Alerjik rinit nasıl tedavi edilir?

Alerjik rinit için tedavi hedefleri

Ana amaç hastalığın semptomlarını hafifletmektir. Terapötik önlemlerin kompleksi alerjenlerin ortadan kaldırılması, ilaç tedavisi, spesifik immünoterapi ve hasta eğitimini içerir.

Hastaneye yatış endikasyonları

Alerjik rinitin tedavisi ayaktan yapılır.

Alerjenlerin ortadan kaldırılması

Alerjik rinit tedavisi, olası neden olan alerjenlerin belirlenmesiyle başlar ve bunların ortadan kaldırılmasıyla çoğu durumda rinit semptomları azalır.

Alerjik rinite neden olan başlıca alerjen grupları

• Polen alerjenleri (ağaç, tahıl ve yabani ot polenleri). Çiçeklenme mevsiminde, alerjenleri ortadan kaldırmak için, iç mekanlarda ve arabada pencere ve kapıları kapalı tutmanız, iç mekanlarda klima sistemleri kullanmanız ve dışarıda geçirilen zamanı sınırlamanız önerilir. Yürüyüşten sonra, poleni vücuttan atmak ve çarşafların kirlenmesini önlemek için duş veya banyo yapmanız önerilir.
• Küf sporları. Küf sporlarına karşı alerjiniz varsa, küf oluşumunun mümkün olduğu odaları sık sık temizlemeniz, buharı gidermek için nemlendiricileri, davlumbazları iyice temizlemeniz, mantar öldürücüler kullanmanız ve odadaki bağıl nemi %40'ın altında tutmanız önerilir.
• Ev tozu akarları, böcekler (hamam böcekleri, güveler ve pireler). Ev tozu akarı alerjenleri en yüksek konsantrasyonda halılarda, şiltelerde, yastıklarda, döşemeli mobilyalarda, giysilerde (çoğunlukla çocuk giysilerinde) ve yumuşak oyuncaklarda bulunur. Akar dışkısı ev tozundaki ana alerjendir. Eliminasyon önlemleri:
  • halılar kolay temizlenenlerle değiştiriliyor, ahşap ve deri mobilyalara öncelik veriliyor;
  • Yatak takımları haftada en az bir kez sıcak suda (en az 60 °C) yıkanır;
  • alerjenin geçmesine izin vermeyen özel akar önleyici yatak takımları ve yatak örtüleri kullanın (bu, ev tozu akarlarının konsantrasyonunu azaltmaya yardımcı olur, ancak alerjik rinit semptomlarında önemli bir azalmaya yol açmaz);
  • Dairedeki bağıl nem %40'ı geçmeyecek bir seviyede tutulur;
  • Dahili HEPA filtreli ve kalın duvarlı toz toplayıcıları olan bir elektrikli süpürge kullanın (hava temizleyicileri kullanmak akar alerjenlerini gidermede etkisizdir);
  • Keneleri yok etmek için özel kimyasal preparatlar kullanılır - akarisitler (örneğin, halılar için - benzil benzoat içeren bir çözelti, döşemeli mobilyalar için - %3'lük bir tannik asit çözeltisi; akarisitler düzenli kullanıldığında etkilidir);
  • Hamam böceklerini yok etmek için özel eğitimli personel tarafından ilaçlama yapılması önerilir.
• Hayvan alerjenleri. Eliminasyon önlemleri:
  • evcil hayvanlardan kurtulmak;
  • hayvanın çocuğun yatak odasına girmesinin engellenmesi (eğer çıkarılması mümkün değilse);
  • hayvanın haftada bir yıkanması (alerjen miktarını azaltmaya yardımcı olur, ancak bu işlemin faydaları tartışmalıdır);
  • HEPA filtrelerinin kullanımı (odadaki alerjen miktarını azaltır, ancak hayvanı çıkarmaktan daha az etkilidir).

Elbette, spesifik desensitizasyon harika, ancak en az 30 enjeksiyona ihtiyaç var ve polialerji varsa ne yapmalı. Kurs 4 ay sürüyor. Bronşiyal astımın aksine, çocuklarda alerjik rinit durumunda, Ziselson'a göre (36 gün) hızlandırılmış spesifik immünoterapi bile pek haklı değildir. Son zamanlarda, ev tozu, tahıllar, otların standartlaştırılmış alerjenleriyle yapılan ve sezonun zirvesinden önce haftada 3 kez olmak üzere üç ay boyunca intranazal insüflasyonlarla başlayan lokal immünoterapi popüler hale geldi.

Alerjenlerin ortadan kaldırılmasından uzun bir süre (haftalar) sonra klinik iyileşme beklenir.

Gıda alerjenleri küçük çocuklarda burun akıntısına neden olabilir.

Alerjik rinitin ilaç tedavisi

Alerjenlerin ortadan kaldırılmasıyla semptomların şiddetinde azalma sağlanamazsa ilaç tedavisine başlanır.

Anti-inflamatuar ilaçlar

Lokal (intranazal) glukokortikosteroidler alerjik rinit tedavisinde tercih edilen ilaçlardır; kaşıntı, hapşırma, burun akıntısı ve burun tıkanıklığı gibi semptomların şiddetini etkili bir şekilde azaltırlar. Bu ilaçlar anti-inflamatuar etkilerinden dolayı intranazal kromonlardan ve sistemik antihistaminiklerden daha etkilidir. İntranazal glukokortikosteroidlerin klinik etki başlangıcı tedavinin 2.-3. gününde gerçekleşir, maksimum etki 2.-3. haftada ortaya çıkar ve tedavi boyunca devam eder. Hastalık kontrolü sağlamak için düzenli ve uzun süreli kullanımları önerilir. Mometazon ve flutikazon gibi modern intranazal glukokortikosteroidler pediatrik pratikte kullanım için tercih edilir. Alerjik rinit semptomlarını yeterince kontrol ederler ve iyi tolere edilirler. Bu ilaçların avantajları arasında günde bir kez kullanılabilme olasılığı ve minimal sistemik emilim (sırasıyla <0,1 ve %2) yer alır. Yan etkiler vakaların %5-10'unda görülür, lokal etkiler arasında en sık görülenler hapşırma, yanma, burun mukozasının tahrişidir, bunlar genellikle minimaldir ve ilacın kesilmesini gerektirmez. Nadir durumlarda, intranazal glukokortikosteroidlerin (nazal septuma püskürtme) uygunsuz kullanımıyla, nazal septumun perforasyonu mümkündür. Çocuklarda yapılan çok sayıda çalışma, modern intranazal glukokortikosteroidlerin (mometazon, flutikazon) terapötik dozlarda kullanımının büyümeyi ve hipotalamus-hipofiz-adrenal sistemi etkilemediğini göstermiştir. Mometazonun uzun süreli (1 yıl) kullanımda bile yan sistemik etkilerinin olmadığı kanıtlanmıştır. Beklometazon kullanımında 3-9 yaş arası çocuklarda büyüme geriliği, budesonid kullanımında ise alt ekstremitelerde büyüme geriliği görüldüğünü gösteren bireysel klinik çalışma sonuçları göz önüne alındığında, bu glukokortikosteroidlerin pediatrik pratikte kullanımı sakıncalıdır.

Mometazonun mevsimsel alerjik rinit seyri üzerindeki önleyici etkisi kanıtlanmıştır. İlacın beklenen çiçeklenmeden 1 ay önce terapötik dozajda kullanılmasıyla, alerjik belirtilerden arınmış gün sayısı önemli ölçüde artar.

Burun içine uygulanan glukokortikosteroidlerin etkinliğini artırmak için, ilaçları uygulamadan önce burun boşluğunun mukustan temizlenmesi ve nemlendiricilerin kullanılması önerilir.

• Mometazon 2 yaşından büyük çocuklarda günde 1 kez burunun her iki yarısına 1 insüflasyon (50 mcg) şeklinde uygulanır.
• Flutikazon 4 yaş ve üzeri çocuklarda kullanım için onaylıdır ve burnun her iki yarısına 1 doz (50 mcg) olarak reçete edilir.
• Beklometazon 6 yaşından itibaren kullanılır, yaşa bağlı olarak günde 2-4 kez 1-2 inhalasyon (50-100 mcg) reçete edilir.
• Budesonid 6 yaş ve üzeri çocuklarda günde 1 kez burunun her iki yarısına 1 doz (50 mcg) olarak uygulanır, günlük maksimum doz 200 mcg'dir.

Mometazon (nasonex), intranazal glukokortikoidler sınıfında optimum etkinlik/güvenlik profiline sahiptir. Farmakolojik özellikleri, en yüksek lipofilisitesi ve son viskozitesi nedeniyle mometazon furoat, burun boşluğunun mukoza zarına hızla nüfuz eder, pratik olarak farenksin arka duvarından aşağı akmaz ve iltihaplanma bölgesinde maksimum etkiye sahiptir. Bu, ilacın yüksek lokal anti-inflamatuar aktivitesini ve sistemik güvenliğini belirler.

Sistemik glukokortikosteroidler (oral veya parenteral) alerjik rinit semptomlarının şiddetini azaltır, ancak sistemik yan etki gelişme olasılığı göz önüne alındığında çocuklarda alerjik rinit tedavisinde kullanımları çok sınırlıdır.

İkinci nesil antihistaminikler, ciddiyetinden bağımsız olarak alerjik rinit tedavisinin temelini oluşturur. Bunun nedeni, alerjik rinitin genellikle alerjinin diğer belirtileriyle (bronşiyal astım/bronşiyal hiperreaktivite, ürtiker, atopik dermatit) ilişkili olan sistemik bir hastalık olmasıdır. Ayrıca, klinik çalışmalar hastalığın orta ve şiddetli formlarında intranazal glukokortikosteroidlerle monoterapinin her zaman yeterince etkili olmadığını göstermiştir (hastaların %50'sinden fazlası ek antihistaminiklere ihtiyaç duyar).

Antihistaminikler

Sistemik antihistaminikler kaşıntı, hapşırma, burun akıntısı gibi alerjik rinit semptomlarını önler ve azaltır, ancak burun tıkanıklığına karşı daha az etkilidir. İkinci nesil antihistaminikler alırken taşifilaksi riski yoktur.

Birinci nesil antihistaminikler (kloropiramin, mebhidrolin, klemastin) belirgin sedatif ve antikolinerjik yan etkileri nedeniyle alerjik rinit tedavisinde nadiren kullanılır. Bu ilaçlar bilişsel işlevleri bozar: konsantrasyon, hafıza ve öğrenme yeteneği.

Desloratadin, loratadin ve feksofenadin gibi ikinci kuşak antihistaminikler kan-beyin bariyerini geçemezler ve terapötik dozlarda kullanıldıklarında yatıştırıcı etki göstermezler, konsantrasyonu, hafızayı veya öğrenme yeteneğini etkilemezler.

Setirizin ve levosetirizin, birinci kuşak antihistaminiklere göre kan-beyin bariyerini daha az geçerler; terapötik dozlarda sedasyona (sırasıyla %15 ve %5-6 oranında) neden olabilirler.

• Desloratadin 1-5 yaş arası çocuklarda günde bir kez 1,25 mg (2,5 ml), 6-11 yaş arası çocuklarda günde bir kez 2,5 mg (5 ml) şurup formunda, 12 yaş üstü çocuklarda günde bir kez 5 mg (1 tablet veya 10 ml şurup) dozunda kullanılır.
• Loratadin 2 yaş üstü çocuklarda kullanılır. 30 kg'dan az kilodaki çocuklara günde bir kez 5 mg, 30 kg'dan fazla kilodaki çocuklara ise günde bir kez 10 mg reçete edilir.
• Setirizin 1 ila 6 yaş arasındaki çocuklarda günde 2 kez 2,5 mg veya günde 1 kez 5 mg damla şeklinde, 6 yaş üstü çocuklarda ise günde 1 kez 10 mg veya günde 2 kez 5 mg damla şeklinde reçete edilir.
• Fexofenadin 6-12 yaş arası çocuklarda günde bir kez 30 mg, 12 yaş üstü çocuklarda ise günde bir kez 120-180 mg kullanılır.

Desloratadin, alerjik rinitli hastalarda en çok çalışılan antihistamindir. Çok sayıda klinik çalışmada, desloratadin, burun tıkanıklığı ve eş zamanlı göz ve bronşiyal semptomlar (eş zamanlı alerjik konjonktivit ve astımı olan hastalarda) dahil olmak üzere alerjik rinitin tüm semptomlarına karşı yüksek etkinlik göstermiştir.

Alerjik rinit semptomlarının şiddetini azaltma açısından antihistaminikler intranazal glukokortikosteroidlerden daha az etkilidir ve kromonlara benzer veya hatta onlardan daha üstündür. Hafif alerjik rinitte, ikinci nesil antihistaminikler monoterapi olarak kullanılabilir. Orta ila şiddetli alerjik rinitte, intranazal glukokortikosteroid tedavisine ikinci nesil antihistaminiklerin eklenmesi haklıdır.

İntranazal antihistaminikler (azelastin) mevsimsel ve yıl boyu süren alerjik rinit tedavisinde etkilidir. Kullanıldığında burunda yanma, ağızda acı ve metalik tat mümkündür. Azelastin 5 yaş üstü çocuklarda burun spreyi şeklinde, günde 2 kez 1 insüflasyon şeklinde kullanılır.

Kremona

Kromoglisik asit, alerjik rinit tedavisinde intranazal glukokortikosteroidlerden daha az etkilidir, ancak plasebodan daha etkilidir. İlaç, hafif alerjik rinitli çocuklarda burun spreyleri şeklinde, her burun deliğine günde 4 kez 1-2 insüflasyon şeklinde kullanılır. Kromoglisik asit, 3 yaş altı çocuklarda birinci tercih ilaçtır ve 3 yaş üstü çocuklarda ikinci tercihtir. En etkili olanı, ilacın profilaktik kullanımıdır (alerjenlerle temastan önce). Yan etkiler minimaldir.

Alerjik rinitin kombinasyon tedavisi

Orta ila şiddetli hastalığı olan hastalar için veya ilk tedavi etkisizse, intranazal glukokortikosteroidler ve ikinci nesil antihistaminikler veya kromoglikik asit içeren kombinasyon tedavisi reçete edilebilir. İkinci nesil antihistaminikler ve intranazal glukokortikoidlerle kombinasyon tedavisi, ikincisinin daha düşük dozlarını kullanarak etkiyi elde etmeye yardımcı olur.

Semptomları hafifleten ilaçlar

Burun açıcılar. Çocuklarda alerjik rinit tedavisinde intranazal vazokonstriktörler (nafazolin, oksimetazolin, ksilometazolin) sistemik yan etki ve burun mukozasının rebound ödemi ile kendini gösteren taşifilaksi geliştirme riski nedeniyle 3-7 günden uzun süre önerilmez. Bu gruptaki ilaçların uzun süreli kullanımıyla ilaç kaynaklı rinit meydana gelir. Şiddetli burun tıkanıklığı olan hastalarda intranazal glukokortikosteroid reçete etmeden önce vazokonstriktörlerin 1 haftadan fazla kullanılmaması caizdir.

Nemlendiriciler. Bu ilaç grubu burun mukozasını nemlendirmeye ve temizlemeye yardımcı olur.

Alerjik rinitin bireysel semptomları üzerine farklı ilaç gruplarının etkisi

İlaçlar	Hapşırma	Burun akıntısı	Kaşıntılı burun	Burun tıkanıklığı
Antihistaminikler	+++	++	+++	?
Burun içi GCS	+++	+++	+++	++
Kremona	+	+	+	+/-
Burun açıcılar				+++

Alerjene özgü immünoterapi

Bu tedavi yöntemi, hastanın aşırı duyarlı olduğu tespit edilen bir alerjenin artan dozlarının verilmesini içerir. Bitki polenine ve ev tozu akarlarına karşı aşırı duyarlılıkla ilişkili alerjik rinit tedavisinde ve (daha az etkili olarak) hayvan alerjenlerine ve küfe karşı duyarlılık durumunda kullanılır. Alerjene özgü immünoterapi, eliminasyon önlemleri ve ilaç tedavisi etkisiz olduğunda veya kullanılan ilaçlardan istenmeyen yan etkiler olduğunda yapılır. 5 yaş üstü çocuklarda kullanılır. Tedavi süresi 3-5 yıldır. Alerjene özgü immünoterapi, bir alerji uzmanının gözetiminde bireysel olarak geliştirilen bir rejime göre yapılır. Alerjeni parenteral olarak alan hastalar, enjeksiyondan sonra 30-60 dakika (yan etkilerin gelişmesi için olası süre) bir doktor gözetiminde olmalıdır.

Alerjik Rinit İçin Diğer Tedaviler

Cerrahi tedavi

Endikasyonlar:

• alerjik rinit zemininde ortaya çıkan burun etlerinin geri dönüşümsüz hipertrofisi formları;
• faringeal tonsilin gerçek hiperplazisi, burun solunumunu önemli ölçüde bozar ve/veya işitme kaybıyla birlikte görülür;
• intranazal anatominin anomalileri;
• Başka hiçbir şekilde ortadan kaldırılamayan paranazal sinüs patolojileri.

Hasta eğitimi

• Eliminasyon faaliyetleri hakkında detaylı bilgi verilmesi.
• Modern tedavi yöntemleri ve olası yan etkileri hakkında bilgi edinilmesi.
• Alerjik rinit alevlenmelerinin önlenmesine yönelik çeşitli önlemlerin tanıtımı (alerjenle beklenen temastan önce mevsim öncesi korunma).
• Alerji okulları düzenlemek, eğitim materyalleri ve kılavuzları sağlamak.

Alerjik rinitin cerrahi tedavi yöntemleri

Kronik tonsillit: Tonsillektominin alerjik rinitin klinik tablosunu iyileştirdiği gösterilmemiştir.

Nazal septum deviasyonu: dikenlerin çıkarılması kesinlikle endikedir. Rezeksiyon dikkatli bir şekilde tedavi edilir, sadece bronkopulmoner sendromla birlikte ve ileri yaşlarda endikedir.

Hipertrofik rinit: Cerrahi tedavi endikedir, ancak lazerle konkotomi gibi submukozal yöntemlerin kullanılması önerilir.

Orta burun pasajı bölgesindeki anomalilerin endoskopik olarak veya lazerle ortadan kaldırılması son derece arzu edilir.

Vomer bölgesinde hipertrofi: Zorunlu lazer veya kriyoterapi.

Nazal polipozis: 3 yıla kadar - konservatif tedavi, immünoterapi etkilidir. 3 yıl sonra - etmoid labirenti açmadan poliplerin dikkatli bir şekilde çıkarılması ve ardından konservatif anti-relaps tedavisi.

Kronik sinüzit: endonazal açıklık, havalanmanın restorasyonu. Bireysel küçük poliplerin ve kistlerin çıkarılması. Radikal cerrahi - sadece ileri yaştaki enfeksiyöz-alerjik formlar için.

Adenoidler: Alerjik rinitte, farenks bademciği ayrıca inhale edilen alerjenlerin tutulduğu bir şok organı haline gelir. Bu gerçek immünolojik ve histolojik yöntemlerle doğrulanır. II ve III derece hipertrofisi adenotomi için açık bir endikasyondur, ancak alerjik rinitte bu operasyona karşı tutum dikkatli olmalıdır. Ameliyat öncesi hazırlık endikedir, operasyon rinitin alevlenmesi dışında, saman nezlesi durumunda - çiçeklenme mevsimi dışında yapılmalıdır. Ameliyat sonrası tedavi zorunludur, çünkü bu grupta büyük oranda nüks görülmektedir.

Burun boşluğu ve paranazal sinüslerde cerrahi düzeltme yaklaşımındaki fark

İkinci durumda ayrı bir sınıflandırmanın uygun olduğuna inanıyoruz. Bunun birkaç nedeni vardır. Alerjik rinit farklı yaş gruplarında önemli özelliklere sahiptir, bu nedenle buradaki ana kriter yaş yaklaşımı olmalıdır. Alerjik rinitin seyri ve etiyolojisi (alerjenler) yetişkinlerdekinden farklıdır. Kalıtım, immünolojik durum, anatomik ve fizyolojik durumlar (örneğin frontal sinüslerin yokluğu), aşırı alerjen konsantrasyonu için koşullar yaratan yapıdaki yaşa bağlı değişiklikler ve alerjik inflamasyonun odak bölgelerinin oluşumu büyük önem taşır. KBB organlarının diğer eşlik eden hastalıkları (örneğin geniz eti), cerrahiye farklı bir yaklaşım (örneğin burun septumunun submukoza rezeksiyonu), enfeksiyonlarla diğer kombinasyonlar (örneğin çocukluk çağı enfeksiyonları), fonksiyonel bozukluklar hakimdir, organik olanlar daha az karakteristiktir (örneğin şiddetli nazal polipozis). İlaçların yan etkileri nedeniyle tedavi olanakları, sistemik hastalık tehlikesi ve lokal tedavide metodolojik zorluklar yansıtılır. Bütün bunlar çocukluk çağında alerjik rinitin ayrı bir sınıflandırmasının yapılmasının yerinde olduğunu göstermektedir.

Çocukluk çağında alerjik rinitin yaş sınıflandırması

Yaş, yıllar	0-3	3-7	7-14
Alerjinin etiyolojisi	Gıda İlaçlar	İnhalasyon	İnhalasyon
Akış	Sabit formlar	Mevsimsel Kalıcı	Mevsimsel Kalıcı
İlişkili KBB hastalıkları	Burun gelişimsel anomalileri Etmoidit Sinüzit	Geniz eti Eksüdatif otit; Maksiller etmoidit	Nazal polipozis Polipöz sinüzit Burun etlerinin hipertrofisi Frontal sinüzit Sfentidit Deviasyonlu septum
İlgili Alerjik Hastalıklar	Eksüdatif diatez Atopik dermatit Konjonktivit	Astımlı bronşit	Bronşiyal astım Atopik dermatit
Cerrahi tedavi	Burun gelişimsel anomalilerinin giderilmesi Maksiller sinüslerin delinmesi	Adenotomi Etmoidektomi Maksiller sinüslerin delinmesi Hristiyanlık Endonazal maksiller antrotomi	Nazal septum rezeksiyonu Nazal konkalarda (submukoza) lazer cerrahisi Frontal sinüslerde trepanopunktur Maksiller sinüslerde radikal cerrahi

Daha ileri yönetim taktikleri

Alerjik rinitli bir hastanın gözlem sıklığı:

• çocuk doktoru - alevlenme sırasında klinik endikasyonlara göre, genellikle her 5-7 günde bir; alevlenme dışında - her 6 ayda bir;
• alerji uzmanı - alevlenmeler dışında, 3-6 ayda bir.

Diğer uzmanlarla konsültasyon endikasyonları

Aşağıdaki durumlarda hastanın bir uzmana (alerji uzmanı, kulak burun boğaz uzmanı) yönlendirilmesi gerekir:

• oral/intranazal ilaç tedavisinin etkisizliği;
• orta ila şiddetli kalıcı semptomlar;
• Etken alerjenlerin saptanması, eliminasyon önlemlerinin alınması ve alerjene özgü immünoterapiye karar verilmesi amacıyla deri testi/radyoalergosorbent testi yapılmasının gerekliliği.
• Eşlik eden hastalıklar (atopik dermatit, bronşiyal astım, kronik/tekrarlayan rinosinüzit);
• Çocuk ve ebeveynleri için endişe verici olabilecek herhangi bir şiddetli alerjik reaksiyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]