Aplastik anemi nasıl tedavi edilir?

Doğuştan aplastik anemi formlarının tedavisi

Fanconi anemisi

• Kemik iliği nakli.

Fanconi anemisinin tedavisinde tercih edilen yöntemdir.

HLA-özdeş bir kardeşten kemik iliği nakli, hafifletilmiş şartlandırma kullanılarak yapılır - 6 Gy dozunda torakoabdominal ışınlama ve 20 mg/kg dozunda siklofosfamid. Bu yaklaşım, Fanconi anemisi olan hastaların yaklaşık %70-75'inin iyileşmesine olanak tanır.

• Kemik iliği nakli için donör bulunamaması durumunda konservatif tedavi uygulanır - androjenler (steroid anabolik ilaçlar).

Fanconi anemisi olan hastalarda kullanılan steroid anabolikler

İlacın adı	Doz mg/kg/gün	Uygulama yolu	Uygulama sıklığı
Metandrostenolon (nerobol, dianabol)	0,2-0,4	Enteral olarak	Günlük
Retabolil (deka-durabolin; nandrolon)	1-1,5	Kas içi	7-14 günde 1 kez
Fenobolin (Durabolin; Nerobolil)	0,25-0,4	Kas içi	7-10 günde 1 kez
Oksimetolon (dihidrotestosteron)	0,5-2	Enteral olarak	Günlük
Testosteron Enantat	4	Kas içi	7 günde 1 kez
Testosteron propiyonat (Oreton)	1-2	Dil altı	Günlük

Androjen tedavisi 3-6 ay boyunca yapılır, ilk 1,5-2 ay boyunca ilaçların tam dozu verilir ve ardından tam terapötik dozun 1/2'si olan bir idame dozuna geçilir. Hematolojik parametrelerde iyileşme, tedavinin başlamasından 6-8 hafta sonra gerçekleşir - retikülosit ve hemoglobin sayısı artar ve ardından lökositler. Trombosit sayısı uzun süre artmaz.

Tedavi genellikle günlük oral 0,5-2 mg/kg/gün dozunda oksimetolon ile başlatılır. Tedaviye yanıt tedavinin başlamasından 4-8 hafta sonra kaydedilir. Hastaların yaklaşık %50'sinde hematolojik parametrelerde önemli iyileşme görülür. Androjen tedavisine yanıt prognostik öneme sahiptir: androjenlere yanıt veren hastaların ortalama sağ kalımı yaklaşık 9 yıldır ve yanıt vermeyenlerin ise 2,5 yıldır.

• Replasman hemotransfüzyon tedavisi.

Replasman tedavisinin endikasyonları hematolojik parametrelere göre belirlenir:

• hemoglobin düzeyi < 80 g/l;
• mutlak nötrofil sayısı < 1,0 x 10 ⁹ /l;
• trombosit sayısı < 20 x 10 ⁹ /l.

Kırmızı kan hücrelerinin ve trombüs süspansiyonlarının transfüzyonları yalnızca göstergeler belirtilen seviyeye ulaştığında başlatılır. Olası hemosiderozu teşhis etmek için, zamanında desferal tedavisi reçete etmek için ferritin seviyesini her 6 ayda bir belirlemek gerekir.

• Hematopoetik büyüme faktörleri.

Konvansiyonel tedavi etkisiz olduğunda ve uyumlu bir donör bulunmadığında deneme tedavisi olarak reçete edilebilirler. G-CSF ve GM-CSF gibi büyüme faktörlerinin kullanımı tartışılmaktadır. Fanconi anemisi olan hastalarda eritropoietin ve G-CSF kullanımının nötrofil, trombosit, eritrosit ve CD 34+ hücrelerinin mutlak sayısını artırdığı belirlenmiştir.

• Son yıllarda Fanconi anemisi hastalarında gen tedavisine yönelik girişimler bildirilmiştir.

Diskeratozis konjenitada aplastik aneminin tedavisi

Kemik iliği nakli kullanılır (hazırlık rejimi edinilmiş aplastik anemidekiyle aynıdır), ancak bu grupta BMT sonrası geç mortalite yaklaşık %90'dır. Androjen tedavisi bazı hastalarda etkilidir.

Shwachman sendromunda aplastik aneminin tedavisi

Shwachman sendromunda aplastik aneminin tedavisi geliştirilmemiştir. Malabsorpsiyon sendromunu tedavi etmek için enzim replasman tedavisi reçete edilir. Enfeksiyöz komplikasyonlar ortaya çıkarsa antibakteriyel tedavi zorunludur. Bazı hastalarda, küçük dozlarda prednizolon uygulanması nötrofil sayısını artırmaya yardımcı olur.

Blackfan-Diamond Anemisi (BDA)

• Kortikosteroid tedavisi ABD'yi tedavi etmenin ana yöntemidir; hastalığın başlangıcında tedavi kortikosteroidlerle başlar. Prednizolon 4 hafta boyunca 3 dozda 2 mg/kg/gün dozunda reçete edilir; daha sonra pozitif yanıt veren hastalarda (Hb'de 100 g/l'ye yükselme) günlük doz, minimum bakım günlük dozuna ulaşılana kadar kademeli olarak azaltılmalıdır (stabil bir yanıtı sürdürmek için günlük veya gün aşırı).

Prednizolon tedavisine yanıt çoğunlukla 2 hafta içinde ortaya çıkar, ancak gecikebilir. Bazen başlangıç dozunu artırmak gerekir. Uzun süre stabil bir yanıtı korumak için günde 0,5 mg/kg'dan fazla bir doza ihtiyaç duyulduğunda, hem yanıt vermeyenlerde hem de yanıt eşiği yüksek olan hastalarda tedavi kesilmelidir. ABD'li yanıt veren çocuklarda prednizolon kullanımının süresi, steroid tedavisinin ciddi komplikasyonlarının gelişmesiyle sınırlıdır. Tüm hastalarda fiziksel gelişim (büyüme) izlenmeli ve gecikme varsa steroid tedavisi geçici olarak kesilmeli ve düzenli kan transfüzyonları yapılmalıdır. Bu, çocuğun büyümesini geri kazandırabilir. Bu konuda en savunmasız dönemlerin yaşamın ilk yılı ve ergenlik olduğu unutulmamalıdır. Literatür verilerine göre, iyi birincil yanıtı olan hastaların oranı yaklaşık %70'tir, ancak bazı hastalar hastalığın seyri sırasında dirençli hale gelir veya yüksek yanıt eşiği ve/veya ciddi yan etkiler nedeniyle tedaviyi bırakırlar.

Blackfan-Diamond anemisi olan çocuklarda tedaviye yanıtı karakterize eden göstergeler

Terapiye yanıt	Artmış retikülosit sayısı	Transfüzyon bağımsızlığı	Kan nakline olan ihtiyacın azalması	Düzenli kan transfüzyonu ihtiyacı (her 3-6 haftada bir)
Tam dolu	+	+	-	-
Kısmi	+	-	+	-
Kötü kısmi	+	-	-	+
Cevap yok	-	-	-	+

• Hemotransfüzyon tedavisi bir replasman tedavisidir ve steroidlere dirençli hastalarda veya prednizolon tedavisine yanıt eşiği yüksek olan hastalarda yaygın bir alternatiftir.

Kırmızı kan hücresi transfüzyonları, çocuğun optimum büyümesini sağlayan hemoglobin seviyelerini korumak için her 4-5 haftada bir, bebeklerde ise her 2-3 haftada bir yapılır. Kan transfüzyonu tedavisinin en ciddi komplikasyonları hemosideroz gelişimi ve viral hastalıkların eklenmesidir.

• Kemik iliği nakli. HLA uyumlu bir donör varsa kan transfüzyonu gerektiren steroid dirençli ABD hastaları için önemli bir tedavi alternatifidir. HLA uyumlu bir kardeşten kordon kanı hücrelerinin başarılı bir şekilde nakledildiğine dair raporlar vardır, bu muhtemelen ABD'li hastaların kardeşlerinden kordon kanının dondurulmasının tavsiye edilebilir olduğunu göstermektedir.
• ABD hastalarında yüksek doz metilprednizolon (HDMP) tedavisi bir diğer alternatiftir.

Metilprednizolonun 100 mg/kg/gün dozunda intravenöz olarak veya aşağıdaki rejime göre reçete edilmesi önerilir:

1-3. Günler - 30 mg/kg/gün; 4-7. Günler - 20 mg/kg/gün; 8-14. Günler - 10 mg/kg/gün; 15-21. Günler - 5 mg/kg/gün; 22-28. Günler - 2 mg/kg/gün. 20 ml %0,9 NaCl solüsyonunda intravenöz olarak yavaşça uygulanır.

29. günden itibaren 3 dozda 1 mg/kg/gün dozunda enteral olarak 3-6 ay hemoglobin 100 g/l'nin üzerine çıkana kadar. Tedavinin izlenmesi zorunludur:

1. Sternal ponksiyon - Kurs öncesi ve 30. günde.
2. Her 5 günde bir retikülositli klinik kan testi.
3. Fetal hemoglobin - kurs öncesi ve 30. günde.
4. Biyokimya - (ALT, AST, FMPA, şeker, elektrolitler) 7 günde bir.
5. Haftada 2 kez idrar tahlili (glukozüri kontrolü).
6. EKG - Kurstan önce, daha sonra her 14 günde bir.
7. Kan basıncı - 45 gün boyunca her gün.

• Steroid direnci durumunda androjenler, 6-merkaptopurin, siklofosfamid, siklosporin A, ATG/ALG verilebilir.

Edinilmiş aplastik aneminin tedavisi

• Kemik iliği nakli (KİT)

Tam histo-uyumlu bir donörden kemik iliği nakli, yeni tanı almış şiddetli aplastik anemi için tercih edilen tedavi yöntemi olarak kabul edilir ve hemen yapılmalıdır, çünkü bu tedavi türü çocuklarda en etkilidir.

Hastalığın erken evrelerinde tam HLA uyumlu bir donörden kemik iliği nakli yapılan çocuklarda literatüre göre uzun dönem sağ kalım oranı %65-90'dır. En yaygın kemik iliği nakli türü, kardeşlerden, yani alıcıya en fazla antijenik yakınlığa sahip tam kardeşlerden alınan kemik iliğini kullanan allojeniktir. Kardeşlerden kemik iliği elde etmek mümkün değilse, diğer akrabalardan veya HLA uyumlu akraba olmayan donörlerden kemik iliği kullanmaya çalışırlar. Ne yazık ki hastaların yalnızca %20-30'u için uygun donör bulunabilmektedir. Donör göbek kordon kanından tam uyumlu olmayan kök hücre nakli mümkündür.

Kemik iliği naklinin gerçekleştirilmesi, etkili immünosüpresyon için dikkatli bir hazırlık gerektirir. Kemik iliği naklinden önceki hazırlık ("koşullandırma"), antitimosit globulin (ATG) ile veya onsuz yüksek dozda siklofosfamid (200 mg/kg) uygulanmasını, fraksiyonel tüm vücut ışınlamasını içerir. Allojenik kemik iliği naklinin olası bir komplikasyonu, akrabalardan alınan kemik iliği kullanıldığında sıklığı %25 ve akraba olmayan donörlerden alınan kemik iliği nakli yapıldığında sıklığı %50 olan "greft versus host" reaksiyonunun ortaya çıkmasıdır.

• Alternatif tedaviler

Bunlar arasında immünosüpresif tedavinin (anti-IgG/anti-IgG, siklosporin A, yüksek doz metilprednizolon) ve hematopoetik büyüme faktörlerinin uygulanması yer alır.

• Bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi

1. Antilenfosit (antitimosit) globulin (ALG).

HLA uyumlu donör bulunmayan aplastik anemili hastaların tedavisinde kullanılır. Torasik kanal lenfositlerinden izole edilen ALG ve insan timus hücrelerinden izole edilen ATG kullanılır. Ülkemizde en yaygın ilaç, tavşan veya keçilerin insan lenfositleriyle bağışıklanmasıyla elde edilen "Antilimfolin"dir.

ALG, 12 saat boyunca infüzyon şeklinde merkezi bir kateter aracılığıyla intravenöz olarak uygulanır ve 10 gün boyunca 15 mg/kg/gün veya 4 gün boyunca 40 mg/kg/gün dozunda kullanılır. İkinci rejim kullanımı daha kolaydır ve daha az şiddetli serum hastalığına neden olur. Alerjik reaksiyonları azaltmak için ALG ile birlikte orta dozda kortikosteroid verilir.

Tedaviye yanıt verenlerde granülosit sayısı 1-2 ay içinde artar ve transfüzyon bağımlılığı 2-3 ay sonra ortadan kalkar. Bir ALG tedavisi kürünün yetersiz etkinliği, tekrarlanan kürler için bir göstergedir, ancak ilaç daha yüksek bir dozda reçete edilir.

2. Siklosporin A (kum immün).

İki mantar suşu tarafından sentezlenen, 11 aminoasitten oluşan bir halkasal polipeptit.

Aplastik anemi hastalarında kullanılan ilaçların etki mekanizması ve başlıca yan etkileri

İlaç grubu	Etki mekanizması	Başlıca yan etkiler
Antilenfosit globulin	Aktive edilmiş T-baskılayıcılar üzerinde lenfositotoksik etki. Granülositopoez üzerinde immün uyarıcı etki (GM-CSF ve IL-3 üretiminin artması) Kök hücreler üzerindeki etkisi	Periferik vene uygulandığında kimyasal flebit. Alerjik reaksiyonlar: Anafilaksi (ilk 1-3 gün içinde), serum hastalığı (ilk dozdan sonraki 7-10. günde) MSS: ateş, konvülsiyonlar CVS: hipertansiyon, kalp yetmezliği, akciğer ödemi Enfeksiyöz (bakteriyel) komplikasyonlar Hematolojik komplikasyonlar: hemoliz, DIC sendromu, kötüleşen nötropeni, trombositopeni
Kortikosteroidler (prednizolon, metilprednizolon)	İmmünsüpresif etki (T ve B lenfosit içeriğinde azalma, serum immünoglobulin titrelerinde ve spesifik antikor titrelerinde azalma). Eritropoez ve granülositopoeze bağlı kök hücre sayısının azalması. Kök hücrelerin kemik iliğinden kan dolaşımına göçünün engellenmesi. Hemostatik etki	Endokrin sistem: Itsenko-Cushing sendromu Metabolizma: Karbonhidrat metabolizma bozukluğu, kilo alımı, osteoporoz. Gastrointestinal sistem: mide ve bağırsak ülserleri MSS: ruhsal bozukluklar, göz içi basıncında artış CCC: hipertansiyon Bağışıklık yetersizliği sendromu
Anabolik steroidler (androjenler)	Böbreklerde eritropoietin üretiminin artması. G o - G 1 fazındaki kök hücreler üzerine etkisi ve eritropoietin'e duyarlı mitotik faza girişlerinin uyarılması. Kemik iliği makrofajları tarafından koloni uyarıcı faktör üretiminin artırılmasıyla granülositopoezin uyarılması	Endokrin sistem: virilizasyon, kemik büyüme plaklarının erken kapanması, kilo alımı. Gastrointestinal sistem: Karaciğer tümörlerinin olası gelişimi ile hepatotoksisite, kolestaz
Siklosporin A (kum immün)	Hücresel reaksiyonların ve T-lenfosit bağımlı antikor oluşumunun gelişimini baskılar. Hücresel düzeyde hücre döngüsünün G o ve G 1 lenfositlerini bloke eder, aktive olmuş T-lenfositler tarafından lenfokinlerin (interlökin 1, 2, beta ve y-interferon) salgılanmasını ve üretimini baskılar.	Böbrek fonksiyonlarında bozulma (serum üre ve kreatinin konsantrasyonlarında artış). Gastrointestinal: Hepatotoksisite, iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal, pankreatit. CCC: hipertansiyon. MSS: Baş ağrısı, parestezi, konvülsiyonlar. Endokrin sistem: geri dönüşümlü dismenore ve amenore, hirsutizm. Alerjik reaksiyonlar: anafilaktik ve anafilaktoid reaksiyonlar, döküntüler, kaşıntı. Dişeti hipertrofisi. Bulaşıcı komplikasyonlar

İlaç iki formda mevcuttur: intravenöz uygulama için ampuller ve oral uygulama için. Oral uygulama için ilaçlar:

• Neoral oral solüsyon - solüsyon, 100 mg/ml
• Neoral kapsül veya Sandimmun kapsül no 10, 25, 50 ve 100 mg kapsülde

Çözeltiyi oda sıcaklığında süt veya portakal suyu ile karıştırabilirsiniz.

Siklosporin, tedavi süresince günlük 5 mg/kg/gün dozunda veya tedavinin 1-14. günlerinde 8 mg/kg/gün dozunda reçete edilir, ardından doz çocuklarda 15 mg/kg/gün'e (2 dozda) ve yetişkinlerde 12 mg/kg/gün'e (2 dozda) çıkarılır. Kandaki terapötik doz seviyesi 200-400 ng/ml'dir. Tedavinin izlenmesi zorunludur: kan basıncı günlük, biyokimya (ALT, AST, FMPA, bilirubin, şeker, üre, kreatinin, kolesterol, elektrolitler) 7 günde bir. Kan serumundaki siklosporin seviyesi, tedavinin ilk iki haftasında haftada bir, ardından 2 haftada bir radyoimmün yöntemle belirlenir.

Plazma kreatininin izlenmesi önemlidir: kreatininin normun %30'undan fazla artması, kreatinin seviyesi normale dönene kadar siklosporin dozunun her hafta 2 mg/kg/gün azaltılmasını gerektirir. Siklosporin seviyesi > 500 ng/ml ise, tedavi durdurulur. Seviye 200 ng/ml veya altına düştükten sonra, tedaviye ilk dozdan %20 daha düşük bir dozda devam edilir.

Siklosporinin maksimum etkisi tedavinin başlangıcından 3-6 ay sonra görülür.

3. Kortikosteroid tedavisi - yüksek doz metilprednizolon (HDMP).

Metilprednizolon 3 gün boyunca 20 mg/kg/gün dozunda intravenöz olarak uygulanır ve ardından 1 ay boyunca dozda kademeli bir azaltma yapılır.

Siklosporin ilaç etkileşimleri

Farmakokinetik

Serum siklosporin düzeylerini azaltır	Serum siklosporin düzeylerini artırır
Karbamazepin	Eritromisin
Fenobarbital	Flukonazol
Rifampisin	Ketokonazol
Trimetotrien (intravenöz)	Nifedipin
Metoklopramid (Raglan)	Imipenem-celastin
Fenitoin	Metilprednizolon
	Prednizolon

Farmakolojik etkileşimler

• Aminoglikozidler, amfoterisin B, NSAID'ler, trimetoprim - nefrotoksisiteyi artırır
• Metilprednizolon - nöbetler
• Azatioprin, kortikosteroidler, siklofosfamid - immünosupresyonu artırır, enfeksiyon riskini ve malignite riskini artırır.

Metilprednizolon aşağıdaki rejime göre enteral veya intravenöz olarak uygulanabilir: 1-9. günler: 1 mcg/kg/gün 10-11. günler: 0,66 mg/kg/gün 12-13. günler: 0,5 mg/kg/gün 14-16. günler: 0,33 mg/kg/gün 17-18. günler: 0,16 mg/kg/gün 19. gün: 0,04 mg/kg/gün 20. gün: 0,33 mg/kg/gün 21. gün: uygulanmaz 22. gün: 0,16 mg/kg/gün 23. gün: uygulanmaz 24. gün: 0,08 mg/kg/gün 25. gün: kesilir (kür tamamlanır).

Özellikle ATG uygulanan günlerde metilprednizolona ek olarak trombosit konsantresi transfüzyonu yapılarak trombosit sayısının 20 x 10 ⁹ /L’nin üzerinde olduğundan emin olunur.

Yüksek dozda siklofosfamid.

Histouyumlu bir donörü olmayan şiddetli AA hastalarına reçete edilir. En yaygın şema şu şekildedir:

1-3. Günler - 45 mg/kg/gün intravenöz; 4-9. Günler - 5 mg/kg/gün intravenöz; 10-20. Günler - 3,75 mg/kg/gün intravenöz; 21-27. Günler - 2,5 mg/kg/gün intravenöz; 28-31. Günler - 1,5 mg/kg/gün intravenöz; 32. Gün - 5 mg/kg/gün oral; 33-56. Günler - 10 mg/kg/gün oral; 57-100. Günler - 7,5 mg/kg/gün oral.

• Hematopoietik büyüme faktörleri

Rekombinant insan hematopoietik büyüme faktörleri sadece aplastik anemili hastaların kompleks tedavisinde kullanılır, çünkü bunlar sadece lökosit sayısında geçici bir artışa neden olur ve hastalığın doğal seyrini etkilemez, ancak enfeksiyöz komplikasyon riskini azaltır.

1. Granülosit-makrofaj koloni uyarıcı faktör (GM-CSF).

GM-CSF kullanıldığında nötrofil, monosit, eozinofil seviyesi artar ve kemik iliğinin hücreselliği artar. Tedaviden önemli bir etki 2 hafta sonra ortaya çıkar, genellikle tedavi daha uzundur. Başlangıçta nötrofil seviyesi yüksek olan hastalarda etki daha iyidir. İmmünsüpresif tedavinin ilk gününden itibaren 5 mcg / kg / gün dozunda reçete edilir.

2. Granülosit koloni uyarıcı faktör (G-CSF).

Kullanıldığında nötrofil sayısı artar, tedavinin etkisi 2 haftadan sonra fark edilir. Başlangıçta nötrofil seviyeleri düşük olan çocuklar tedaviye daha kötü yanıt verir. Doz 5 mcg/kg/gündür.

3. İnterlökin 3 (IL-3).

1990'dan beri, aplastik anemisi olan hastalarda IL-3'ün etkililiği hakkında raporlar bulunmaktadır. IL-3'ün pluripotent hücreleri etkilediği göz önüne alındığında, ilacın reçete edilmesi sırasında kullanımının bi- veya trilineer bir etkisi olması bekleniyordu. Ancak, hematolojik etki miyeloid bileşenle sınırlıydı ve IL-3, nötropeniyi düzeltmede GM-CSF ve G-CSF'den daha az etkiliydi. İlaç belirgin toksisiteye sahiptir, en yaygın yan etkiler ateş, kanama ve baş ağrısıdır. Şu anda, IL-3'ün düşük terapötik değeri hakkında bir sonuca varılmıştır.

4. Diğer hematopoietik büyüme faktörleri.

Literatürde interlökin 1 (IL-1) kullanımıyla ilgili raporlar vardır, ancak ilacın yüksek toksisitesi ve yetersiz hematolojik etkisi gösterilmiştir. Eritropoietin genellikle G-CSF ile kombinasyon halinde uygulanır, tedaviye yanıt 10 gün veya daha uzun süre sonra görülür. Trombopoietin (megakaryosit büyüme faktörü) klinik çalışmaları çok erken aşamalardadır ve aplastik anemisi olan hastaları içermez.

İmmünsüpresif tedavi ve büyüme faktörlerinin kombine kullanımı, agranülositozda enfeksiyonlardan kaynaklanan erken ölümleri önler. Nötrofillerin seviyesinin büyüme faktörleriyle tedavinin başlangıcında artırılması, hastaların hayatta kalma süresini, immünsüpresif ilaçların yardımıyla kemik iliği restorasyonuna kadar (veya BMT'ye kadar) yeterince uzatmayı sağlar.

Şu anda en iyi sonuçlar ATG, siklosporin A ve G-CSF'nin kombine kullanımıyla elde edilmiştir. Kombine immünosüpresif tedavinin anında sonuçları kemik iliği naklinin sonuçlarından farklı değildir, ancak başarılı immünosüpresyondan sonra hem aplazi tekrarlama riskinin hem de geç klonal anormallikler (miyelodisplastik sendrom ve akut miyeloid lösemi) geliştirme riskinin (32%'ye kadar) yüksek olduğu belirtilmiştir.

Hematopoietik büyüme faktörleri

Faktörün adı	Etki mekanizması	Yayın formu	Üretici	Başlıca yan etkiler
Granosit (lenograstim)	G-CSF	33,6 milyon IU (263 mcg) flakon	Rhone-Poulenc Rorer, Fransa	Gastrointestinal anafilaksi: iştahsızlık, bulantı, kusma, ishal.
Neupogen (filgrastim)	G-CSF	30 milyon IU (300 mcg) ve 48 milyon VD (480 mcg) flakon veya şırınga tüpü	Hoffman LaRoche, İsviçre	CCC: arteriyel hipotansiyon, kardiyak aritmi, kalp yetmezliği, perikardit. MSS: ateş, serebrovasküler olay, konfüzyon, nöbetler, artmış intrakraniyal basınç.
Lökomax (molgramosgym)	G-CSF	150, 300, 400 mcg etkin madde içeren flakon	Schering-Plough, ABD	Enjeksiyon yerinde reaksiyonlar (deri altı uygulamada). Parenkimatöz organların büyümesi, ödem (GM-CSF'nin yüksek dozlarda kullanılması durumunda)

• Androjenler

Tek başlarına kullanılmazlar, ancak ALG ile birlikte kullanıldıklarında kısmen etkilidirler.

• Semptomatik tedavi

Aplastik anemi hastalarına hemokomponent (replasman) tedavisi, antibakteriyel tedavi, semptomatik hemostatik tedavi ve desferal reçete edilmesini içerir.

• Hemokomponent tedavisi

Anemik ve hemorajik sendromların tedavisinde kullanılır. Yıkanmış (EMOLT) veya çözülmüş eritrositler, trombokonsantrat ve taze dondurulmuş plazma kullanılır.

Günümüzde aplastik anemi hastalarında hemoterapi şu prensiplere dayanmaktadır:

• bankada saklanan kanın kullanılmasının reddedilmesi;
• kan bileşenlerinin kullanımına ilişkin kesin olarak farklılaştırılmış endikasyonlar;
• kan bileşenlerinin etkili dozlarının kullanımı;
• donör ve alıcı kanının immünolojik uyumluluğunun azami düzeyde gözetilmesi;
• öncelikle hastanın yakını olan bağışçılardan elde edilen bileşenlerin kullanımı;
• “bir bağışçı – bir alıcı” hükmüne uyulması.

Yıkanmış veya çözülmüş kırmızı kan hücreleri anemik sendromu tedavi etmek için kullanılır. Bunlar düşük lökosit, plazma protein antijenleri, antikorlar, sodyum sitrat ve trombosit içeriği ile karakterize edilir ve bu da transfüzyon sonrası komplikasyon riskini önemli ölçüde azaltır. Uygulama sıklığı hastanın durumuna ve aneminin şiddetine bağlıdır. Şiddetli anemik sendromu (hemoglobin 60 g/l'nin altında, kırmızı kan hücreleri 2,0 x 10 ¹² /l'den az) hafifletmek için yıkanmış veya çözülmüş kırmızı kan hücreleri günlük vücut ağırlığının 10 ml/kg'ı oranında transfüze edilir. Daha sonra, kırmızı kan hücresi sayısında iyileşme ile birlikte, doku hipoksisini ortadan kaldırmak için yeterli olan kan hemoglobin seviyesini en az 90 g/l seviyesinde tutmak için haftada iki kez transfüzyon yapılır.

Trombosit konsantresi transfüzyonları şu durumlarda endikedir:

• kanama varlığına veya yokluğuna bakılmaksızın trombosit sayısı < 5,0 x 10 ^{9 /l;}
• ^{minimal kanamalar ve/veya 38 o} C veya üzeri hipertermi olsa bile trombosit sayısı 5-10 x 10 ^{9 /l;}
• trombosit sayısı 20 x 10 ⁹, l kendiliğinden kanama ile;
• trombosit sayısı < 30 x 10 ⁹ /l, belirgin kanama belirtileri (ağız, burun, genital organların mukoza zarlarından kanama; lokal viseral - gastrointestinal sistem, genitoüriner sistem ve beyin kanamaları);
• Çocuklarda ponksiyonlar (sternal, lomber ve diğerleri), büyük venöz gövdelerin kateterizasyonu ve diğer travmatik işlemler öncesinde trombosit sayısının 20-50 x 10 ^{9 /l veya daha az olması;}
• Kanama olup olmamasına bakılmaksızın, 24 saatte trombosit sayısında 50 x 10 ^{9 /l'den fazla, 1 saatte ise 2,5 x 109 /l'den fazla keskin azalma.}

Transfüzyonlarda, 500 ml saklanmış kandan elde edilen 0,5-0,7 x 10 ⁹ hücrelik trombosit konsantresinin 1 dozu, çocuğun vücut ağırlığının her 10 kg'ı için veya 1 m2 vücut yüzeyinin ^{her 4 dozu için kullanılır.}

Trombosit konsantreleri transfüzyonu sırasında tedavi edici etkinliğin izlenmesi önemlidir: hemorajik sendromun hafifletilmesi, periferik kandaki trombosit sayısının belirlenmesi.

Aplastik anemili hastalarda taze dondurulmuş plazma transfüzyonunun başlıca endikasyonları DİK sendromu ve karaciğer fonksiyon bozukluğu vakalarında gözlenen kan pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğine bağlı hemorajik komplikasyonlardır.

• Antibakteriyel tedavi

Ortaya çıkan enfeksiyöz komplikasyonları hafifletmek için reçete edilir. Enfeksiyon riski, nötrofil sayısı 0,5 x 10 ⁹ /l'nin altında olduğunda önemli ölçüde artar ve doğrudan nötropeninin süresine bağlıdır. Şiddetli nötropenide, enfeksiyon belirtileri belirsiz olabilir, bu nedenle bu tür hastalara profilaktik antibiyotikler reçete edilebilir. Aplastik anemisi ve 0,5 x 10 ^{9 /l nötropenisi olan bir hastada antibakteriyel tedavi için mutlak endikasyonlar, enfeksiyonun bir belirtisi olarak kabul edilmesi gereken 38o} C'ye kadar ateşin gelişmesidir. Fizik muayene sırasında, venöz kateterin yerleştirildiği yere, paranazal sinüslere, ağız boşluğuna ve anorektal bölgeye özel dikkat göstererek, enfeksiyon kaynağını belirlemeye çalışmak gerekir. Tedaviye başlamadan önce, periferik bir venden (iki farklı bölgeden) kan kültürleri, idrar, dışkı, balgam, boğaz ve burundan bir sürüntü ve olası enfeksiyon odaklarından alınan materyal kültürleri zorunludur; Göğüs röntgeni çekilir. Kültür için materyal toplandıktan hemen sonra ampirik antibiyotik tedavisi başlar. Enfeksiyon kaynağı belirlenemezse, gram negatif çubuklara ve gram pozitif koklara karşı etkili olan geniş spektrumlu antibiyotikler reçete edilir. Kombine tedavi, üçüncü nesil aminoglikozitler ile reçete edilir: amikasin, tobramisin, sisomisin, netilmisin ve üçüncü nesil sefalosporinler sefotaksim (klaforan), seftriakson (rosefin), seftazidim (fortaz, tazidim, tazicef), seftizoksim (sefisoks, eposilin), vb. veya üreidopenisilinamin: azlosilin, mezlosilin, piperasilin, üçüncü nesil sefalosporinler veya karbapenemlerle monoterapi mümkündür: tienam, imipenem, meropinem. Kültür sonuçlarını aldıktan sonra veya tedavi etkisizse, antibiyotik tedavi rejimini değiştirmek gerekebilir. Ateş 72 saatten uzun sürerse antifungal ilaçlar reçete edilir (amfotresin B 0.5-1 mg/kg/gün). Enfeksiyon durduktan sonra nötrofil sayısı 0.5x10 ⁹ /l'yi geçene kadar antibiyotik tedavisine devam edilir.

Nötropeni ile birlikte aplastik anemisi olan hastalarda enfeksiyonu önlemek için hastayı ayrı bir odaya almak, odayı kuvarslamak, çarşafları günlük değiştirmek, boğazı çalkalamak ve bağırsakların selektif dekontaminasyonunu yapmak gerekir.

• Semptomatik hemostatik tedavi

Yaşa uygun dozlarda adrokson, dikinon, epsilon-aminokaproik asit uygulanmasını; lokal hemostatik ajanların (hemostatik sünger, trombin) kullanımını içerir.

• Şelasyon tedavisi

Aplastik anemisi olan hastalarda gelişen hemosideroz belirtilerini azaltmak için reçete edilir. Desferal (deferoksamin) idrarla dokulardan üç değerlikli demiri bağlar ve uzaklaştırır. İlaç demiri ferritin, hemosiderin, transferinden ayırır ve hem bileşiklerinden çıkarmaz. Desferal reçetesi için endikasyonlar > 1000 ng/ml'den yüksek ferritin seviyeleri ve desferal testinin pozitif sonuçlarıdır (idrarla artan demir atılımı). Desferal, 30 gün boyunca günlük olarak damla yoluyla intravenöz olarak 20 mg/kg/gün dozunda reçete edilir. Dört haftalık bir aradan sonra tedavi kürleri tekrarlanır.

• Dalak ameliyatı

Daha önceleri sıklıkla "umutsuzluk tedavisi" olarak uygulanıyordu, şu anda bağımsız bir değeri yok, yardımcı bir tedavi yöntemidir. Kalıtsal aplastik anemide pratik olarak kullanılmaz. Edinilmiş aplastik anemisi olan hastalarda splenektomi endikasyonları derin refrakter trombositopeni, şiddetli hemorajik sendrom ve sık trombosit transfüzyonu ihtiyacı, hipersplenizm olabilir.

Aplastik anemili hastaların tedavi sonuçlarını değerlendirmek amacıyla remisyon varlığını karakterize etmek için aşağıdaki kriterler kullanılır.

1. Klinik ve hematolojik olarak tam remisyon.
   • Hastalığın klinik semptomlarının olmaması ve hemorajik sendromun belirtilerinin görülmesi.
   • Kanda hemoglobin miktarı 110 gr/l’den fazladır.
   • ^{Granülosit içeriği 2 x 10 9} /l' den fazladır.
   • ^{Trombosit sayısı 100 x 10 9} /l’ den fazladır.
   • Hematokrit 0.35'in üstündedir.
   • Bulaşıcı komplikasyon riski yok.
2. Kısmi klinik ve hematolojik remisyon.
   • Hastalığın klinik semptomlarının olmaması ve hemorajik sendromun belirtilerinin görülmesi.
   • Kanda hemoglobin miktarı 80 gr/l’den fazladır.
   • ^{Granülosit içeriği 0,5 x 10 9} /l' den fazladır.
   • ^{Trombosit sayısı 20 x 10 9} /l’ den fazladır.
   • Enfeksiyöz komplikasyonların olmaması.
   • Hastalar kan bileşenlerinin transfüzyonuna bağımlı değildir.
3. Klinik ve hematolojik iyileşme.
   • Periferik kan parametreleri hastaların ayaktan tedavi edilmesine olanak sağlar.
   • Belirgin hemorajik bulguların olmaması.
   • ^{Granülosit içeriği 0,5 x 10 9} /l' den fazladır.
   • ^{Trombosit sayısı 20 x 10 9} /l’ den fazladır.
   • Hemokomponent tedavisine olan ihtiyaç devam etmektedir.
4. Hiçbir etkisi yok.

Klinik ve hematolojik semptomların ilerlemesi, hemorajik bulguların artması, enfeksiyöz komplikasyonların ortaya çıkması.

Ayakta gözlem

Remisyon evresindeki aplastik anemili hastaların ayaktan takibi hematolog tarafından yapılır.

• Her 10 günde bir klinik kan testi.
• Aşılardan kalıcı sağlık muafiyeti.
• Beden eğitimi derslerinden muafiyet.
• Okul derslerine izin veriliyor ancak şartlara bağlı olarak bireysel dersler ve evde dersler de mümkün.
• Aşağıdaki ilaçlar kontrendikedir: kloramfenikol, salisilatlar ve diğer non-steroid antiinflamatuar ilaçlar, antiplatelet ajanlar (kurantil vb.); FTL kontrendikedir.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]