Apandisit belirtileri: Nelere dikkat etmeli?

Apandisitin ilk belirtileri arasında periumblikal kolik bulunur. Lokal ağrı parietal peritonun tahrişiyle birlikte görülür. Ağrı 24 saat içinde artar ve bulantı, kusma ve iştahsızlık eşlik eder. [ 1 ] Apandisit vakalarının %3,5'inde sol iliak fossanın derin palpasyonu sağ iliak fossada ağrıya neden olur ve buna Rovsing işareti denir. [ 2 ] Hastada pozitif Rovsing işareti varsa tanıyı doğrulamak için baryumlu yutma kullanılır. Başlangıçta baryumlu yutma yönteminin %95 oranında doğru olduğu bulunmuştur. [ 3 ]

Tanıya olanak sağlayan belirtiler

Karın ağrısı, akut apandisitli hastaların başlıca şikayetidir. Kolik tarzında merkezi karın ağrısı, ardından kusma ve ağrının sağ iliak fossaya göç etmesi şeklinde tanı dizisi ilk olarak Murphy tarafından tanımlanmıştır ancak hastaların yalnızca %50'sinde mevcut olabilir. Tipik olarak, hasta ilk 24 saat içinde yoğunluğu artan, sürekli ve keskin hale gelen ve sağ iliak fossaya göç eden periumbilikal kolik tarif eder. Başlangıçtaki ağrı, orta bağırsağın viseral innervasyonundan kaynaklanan yansıyan ağrıdır ve lokalize ağrı, inflamatuar sürecin ilerlemesinden sonra parietal peritonun tutulumuna bağlıdır. İştahsızlık genellikle baskın özelliktir ve kabızlık ve bulantı yaygındır. Aşırı kusma, perforasyondan sonra yaygın peritonit gelişimini gösterebilir ancak nadiren basit apandisitin ana özelliğidir. Akut apandisit sunumuyla ilişkili semptom ve bulguların meta-analizi herhangi bir tanı özelliğini belirleyememiştir ancak ağrı göçünün akut apandisit tanısıyla ilişkili olduğunu göstermiştir.[ 4 ]

Bu klasik sunum hastanın yaşı ve apendiksin anatomik pozisyonundan etkilenebilir. Yaş uçlarındaki hastalar, genellikle belirsiz klinik özelliklerle, spesifik olmayan bir sunum nedeniyle tanı zorlukları yaşayabilir. Bebekler ve küçük çocuklar genellikle içine kapanık görünür ve yaşlı yetişkinler kafası karışık görünebilir. Bu hastalarda akut apandisit için yüksek bir şüphe indeksi gereklidir.

Akut apandisit belirtilerinin anatomik yönleri

Apandisit, taeniae coli'nin girdiği noktada çekumun tabanına bağlanan tübüler bir yapıdır. Yetişkinlerde yaklaşık 8-10 cm uzunluğundadır ve diğer hayvanlarda görülen büyük çekumun az gelişmiş distal ucunu temsil eder. İnsanlarda, körelmiş bir organ olarak kabul edilir ve bu yapının akut iltihabına akut apandisit denir.

• Retroçekal/retrokolik (%75) - genellikle sağ lomber ağrı, muayenede hassasiyet ile ortaya çıkar. Kas sertliği ve derin palpasyonda hassasiyet, üstteki çekumdan kaynaklanan koruma nedeniyle genellikle yoktur. Bu pozisyonda, psoas kası tahriş olabilir, kalça fleksiyonuna ve kalça ekstansiyonunda artan ağrıya neden olabilir (psoas gerilmesinin işareti).
• Subcecum ve pelvik bölge (%20) - suprapubik ağrı ve idrar sıklığı baskın olabilir. Rektal tahrişten ishal meydana gelebilir. Karın hassasiyeti olmayabilir, ancak sağ tarafta rektal veya vajinal hassasiyet bulunabilir. İdrar analizinde mikroskopik hematüri ve lökositler bulunabilir.
• Pre- ve post-ileal (%5) - belirti ve semptomlar olmayabilir. Kusma daha şiddetli olabilir ve distal ileumun tahrişinden dolayı ishal meydana gelebilir.

Çalışma, belirli semptomlar biçiminde oldukça net bir resim sunmaktadır. İki yüzden fazlası tanımlanmıştır, ancak hepsinin mutlak tanısal güvenilirliği yoktur, ancak üç veya dördünün aynı anda kombinasyonu zaten apandisit gelişimini açıkça göstermektedir.

Anket

Hasta sıklıkla kızarıklık, dil kuruluğu ve ağızdan gelen kötü koku ile gelir. Taşikardi ile birlikte ateş (38°C'ye kadar) nadir değildir. Karın muayenesinde ağrının sağ iliak fossada lokalize olması sonrasında lokalize hassasiyet ve kas sertliği görülür. Rebound hassasiyet mevcuttur ancak hastayı rahatsız etmemek için uyarılmamalıdır. Hastalar sıklıkla hareketin ağrıyı artırdığını ve öksürmesi istendiğinde ağrının genellikle sağ iliak fossada lokalize olduğunu fark ederler. Maksimum hassasiyet bölgesinin genellikle göbek deliğinden anterior superior iliak omurgaya çizilen çizginin üçte ikisi olan McBurney noktasının üzerinde olduğu söylenir. Rektal ve vajinal muayeneler normal olabilir ancak özellikle pelvik çıkıntıda sağ tarafta hassasiyet olabilir. Rektal muayenede hassasiyet apandisit düşündürebilir ancak tanı koydurucu değildir. Perküsyon hassasiyeti, defans ve rebound hassasiyeti akut apandisit tanısını koyduran en güvenilir klinik bulgulardır.

Bunların önde gelen ve kesinlikle patognomonik olanı, ön karın duvarının gerginliği (savunma semptomu) ve sağ iliak bölgede pozitif Shchetkin-Blumberg semptomudur. Apandisitin diğer semptomlarından, aşağıdakiler en fazla kabul görmüştür:

• Bartomier-Michelson semptomu. Hasta sol tarafa yatırılır. Sağ iliak bölgeyi palpe ederken ağrı ortaya çıkar ve ilk lokalizasyona kıyasla daha medial olarak kayar.
• Voskresensky semptomu. Hasta sırt üstü yatıyor. Gömlek sol elle yukarı çekiliyor ve sağ elle epigastriumdan sağ tarafa doğru hareket ettiriliyor, apandisit bölgesinde ağrı beliriyor.
• Karavanova'nın semptomu. Sağ alt tarafa avuç içiyle bastırın, ağrı geçene kadar tutun, sonra hastadan öksürmesini isteyin. Apandisit ile ağrı tekrar ortaya çıkar. Kushnirenko aynı tekniği bastırmadan anlatır.
• Lennander semptomu. Koltuk altı ve rektumdaki sıcaklık farkının 1°'den fazla olması.
• Obraztsova semptomu. Sağ alt ekstremiteyi kaldırırken sağda artan ağrı. Retroçekal yerleşimli apandisit ile not edildi.
• Razdolsky semptomu. Çekiçle dikkatli bir şekilde vurmak veya sağ taraftaki bükülmüş bir parmak ağrıya neden olur. Bu en erken semptomdur.
• Rovsing semptomu. Sol iliak bölgedeki bir itme, gazın yer değiştirmesi ve çekumun gerilmesi nedeniyle sağ bölgede artan ağrıya neden olur.
• Sitkovsky semptomu. Sırt üstü veya sağ tarafına yatan bir hasta sola çevrilirse, alt sağ tarafta ağrı gelişir veya şiddetlenir.
• Yaure-Rozanova semptomu. Petit üçgenine parmakla bastırıldığında ağrı ortaya çıkar.

Gabai, Shchetkin-Blumberg semptomunun Petit üçgeninde tanımlanmasını önerdi.

Tüm şüpheli durumlarda, semptomları sıklıkla atipik olabilen ve peritonit gelişimine izin veren apandisitten kaçınmaktan ziyade tanısal laparotomiye gitmek daha iyidir. Akut apandisite benzer bir klinik tablo tiflit, terminal ileit (Crohn hastalığı), Meckel divertikülü ile verilir, ancak çoğu durumda farklılaşma yalnızca ameliyat sırasında elde edilir. Çoğu durumda ayırıcı tanı, kadın genital sisteminin patolojisiyle tam olarak yapılmalıdır ve jinekologlar, hastaya danıştıktan sonra bile, apandisiti dışlama gereksinimiyle onu tekrar cerraha geri gönderirler. Bu durumda, birkaç oldukça bilgilendirici semptom kullanılır.

• Zelheim semptomu. Dijital rektal muayenede sağ uterosakral ligamentte kalınlaşma, gerginlik ve hassasiyet salpenjit belirtisidir.
• Karla semptomu. Hastadan sol tarafına yatması istenir ve McBurney noktasına (spinoz-umbilikal çizginin ortasında) baskı uygulanır. Akut apandisitte hasta ağrı hisseder, ancak salpingo-ooforitte ağrı olmaz.
• Kruglova semptomu. Apandisit ile ESR büyümesi yavaştır, eklerin iltihaplanması ile çok hızlıdır.
• Posner semptomu. Vajinal muayene sırasında serviks iki parmakla kavranır ve sarkaç benzeri hareketler yapılır. Kadın genital bölgesi hastalıklarında oldukça keskin ağrı görülür.
• Promtova semptomu. Rektumdan muayene ederken, Douglas boşluğunun tabanına basın. Akut apandisit ile ağrı ortaya çıkar ve eklerin iltihaplanması ile ağrı olmaz, ancak rahim kaldırıldığında ortaya çıkar.

Hangi araştırmalar yardımcı olabilir?

Akut apandisit tanısını doğrulamak için özel incelemeler nadiren gereklidir ve tanı öncelikle kliniktir. Apandisit için spesifik bir tanı testi yoktur, ancak basit idrar ve kan testlerinin, özellikle inflamatuar yanıtın dikkatli kullanımı, diğer patolojilerin dışlanmasına ve apandisitin klinik tanısını desteklemek için ek kanıt sağlanmasına olanak sağlamalıdır.

Akut apandisit incelemesi:

• İdrar analizinde - %40'a kadar sapmalar olabilir.
• Gebelik testi – gebeliği ekarte etmek için.
• Genel kan analizi: nötrofilik (>%75), %80-90'ında lökositoz ön planda.
• C-reaktif protein - Yüksek olabilir, ancak yokluğu apandisit tanısını dışlamaz.

Zorunlu muayene kompleksi, LII hesaplamalı kan testleri, idrar, kan biyokimyasını içerir. Ayrıca, şüpheli vakalarda dinamik gözlem ve tekrarlanan çalışmalar zorunludur. Çok şüpheli vakalarda ve kadın genital bölgesinin patolojisi olan ayırıcı tanılar için, posterior vajinal forniks ponksiyonu veya laparoskopi yapılabilir; laterografi dahil olmak üzere ultrason ve radyolojik yöntemler bilgilendirici değildir.

Günümüzde tanı, helisel BT ve kademeli kompresyonlu renkli Doppler kullanılarak yapılmaktadır.[ 5 ] Tanı, kalıcı sağ alt kadran ağrısı ve çapı 6 mm'den büyük görüntülenen apandisit temelinde konulabilir.[ 6 ] Yeni çalışmalar, %96-96,8 duyarlılık ve %96-97,4 özgüllük bildirerek MRI'ın etkinliğine işaret etmektedir.[ 7 ],[ 8 ] Bu yeni modalitenin dahil edilmesi, çocuk gibi hastaların tanı doğruluğunu korurken radyasyona ve intravenöz kontrasta maruz kalmaktan kaçınmalarına olanak tanıyacaktır. Bu keşif, çocuklarda ve muhtemelen genel popülasyonda gelecekte birinci basamak testlerin yapılmasını öngörmektedir.

Alvarado skorlama sistemi, apandisit cerrahisi gerekliliğini belirlemede en sık kullanılan skorlama sistemlerinden biridir.

1-4 arası bir puan "eve taburcu" anlamına gelir, 5-6 arası "gözlem" anlamına gelir ve 7-10 arası "acil ameliyat" ihtiyacını belirtir.[ 9 ] Alvarado puanlama sisteminin duyarlılığı ve özgüllüğünün sırasıyla %93,5 ve %80,6 olduğu bildirilmiştir.[ 10 ] Apandisit inflamatuar yanıt puanlama sistemi olarak bilinen basitleştirilmiş bir puanlama sistemi sekiz değişkeni içerir. Bu değişkenler kusma, sağ alt kadran ağrısı, geri tepme hassasiyeti, kas koruması, beyaz kan hücresi sayısı, nötrofil yüzdesi, C-reaktif protein (CRP) ve vücut sıcaklığıdır.[ 11 ]

0-4 arası bir puan “eve taburcu etmeyi”, 5-8 arası bir puan “gözlemlemeyi” ve 9-12 arası bir puan “ameliyat olma” ihtiyacını gösterir. Apandisit inflamatuar yanıt puanlama sistemini Alvarado puanlama sistemiyle karşılaştıran bir çalışmada, apandisit inflamatuar yanıt puanlama sisteminin duyarlılığı Alvarado puanlama sistemi kullanıldığında %90'a kıyasla %93, özgüllüğü ise sırasıyla %55'e kıyasla %85 olarak bulunmuştur. [ 12 ]. Fenyo, Eskelinen, Tzakis ve Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Apandisit (RIPASA) dahil olmak üzere başka puanlama sistemleri de ortaya çıkmıştır. [ 13 ]

Çocuklarda karın ağrısı şikayeti ile başvuran hastalarda, özellikle anjin veya tonsillit varlığında, karın ağrısının mezadenit ve solarit kaynaklı olduğu durumlarda ayırıcı tanı çok dikkatli yapılmalıdır.

Akut apandisitin ayırıcı tanısı

Cerrahi nedenler

• Bağırsak tıkanıklığı
• İntususepsiyon
• Akut kolesistit
• Perfore peptik ülser
• Mezenterik adenit
• Meckel divertiküliti
• Kolon/apendiküler divertikülit
• Pankreatit
• Rektus kılıfı hematomu

Ürolojik nedenler

• Sağ üreter kolik
• Sağ taraflı piyelonefrit
• İdrar yolu enfeksiyonu

Jinekolojik nedenler

• Ektopik gebelik
• Yumurtalık folikülünün yırtılması
• Ters yumurtalık kisti
• Salpenjit/Pelvik İnflamatuar Hastalık

Terapötik nedenler

• Gastroenterit
• Akciğer iltihaplanması
• Terminal ileit
• Diyabetik ketoasidoz
• Sağ tarafta 10. ve 11. spinal sinirlerin bulunduğu bölgede preherpes ağrısı.
• Porfiri hastalığı