Bronşiyal astımın patogenezi

Modern fikirler göre morfolojik baz bronşiyal astım aktif eozinofil, mast hücreleri, bronş mukozasında, T-lenfositler, bazal membranın kalınlaşması ve epitel altı fibroz sonraki gelişme artan sayısı ile bronş duvarı, bir kronik enflamasyondur. Bu inflamatuar değişikliklerin bir sonucu olarak, bronşiyal hiperreaktivite ve bronşiyal obstrüktif sendrom gelişir.

Tip neden olduğu alerjik (atopik, immünolojik) astım Gelişimi I IgE ve IgG dahil Jel Coombs, uygun bir alerjik reaksiyon (dolaysız alerjik reaksiyonu). Bu süreç, lenfositlerin T-baskılayıcı fonksiyonunun eksikliği ile desteklenmektedir.

Alerjik bronşiyal astımın patogenezinde dört faz ayrılır: immünolojik, patolojik, patofizyolojik ve koşullu refleks.

İmmünolojik fazda, alerjenin etkisi altında, B-lenfositler baskın olarak IgE sınıfına (reaktif antikorlar) ait olan spesifik antikorları salgılar. Aşağıdaki gibi var.

Hava yolu alerjen Alınan, işlenmiş (parçalara bölünmüş) makrofajlar tarafından yakalanır sınıf II ana histo-uyumluluk kompleksi (HLA) bağlanan ve makrofaj hücre yüzeyine taşınan glikoproteinlerdir. Tanımlanan olaylar işlemin adını aldı. Ayrıca, kompleks "HLA sınıf II antijen + molekülleri" T-lenfosit yardımcılarına (alerjik-spesifik) sunulmaktadır. Bundan sonra, tip I alerjik reaksiyonun uygulanmasında yer alan bir dizi sitokin üreten bir T yardımcıları (Th2) alt popülasyonu aktive edilir:

• interlökinler 4, 5, 6 B-lenfositlerin proliferasyonunu ve farklılaşmasını uyarır, IgE ve IgG4 üzerinde B-lenfositlerde immünoglobulinlerin sentezini değiştirir;
• interlökin-5 ve GM-SF (granülosit makrofaj uyarıcı faktör) - eozinofilleri aktive eder.

Th2 alt popülasyonunun aktivasyonu ve bu sitokinlerin izolasyonu IgE ve IgG4 B lenfositlerinin aktivasyonuna ve sentezine, mast hücrelerinin ve eozinofillerin aktivasyonuna ve farklılaşmasına yol açar.

Elde edilen IgE ve IgG4 sahip hücresel Fc-reseptörleri tarafından alerji I'in hedef hücreler (mast hücreleri ve bazofiller) ve II sırası (eozinofiller, nötrofiller, makrofajlar, trombositlerin) yüzeyi üzerine sabitlenir. Mast hücrelerinin ve bazofillerin çoğunluğu submukozal tabakadadır. Bir alerjen ile uyarıldığında, sayıları 10 kat artar.

Th2 aktivasyonu ile birlikte T-lenfosit-yardımcı-Th alt popülasyonu inhibe edilir. Bilindiği gibi, Th'nin ana işlevi, gecikmiş hipersensitivitenin (Gell ve Coombs'a göre tip IV alerjik reaksiyon) gelişmesidir. Thl-lenfositler, B lenfositlerindeki reaktanların (IgE) sentezini inhibe eden gama-interferon salgılar.

İmmünokimyasal (patokimyasal) evre, alerjenin hastanın organizmasına yeniden girmesiyle, alerji hedef hücrelerinin yüzeyi üzerinde antikor-reaktanları (birincil olarak IgE) ile etkileşime girmesi ile karakterize edilir. Bu, mast hücrelerinin ve bazofillerin degranülasyonuna, patojenezin patofizyolojik evresinin gelişmesine neden olan çok sayıda alerji ve enflamasyon aracıları ile eozinofillerin aktivasyonuna yol açar.

Bronşiyal astımın patofizyolojik evresi, bronkospazm gelişimi, mukoza zarının ödemi ve bronşiyal duvarın hücre elemanları, inflamasyon, mukusun hipersekresyonu ile infiltrasyonu ile karakterizedir. Nedeniyle mast hücreleri, bazofiller, eozinofiller, trombositler, nötrofiller, lenfositler salgılanır alerji ve iltihap aracıları, eylem için patofizyolojik aşamaları Bütün bu belirtiler.

Patofizyolojik aşamada, iki faz ayrılır: erken ve geç.

Erken faz veya erken astmatik reaksiyon, ekspiratuar dispne ile ifade edilen bronkospazm gelişimi ile karakterizedir. Bu faz 1-2 dakika içinde başlar, maksimum 15-20 dakikaya ulaşır ve yaklaşık 2 saat sürer, erken astmatik reaksiyonun gelişiminde rol oynayan ana hücreler mast hücreleri ve bazofillerdir. Bu hücrelerin degranülasyon sürecinde, çok sayıda biyolojik olarak aktif madde salınmaktadır - alerji ve inflamasyon aracıları.

Mast hücreleri histamin, lökotrienler (LTC4, LTD4 LTE4), prostaglandin E, çeşitli proteolitik enzimler bırakın. Mast hücrelerinden bu medyatörlerin yanısıra interlökinler, 3, 4, 5, 6, 7, 8, nötrofilik ve eozinofilik kemotaktik faktörler trombotsitoakgiviruyuschy faktörü, granülosit makrofaj koloni uyarıcı faktör, ve tümör nekroz faktörü tahsis edilir.

Bazofil degranülasyonu vscheleniem histamin, lökotrien LTD4 eozinofilik ve nötrofil kemotaktik faktörler, platelet aktive edici faktör, lökotrien B, (nötrofil kemotaksisini neden olur), heparin, kallikrein eşlik etmektedir (klivaj bradikinin üretmek kininojen).

Tahrik dişlisi, erken astmatik reaksiyon yavaş lökotrien C4, D4, E4, prostaglandin D "bradikinin, platelet aktive edici faktör oluşan reaksiyona giren anafılaksi maddesi, aracıları, histamin etkisi neden olduğu bronkospazm vardır.

Yaklaşık 4-6 saat, tezahürlerinin fazla 6-8 saat reaksiyon süresi 8-12 saat içinde meydana sonra geç astmatik yanıtı geliştirir. Geç astmatik yanıtı ana patofizyolojik belirtileri enflamasyon, bronş mukozasında, mukoza hipersekresyonu vardır. Geç astmatik yanıtı geliştirilmesinde yer mast hücreleri, eozinofiller, nötrofiller, makrofajlar, olan trombositler mediyatörler ve sitokinlerin mast hücreleri tarafından salgılanan etkilenmiş bronşlarda birikir, T-hücrelerinin. Bu hücreler tarafından salınan mediatörler, bronşlarda inflamatuar değişikliklerin gelişmesine, kronik inflamasyona ve müteakip alevlenmelerde geri dönüşümsüz morfolojik değişikliklerin oluşmasına katkıda bulunur.

Geç astmatik reaksiyonun gelişimindeki anahtar hücre eozinofildir. Çok sayıda biyolojik olarak aktif madde üretir:

• ana protein - mast hücrelerini aktive eder, bronşların epitelyumuna zarar verir;
• katyonik protein - mast hücrelerini aktive eder, bronşların epitelyumuna zarar verir;
• Eozinofilik protein X - nörotoksik bir etkiye sahiptir, lenfositlerin kültürünü inhibe eder;
• trombosit aktive edici faktör -, bronkospazm ve kan damarları, bronşiyal mukoza ödemi, aşırı mukoza salgılaması neden trombosit agregasyonu ve serotonin salıverilmesinin bunların nötrofil ve mast hücreleri aktive indükler geliştirir mikrodolaşım bozuklukları teşvik;
• Lökotrien C4 - bronş ve damar spazmı neden olur, vasküler geçirgenliği artırır;
• prostaglandin D2 ve F2a - bronkospazmaya, artmış vasküler geçirgenliğe ve trombosit agregasyonuna neden olur;
• prostaglandin E2 - vazodilatasyona, mukusun hipersekresyonu, enflamatuar hücrelere baskı yapar;
• tromboksan A2 - bronş ve damar spazmı neden olur, trombosit agregasyonunu artırır;
• kemotaktik faktör - eozinofillerin kemosensitivitesine neden olur;
• sitokinler - granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör (inflamatuar hücreleri aktive eder, granülosit farklılaşmasını teşvik eder); interlökin-3 (inflamatuar hücreleri ve granülositlerin farklılaşmasını aktive eder); interlökin-8 (kemokositleri aktive eder ve fukülositlerin degranülasyonunu);
• proteolitik enzimler (arilsülfataz, beta-glukuronidaz - glikozaminoglikan ve glukuronik asit hidrolizi, kollajenaz - kollajenin hidrolizine neden olur);
• peroksidaz - mast hücrelerini aktive eder.

Eozinofiller tarafından salgılanan Biyolojik olarak aktif maddeler, bronşiyal epitel, mikrosirkülasyon bozukluğu, aşın derecede mukus salgılanması ve bronşiyal hiperreaktivite gelişimine, bronkospazm gelişimine belirgin içinde iltihap, hasar katkıda bulunur.

Erken ve astımlı geç reaksiyonların geliştirilmesinde büyük bir rol alveoler ve bronş makrofajların oynarlar. İletişim alerjenler ve makrofajların Fc-reseptörleri bir sonucu aktive edilir olarak, aracı üretimine yol açan - trombosit aktive edici faktör, lökotrien B4, 5-HETE (C4 ve D4 az miktarda) (5-gidroksieykozotetraenovoy asit - arakidonik asit ürünü lipoksijenaz oksidasyonu) lizozomal enzimler, nötr proteazlar, betaglyukuronidazy, PGD2.

Son yıllarda, hücrelerin endotele yapışmasının, eozinofillerin ve diğer enflamatuar hücrelerin bronşlara çekilmesi mekanizmasında büyük bir rol oynadığı tespit edilmiştir. Yapışma molekülleri için reseptörler eşleşen - Yapışma süreci, endotelyal hücreler, yapışma moleküllerinin (E-selektin ve ICAM-1, hücre içi) ortaya çıkması ile ve eozinofillerin ve diğer inflamatuar hücrelerin üzerinde ilişkilidir. Endotel üzerindeki adhezyon moleküllerinin ekspresyonu, mast hücreleri tarafından üretilen sitokinlerin - tümör nekrozis faktörü (TFN-alfa) ve interlökin-4'ün etkisi ile arttırılmaktadır.

Artık bronş epitelinin bronş ve bronkospazmda inflamasyon gelişiminde büyük rol oynadığı bilinmektedir. Bronşiyal epitel, bronşlardaki enflamatuar hücrelerin akışını teşvik eden ve immün inflamasyonun gelişiminde rol oynayan T-lenfositleri ve monositleri aktive eden inflamatuar sitokinleri salgılar. Ek olarak, bronşiyal epitel (endotelyumun yanı sıra), bronko ve vazokonstriktif bir etkiye sahip olan endoteli üretir. Bununla birlikte, bronşiyal epitelyum bronkodilatasyon etkisi olan ve işlevsel olarak birçok bronkospastik faktörün etkisini dengeleyen nitrojen oksit (NO) üretir. Muhtemelen, bu nedenle, NO'nun miktarı, bu hastalığın biyolojik bir belirleyicisi olarak işlev gören, bronşiyal astımı olan hastanın ekshalasyon yaptığı havada önemli ölçüde artar.

Alerjik bronşiyal astımın gelişiminde, önde gelen rol IgE antikorları sınıfının (IgE-bağımlı bronşiyal astım) hiperprodüksiyonu ile oynanır. Bununla birlikte, VI Pytkiy ve AA Goryachkina'nın (1987) verilerine göre, bronşiyal astımı olan hastaların% 35'inde sadece IgE'nin değil, aynı zamanda IgG'nin de artması söz konusudur. (IgE-IgG4 bağımlı bronşiyal astım). Daha sonraki bir yaşta (40 yıldan fazla), uzamış nöbetler ve daha az etkili tedavi ile hastalığın başlangıcı ile karakterizedir.

Alerjik astım patojenezinde az yaygın bir rol Stip alerjik reaksiyon (immün kompleks tipi) çalar. Bu sınıf, G ve M daha oluşturulan antijen-antikor kompleksinin, komplement aktivasyonu yoluyla gerçekleştirilmektedir patofizyolojik etkiye immünoglobinler öncelikle ait antikorlar üretir, lizozomal enzimleri ve aracıların salınması makrofajlar, nötrofiller, trombositler, kinin ve pıhtılaşma sisteminin aktivasyonundan prageoliticheskih. Bu işlemlerin sonucu bronkospazm ve ödem ve bronş iltihabı gelişmesidir.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Bronşiyal astımın patofizyolojik evresinin gelişiminde nitrojen oksidin rolü

Nitrik oksit (NO) gevşeme faktörünün endotelialyshm ve guanilat siklazı aktive ederek ve cGMP uzantısını vasküler düz kas gevşemesine neden olur ve bu nedenle. Nitrojen oksit, NO-synthetase (NOS) enziminin etkisi altında amino asit arginininden oluşur. NO sentaz-konstitütif (cNOS) ve indüklenebilir (iNOS) olmak üzere iki izoform vardır. Yapısal NOS (cNOS) sitoplazmada bulunur, kalsiyum ve kalmodulin bağlıdır ve kısa bir süre için az miktarda NO açığa çıkarır.

İndüklenebilir NOS (iNOS) kalsiyum ve kalodulin bağımlıdır, uzun süre büyük miktarlarda NO sentezine katkıda bulunur. Endotoksinler ve sitokinlerin etkisine yanıt olarak inflamatuar hücrelerde oluşur.

Artık nöronlar, endotelyositler, hepatositler, Kupffer hücreleri, fibroblastlar, düz miyositler, nötrofiller, makrofajlarda NO-sentetazın bulunduğu bilinmektedir.

Akciğerlerde NO, adrenerjik olmayan kolinerjik sinir sisteminin nöronlarında pulmoner arter ve ven endotel hücrelerinde cNOS etkisi altında sentezlenir.

INOS'un etkisi altında NO, makrofajlar, nötrofiller, mast hücreleri, endotelyal ve düz kas hücreleri, bronş epitel hücreleri tarafından sentezlenir.

Bronchopulmonary sisteminde NO, aşağıdaki pozitif rolü oynar:

• kan dolaşımının küçük bir dairesinde vazodilasyona katkıda bulunur, bu nedenle NO üretimindeki artış, kronik obstrüktif akciğer hastalığında pulmoner hipertansiyon gelişimini önler;
• NO üretimindeki artış bronşiyalizasyonu ve bronşanın sileli epitelinin fonksiyonunu iyileştirir; NO bronkokonstriktör sinirlerin etkisine karşı koordine ederek bronkodilatatör sinirlerin nörotransmitteri olarak kabul edilir;
• mikroorganizmaların ve tümör hücrelerinin yıkımına katılır;
• inflamatuar hücrelerin aktivitesini azaltır, trombositlerin agregasyonunu inhibe eder, mikrosirkülasyonu artırır.

Bununla birlikte, NO, bronkopulmoner sistemde negatif bir rol oynayabilir.

INOS, inflamatuar sitokinlere, endotoksinlere, oksidanlara, pulmoner irritanlara (ozon, sigara dumanı, vb.) Yanıt olarak solunum yolunda ifade edilir. INOS nitrojen etkisi altında üretilen oksit, inflamatuar odak - süperokside biriken oksijenin kısmi indirgenmesi ile etkileşir. Hücreler, proteinler, lipidler, hücre membranları, vasküler epitel zarar hasara neden olur etkileşim, peroksinitritin bir aracı, bir sonucu olarak, bronkopulmoner sisteminde iltihaplanma sürecini stimüle trombosit agregasyonunu arttırır.

Bronşiyal astım ile iNOS aktivitesi yükselir, bronş epitelindeki NO içeriği artar ve dışarı verilen havadaki NO konsantrasyonu artar. İNOS'un etkisi altında NO'nun yoğun sentezi, orta ve şiddetli bronşiyal astım formları olan hastalarda bronş tıkanıklığı oluşumunda rol oynayabilir.

Ekshale edilen havadaki artan nitrik oksit içeriği, bronşiyal astımın biyolojik bir belirtecidir.

Enfeksiyöz bağımlı bronşiyal astım patogenezi

Raporda "Bronşiyal astım. Küresel strateji. Tedavi ve Önleme "(WHO, Ulusal Kalp, Akciğer ve Kan, ABD), astım Rus konsensüs (1995), Rus Ulusal Programı" Çocuklarda Astım "(1997), solunum enfeksiyonları katkıda faktörler olarak kabul edilir ya da bronşiyal astım seyrinin alevlenmesi. Bununla birlikte, bronşiyal astım alanında en büyük uzman, prof. GB Fedoseev, enfeksiyöz bağımlı bronşiyal astım hastalığının ayrı bir kliniko-patojenetik varyantını izole etmeyi önerir. Ilk klinik bulguları veya enfeksiyon etkisi ile ilişkili bronşiyal astım alevlenmesi, aynı zamanda hastaların önemli gelişme bulaşıcı ajana maruz kaldıktan sonra ortaya çıkar için değil sadece yeterince sık olduğundan bu görüş pratik açıdan, her şeyden önce, haklı.

Bronşiyal astımın enfeksiyöz bağımlı varyantının patogenezinde aşağıdaki mekanizmalar yer alır:

1. gecikmiş tipte aşırı duyarlılık, ana rolü T lenfositleri geliştirilmesi aittir. Ve bulaşıcı alerjen gapersensibilziruyutsya ile tekrar temas onlar gecikmeli aksiyonlu aracılarının izolasyonuna yol açar: nötrofiller, eozinofiller, lenfotoksin, Faktör trombosit agregasyonu faktörler kemotaksis. Gecikmeli aktivite, hedef hücrelerde neden mediyatörler (mast hücreleri, bazofiller, makrofajlar) prostaglandin (PGD2, F2a, lökotrienler (LTC4, LTD4 LTK4) ve ark., Bu şekilde bronkokonstriksiyonu geliştirme salınması. Buna ek olarak, bronş çevresinde içeren inflamatuar infiltrat oluşturulan eozinofil granüller proteinler olarak tahsis edilmekte, doğrudan kirpikli zararlığı için neygrofily, lenfositler, eozinofiller. Bu infiltrant bronş spazmı ve enflamasyona neden hemen tip (lökotrienlerin gastamin) aracılarının kaynağıdır. Olduğunu bronşların epitel, zor balgam boşaltmaya yapım;
2. IgE reajeni (atonik astıma benzer) oluşumu ile derhal tipte alerjik reaksiyon. Bu esas olarak neysserialnoy mantar ve astım gibi solunum sistemi sinsitiyal virüs enfeksiyonu, pnömokok ve Hib, bakteriyel enfeksiyonların de, enfeksiyon bağımlı bronşiyal astım erken safhalarında, nadiren gelişir;
3. immünolojik olmayan reaksiyonlar - adrenal bezlerde toksisite hasarı ve glukokortikoid fonksiyonunda azalma, siliyer epitelin disfonksiyonu ve beta2-adrenerjik reseptör aktivitesinde bir azalma;
4. C3 ve C5 bileşenlerinin serbest bırakılmasıyla alternatif ve klasik yol üzerindeki komplemanın aktivasyonu, diğer medyatörlerin mast hücreleriyle (pnömokok enfeksiyonu ile) izolasyonunu belirleyen;
5. peptitoglikanların ve birçok bakterinin endotoksinlerinin etkisi altında mast hücreleri ve bazofillerden gelen histamin ve diğer medyatör alerjisi ve iltihabının salınımı ve ayrıca lektin aracılı bir mekanizma;
6. Histidin-dekarboksilaz yardımıyla hemofilik bir çubuk tarafından histamin sentezi;
7. bronş epitelyumuna bronkrelaksing faktörleri salgılanması ve proinflamatuar mediyatörlerin üretimi kaybı ile zarar: interlökin-8, tümör nekroz faktörü, vb.

Bronşiyal astımın glukokortikoid varyantının patogenezi

Glukokortikoid yetersizliği, bronşiyal astımın gelişmesi veya alevlenmesinin nedenlerinden biri olabilir. Glukokortikoid hormonlar bronşiyal durum üzerine aşağıdaki etkiye sahiptir:

• beta-adrenerjik reseptörlerin adrenaline sayısını ve duyarlılığını arttırır ve sonuç olarak bronkodilatör etkisini artırır;
• mast hücrelerinin ve bazofillerin degranülasyonunu ve histamin, lökotrienler ve diğer alerji ve iltihap aracıları salımını inhibe eder;
• maddeler pro-enflamatuar ve bronş daraltıcı etkiye sahip olan, ancak, aynı zamanda epitel altı fibrozun gelişimine neden endotelin-1 ürünü inhibe bronkokonstriktör fizyolojik antagonistleri olan;
• P maddesinin bronkospastik etkisinin gerçekleştirildiği reseptörlerin sentezini azaltmak;
• bradikinin ve endotelin-1'i tahrip eden nötr endopeptidaz üretimini aktive eder;
• yapışkan moleküllerin (ICAM-1, E-selektin) ifadesini inhibe eder;
• düşük pro-enflamatuar sitokin (interleukin lb, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 12, 13 ve tümör nekroz faktörü) ve bir anti-enflamatuar etki (interlökin 10) sahip olan, sitokin sentezini aktive eder;
• araşidonik asit - bronkokonstriktif prostaglandinlerin metabolitlerinin oluşumunu inhibe eder;
• Hasarlı bronşiyal epitel yapısı geri ve bronş epitel enflamatuar sitokin interlökin-8 ve büyüme faktörlerinin salgılanmasını inhibe edebilir (platelet, insülin, fibroblastaktiviruyuschih ve diğ.).

Yukarıdaki özelliklerin varlığına bağlı olarak, glukokortikoidler bronşlarda inflamasyon gelişimini engeller, hiperreaktivitelerini azaltır, anti-alerjik ve anti-astmatik etkilere sahiptirler. Aksine, glukokortikoid yetersizliği bazı vakalarda bronşiyal astım gelişimine yol açabilir.

Bronşiyal astımda glukokortikoid yetersizliğinin oluşması için aşağıdaki mekanizmalar bilinmektedir:

• uzun süreli zehirlenme, hipoksi etkisi altında adrenal korteks fasikülü kortizol sentezinin ihlali;
• ana glukokortikoid hormonlar arasındaki oranın ihlali (kortizol sentezinde azalma ve kortizolden daha az belirgin anti-enflamatuar özelliklere sahip olan kortikosteronda bir artış);
• plazma transcortin'e artan kortizol bağlanması ve serbest, biyolojik olarak aktif fraksiyonunda bir azalma;
• bronşlarda membran reseptörlerinin kortizole olan miktarının veya duyarlılığının azalması, doğal olarak glukokortikoidlerin bronşlar üzerindeki etkisini azaltır (kortizol direncinin durumu);
• ACTH ve kortizole IgE antikorlarının üretimi ile hipotalamik-hipofiz-adrenal sistemin hormonlarına duyarlılık;
• bronşiyal ilerleyerek, hastalığın ilk safhalarında adrenal korteks ile glukokortikoid sentezinin uyarılmasına yol açar VI Mills (1996) 'e göre, (geri besleme ilkesine) kontrol maruz hipotalamus ve pituiter hücreleri kan kortizol seviyelerinin hassasiyetin eşik değerini yükseltmek astım - glukokortikoid fonksiyonunun rezerv kapasitesinin tükenmesi;
• Glukokortikoid ilaçlarla uzun süreli tedaviye bağlı adrenal bezlerin glukokortikoid fonksiyonunun baskılanması.

Glukokortikoid yetersizliği bronşlarda inflamasyon gelişimine, hiperreaktivitesine ve bronkospazmaya katkıda bulunur, kortik bağımlılığın oluşmasına (kortiko-bağımlı bronşiyal astım) yol açar. Kortikse duyarlı ve kortiko-dirençli korteks bağımlı bronşiyal astımı ayırt edin.

Kortiko-duyarlı bronşiyal astımda, remisyonu sağlamak ve korumak için küçük dozlarda sistemik veya inhale edilen glukokortikoidler gereklidir. Kortiğe dirençli bronşiyal astım ile birlikte, geniş dozlarda sistemik glukokortikoid ile remisyon sağlanır. Yaklaşık 20 mg / gün FEV dozunda prednizolon ile tedaviden sonraki yedi günlük bir tedaviden sonra, orijinal ile karşılaştırıldığında% 15'ten daha az oranda arttığında kortikosteroidler düşünülmelidir.

Bronşiyal astımın diszovaryal formunun patogenezi

Günümüzde, çoğu kadın, menstürasyon öncesinde veya sırasında, bazen menstruasyonun son günlerinde, bronşiyal astım (boğulma atakları yenilenir ve kötüleşir) sırasında keskin bir bozulma yaşadığı bilinmektedir. Progesteron ve östrojenlerin bronş tonusu üzerindeki etkisi ve bronşiyal açıklık durumu belirlendi:

• progesteron, bronşların beta2-adrenerjik reseptörlerini ve bronkodilatör etkisini belirleyen prostaglandin E'nin sentezini uyarır;
• östrojenler asetilkolinesteraz aktivitesini inhibe eder, sırasıyla asetilkolin reseptörlerini uyaran ve bronkospazmaya neden olan asetilkolin düzeyini arttırır;
• östrojenler goblet hücrelerinin, bronşiyal mukozanın aktivitesini uyarır ve hipertrofisine yol açan hipertrofiye neden olur ve bu da bronşiyal açıklığın bozulmasına yol açar;
• östrojenler, histamin ve diğer biyolojik maddelerin, eozinofiller ve bazofillerden salınmasını arttırır, bu da bronkospazmın ortaya çıkmasına neden olur;
• östrojenler, bir bronşokonstriktör etkiye sahip olan PgF2a'nın sentezini arttırır;
• östrojenler, kortizol ve progesteronun transkortin plazması ile bağlantıyı arttırır, bu da kandaki bu hormonların serbest fraksiyonunda bir azalmaya yol açar ve sonuç olarak, bronkodilatatör etkilerinde bir azalmaya neden olur;
• Estrojenler bronşlarda beta-adrenerjik reseptörlerin aktivitesini azaltır.

Böylece, östrojenler bronkokonstriksiyonu, progesteron - bronkodilasyonu desteklemektedir.

Bronşiyal astımın patojenetik varyantı ile menstruasyon siklusunun II fazında progesteronun kan seviyesinde bir azalma ve östrojen artışı gözlenir. Bu hormonal değişiklikler, bronşiyal hiperreaktivite ve bronkospazm gelişmesine yol açar.

Belirgin adrenerjik dengesizliğin patogenezi

Adrenerjik dengesizlik - bronkokonstriksiyon oluşması alfa adrenoseptörlerinin baskın beta ve alfa-adrenoseptör bronş arasındaki oran, bir ihlal. Patogenezi adrenerjik dengesizlik alfa blokajı adrenoretsepgorov chuvsgvitelnosti ve artan alfa adrenerjik reseptör arasında bir değere sahiptir. Geliştirme adrenerjik dengesizlik konjenital eksiklik beta2 adrenoseptör sistemi ve adenilat siklaz-3', 5'-cAMP, ve viral enfeksiyon, alerjik sensitizasyon, hipoksemi, asit-baz dengesi olarak değişiklik (asidoz), aşırı kullanım simpatomimegikov etkisi altında ihlali neden olabilir.

Bronşiyal astımın nöro-psişik varyantının patogenezi

Nörofizyolojik faktörlerin, nörofizyolojik faktörlerin hastalığın nedeni olması ve ayrıca alevlenmeye ve kronikleşmeye güvenilir bir şekilde katkıda bulunması durumunda, bronşiyal astımın nöropsikolojik patojenetik varyantı hakkında söylenebilir. Psikotemik stresler otonom sinir sistemi (bronşiyal tonu düzenleyen otonom sinir sisteminin rolü) aracılığıyla bronşların tonunu etkiler. Psikososyal stresin etkisi altında bronşinin histamin ve asetilkoline duyarlılığı artmaktadır. Ayrıca, duygusal stres hiperventilasyona, bronşların irritatif reseptörlerinin uyarılmasına, ani derin inhalasyon, öksürme, gülme, ağlama ve bronşların refleks spazmına neden olur.

Isteropodobny, nevrastenopodobny, psihastenopodobny şantın: AY Lototsky (1996) nöro-psikolojik astım patogenezinde mekanizması 4 türlerini belirler.

Histerik varyantta, bronşiyal astımın bir saldırısının gelişmesi, başkalarının dikkatini çekmenin ve hastanın kendisine tatsız ve külfetli olduğunu düşündüğü çeşitli şartlardan, koşullardan ve koşullardan kurtulmak için belirli bir yoldur.

Neurasthenopodobnom seçeneği ile hastanın yeteneklerinin bir kişi olarak tutarsızlığı ve kendileri için artan gereksinimler (yani bir tür ulaşılamaz ideal) nedeniyle iç çatışmalar oluştu. Bu durumda, bronşiyal astım atağı, başarısızlığı için bir bahane olur.

Psikoshenik varyant, ciddi ve sorumlu bir karar almak için gerektiğinde bronşiyal astım atağının ortaya çıkmasıyla karakterizedir. Hastalar aynı zamanda endişeli, bağımsız kararlar verememektedirler. Bu durumda astım atağının gelişmesi, olduğu gibi, hastayı kendisi için son derece zor ve sorumlu bir durumdan kurtarır.

Şant versiyonu çocuklar için tipiktir ve ailede çatışmalar ile yüzleşmekten kaçınmasına izin verir. Ebeveynler arasında bir kavga olması durumunda, bir çocukta astım atağı gelişmesi, ebeveynleri ilişkiyi açıklığa kavuşturmaktan çıkarır, çünkü dikkatlerini bir çocuğun hastalığına çevirir, aynı zamanda, kendisi için azami dikkat ve endişeyi alır.

Holterjik varyant patogenezi

Kolinerjik varyant astım - asetilkolin - nedeniyle kolinerjik nörotransmitter metabolizma bozukluklarının arka planı artmış vagal tonus nedeniyle oluşur hastalığın bu formu. Bu patojenetik varyant, hastaların yaklaşık% 10'unda görülür. Ve asetilkolin seviyesinde bir artış ile hastaların kanında asetilkolinesteraz azalma - asetilkolin inaktive eden bir enzim; Bu vagal sesi bir ağırlığı ile otonom sinir sisteminin dengesizliğinden eşlik eder. Kandaki asetilkolin yüksek seviyedeki bronşiyal astım alevlenmesi olan tüm hastalarda gözlenen, ancak kolinerjik çok daha belirgin hastalık atsetilholinemiya seçeneği ve vejetatif ve (kanda asetilkolin seviyelerinde dahil) biyokimyasal durumu olan hastalarda olduğunu belirtti bile remisyon normaldir edilmelidir .

Kolinerjik varyantta, aşağıdaki önemli patojenetik faktörler de gözlemlenmiştir:

• vagus siniri ve kolinerjik reseptörlerin efektör reseptörlerinin duyarlılığının, bronşiyal hiperreaktivitenin gelişmesi ile enflamasyon ve alerjilerin aracılarına arttırılması;
• vagus siniri refleks ark boyunca nabzın yayılmasını geliştiren M1-kolinerjik reseptörlerin uyarılması;
• asetilkolinin inaktivasyon oranında azalma, kan ve dokularda birikmesi ve otonom sinir sisteminin parasempatik kısmının aşırı uyarılması;
• M2-kolinerjik reseptörlerin aktivitesinde bir azalma (normalde, voküs siniri dallarından asetilkolinin salınmasını inhibe eder), bu da bronkokonstriksiyona katkıda bulunur;
• bronşlarda kolinerjik sinirlerin sayısında bir artış;
• bronşiyal mukusun hipersekresyonu - belirgin hipersensitivite eşlik eden mast hücrelerinde, bronş bezlerinin mukus ve seröz hücrelerinde kolinerjik reseptörlerin artan aktivitesi.

"Aspirin" bronşiyal astımın patogenezi

"Aspirin" astım - asetilsalisilik asit (aspirin) ve diğer NSAID'ler tahammülsüzlük neden olduğu klinik-patojenik değişken astım. Bronşiyal astımı olan hastalarda aspirin astımı insidansı% 9,7 ila% 30 arasında değişmektedir.

Dayanak "aspirin" Astım aspirin ve diğer non-steroidal antienflamatuar ilaçların etkisi altında araşidonik asit metabolizmasının bir ihlal eder. Bronkospazm neden 5-lipoksijenaz yol oluşturacak lökotrienlerin aktivasyonuna bağlı arakidonik asit membran hücrelerinden uygulanmasından sonra. Oluşumu PGE (bronşlar genişler) ve altına düşürecek arakidonik asit metabolizma aynı anda inhibe siklooksijenaz yolu, - PGF2 (bronşlar daraltır). "Aspirin" astım neden aspirin, non-steroid anti-enflamatuar ilaçlar (indometasin, Brufen, Voltaren ve diğ.), Baralginum içeren başka (askofen Teofedrin, Citramonum, asfen) aspirin dahil ilaçlar, aynı zamanda ürün salisilik asit (salatalık, narenciye, domates, çeşitli meyveler) veya sarı boyalar (tartrazin).

Trombositlerin "aspirin astımı" nın gelişiminde de önemli bir rolü vardır. "Aspirin" astımı olan hastalarda, asetilsalisilik asit varlığında artmış olan trombositlerin artan aktivitesi vardır.

Trombositlerin aktivasyonuna, artmış agregasyon, serotonin ve tromboksanın sekresyonunda bir artış eşlik eder. Her iki madde de bronkospazm gelişmesine neden olur. Bronşiyal bezlerin aşırı serotonin sekresyonunun etkisi ve bronşiyal mukozada ödem artışı, bronş tıkanıklığının gelişmesine katkıda bulunur.

Öncelikle değişmiş bronş reaktivitesi

Olup yukarıdaki düzenlemelere ilişkin bir klinik-patojenik varyant astım ve egzersiz sırasında nefes atakları, soğuk hava soluma, hava değişiklikleri, sert koku ortaya çıkması ile karakterize edilir - bronşiyal reaktivite Birincil modifiye.

Soğuk hava, uyarım son derece reaktif tahriş edici reseptörlerine bağlı inhale tahriş edici ve keskin kokulu maddelerin olduğunda tipik olarak, bronşiyal astım krizi, meydana gelir. Giderek daha fazla önem mast hücrelerinin degranülasyonu neden havadan çeşitli kimyasal uyaranlara geçişine olanak mezhepitelialnyh aralıkları vardır, çıkış bronşiyal hiperreaktivite gelişiminde olan histamin, leukotrienler ve diğer akciğerlerle ilgili maddelerin.

Astımın fiziksel eforunun patogenezi

Fiziksel eforun astımı submaksimal egzersizin etkisi altında astım ataklarının ortaya çıkması ile karakterize edilen bronşiyal astımın klinik-patojenetik bir varyantıdır; alerji, enfeksiyon ve endokrin ve sinir sistemi disfonksiyonu belirtileri yoktur. VI Pytsky ve ortak yazarlar. (1999) daha doğru astım fiziksel çaba ilgili değil konuşmak gösteriyor ve "post-egzersiz bronkospazm", Bron-hoobstruktsii bu sürümü nadiren tek başına bulunan çünkü kurulum esnasında ve egzersiz sonrası bir kural olarak yoktur.

Astımın fiziksel çabasının ana patojenetik faktörleri şunlardır:

• egzersiz sırasında hiperventilasyon; hiperventilasyona bağlı olarak, solunumsal ısı ve sıvı kaybı meydana gelir, bronşiyal mukozanın soğuması, bronşiyal sekresyonların hiperosmolaritesi gelişir; bronşların mekanik bir tahrişi de vardır;
• vagus siniri reseptörlerinin irritasyonu ve tonusunun artması, bronkokonstriksiyon gelişimi;
• mast hücrelerinin ve basofillerin, spazm ve bronşların iltihaplanmasına neden olan aracıların (histamin, lökotrienler, kemotaktik faktörler ve diğerleri) salınımı ile degranülasyonu.

Bu bronkokonstriktör mekanizmalarının yanı sıra, bronkodilatör mekanizma da işlev görür - sempatik sinir sisteminin aktivasyonu ve adrenalin acele eder. Mast hücreleri ve bazofillerden aracılarının salınımı elde edilen sempatik sinir sisteminin aktivasyonu ve hypercatecholaminemia ve bronkokonstriksiyon kaynaklanan bronş: S.Godfrey (1984) 'a göre, egzersiz bronşlardaki düz kas yönelik iki karşıt etkilere sahiptir. Egzersiz sırasında sempatik bronkodilatör etkileri baskındır. Bununla birlikte, bronkodilatatör etkisi kısa - 1-5 dk, ve yükün bitiminden kısa bir süre sonra mediatörlerin eylemleri ön plana etki eder ve bronkospazm gelişir. Yaklaşık 15-20 dakika sonra, arabulucular inaktive edilir.

Mediatörlerin salınmasıyla, mast hücreleri onları daha fazla izole etme yeteneklerini önemli ölçüde azaltır - mast hücrelerinin refrakterliği başlar. Mast hücrelerinin geri kazanılmasının yarı ömrü, içlerindeki aracıların yarısının sentezine yaklaşık 45 dakikadır ve refrakterliğin tamamen ortadan kalkması 3-4 saat sonra gerçekleşir.

Bronşiyal astımın otoimmün varyantının patogenezi

Otoimmün bronşiyal astım, bronkopulmoner sistemin antijenlerine duyarlılığın bir sonucu olarak gelişen bir hastalık şeklidir. Kural olarak, bu varyant, alerjik ve enfeksiyöz bağımlı bronşiyal astım seyrinin ilerlemesinin ve alevlenmesinin bir aşamasıdır. Bu formların patojenik mekanizmaları, otoimmün reaksiyonlarla birleştirilir. Otoimmün astım tespit antikorları (anti-nükleer, bronşiyal düz kas protivolegochnye, beta-adrenoseptörü bronşiyal kası). Immün komplekslerin (otoantijen autoanitelo +) kompleman aktivasyonu oluşumu bronşiyal immunokompleks'i ve beta-adrenerjik blokaj (Hücre ve Coombs alerjik reaksiyonu III tipi) zarar yol açar.

Aynı zamanda, mümkün olan IV tipi alerjik reaksiyonlar geliştirilmesidir - allerjen etkileşimi (öz-antijen) ve T lenfositler geliştirme, sonuçta, inflamasyonu ve bronkokonstrüksiyon ile sekretiruyuschihlimfokiny duyarlı.

Bronkospazm mekanizmaları

Bronşların kasları düz kas lifleri ile temsil edilir. Miyofibrillerde, protein gövdeleri aktin ve miyozin bulunur; Birbirleriyle etkileşime girdiklerinde ve bir aktin + miyozin kompleksi oluşturduklarında, bronşiyal miyofibril-bronkospazm azalır. Aktin + miyozin kompleksinin oluşumu sadece kalsiyum iyonları varlığında mümkündür. Kas hücrelerinde, iyonlar Ca taşımak mümkündür olan bir sözde "kalsiyum pompası" vardır ⁺⁺ genişletme (gevşeme) bronş sonuçlanan sarkoplazmik retikulumda myofibrils den. "Kalsiyum pompası" nın çalışması, antagonist olarak etki eden iki hücre içi nükleotid konsantrasyonu ile düzenlenir:

• Ca ters akışı teşvik siklik adenozin monofosfat (cAMP), ⁺⁺ bununla bağlantılı olarak Miyofıbriler ve sarkoplazmik retikulumdan, böylece kalmodulin aktivitesi karmaşık + aktin, miyosin oluşturulamayan inhibe etmiş ve bronşiyal gevşer;
• siklik guanozin monofosfat (cGMP) kotoryyingibiruet iş "kalsiyum pompası" ve Ca dönüş ⁺⁺ böylece kalmodülin teslimat Ca aktivitesini artırmak miyofiberlerindeki Sarkoplazmik retikulumdan, ⁺⁺ aktin ve miyozin, aktin + kompleks meydana miyozin için, bronş büzülme oluşur.

Böylece, bronşiyal kas sisteminin tonu, cAMP ve cGMP'nin durumuna bağlıdır. Bu oran nörotransmitter (nörotransmitter) bronşiyal düz kas hücreleri ve enzimler, sırasıyla cAMP ve cGMP oluşumunu teşvik eden adenilat siklaz ve guanilat siklaz, membranı üzerinde reseptörlerin otonom sinir sistemi etkinliği düzenlenir.

Bronşiyal tonusun düzenlenmesindeki otonom sinir sisteminin rolü ve bronkospazm gelişimi

Bronşiyal tonusun düzenlenmesinde ve bronkospazmın gelişmesinde, otonom sinir sisteminin aşağıdaki kısımları önemli bir rol oynar:

• kolinerjik (parasempatik) sinir sistemi;
• adrenerjik (sempatik) sinir sistemi;
• adrenerjik nonkolinerjik sinir sistemi (NANH).

Kolinerjik (parasempatik) sinir sisteminin rolü

Gezici sinir bronkospazm gelişiminde büyük rol oynar. Vagus sinirinin uçları ilgili kolinerjik ile etkileşime nörotransmiter asetilkolin, serbest 'de (muskarinik) alıcıları, dolayısıyla guanilat siklazı aktifleştirir, ve düz kas kasılması bronkokonstriksiyon (yukarıda tarif mekanizması) gelişme meydana gelir. Nedeniyle vagus siniri bronkokonstriksiyon o büyük havayolu için en önemlisidir.

Adrenerjik (sempatik) sinir sisteminin rolü

İnsan sempatik sinir lifleri bronşlardaki düz kas tanımlanmamış olduğu bilinmektedir, bunların elyaf damarları ve bronşiyal bez tespit edildi. Nörotransmitter adrenerjik (sempatik) sinirler adrenerjik sinapslarda oluşan norepinefrindir. Adrenerjik sinirler, bronşların düz kas sistemini doğrudan kontrol etmez. İnanılmaktadır ki, kan katekolamin dolaşımdaki bronşiyal ton oyun düzenlenmesinde önemli bir rol - agonistleri (böbrek üstü bezleri tarafından üretilen noradrenalin ve adrenalin).

Bronşlar üzerinde alfa ve beta adrenoreseptörler aracılığıyla etki gösterirler.

Alfa-adrenerjik reseptörlerin aktivasyonu, aşağıdaki etkilere neden olur:

• bronşların düz kaslarının azaltılması;
• bronşiyal mukozanın hiperemi ve ödem azalması;
• kan damarlarının azaltılması.

Beta2-adrenerjik reseptörlerin aktivasyonu aşağıdakilere yol açar:

• bronşların düz kaslarının gevşemesi (adenlatta siklaz aktivitesinde bir artış ve yukarıda belirtildiği gibi cAMP üretiminde artış);
• artan mukosiliyer klerensi;
• Kan damarlarının genişlemesi.

Bronşiyal dilatasyonu adrenerjik aracıların önemi ile birlikte vagus (kolinerjik) İndirgeme bronşları önlemek ve böylece, asetilkolinin presinaptik salınmasını inhibe ve adrenerjik sinir sisteminin önemli bir özelliktir.

Adrenerjik olmayan nöroinerjik sinir sisteminin rolü

Kolinerjik (parasempatik) ve adrenerjik (sempatik) sinir sistemi ile birlikte bronşlar, otonom sinir sisteminin bir parçası olan bir non-adrenerjik olmayan kolinerjik sinir sistemi (NO) vardır. NANC sinir vagus sinirinin bir parçası elyaf-ve bronş ton kasları üzerinde reseptörlerinin aktivasyonu yolu ile etki nörotransmitter bir dizi bırakın.

Bronşial reseptörler	Bronşların düz kaslarına etkisi
Germe reseptörleri (derin bir nefes ile heyecanlı)	Bronşitleşme
Tahriş edici reseptörler (çoğunlukla büyük bronşlarda)	bronkokonstriksiyon
Kolinerjik reseptörler	bronkokonstriksiyon
Beta2-adrenerjik reseptörler	Bronşitleşme
Alfa-adrenerjik reseptörler	bronkokonstriksiyon
H1-histamin reseptörleri	bronkokonstriksiyon
VIP reseptörleri	Bronşitleşme
Peptit-histidin-metionin reseptörleri	Bronşitleşme
Nöropeptid P reseptörleri	bronkokonstriksiyon
Nörokinin A reseptörleri	bronkokonstriksiyon
Nörokinin B reseptörleri	bronkokonstriksiyon
Kalsitonin benzeri peptidler için reseptörler	bronkokonstriksiyon
Lökotrien Reseptörleri	bronkokonstriksiyon
PgD2 ve PgF2a reseptörleri	bronkokonstriksiyon
PgE reseptörleri	Bronşitleşme
FAT reseptörleri (trombositleri aktive eden faktörler için reseptörler)	bronkokonstriksiyon
Serotonerjik reseptörler	bronkokonstriksiyon
İlk tip adenosin reseptörleri	bronkokonstriksiyon
İkinci tip adenosin reseptörleri	Bronşitleşme

Tablo NANH sisteminin en önemli bronkodilatatör mediyatörünün vasokakşiyal intestinal polipeptit (VIP) olduğunu göstermektedir. VIP'nin bronkodilasyon etkisi, cAMP seviyesinin yükseltilmesiyle gerçekleştirilir. Murray (1997) ve Gross (1993), düzenlemeyi, NANH sistemi düzeyinde, bronş obstrüksiyonu sendromunun gelişiminde en önemli düzeyde bozmaktadır.