Mandibulanın az gelişmişliği (mikrogenia, retrognathia): nedenleri, belirtileri, tanı, tedavi

Alt çenenin veya tek tek parçalarının doğuştan tam yokluğu ve "çift" çene pratikte son derece nadirdir. Genellikle cerrah alt çenenin az gelişmesi veya aşırı gelişmesiyle, yani mikrojeni veya projeni ile karşılaşır.

Bu deformasyonların farklı hastalardaki yaygınlığı ve şiddeti büyük ölçüde değişir. Total, subtotal, parsiyel; simetrik (bilateral) ve asimetrik olabilir. Bu nedenle, kliniğimizde alt çenenin deformasyonunu analiz ederken, bileşenlerini ayırt etmek önerilir: mikroramia (çene dalının kısalması), mikrobodia (çene gövdesinin kısalması) ve makroramigo ve makrobodia. Bu, deformasyonların özünü doğru bir şekilde belirlememizi ve tedavi planını amaçlı olarak belirtmemizi sağlar.

Bu deformasyonların tanısal belirtileri ve tedavisi VF Rudko, AT Titova ve diğerleri tarafından ayrıntılı olarak incelenmiş ve tanımlanmıştır. VF Rudko, alt çenenin az gelişmişliğini teşhis ederken üç ana kritere göre hareket edilmesi gerektiğini belirtmektedir: deformasyonun dış belirtileri, ısırığın durumu ve radyolojik belirtiler.

Doğuştan tek taraflı mikrojeni genellikle yüzün tüm yarısının az gelişmesi, makrostoma vb. ile birlikte görülürken, erken çocukluk döneminde edinilen mikrojeni ise çenenin primer kısalığına yüzün bitişik sağlıklı kısımlarında sekonder deformasyonların eşlik etmesidir.

Alt çenenin az gelişmişliğinin belirtileri (mikrognati, retrognati)

Mikrojeni tipine göre çenelerin kombine deformasyonlarında burun septumunda deviasyon, kronik rinit, koku alma duyusunda azalma şeklinde KBB organlarında patolojik değişiklikler görülebilir.

Dış kulaktaki en önemli değişiklikler konjenital mikrogenide görülür. Bu tür hastalarda bazen tamamen kulak kepçesi ve dış kulak yolu yoktur, işitsel (Östaki) tüpün açıklığı bozulmuştur, yapışkan veya kronik pürülan otit, önemli işitme bozukluğu ve dış solunum fonksiyonunun bireysel göstergeleri (azalmış VC ve artmış MV) vardır.

Alt çenenin az gelişmesinin tedavisi (mikrognati, retrognati)

Alt çenenin az gelişmişliği, ancak doktor ortodontik tedavinin istenilen sonucu veremeyeceğinden emin olduktan sonra cerrahi olarak tedavi edilebilir. Bu nedenle, hastanın hastaneye yatırılmasından önce bile, onu yüksek nitelikli bir ortodontiste danışmak gerekir. Bu durumda, öncelikle, her zaman kaçınılmaz olan cerrahi riskin derecesi ve planlanan cerrahi müdahalenin beklenen etkisi ile karşılaştırmak için işlevsel ve kozmetik bozuklukların derecesini belirlemek gerekir. Bu durum, maksillofasiyal bölgedeki tüm rekonstrüktif cerrahilerde dikkate alınmalıdır.

İkinci olarak, planlanan müdahale için en uygun zamana karar vermek gerekir. Bu konuda bilim insanlarının görüşleri oldukça açıktır. Örneğin, AA Limberg alt çenenin az gelişmiş olması durumunda erken müdahaleleri önermektedir.

VF Rudko, çene şeklinin erken düzeltilmesinin aşağıdaki sorunların çözülmesine olanak sağladığına haklı olarak inanmaktadır:

1. daha doğru bir şekilde büyümesi için koşulların yaratılması;
2. üst çene ve kafatasının tüm yüz kısmının sekonder deformasyonunun gelişmesinin önlenmesi;
3. yüzün mevcut kozmetik kusurunun giderilmesi. Alt çenenin az gelişmişliği temporomandibular eklemin ankilozuyla birleşirse, cerrah mikrojeni ve ankilozun aynı anda ortadan kaldırılmasını sağlamalıdır.

Alt çenenin az gelişmesinin cerrahi tedavisi için çeşitli yöntemler vardır. Bazı durumlarda, cerrahi müdahaleler, eklem başının arka kenarı ile dış kulak yolundaki kemik çıkıntının ön kenarı arasına bir parça kostal kıkırdak yerleştirilerek tüm alt çenenin öne doğru hareket ettirilmesi şeklinde yapılır; retrognati, deforme edici artrozla birleşirse, V. Heiss (1957) disk ligamentine zarar vermeden eklem başının arkasına bir eklem diski yerleştirmiştir.

Ne yazık ki, böyle bir retrokondiler aralayıcı (kıkırdak, disk) eklemin işlevini bozabilir ve sonunda tüm eklemin iltihaplanmasına ve ankilozuna neden olabilir. Bu, bize böyle bir müdahaleyi önermek için gerekçe vermez. Daha umut verici bir seçenek, O. Hofer'e (1942) veya H. Kole'ye (1959) göre tüm alveolar süreci uzatmak olabilir.

Alt çene gövdesini uzatabilen operasyonlar sıklıkla kullanılır: G. Eiselsperg (1913), M. Grayr (1913), P. Gadd (1910), V. Kasanjian (1924) yöntemine göre veya aynı anda iki sorunu çözen diğer müdahaleler: alt çene gövdesini uzatmak ve açık (veya ters) kapanışı ortadan kaldırmak.

Ne yazık ki, bunların hepsi diş etinin mukoza zarının kaçınılmaz olarak diseksiyonu ve dolayısıyla diseke edilen kemik dokusunun enfeksiyonu, ameliyat sonrası osteomiyelit gelişme olasılığı ve öngörülemeyen bir sonuçla ilişkilidir. Bu nedenle, bunlar yalnızca ameliyattan önce ve sonra etkili antibakteriyel profilaksi "kılıfında" gerçekleştirilebilir.

Bu bağlamda, çene dalında yapılan ancak submandibular yaklaşımla, yani ağız dışından gerçekleştirilen operasyonlar daha az “tehdit edici”dir: V. Blair (1920), AA Limberg (1924), A. Lindemann (1922), G. Pertes (1958), M. Wassmund (1953)'a göre osteotomi. G. Perthes, E. Sclossmann (1958), AI Evdokimov (1959), A. Smith (1953) (Şekil 277).

Alt çene dallarına müdahale fikrinin daha da geliştirilmesi V. Caldvell, W. Amoral (1960), H. Obwegesser (1960), Dal Pont (1961; Şekil 276, 279) ve bu sorun üzerine 1961-1996 yılları arasında yapılan çalışmalarda bulunmuştur: K. Thoma (1961), K. Chistensen (1962), V. Convers (1963), NP Gritsaya, VA Sukachev (1977, 1984), AG Katz (1981, 1984) ve diğerleri.

Ağız dışı erişimin önemli dezavantajları da vardır: yüz sinirinin dallarına, dış karotid arterinin dallarına, parotis tükürük bezinin parankimine zarar verme olasılığı; operasyonun bir "izini" - ciltte bir yara izi - bırakması. Bu nedenle, son yıllarda, dallardaki operasyonlar giderek daha fazla intraoral erişim yoluyla gerçekleştirilmektedir, ancak (operasyondan önce) oral mikrofloranın antibiyotiklere duyarlılığının incelenmesi ve operasyondan hemen önce ve sonra en uygun olanının tanıtılması arka planına karşı.

MM Soloviev. VN Trizubov ve ark. (1991) mezial ısırık durumunda, merkezi kesici dişler arasındaki sagital çizgi boyunca boşluk 10 mm veya daha fazlasına ulaştığında, ısırığı normalleştirmek için her iki çeneye aynı anda bir müdahale yapılır - üst çenenin yatay osteotomisi ve alt çenenin dalları alanında bilateral osteotomi ve bunların ardından karşıt hareketleri. Bunun kesinlikle gerekli iki koşul altında yapılabileceğine inanıyoruz: hastanın genel vücut direncinde bir azalma göstergesinin olmaması (arka plan hastalıkları) ve sadece cerrahın kapsamlı deneyiminin değil, aynı zamanda operasyonun mümkün olan en kısa sürede, hastanın minimum kan kaybıyla tamamlanması için gerekli tüm araçların varlığı, böyle travmatik bir operasyon için son derece profesyonel anestezi desteğinin arka planında, tüm 12 çift kranial sinirin yanıt vereceği. Bu durumda, en nazik osteotomi tekniklerinin kullanılması tavsiye edilir.

Temporomandibular eklem ankilozu ile mikrojeninin bir arada olması durumunda, alt çene dalı eş zamanlı olarak uzatılır ve liyofilize homobon veya otogreft - koronoid çıkıntı, metatarsofalangeal eklemli metatarsal kemik veya kaburga kullanılarak eklem başı oluşturulur.

Son yıllarda tantal veya titanyum vb. maddelerden yapılan endoprotezler de sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır.

Sadece çene bölgesindeki çeşitli kusurlar, çene bölgesinden veya çene gövdesinden alınan kemik, plastik implant, ezilmiş kıkırdak, Filatov sapı, yağ vb. kullanılarak H. Obwegesser, V. Convers. D. Smith yöntemiyle giderilebilmektedir.

Hastanın ısırığı bozulmamışsa, gelişmemiş taraftaki çene kemiği çıkıntısının çıkarılması ve deri-kas flebinin istenilen yöne hareket ettirilmesi ile sınırlı kalınabilir; ne yazık ki 15-16 yaş altı hastalarda bu tür bir operasyon istenilen sonucu vermez: 2 yıl sonra sağlıklı tarafta bir miktar düzleşme ortaya çıkar (büyümeye devam etmesi ve karşı tarafın gelişimindeki gecikme nedeniyle) ve bunun düzeltilmesi gerekir.

Cerrahi müdahale çoğu zaman ortodontik ve ortopedik tedaviyle desteklenir.

Alt çenenin az gelişmesi nedeniyle yapılan operasyonlarda çeşitli hata ve komplikasyonların önüne geçmek için aşağıdaki önerilere uyulması gerekir.

1. Hastanın muayenesi sırasında elde edilen tüm sonuçların (anamnez, palpasyon, laboratuvar testleri, panoramik radyografi, tomografi vb.) detaylı bir şekilde analiz edilmesinden sonra, hastanın yaşı ve cinsiyeti, genel durumu, alt çenenin ve yüzün bitişik bölgelerinin deformasyon derecesi dikkate alınarak sağlam ve net bir şekilde formüle edilmiş bir tedavi planı hazırlamak gerekir.
2. Hasta 15 yaşın üzerindeyse ve alt çenedeki kısalma 1 cm’i geçmiyorsa, üst çenede ileri doğru çıkıklık yoksa ve kapanış korunuyorsa kontur plastik cerrahisi sınırlandırılmalıdır.
3. Alt çene 1 cm'den fazla kısalmışsa, bu durum yüz görünümünde dış görünüm bozukluğuna ve kapanış bozukluğuna yol açıyorsa, alt çenenin pozisyonunun düzeltilmesi (herhangi bir yaşta) ve ardından kontur plastik cerrahisi ve kapanışın ortodontik olarak düzeltilmesi gerekir.
4. Kemik greftleme ile çene gövdesinin uzatılması, kafatasının yüz kısmının ana oluşum döneminin tamamlanmasından sonra, yani 12-13 yaş üstü çocuklarda yapılmalıdır.
5. Alt çenenin uzatılması gerekiyorsa şu sorulara cevap aranmalıdır:
   • Çenenin hangi kısmının uzatılması gerekiyor?
   • Bunun için plastik osteotomi yapmak yeterli mi yoksa kemik nakli mi gerekecek?
   • Naklin kaynağı ne olacak (oto-, kseno-, allotransplant)?
   • Ameliyat sırasında yara ile ağız boşluğu arasında bağlantı olacak mı? Antibakteriyel tedaviye ihtiyaç duyulacak mı?
   • Ağız boşluğunun mikroflorası nasıldır ve hangi antibiyotiklere karşı en hassastır?
   • Ameliyat sonrası çene ve nakil nasıl sabitlenecek?
   • Hasta nasıl beslenecek ve nasıl bir diyet uygulayacak (su bardağı, Nesmeyanov kaşığı vb.)?
   • Bu hasta için hangi tip ağrı kesici en uygundur?
   • Ameliyat sonrası ilk günlerde hastanın bireysel bakımı ve beslenmesi tam olarak kim tarafından sağlanacak?

Çene dalının yatay osteotomisi

Çene dalının yatay osteotomisini, önünde dikey bir intraoral kesi yoluyla yapmak daha iyidir. Dalın parçaları poliamid iplik veya kromik katgüt ile tutturulabilir. Son yıllarda, cerrahlar çene dalının dikey osteotomisini neredeyse hiç kullanmadılar.

Çene gövdesinin kademeli osteotomisi

Çene gövdesinin kademeli osteotomisi, dışarıdan kesiler, fasiyal sinirin mandibula marjinal dalının olası yaralanması ve ameliyat sonrası ciltte gözle görülür skar oluşumu önlenerek, intraoral yaklaşımla gerçekleştirilebilir.

Oldukça travmatik ve karmaşık bir operasyon olduğundan mutlaka deneyimli bir cerrah tarafından yapılmalıdır.

Çene gövdesinin dikey osteotomisi

Çene gövdesinin dikey osteotomisi (sonraki osteoplasti ile) en iyi şekilde, retromolar bölgeyi ve dalın ön kenarını kaplayan mukoza zarının yeterince hareketli olduğu ve ayrıca kolayca ayrıldığı diş kemerinin hemen arkasında gerçekleştirilir. Bu, yaranın ağız boşluğu ile iletişimini önler. Kemik fidanını güçlendirmek için krom kaplı (uzun ömürlü) katgüt No. 6-8 kullanılabilir ve ayrılmış parçaları sabitlemek için, intermaksiller sabitleme için kancalı diş teli splintleri veya titanyum mini plakalar kullanılabilir.

Çene ramus ve gövdesinin dikey L şeklinde osteotomisi

Dikey L şeklindeki osteotomi, çene dalının ön bölümünde mandibular foramen seviyesinde başlar, daha sonra mandibular kanalın izdüşümü boyunca aşağı doğru iner ve dalın altta yatan bölümünü ve çene açısını ön ve arka parçalara ayırır ve çene gövdesine müdahale durumunda - üst ve alt; ikinci premolar veya birinci molar seviyesinde, diseksiyon hattı aşağı doğru döndürülür ve çenenin alt kenarına getirilir. Karşı tarafta da benzer bir müdahale yapılır. Daha sonra çene gerekli seviyeye kadar öne doğru çekilir ve çene gövdesinin kesim hattının üstünde ve altında delikler açıldıktan sonra parçaları çelik tel, poliamid iplik veya uzun süreli emilmeyen katgüt ile bağlanır.

Yu. I. Vernadsky'ye göre çift veya üçlü de-epidermized deri flebi kullanılarak yapılan artroplasti

Yu. I. Vernadsky'ye göre çift veya üçlü de-epidermized deri flebi kullanılarak yapılan artroplasti, sadece ankiloz nedeniyle çenenin nispeten hafif (5 mm'ye kadar) gelişmemiş olduğu durumlarda endikedir.

AA Limberg'e göre Filatov sapından alınan interosseöz ped

AA Limberg'e göre Filatov sapından yapılan interosseöz ped çok aşamalı cerrahi tedavi gerektirdiğinden özellikle çocuklarda ve zayıflamış erişkinlerde kullanılmaması daha iyidir.

Çene dalının daha belirgin bir şekilde öne doğru ilerletilmesi gerekiyorsa yumuşak doku pedleri yerine kemik veya kemik-kıkırdak grefti kullanmak daha iyidir.

Kemik plastik transplantasyonu ile yapılan operasyonların (mikrojeni ve ankiloz için) kozmetik ve fonksiyonel etkinliği uzun vadede bile belirgin olarak daha yüksektir.

AT Titova'ya göre temporal kemiğin skuam bölgesinde bir eklem oluşturularak otolog bir kaburganın serbest nakli ile çene dalının restorasyonu

Çocukluk çağında gelişen brankial ark sendromu II veya çene dalının osteomiyelitik destrüksiyonu sonucu oluşan mikrojeni olgularında operasyon endikedir.

Çene dalının kalan kısmı (varsa) skar dokusundan izole edildikten sonra koronoid çıkıntı yatay olarak çaprazlanır, dal indirilir ve çene doğru pozisyona gelene kadar çene öne doğru hareket ettirilir.

Koronoid çıkıntının bulunduğu bölgedeki yumuşak dokular kullanılarak kör tabanlı bir cep oluşturulur. Otorib greftinin (kıkırdak kısmı yukarı bakacak şekilde) yerleştirileceği bir yatak oluşturmak için, zigomatik çıkıntı ile temporal kemiğin skuamları arasındaki temporal kemiğin subkoronoid fossa bölgesindeki yumuşak dokular tabakalaştırılır.

Fidanlığın kemik ucu, daha önce kortikal kemik plakasından arındırılmış çene açısına yerleştirilir ve dikilir. Yara kat kat dikilir, ardından çeneyi 10-12 gün germek için bir kemik kelepçesi uygulanır (dişler arasında bir ara parça varsa) ve bir MM Vankevich ateli yapılır.

Bu mikrojeni formunda VS Yovchev'e göre artroplasti de uygulanabilir.

Mikrojeni nedeniyle yapılan osteoplasti sonrası hastanın kapanış bozukluğunun düzeltilmesi için ortodontiste veya ortopediste yönlendirilmesi gerekir.

Alt çene gelişimi yetersizliğinin (mikrogeni, retrognati) tedavisinin sonuçları ve komplikasyonları

Mevcut verilere göre, ezilmiş otokartilage ile kontur plastik cerrahisi sonrası hastaların %98,4'ünde tutunma görülmekte, hastaların %80,5'inde ise doğal yüz konturlarının yeniden oluşması veya maksimum kozmetik etki elde edilmektedir.

Otodermal deri altı transplantasyonlar ve ksenojenik protein membranlar implante edildiğinde, operasyondan sonraki ilk dönemde (1-2 yıl) kozmetik etki tatmin edicidir, ancak transplantın rezorpsiyonu ve bağ dokusu ile yetersiz yer değiştirmesi nedeniyle giderek azalır.

Cerrahi çene uzatma ameliyatından sonra hastaların ortalama %20'sinde alt çene segmentlerinin uçlarının sekestrasyonu, fidelerin tamamının veya bir kısmının nekrozu şeklinde komplikasyonlar ortaya çıkar. Bu komplikasyonların nedeni kemik defektinin uçlarının açığa çıkarılması ve doğru pozisyona taşınması sırasında ağız mukozasının delinmesi nedeniyle fide yatağının enfeksiyonudur.

Alt çenenin az gelişmesinin (mikrognati, retrognati) komplikasyonlarının önlenmesi

İnflamatuvar komplikasyonların önlenmesi, ameliyattan sonraki ilk saatlerden itibaren başlanan hedefli antibakteriyel tedaviden oluşur.