J15 Bakteriyel pnömoni, başka yerde sınıflandırılmamış
    • Klebsiella pneumoniae'nin neden olduğu J15.0 zatürre
    • J15.1 Pseudomonas spp.
    • J15.2 Staphylococcus spp.
    • J15.6 Diğer aerobik gram-negatif bakterilerin neden olduğu pnömoni
    • Mycoplasma pneumoniae'nin neden olduğu J15.7 Pnömoni
    • J15.8 Diğer bakteriyel pnömoni
    • J15.9 Bakteriyel pnömoni, tanımlanmamış etiyoloji
  • Chlamydia spp.'nin neden olduğu J16.0 zatürre
  • J16.8 Diğer yerleşik patojenlerin neden olduğu pnömoni
  • A48.1 Lejyoner hastalığı

Toplum kökenli pnömoni şiddetinin ve ölüm riskinin değerlendirilmesi

Hastanın durumunun ciddiyetine objektif değerlendirmesi - hastanın kurallarını tanımlayan onu taşıma sorunların çözümü için gerekli bir araç, bakımın kalitesini, hastalığın sonuçlarını karşılaştırmak terapi yöntemlerine bağlı için hasta tedavinin optimum yerleştirme (özel bölüm, yoğun bakım ünitesi, vs.) .

Pnömoni şiddet ölçeklerinin kullanımı ve solunum topluluklarının uzlaşma görüşmelerinin önerileri, tedavi maliyetini önemli ölçüde azaltabilir ve tedavinin başarısızlığını önemli ölçüde azaltabilir.

Toplum kaynaklı pnömoninin şiddetini ve prognozunu değerlendirmek için en yaygın ölçeklerden biri, 1997 yılında Fine tarafından önerilen PSI (Pneumonia Severity Index) ölçeğidir. Bu algoritmayı kullanarak, hastaları mevcut risk faktörlerine göre sınıflandırmak mümkündür. Bu ölçeğe göre, pnömoninin şiddeti için temel kriterler yaş, eşlik eden patoloji, hayati parametrelerde değişiklikler. Bununla birlikte, PSI sayımları ek laboratuar çalışmaları, kan ve akciğer radyografisi gaz analizini gerektirir. Hastanın sahip olduğu daha fazla nokta, kötü prognozun daha muhtemel olmasıdır. Beşinci sınıfa dahil olan hastalar, kural olarak, şiddetli pnömoniye sahiptir ve yoğun tedavi gerektirir.

Toplum kökenli pnömoni hastalarının şiddeti için pnömoni yetmiş indeksi ölçeği

Hastaların özellikleri

Makas

Hastaların özellikleri

Makas

Erkeklerin yaş

Yıllar içinde yaş

Solunum hızı> Dakikada 30

20

Kadın yaşı

Eksi 10 yaşında

Kan basıncı <90 mm Hg

20

Bir bakım evinde kalın

10

Vücut sıcaklığı <36 ° C veya> 40 ° C

15

Kötü huylu tümörler

30

Hematokrit <% 30

30

Karaciğer hastalıkları

20

PH <7,35

30

Konjestif kalp yetmezliği

10

Üre> 11 mmol / l

20

Serebrovasküler hastalıklar

10

Kan serum sodyumu <130 meq / L

20

Böbrek hastalıkları

10

Hematokrit <% 30

10

Genel serebral semptomlar

30

RAO 2 <60 mmHg

10

Nabız> Dakikada 125

10

Plevral efüzyon

10

Pnömoni Ölçeği İndeksi ölçeğinde hastaların değerlendirilmesine bağlı olarak toplum kökenli pnömoni hastalarının ölümcül hastalığı

 Risk sınıfları

 işaret

 Ölüm%

 Tedavi yeri

Ben

Eşzamanlı hastalıklar ve yaşamsal belirtilerde değişiklik olmaksızın 50 yaşın üzerindeki hastalar

0.1

Ayakta tedavi edilen hasta

II

<70

0.6

Ayakta tedavi edilen hasta

III

71-90

0.9

Hastane

IV

91-130

9.3

Hastane

V

> 130

27,0

Hastane

KERB-65 endeksi hastanede yatan hastalarda yüksek potansiyel prognostik pnömoni sahip olduğu gösterilmiştir beş göstergeler (dört ve bir klinik laboratuvar) oluşur. Bu göstergeler yaş, ODN ve şiddetli sepsis veya septik şok belirtilerini yansıtır. Minimum risk olarak adlandırılır 0-1 sayı, (mortalite% 1.5) olan hastalar 2 veya 3-5 noktaları sırasıyla ölüm 9 ve% 22 riskini olanlar ise. 4-5 puanlı hastalar YBÜ'de tedavi görmelidir. Basitleştirilmiş CRB-65 indeksi (bir değerlendirme kriteri olarak üre endeksi olmadan) da iyi bir şekilde doğrulanmıştır ve yüksek bir tahmin değerine sahiptir. Endeksler-65 CURB ve CRB-65, genç hastalar veya tanı konulmamış komorbiditelere nedeniyle potansiyel hataları pnömoni şiddetinin azımsanmasını önler ek olarak bu oldukça komorbidite daha OTP şiddetine dayanmaktadır endeks PSI ile karşılaştırıldığında avantajları vardır onların hesaplamak daha kolay.

Son zamanlarda, sekiz göstergeye dayalı olarak yeni bir PS-CURXO-80 ölçeği önerilmiştir. Ön verilere göre, bu ölçek, yoğun bakım ünitesindeki hastaların hastaneye yatırılması için PSI ve CURB-65 ölçeklerinden daha güvenilir bir araçtır.

trusted-source[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Sınıflandırma ve tanımı

Modern sınıflamalar, pnömoniyi hastalığın başlangıcına bağlı olarak birkaç gruba ayırır:

  • Toplum kökenli pnömoni (edinilen dış sağlık tesisleri),
  • Hastane kökenli pnömoni (tıbbi kurumlarda edinilen),
  • aspirasyon pnömonisi,
  • İmmün yetmezliği olan kişilerde pnömoni durumu.

Bu sınıflandırma, çeşitli pnömoni faktörleri ve antibiyotik tedavisinin seçiminde farklı yaklaşımlar tarafından doğrulanmaktadır.

Hastane dışı tüm pnömoni, şiddet derecesine göre şartlı olarak üç gruba ayrılabilir:

  • hastaneye yatmayı gerektirmeyen pnömoni (hafif pnömoni olan hastalar, ayaktan tedavi gören hastalarda terapi alabilir, öldürücülük% 1-5'i geçmez),
  • Hastanede yatan hastaların hastaneye yatırılmasını gerektiren pnömoni (arka plan kronik hastalıkları ve ciddi klinik semptomları olan hastalar, hastanede yatan hastaların mortalite riski% 12'ye ulaşır),
  • Yoğun bakım ünitesinde hastaların hastaneye yatırılmasını gerektiren pnömoni (ciddi topluluk kökenli pnömoni olan hastalar, öldürücülük yaklaşık% 40).

Bu nedenle, ciddi toplum kökenli pnömoni, yüksek bir ölüm riski ile karakterize bir pnömonidir ve yoğun bakım ünitesindeki hastaların yönetimini gerektirir.

Bir hastaya yoğun bakım ünitesine yollama kararını belirleyen ciddi topluluk kökenli pnömoninin ana belirtileri:

  • solunum yetmezliği,
  • şiddetli sepsis veya septik şok,
  • Göğüs radyografisine göre pulmoner infiltrat prevalansı.

Amerikan Toraks Derneği ciddi topluluk kökenli pnömoni için kriterler önerdi, kriterlerin yeni bir modifikasyonu aşağıda verilmiştir (GOBA / ATB, 2007).

En az üç küçük veya bir büyük ölçütün varlığı, ciddi bir komorbiditeyi doğrular. Pnömoni, yani yoğun bakımda bir hastanın hastaneye yatmasını gerektiren pnömoni.

trusted-source[9],

Ciddi toplum kökenli pnömoni için kriterler

Hastanede yatışta değerlendirilen küçük kriterler:

  • solunum hızı> dakikada 30
  • PaO 2 / FiO 2 <250 mm. Hg. Madde,
  • multilobar infiltratlar (göğüs röntgene göre),
  • karışıklık ya da oryantasyon bozukluğu,
  • üremi (kan üre azotu> 20 mg / dL),
  • Lökopeni (beyaz kan hücresi sayımı <1 mm başına 4000 3 enfeksiyonun bir sonucu olarak),
  • Trombositopeni (kandaki trombosit <100 mm 3 ),
  • hipotermi (vücut sıcaklığı <36 ° C),
  • Solüsyonlar uygulanacaksa hipotansiyon (sistolik kan basıncı <90 mmHg veya diyastolik kan basıncı <60 mmHg).

Hastanede ya da hastalığın tüm döneminde değerlendirilen büyük ölçütler:

  • mekanik havalandırma ihtiyacı,
  • vazopressörlere olan ihtiyaç ile septik şok.

Diğer potansiyel kriterler hipoglisemi (diyabet hastalarında), alkolizm, hiponatremi, metabolik asidoz veya artmış laktat seviyeleri, siroz, aspirasyonu içerir.

trusted-source[10], [11], [12], [13]

Ağır pnömoni nasıl tanınır?

Toplum kökenli pnömoninin en yaygın belirtileri şunlardır:

  • öksürük
  • balgam üretimi
  • ateş,
  • nefes darlığı
  • göğüste ağrı,
  • üşüme,
  • hemoptizi.

Daha az görülen semptomlar:

  • baş ağrısı,
  • zayıflık
  • kas ağrısı,
  • eklem ağrısı,
  • senkop,
  • ishal,
  • bulantı,
  • kusma.

Fizik muayenede ateş, hızlı solunum, siyanoz, hırıltı, donukluğu, artan ses titreme ve bronhofonii, plevral efüzyon belirtileri ortaya koymaktadır.

Pnömokokal pnömoninin klasik belirtileri:

  • ani başlangıçlı (24-48 saat),
  • yüksek ateş,
  • üşüme,
  • plevral ağrı,
  • paslı balgamın ayrılması,
  • Muayene sırasında, labial herpes genellikle pulmoner konsolidasyon ve krepitus bulguları bulunur.

Yaşlı hastalarda pnömoninin klinik tablosu genç hastalarda belirgin olarak farklı olabilir. 75 yaşın üzerindeki hastalarda, ateş ve öksürük sırasıyla% 15 ve% 40'ta yoktur. Bazen yaşlı hastalarda pnömoni bulguları taşipne, taşikardi ve şaşkın bilinçtir (hastaların% 50-75'i).

Göğüs radyografisi - pnömoni tanısı için "altın standart". Lobar lober tutulum sendromu (yoğun homojen infiltratlar) ile hava bronkodları "tipik" bakterilerin neden olduğu pnömoni için tipiktir. Bilateral bazal interstisyal veya retikülonodüler infiltratlar atipik mikroorganizmaların neden olduğu pnömonilerde daha sık görülür. Bununla birlikte, x-ışını resmi, klinik veriler gibi, pnömoninin etiyolojisini güvenilir bir şekilde oluşturmasına izin vermemektedir.

Patojenin tipine bakılmaksızın, sıklıkla enflamatuar süreç, akciğerlerin alt loblarını etkiler. Bakteriyemi ile komplike olan pnömokok pnömonisinde, birçok lobun ve plevral efüzyonun daha sık tutulumu bu süreçte gözlenir. Stafilokokal pnömonide karakteristik radyografik bulgular, multidol lezyonlar, apse, pnömatoloji, spontan pnömotoraks. K. Pneumoniae'nin neden olduğu pnömoni için üst lobların (daha sıklıkla sağda) tutulumu ve pulmoner parankimin apseler ile yıkımı daha tipiktir. Apse oluşumu, anaerobların, mantarların, mikobakterilerin neden olduğu pnömonilerde de görülür ve pratikte S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae'nin neden olduğu pnömonide bulunmaz.

Nadiren, pnömonili hastalarda göğüs röntgenleri yanlış negatif sonuçlar alır:

  • hastaları dehidre ederken,
  • nötropeni ile
  • pnömokistis pnömonisi ile
  • Hastalığın erken aşamalarında (hastalığın gelişmesinden 24 saate kadar).

Zor durumlarda, bu yöntem daha duyarlı olduğundan, göğsün BT'sini gerçekleştirmek mümkündür.

Laboratuvar araştırma yöntemleri

Yoğun bakım ünitesindeki laboratuar testleri, arteriyel kanın ve temel kan sayımlarının bir gaz analizini içermelidir. Genel bir kan testi pnömoni olan hastalarda rutin bir teşhis testidir. Düşük değerler bakteri doğasını dışlamamasına rağmen, kan lökositlerinin sayısı 15x10 9 / l' den daha fazladır , pnömoninin (genellikle pnömokokal) bakteriyel doğası lehine güçlü bir argümandır. Bazı biyokimyasal testler (üre, glikoz, elektrolitler, karaciğer fonksiyon belirteçleri) genellikle hastalığın şiddetini değerlendirmek ve eşlik eden patolojiyi (böbrek veya karaciğer yetmezliği) belirlemek için yapılır.

C-reaktif protein, bakteriyel ve bakteriyel olmayan pnömoninin ayırıcı tanısında kullanılamaz. Seviyesi, şiddetiyle zayıf ilişkilidir. Ancak pnömoninin klinik seyri, C-reaktif protein konsantrasyonundaki değişikliklere iyi gelir C-reaktif protein, IL-6 ve prokalsitonin bağımsız prognostik değere sahiptir.

Mikrobiyolojik inceleme

Mikrobiyolojik çalışmalar, özellikle en şiddetli hastalarda, tedavi seçiminde yardımcı olabilir. Yoğun bakım ünitesinde hastaneye yatırılan ciddi pnömonisi olan tüm hastaların aşağıdaki mikrobiyolojik çalışmaları yürütmeleri önerilir:

  • kan incelemesi
  • Gram boya ve balgam kültürü veya alt solunum yolundan materyal,
  • Plevral sıvının analizi (varsa),
  • İdrarda Legionella spp ve S. Pneumoniae antijenlerinin araştırılması,
  • kış aylarında influenza virüsü ve RS virüsünün tespiti için doğrudan immünofloresan ile solunum yolunun alt kısımlarındaki materyalin bir çalışması,
  • Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ve Legionella spp. Tespiti için PCR veya kültür ile alt solunum yollarından materyalin incelenmesi. Güvenilir testlerin kullanılabilirliği ile,
  • Legionella spp. Serolojik testleri ve PCR diagnostiklerinin yokluğunda başlangıçta ve dinamik olarak atipik patojenler.

Kanın (iki bölgeden alınan kan) mikrobiyolojik bir çalışması, herhangi bir antibiyotik tedavisinden önce ve mümkün olduğunca erken yapılmalıdır. Toplamda, ana patojen S. Pneumoniae olmak üzere, vakaların% 4-18'inde pozitif bir kan kültürü saptandı.

Derin öksürük ile elde edilen balgam örneğinin analize uygun olduğu düşünülmektedir. Yapay ventilasyonda olan hastalarda, bakteriyolojik inceleme için trakeobronşiyal aspirat kullanılır. Bu yöntemleri kullanırken ekinlerin negatif sonuçları tüm vakaların% 30-65'inde elde edilmektedir. Bazı problemler, pnömonili hastaların% 10-30'unun balgam geçirmemesi ve hastaların% 15-30'unun analiz için balgam almadan önce zaten antibiyotik almasıyla ilgilidir.

Eksternal mikrobiyolojik tanı yöntemleri olarak, idrarda mikroorganizmaların antijenlerini tespit etmek için yöntemler kullanılır. % 90'dan daha fazla - S. Pneumoniae ve Legionella pneumophila serogrup 1 (Legionella enfeksiyonu vakalarının% 80'inden sorumlu), 50-84 arasında değişen% yöntem ve bir özgüllük duyarlılık antijenlerinin tespiti için günümüzde mevcut testler.

Bazı mikroorganizmaların (Chlamydophila, Mycoplasma ve Legionella) balgam ve aspirattan izolasyonu için hızlı bir yöntem olarak PCR metodu kullanılabilir. Bununla birlikte, bu yöntem hala kötü bir şekilde standardize edilmiştir ve sonuçların yorumlanması zor olabilir.

Serolojik yöntemler, pnömoninin etiyolojik faktörünün ilk değerlendirmesinde yardımcı olmaz ve genellikle rutin kullanım için önerilmez. Retrospektif analiz için çok önemli olabilirler. Serolojik testler genellikle atipik bakterileri tanımlamak için yapılır ve çiftlenmiş serumlarda (2-4 hafta arayla) IgG antikorlarının seviyesinin bir değerlendirmesini içerir. M. Pneumoniae enfeksiyonu olan olgularda olguların% 30-60'ında soğuk hemaglutinin titresinde 1 64'den fazla artış gözlenmiştir. Ancak, bu test, hastalığın başlamasından sadece bir hafta sonra pozitifleşir. IgM'nin M pneumoniae'nin tanısal titresini elde etmek için, aynı zamanda bir hafta kadar ve IgM'nin tanısal titresine C. Pneumoniae'ye ulaşmak için de yaklaşık üç hafta gereklidir. Legionella spp'ye tek bir IgG titresinin saptanması. Akut lejyonelloz enfeksiyonunu tespit etmek için 1 256'dan fazla yeterli kabul edilir, ancak yöntemin duyarlılığı sadece% 15'tir.

Balgam ve aspirat analizinin eksikliği - numunenin orofarenks mikroflorası ile kontaminasyonu. Bu dezavantajın üstesinden gelmek, transtraşeal aspirasyon, ince iğne ile transtorasik aspirasyon ve korunan fırçalama biyopsisi ve BAL'ın uygulanması ile bronkoskopi gibi yöntemlerdir. İlk iki yöntem pratikte pratikte kullanılmamaktadır, çünkü bunlar oldukça travmatiktir ve yan etkilerin gelişmesine eşlik etmektedir. Bronkoskopik yöntemler çoğunlukla hastane pnömonisi olan hastalarda, sadece ciddi hastalarda kullanılan toplum kökenli pnömoni ile kullanılır. Pnömoni 1 ml 10'dan fazla koloni oluşturan birim sayısını teşhis etmek için bakteri diagnostik olarak önemli titresi korunmuş fırça biyopsi yapılırken 3 fazla 10 - BAL sırasında 4.

Toplum kökenli pnömoninin mikrobiyolojisi

Patojenin mikrobiyolojik tanımı, tüm pnömonilerin vakalarının sadece% 40-60'ında mümkündür. Avrupa'da yapılan prospektif çalışmaların sonuçlarına dayanan EP'nin etken ajanlarının yapısı aşağıda sunulmuştur.

Toplum kökenli pnömoninin etiyolojisi

Bir hastayı hastaneye yatırma ihtiyacı olmayan pnömoni

Bir hastanede yatış gerektiren pnömoni

Yoğun bakımda hastaneye yatmayı gerektiren pnömoni

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Staphylococcus aureus

Haemophilus influenzae

Chlamydophila pneumoniae

Legionella spp

Chlamydophila pneumoniae

Haemophilus influenzae

Gram-negatif bakteriler

Virüsler (a)

Legionella spp

Anaeroblar (aspirasyon ile)

Virüsler (a)

Bir - influenza A ve B virüsleri, adenovirüsler, solunum sinsityal virüsü, parainfluenza virüsü unutmayın.

Streptococcus pneumoniae - Şiddetli toplum kökenli pnömoni (yaklaşık% 22) birincil etkenidir hepsinden fazla üçte ikisini oluşturmaktadır bakteriyemi Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila ve gram-negatif bakteriler (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, vb) ile zatürreye neden olan da ağır oluşumunda önemli bir rol oynamaktadır toplum kökenli pnömoni. Legionella spp enfeksiyonları çoğunlukla nadiren sıcak iklimlerde (Akdeniz ülkeleri) ve bölgelerde bulunurlar - İskandinav ülkelerinde. Aspirasyon pnömonisi içinde oluşum pnömoniler küçük ama anlamlı artışlar anaerobik mikroorganizmaların Rolü - tüm% 50'sine kadar Viral enfeksiyonlar ağır pnömonilerin yaklaşık% 5 sorumludur neden olur. Parainfluenza virüsleri, adeno virüsleri, solunum sinsisyal virüsü - Bu durumda, ana önemi grip virüsü, daha azdır. Viral pnömoni esas sonbahar ve mevsimsel oluşumunu ayırt edilir.

Epidemiyolojik faktörleri ve coğrafi durumu bilmek, toplum kökenli pnömoninin etiyolojik faktörünü üstlenmeye yardımcı olabilir.

Bilinen etiyolojide toplum kökenli pnömoni gelişimi için risk faktörleri

Risk Faktörleri Patojenler

KOAH ve / veya bronşitoz

Haemophilus influenzae, gram negatif enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa

Son hastanede yatış

Gram negatif enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa

Antibiyotikler ile son tedavi

Gram negatif enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa

Küçük aspirasyon

Karışık enfeksiyon, anaeroblar

Büyük aspirasyon

Gram negatif enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa, anaeroblar

Grip

Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae

Sığır ile temas

Coxiella burnetii

Kuşlarla iletişim

Chlamydia psittaci

Intravenöz ilaçların kullanımı

Staphylococcus aureus (metisiline duyarlı veya metisiline dirençli)

Akdeniz kıyısındaki son geziler

Legionella spp

Orta Doğu'ya ya da Amerika Birleşik Devletleri'nin güneyine son geziler

Histoplazma cAPSulatum

Glukokortikoidlerle uzun süreli tedavi

Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

Bazı ülkelerde penisilin'e dirençli S. Pneumoniae suşlarının oranı% 60'ı aşmaktadır. Rus çalışmalara göre, pnömokok izolatlarının sıklığı penisiline karşı dirençli olan, Rusça da (6-9%) düşük, aynı zamanda, tetrasiklin ve ko-trimoksazol için çok yüksek bir direnç (30 ve makrolidlerin pnömokokkinin Direnç% 10 geçmez Sırasıyla% 41).

Antibiyotiklere pnömokokal direncin gelişimi için risk faktörleri:

  • 65 yaşın üzerindeki hastaların yaşı,
  • bakımevlerinde kalmak,
  • Son 3 ay boyunca β-laktam antibiyotik tedavisi
  • alkolizm,
  • çoklu eşzamanlı hastalıklar.

Ülkemizde Haemophilus influenzae'nin aminopenisiline direnç düzeyi de küçüktür ve% 5'i geçmez, ancak H. Influenzae suşlarının yaklaşık% 30'u ko-trimoksazole karşı duyarsızdır.

Ciddi toplum kökenli pnömoni tedavisi

Tedavinin hedefleri

Patojenin eradikasyonu, toplum kökenli pnömoninin klinik tablosunun çözünürlüğü, yeterli gaz değişiminin sağlanması, komplikasyonların tedavisi ve önlenmesi.

Antibiyotik tedavisi

Başlangıç tedavisi ampirik olmalıdır. Yeterli antibiyotik tedavisinin hızlı başlangıcı, başarılı bir tedavinin anahtarıdır. Tedavi, hastanede yattıktan sonraki ilk 2-4 saat içinde ve yoğun bakım ünitesine kabul edildiği andan itibaren bir saat içinde başlanmalıdır.

Antimikrobiyal preparatın ilk seçimi, ampirik olarak (yani, mikrobiyolojik çalışmanın sonuçları alınana kadar) gerçekleştirilir, çünkü:

  • vakaların en az yarısında, en son modern araştırma yöntemlerinin yardımıyla bile sorumlu mikroorganizma tespit edilememekte ve mevcut mikrobiyolojik yöntemler oldukça özgül ve duyarsızdır.
  • pnömoninin etiyotropik tedavisindeki herhangi bir gecikme, pnömoninin komplikasyonları ve ölümcül olma riskinin artmasına neden olurken, zamanında seçilen ampirik tedavi, hastalığın sonucunu iyileştirebilir.
  • Klinik tablo, radyolojik değişiklikler, eşlik eden hastalıklar, risk faktörleri ve çoğu zaman pnömoni şiddetinin değerlendirilmesi, yeterli tedavi seçimi konusunda doğru karar vermemizi sağlar.

Zorunlu bir gereklilik başlangıç antibiyotik tedavisinin yeterliliğidir, çünkü olumsuz sonuçlar genellikle uygunsuz antibiyotik reçeteleme ile ilişkilidir.İlk ampirik antibakteriyel tedavi düşünmelidir:

  • pnömoninin şiddeti ve ek risk faktörlerine bağlı olarak patojenlerin en olası spektrumu,
  • antibakteriyel direncin yerel özellikleri,
  • Belirli bir hasta için antibiyotiklerin tolere edilebilirliği ve toksisitesi.

Şiddetli pnömonide, başlangıç tedavisi olarak üçüncü kuşak sefalosporinler (veya klavulanik asitle kombinasyon halinde amoksisilin) ve makrolidlerin bir kombinasyonu reçete edilir. çok retrospektif çalışmalara göre, bu tür bir rejim tipik ve atipik mikroorganizmalara ilaç kombinasyonlarının etkinliği, aynı zamanda da makrolidler, bakterial ürünler bir pro-enflamatuar etki azaltma yeteneğine sadece açıklandığı mortalitede azalma eşlik edebilir. Alternatif bir rejim üçüncü kuşak sefalosporinler ve solunumsal florokinolonların birleşimidir. Eğer bir enfeksiyondan şüpheleniyorsanız, Legionella spp. Parenteral rifampisin bu preparatlara eklenir.

O riskin ciddi toplum kökenli pnömoni Gram tanımlama olan hastalar için farklı başlangıç antibiyotik tedavisini gerektirir enterobakterilere ve / veya P. Aeruginosa faktörler çünkü esastır. Bir araştırmaya göre, dört risk faktörleri (KOAH / bronşektazi, yakın zamanda hastaneye, son zamanlarda antibiyotik tedavisi ve tahmini aspirasyon) üç varlığı, Gram-negatif enterobakteriler ve P. Aeruginosa enfeksiyonu bir yüzde elli riski anlamına gelir. P. Aeruginosa enfeksiyonu sürekli (günde> prednizon, 10 mg), hem de bir sigara hastaların hızlı ilerleyen pnömoni glukokortikoid ile tedavi edilen hastalarda göz önünde tutulmalıdır.

P. Aeruginosa, siprofloksasin veya aminoglikozid ile kombinasyon halinde antipsödomonal aktivitesi (seftazidim, sefepim) ya da karbapenemler (imipenem, meropenem) ile üçüncü nesil sefalosporin dahil etmek için yüksek risk ile toplum kökenli pnömoni hastaların ampirik tedavisi.

Ciddi toplum kökenli pnömoni olan hastalar için önerilen tedavi rejimleri

P aeruginosa enfeksiyonu için risk faktörü yoktur

Sefotaksim bölgesi / veya seftriakson in / klavulanovoy / in civarında kislotoy ve makrolid (azitromisin veya klaritromisin), giriş / veya amoksisilin olarak
sefotaksim içinde / veya seftriakson içinde / veya amoksisilin ile klavulanovoy kislotoy içinde / ve respiratornыy ftorhinolon bölgesi / bölgesindeki (moksifloksasin veya levofloksasin)

P Aeruginosa ile enfeksiyon için risk faktörleri

(Seftazidim veya sefepim veya piperasilin / tazobaktam veya imipenem veya meropenem) ve florokinolon / (siprofloksasin veya levofloksasin) in Antipsödomonal beta laktam /
antipsödomonal beta laktam / v (yukarı bakınız) ve aminoglikosid içinde / azitromisin ile
antipsödomonal beta respiratuar florokinolon / (levofloksasin ya da moksifloksasin) ile P-laktam / h (yukarı bakınız) ve de aminoglikosit /

şüpheli aspirasyon oluşumu için ağır pnömoni klavulanik asit, sulbaktam sefoperazon ile klavulanik asit tikarsilin, piperasilin / tazobaktam, karbapenemler (meropenem, imipenem) ile amoksisilin reçete. çeşitli patojenlerin kombinasyonları hastaların 5-38% bulunabilir, ancak hastalığın iyileşmesi üzerinde etkileri henüz kurulmamıştır.

Aynı zamanda, ciddi toplum kökenli pnömonisi olan hastalar, etiyolojik tanıyı düzeltmek için çabalamalıdır, çünkü böyle bir yaklaşım hastalığın sonucunu etkileyebilir. "Yönlü" tedavinin avantajları reçete edilen ilaçların sayısını azaltır, tedavi maliyetini azaltır, tedavinin yan etkilerini azaltır ve mikroorganizmaların dirençli suşlarının seçim potansiyelini azaltır. Spesifik patojenler izole edildiğinde uygun tedavi uygulanır.

Tanımlanmış spesifik patojenler için önerilen tedavi

Nedensel ajan Önerilen tedavi

Orta derecede dirençli Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL

Amoksisilin, üçüncü kuşak sefalosporinler, respiratuar florokinolonların yüksek dozları

Yüksek dirençli Streptococcus pneumoniae> 2 mg / dL

Solunumsal florokinolonlar, vankomisin, linezolid

Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus

İkinci kuşak sefalosporinler, klindamisin, respiratuar florokinolonlar

Metisiline dirençli Staphylococcus aureus

Vankomisin, muhtemelen rifampisin, linezolid

Ampisiline dirençli Haemophilus influenzae

Amoksisilin / klavulanat ve amoksisilin / sulbaktam, solunum florokinolonların

Mycoplasma pneumoniae

Makrolidler, solunumsal florokinolonlar, doksisiklin

Chlamydia pneumoniae

Makrolidler, solunumsal florokinolonlar, doksisiklin

Legionella spp

Solunumsal florokinolonlar, makrolidler, muhtemelen rifampisin, azitromisin

Coxiella burnetii

Makrolidler, solunumsal florokinolonlar

Enterobactenaceae

Üçüncü kuşak sefalosporinler, karbopenemler (genişlemiş spektrumun beta-laktamaz üreticileri durumunda tercih edilen ilaçlar), inhibitör korumalı beta-laktamlar, fluorokinolonlar

Pseudomonas aeruginosa

Antisignagic beta-laktam ve siprofloksasin veya lefofoksasin

Acmetobacter baumannu

Üçüncü kuşak sefalosporinler ve aminoglikozitler

Burkholderia pseudomallei

Karbopenemler, seftazidim, florokinolonlar, co-trimoksosol

Anaeroblar (aspirasyon ile)

İnhibitör korumalı beta-laktamlar, klindamisin, karbopenemler

Antimikrobiyal tedavinin cevabı, organizmanın bağışıklık reaktifliğine, hastalığın şiddetine, nedensel patojene, radyografik resme göre pnömoninin uzunluğuna bağlıdır. Antibiyotik tedavisine subjektif cevap genellikle tedavinin başlangıcından itibaren 1-3 gün içinde görülür. Amaç, ateş, klinik semptomlar, laboratuvar göstergeleri ve radyografik değişikliklerin değerlendirilmesini içerir.

trusted-source[14], [15], [16], [17], [18], [19],

Toplum kökenli pnömoni olan bir hastanın stabilizasyonu için kriterler

  • vücut ısısı <37,8 ° C,
  • dakikada <100 darbe,
  • CHDD dakikada 24
  • sistolik kan basıncı> 90 mm Hg,
  • SaO 2 >% 90 veya Pa02> 90 mm Hg,
  • her bir sıvı ve yiyecek alma yeteneği,
  • normal zihinsel durum

Klinik durumun stabilizasyonu ile intravenözden oral antimikrobiyal ilaçlara geçiş yapmak mümkündür. Bu yaklaşım aynı antibiyotik kullanıldığında "basamaklı" tedavi olarak veya bir intravenöz antibiyotik başka bir oral ilaçla değiştirilirse "ardışık" tedavi olarak tanımlanır. Basamaklı veya ardışık tedavinin kullanılması, tedavi maliyetini önemli ölçüde azaltabilir ve hastanedeki hastaların kalma süresini kısaltabilir. Sıralı terapi ile oral antibiyotik, yüksek biyoyararlanım göstermelidir.

Ciddi toplum kökenli pnömoni için antibiyotik tedavisinin süresi genellikle 10 günden az değildir. Hücre içi patojenlerin neden olduğu pnömoni, örneğin Legionella spp, tedavi en az 14 gün boyunca sürdürülmelidir. Ek olarak, S aureus ve Gram-negatif bakterilerin neden olduğu AE hastalarında antimikrobiyal tedavinin daha uzun süre (14-21 gün) önerilmesi önerilir.

trusted-source[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Sistemik bozuklukların tedavisi

Antibakteriyel ilaçlar pnömonili hastalar için tedavinin temelidir, ancak ciddi pnömoni olan hastaların tedavisinde pnömoni (solunum yetmezliği, septik şok, vb.) Komplikasyonlarının önlenmesi için tedavi büyük önem taşımaktadır.

Orta hipoksi (S O olarak 2 hastanın durumu yeterli solunum çabası altında 80-89%), kaydedilen bilinç ve enfeksiyonun hızlı geri dinamikleri, basit bir solunum maskesi (FiO tarafından solunan hipoksemi oksijen düzeltilmesidir 2 yem torbası ile% 45-50) ya da maske (FI02% 75-90).

Ciddi toplum kökenli pnömonide mekanik ventilasyona yönelik akıntılar, önemli ölçüde asimetri olmaksızın, ARDS hastalarının yönetim taktiklerinden anlamlı olarak farklı değildir.

Geleneksel solunum desteği alternatif - yüz maskeleri ile NVL. Çalışmalardan birine göre, NVL, hastaların% 75'inde gaz alışverişini geliştirebilir ve trakeanın, toplum kaynaklı pnömonisi olan hastaların% 60'ında entübasyonunu önleyebilir. Ciddi toplum kökenli pnömoni hastası olan KOAH'lı hastalarda NVL'nin iyi bir pozitif etkisi vardır. Diğer eşlik eden patolojileri olan hastalarda NVP kullanma ihtiyacı tartışmalıdır. Non-invaziv ventilasyon prensipleri tüm diğer durumlarda aynıdır.

Ciddi toplum kökenli pnömonilerde noninvaziv akciğer ventilasyonu için endikasyonlar:

  • istirahatte belirgin dispne, CRP> dakikada 30
  • PaO 2 / FiO 2 <250 mm Hg,
  • PaCC 2 > 50 mm Hg ya da pH <7,3.

Şiddetli toplum kökenli pnömonide NVP kullanımı, hava yolu iyi drene edilmiş ve ODN gelişiminin erken aşamalarında olmak kaydıyla, arka plan KOAH hastalığı olan hastalarda doğrulanır.

Özel zorluk, tek taraflı (asimetrik) akciğer hasarının arka planına karşı ODN'li hastalara bir havalandırma yardımı yapılması problemi ile temsil edilir. Tek taraflı pnömoni olan bir hastada oksijenasyonun iyileştirilmesi için çeşitli yaklaşımlar önerilmiştir:

  • Farmakolojik ilaçların kullanımı (almitrin, inhale nitrik oksit),
  • Periyodik olarak hastaya sağlıklı bir tutum kazandırmak,
  • Sağlıklı ve "hasta" bir akciğerde PEEP'in farklı uyumunu ve farklı ihtiyaçlarını göz önünde bulundurarak akciğerlerin ayrı havalandırılması.

Bağımsız (ayrı) ventilasyon için endikasyonlar:

  • hipoksemi, yüksek FiO 2 ve PEEP'e refrakter ,
  • PEP ile oksijenizasyonda bozulma ve şant kan akımının kesilmesinde bir artış,
  • Etkilenmemiş akciğerin hiperinflasyonu ve etkilenen akciğerin çökmesi gelişimi,
  • PEEP kullanımına cevap olarak hemodinamiğin önemli ölçüde bozulması.

Bu tip ventilasyon, PEEP'in sadece etkilenen akciğerde seçici kullanımına izin verir, böylece barotravma ve hemodinamik bozukluklar geliştirme riskini azaltır. Bağımsız ventilasyon yapılırken iki kanallı entübasyon tüpleri ve iki şişirilebilir manşet kullanılır.

Şiddetli sepsis ve septik şoku olan hastalarda, tedavinin ilk aşamasında dolaşım sıvısının hacmini (daha sık kolloidler) doldurmak için çözeltiler reçete edilir. Bazı durumlarda, çözümlerin uygulanması dolaşım bozukluklarını düzeltmek için yeterli olabilir. Etkisiz olduklarında, vazopressörleri reçete edin. Ciddi toplum kökenli pnömonilerde glukokortikoidlerin etkinliği henüz kanıtlanmamıştır. şüpheli adrenal yetmezlik (önceki alım glukokortikoid olan hastalar) glukokortikoid düşük dozlarda (hidrokortizon 100 mg 3 kez 5-10 gün boyunca günde bir) olası kullanımı durumlarında "erimez" terimi, septik şok, tarafından.

Septik şok ile toplum kökenli pnömoni olan şiddetli hastaların tedavisi için yeni önerilere aktive protein C-drotrekogin alfa kullanımı dahildir. İlaç, septik şoku olan hastalar için, APACHE II ölçeğinde 25'den büyük toplam skoru olan hastalar için önerilir. S. Pneumoniae'nin neden olduğu şiddetli VP'li hastalarda drtrekogin alfa kullanımı ile mortalitedeki en büyük azalma not edilir. APACHE II'ye göre hastanın şiddetine ek olarak, ciddi toplum kökenli pnömoni ve septik şoku olan hastalarda drtrekogin alfa uygulanması için yeterli bir endikasyon, en az iki organ sisteminin eksikliğinin varlığıdır.

Tromboembolik ODN hastalarda profilaktik tedavi LMWH (enoksaparin sodyum 40 mg / gün nadroparin, ya da 0.4-0.6 ml / gün) 15 ile% 5.5 sıklığını azaltır ve embolik komplikasyonlan önler

Toplum kökenli pnömoni ile birlikte, nistatin, NSAID'ler, antihistaminikler gibi ilaçların kullanımı endike değildir.

Ciddi toplum kökenli pnömoni için prognoz nedir?

Yoğun bakım ünitesinde yatırılan ciddi toplum kökenli pnömoni hastalarının mortalitesi yüksektir (% 22-54). Ciddi toplum kökenli pnömoni olan hastaların prognozu üzerine yapılan prospektif çalışmalarda, istenmeyen prognozla ilişkili ana parametreler şunlardı:

  • 70 yaş üstü,
  • mekanik havalandırma yapmak,
  • bilateral pnömoni lokalizasyonu,
  • bakteremi,
  • sepsis,
  • inotropik desteğe olan ihtiyaç,
  • başlangıç antibiyotik tedavisinin etkin olmaması,
  • P. Aeruginosa'nın enfeksiyonu.

PSI, CURB-65 ve CRB-65'in onaylanmış endeksleri, toplum kökenli pnömoninin seyrini tahmin etmek için iyi bir araç olmuştur. Buna ek olarak, bazı basit algoritmalar da mümkün, örneğin ölüm riski artışı ile, ciddi toplum kökenli pnömoni hastaları tanımlamak için yapmak, üç parametrenin ikisinin varlığı (kalp hızı> dakikada 90 BP Sist <80 mm Hg, ve LDH> 260 IU / L) Bu semptomları olmayan hastalara göre altı kez hasta ölüm riskini artırır.

S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa gibi mikroorganizmalar tespit ettiğinde nedensel faktör de önemli ölçüde artmış mortalite hastalarda prognozu etkilemektedir.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.